傷口照護 居家護理師蔡美玲
課程大綱 一 傷口分類二 壓瘡傷口定義及重要性三 造成壓瘡傷口的因素四 壓瘡傷口的高危險群五 最易形成壓瘡的部位六 壓瘡傷口分級七 壓瘡傷口評估與護理八 敷料介紹
一 傷口分類 :( 依癒合時間區分 ) 急性傷口 : 皮膚在很短時間內遭受外力的破壞, 而形成的傷口 傷口癒合過程有發炎期 增生期 重塑期, 時間約 4-6 週 慢性傷口 : 因傷口本身或外在因素, 使傷口癒合過程停滯在發炎期, 而無法完成傷口癒合的 傷口癒合時間長約 3-6 個月
急性傷口 外科手術傷口 外傷傷口 ( 燒傷 撕裂傷 擦傷 切傷 ) 引流管傷口
外科手術傷口
燒傷
撕裂傷 / 擦傷 / 切傷
引流管傷口
慢性傷口 動脈性潰瘍 靜脈性潰瘍 神經性病變潰瘍 惡性腫瘤 壓瘡
動脈性潰瘍 好發於周邊血管阻塞性疾病 長期動脈血流供應不足, 造成組織缺氧壞死
靜脈性潰瘍 靜脈曲張個案, 因靜脈瓣膜功能缺損 肝硬化導致下肢靜脈回流受阻, 常引起鬱血性靜脈炎
神經性病變潰瘍 疾病導致感覺神經傳導下降, 產生潰瘍傷口 糖尿病足 脊髓損傷個案下肢傷口
惡性腫瘤 原發性癌症或遠處轉移性癌細胞滲透 增生的癌細胞組織穿透表皮細胞, 形成傷口
壓瘡 長期過度的壓力施壓在皮膚, 造成組織缺血 壞死, 進而造成皮膚潰瘍
二 壓瘡傷口之定義及重要性 壓瘡傷口 (pressure ulcer ), 是因持續性的壓力所造成的皮膚組織損傷 常發生在骨頭突出的柔軟組織部位 壓瘡不僅是皮膚之病變, 也反應出個案整體照護的問題
二 壓瘡傷口之定義及重要性 壓瘡傷口為長期照護個案常見之健康議題 壓瘡的盛行率與發生率為台灣醫療品質指標監控項目 根據國外近年研究, 盛行率在長期照護機構約有 17.4%, 在急性醫療機構也有 14.7 % 國內某醫學中心住院病人壓瘡盛行率為 6.4 %, 其中高危險群病人的壓瘡盛行率為 24.7%, 發生率為 21.6%
傷口所帶來的衝擊?
三 造成壓瘡傷口的因素 * 外在因素 - 壓力 : 壓力的強度及受壓的時間是形成壓瘡的重要因素, 壓力愈大 壓迫時間愈久, 愈容易形成壓瘡 壓力持續 2.5~4 小時, 皮膚危險性的變化增為 2 倍, 而發展成壓瘡的危險性更高達 4 倍
三 造成壓瘡傷口的因素 * 外在因素 - 摩擦力 : 當皮膚與其接觸面行相反方向移動時, 所產生與皮膚平行的力量即是摩擦力 此力量導致上皮角質剝落, 使皮膚潰瘍 壞死
三 造成壓瘡傷口的因素 * 外在因素 - 剪力 (Shearing force): 剪力是壓力和摩擦力的綜合體, 其對壓瘡形成的影響更甚於壓力 最常發生於半坐臥病患的尾骨處 剪力可使皮下血管受到扭扯, 血管扭曲斷裂, 造成局部血流供應受損, 使組織潰瘍壞死
三 造成壓瘡傷口的因素 * 外在因素 - 潮濕 : 潮濕的皮膚有利於微生物的滋生, 潮濕亦使皮膚浸潤 變軟, 易因摩擦而破損 傷口引流液及大 小便失禁等, 除了使皮膚潮濕外, 更有化學刺激而加重皮膚的損傷
三 造成壓瘡傷口的因素 * 內在因素 - 老化 : 表皮細胞增生減少 骨突處皮下脂肪變薄 汗腺及皮脂的的活動降低 真皮中的微血管退化造成流經皮膚的血流減少 皮膚結構及功能改變, 再加上老年人的感覺變差, 當有壓力時不易察覺, 致使老年人易於產生壓瘡
三 造成壓瘡傷口的因素 * 內在因素 - 營養不良 : 蛋白質為組織修補所必須 蛋白質不足易引起組織水腫 阻礙細胞養分與廢物的交換, 延遲傷口的癒合
三 造成壓瘡傷口的因素 * 內在因素 - 低血壓及貧血 : 血壓降低 血管內血流減少 或血紅素降低時, 提供皮膚生理的養份及氧氣均不足 活動障礙 : 感覺功能改變, 皮膚在受到過多壓力時, 未能及時更換姿勢 舒解壓力, 會增加壓瘡的發生
壓瘡高危險群 好擠喔
四 壓瘡傷口的高危險群 長期臥床 無法自行翻身 意識不清 脊髓損傷者 體力衰弱的病人 知覺剝削 年紀過大 活動能力不足 大小便失禁 抽煙 營養不良 貧血 水腫 血清蛋白不足 糖尿病 使用類固醇 以前曾發生壓瘡 皮膚潮濕 皮膚脆弱 遭受壓力 剪力 摩擦力的病人
四 壓瘡傷口的高危險群 Braden Scale壓瘡評估量表 項目/分數 4分 3分 知覺感受 無缺損 輕微受限 非常受限 完全受限 潮濕 很少潮濕 有時潮濕 潮濕 持續潮濕 活動力 時常行走 偶爾行走 可坐椅子 限制臥床 可動性 未受限 輕微受限 非常受限 完全無法移動 營養 非常好 足夠 可能不足夠 非常差 無明顯的問題 潛在的問題 有問題 摩擦力及剪 力 2分 Braden量表滿分為23分 最低得分為6分 15-18分為個案處於發生壓瘡的危險 13-14分為個案處於中度發生壓瘡的危險 10-12分為個案處於高度發生壓瘡的危險 9分為個案處於極高度發生壓瘡的危險 1分
五 最易形成壓瘡的部位 1. 最容易發生壓瘡的部位是尾椎, 佔 50%, 另外因個案姿勢不同, 所形成之壓迫點及壓瘡易發生部位亦有所不同 * 平躺時 : 在枕骨 脊椎 薦尾骨及足跟 * 側臥時 : 在內外踝骨 股骨大轉子 肋骨 肩峰及耳朵 * 坐姿或半坐臥時 : 坐骨結節處便是壓迫點, 此處亦是最常受到削力的部位 * 坐輪椅時 : 肩胛骨 薦尾骨 膝後及足跟
五 最易形成壓瘡的部位 平躺時 : 壓迫點在枕骨 肩胛骨 脊椎 薦尾骨及足跟
五 最易形成壓瘡的部位 側臥時 : 壓迫點在內外踝 骨 股骨大轉子 肋骨 肩峰及耳朵
五 最易形成壓瘡的部位 坐輪椅時 : 肩胛骨 薦尾骨 膝後及足跟
五 最易形成壓瘡的部位 2. 各種管路 : 氧氣鼻管在鼻孔或繞經耳朵處 鼻胃管在病患鼻孔處 存留導尿管在其固定下之皮膚 或任何固定導管之膠布邊緣與皮膚形成切割處, 均是壓迫點 3. 有石膏包圍或有壓迫的地方 4. 頸圈 背架或支架穿戴不恰當形成壓迫
六 壓瘡傷口分級 依美國國家壓瘡顧問小組 (The National Pressure Ulcer Advisory Panel, NPUAP) 將壓瘡分為四級 目前最廣為接受的分類
表皮 真皮 皮下 組織 皮膚的構造
(A) 第一級 (B) 第二級 傷口分級 (C) 第三級 (D) 第四級
六 壓瘡傷口分級 第一級傷口 : 皮膚完整, 出現以指壓不會變白的紅印 臨床症狀 : 皮膚完整但發紅, 無潰瘍
六 壓瘡傷口分級 第一級傷口
第一級傷口
六 壓瘡傷口分級 第二級傷口 ( 又稱紅色傷口 ) 表皮或真皮受損, 但尚未穿透真皮層 臨床症狀 : 疼痛 水泡 破皮或小淺坑
六 壓瘡傷口分級 第二級傷口
第二級傷口
六 壓瘡傷口分級 第三級傷口 ( 又稱黃色傷口 ) 表皮及真皮層全部受損, 穿入皮下組織, 但尚未穿透筋膜及肌肉層 臨床症狀 : 有不規則形狀的深凹, 傷口基部與傷口邊緣連接處可能有潛形凹洞 壞死組織及滲液, 且傷口基部無疼痛感
六 壓瘡傷口分級 第三級傷口
第三級傷口
第三級傷口
六 壓瘡傷口分級 第四級傷口 ( 又稱黑色傷口 ) 皮膚廣泛性的破壞, 傷口深至皮下組織 筋膜 肌肉或骨頭 臨床症狀 : 肌肉或骨頭暴露, 可能有壞死組織 潛形凹洞廔管 滲出液
六 壓瘡傷口分級 第四級傷口
第四級傷口
第四級傷口
六 壓瘡傷口分級 第四級傷口 -2
瘻管式傷口
瘻管式傷口
七 壓瘡傷口評估與護理 ( 一 ) 評估個案整體狀況 營養狀況 疼痛評估 社會 心理因素評估 主要照護者認知及技能
七 壓瘡傷口評估 ( 二 ) 影響傷口癒合 - 系統性因素組織氧氣灌流評估 : 如心肺循環病變 營養均衡評估 新陳代謝疾病評估 : 如腎臟病 糖尿病 老化 類固醇藥物使用 局部藥物使用評估 : 如雙氧水 優碘 免疫系統評估 : 如癌症 凝血機能不全評估 : 如血友病 肝病
七 壓瘡傷口評估與護理 ( 三 ) 影響傷口癒合的局部性因素 評估傷口是否感染? 傷口基部是否乾燥或已結痂傷口是否有過多滲液傷口是否有發黑或壞死纖維蛋白是否覆蓋在傷口上
七 壓瘡傷口評估與護理 ( 三 ) 影響傷口癒合的局部性因素 傷口基部及周圍皮膚腫脹情形傷口及周圍是否受到 * 壓力 : 受壓的時間與強度 * 摩擦力 : 個案躁動或床墊問題 濕氣 * 剪力 : 不正確的拖拉病患或抬高床頭傷口基部血循情形
七 壓瘡傷口評估與護理 減少壓力 減少剪力與摩擦力 提供皮膚照護 失禁的處理 提供足夠的營養
七 壓瘡傷口評估與護理 減少壓力 : 保持床單衣服平整, 避免皺摺 至少每 2 小時評估皮膚 : 完整性 溫度 顏色 水腫及受壓部位情形 至少每 2 小時翻身, 維持側臥角度 30 度, 並利用枕頭或其他設備墊高骨突處, 減少壓力 提供氣墊床使用 59
七 壓瘡傷口評估與護理 減少剪力與摩擦力 從事適度的運動及按摩以增進局部血液循環 採坐姿每次以不超過 30 分鐘為限, 且每 15 分鐘應移動臀部數秒鐘 受壓發紅之皮膚不可按摩, 且禁用烤燈 氣墊圈, 應去除造成原因及使用適當輔具減壓 撕去膠布或身上黏貼物時動作輕柔 60
七 壓瘡傷口評估與護理 提供皮膚照護 以中性肥皂清洗全身並擦拭乾淨, 特別注意身體的皺摺處清洗維持清潔 皮膚潮濕需立即更換衣物床單, 改換易吸汗之衣褲, 以保持乾燥 可利用潤滑劑或乳液改善乾燥的皮膚 皮膚受損後產生的結痂及硬皮, 可以泡水或使用乳霜軟化去除 手指甲和腳趾甲應經常修剪, 以免其向內長而發炎 61
七 壓瘡傷口評估與護理 失禁的處理 儘量少用紙尿褲, 因易造成局部透氣不良, 使皮膚過度浸潤, 可改穿看護墊 皮膚保持清潔和乾爽, 有尿濕或弄髒時需立即更換 可使用皮膚保護性護膚膏, 保護皮膚嚴重腹瀉可考量用大便收集裝置 62
七 壓瘡傷口評估與護理 提供足夠的營養 提供適當營養補給指導, 每日所需熱量以每公斤 30 卡 -35 卡估算 攝取充足蛋白質和維他命 C 提供足夠的液體量 63
八 敷料介紹 敷料應具備的特性敷料選用標準使用敷料前注意事項敷料固定方法各類敷料的比較
敷料應具備的特性 可吸收過多滲液, 保持周邊乾燥維持傷口基部的濕潤提供保護環境, 避免細菌入侵清瘡作用, 清除壞死組織及滲液移除敷料時不會引起損傷具有固定止痛止血效果通透性佳
敷料選用標準 傷口部位滲出液量傷口底部組織的狀況傷口周邊皮膚的情形照護者的時間
使用敷料前注意事項 : 建議修剪多餘的毛髮, 以增加舒適性需徹底的清潔傷口和皮膚表面在使用敷料前請先確定皮膚已呈完全乾燥狀依據傷口尺寸, 選擇大於傷口邊緣約 1 吋敷料避免傷口局部受壓 過度填塞傷口, 減低傷口周邊組織或局部水腫
敷料固定方法 將被襯紙打開, 盡量避免手指接觸敷料內層 將敷料對準傷口中心點 以滾壓的方式黏貼, 避免不必要的拉扯 可通氣膠帶或減敏膠帶來加強邊緣的固定
敷料固定方法 於不平整或非平面傷口, 使用前可先將敷料四對角剪缺口, 增加敷料與傷口接觸密合度 從被襯紙上剝下敷料 盡量減少手指和親水性黏膠表層的接觸 先固定與肌肉走向垂直方向, 再固定平行方向 搭配通氣膠帶或低過敏膠帶來加強邊緣的固定
種類品名作用適應症優缺點使用方式 乾性敷料 紗布 * 覆蓋傷口 * 濕敷傷口 * 填塞有潛行傷口 * 吸收滲液 1. 乾淨或有深度的傷口 2. 當傷口有感染時配合抗生素使用 優點 * 廉價方便 缺點 * 易乾燥 * 易沾粘, 當紗布移除傷口肉芽組織易受損 利用毛細現象原理 紗布移除時, 可將壞死物質帶出 * 無法吸收多量滲液
各類敷料的比較 種類品名作用適應症優缺點使用方式 透明膠膜性敷料 op side 1. 防水 / 防菌 2. 透氣 / 服貼 一般傷口如切傷 擦傷 優點 * 有彈性方便活動 * 透明易於觀察傷口的變化 缺點 使用時需平整覆蓋於患部 * 易脫落 * 無法吸收滲出液
各類敷料的比較 種類品名作用適應症優缺點使用方式 親水性敷料 1. Tender Wet 1. 吸收微生物 2. 促進肉芽增生 ( 林格氏液 3. 清洗傷口 4. 可提供濕潤的環境 1. 感染的傷口 2. 乾淨或有深度的傷口 3. 特別用於傷口需要有效洗滌的傷口 優點 *TenderWet 可持續作用 12 小時, 所以只需 bid 換藥 缺點 * 傷口周圍的皮膚易受浸蝕 洗淨傷口 選適用敷料大小 用林格氏液 30ml 活化敷料後, 勿擰乾敷料直接放置傷口 使用透氣膜粘貼
各類敷料的比較 種類品名作用適應症優缺點使用方式 親水性敷料 Duoderm Allevyn COMFEEL 1. 促進癒合, 提供密閉及微酸環境減少疼痛及發炎 2. 去除壞死組織 3. 不沾粘, 自粘性敷料可直接粘貼於傷口 1. 乾淨傷口 2. 不規則傷口 優點 * 減少換藥次數有滲液才更換 * 防水吸水性良好 缺點 * 價錢昂貴 食鹽水洗淨擦乾 剪適合大小直接粘貼於傷口 滲漏時才需更換
種類品名作用適應症優缺點使用方式 可吸收滲液敷料 Aqua cel 各類敷料的比較 強吸力, 鎖住滲液, 減少皮膚浸蝕 / 提供濕潤環境不沾粘 / 軟化壞死組織助自體溶解 1. 乾淨或有深度的傷口 2. 癌症傷口 優點 * 垂直吸收達紗布吸收量的 5 倍 * 減少週圍皮膚浸蝕 * 換藥時敷料不會殘留傷害新生肉芽組織 缺點 * 價錢昂貴 用食鹽水洗淨 剪適合大小鬆鬆的敷上傷口 若有腔洞可摺疊至腔洞 若淺的傷口四周應大於 2 公分 需配合第二層敷料
各類敷料的比較 種類品名作用適應症優缺點使用方式 親水性凝膠 *Duod erm Gel *Intra site Gel 能水化分解黑痂組織自然移除 / 提供濕潤的環境 / 加速癒合 瘻管式傷口內有黃色腐肉或黑色結痂 優點 * 含水純 77.7% 能水化分解配合敷料使用減少更換次數 缺點 * 價錢昂貴, 對凝膠過敏或厭氧菌感染及三度燙傷不適用 用食鹽水洗淨拭乾 填滿凝膠約 7 分量 敷蓋人工皮
各類敷料的比較 種類品名作用適應症使用方式 制菌類 SULFAS IL 1. 提供濕潤環境, 保護新生肉芽組織 1. 壓瘡二級以上 2. 感染傷口 使用時需填滿傷口患部 2. 不沾黏傷口 3. 具廣泛性殺菌效果
~ 謝謝聆聽 ~