* * * * 根據 2006 年美國腎臟資料庫 (USRDS) 的國際比較資料, 台灣 2004 年底末期腎臟疾病 (ESRD) 病人盛行率僅次於日本高居世界第二位, 而發生率則超越墨西哥成為世界第一 台灣 ESRD 之嚴重性, 不僅對國人健康造成威脅, 每年耗費超過兩百億台幣的醫療費用更造成健保財務的重大負擔 為有效減少慢性腎臟病進行到末期腎臟病, 延緩慢性腎臟病的惡化為首要之務 腎臟病患者腎功能衰退的進行速率常常會受患者的服藥遵從性 壓力 治療方式及其他特殊情況而改變 臨床上慢性腎臟病病人對疾病認知普遍不足, 且對飲食控制 規律運動 藥物治療等行為均需加強 因此若能在慢性腎臟病病患門診就醫時提供個案管理, 有計畫的給予個別護理指導, 使病人知識顯著增加, 增進居家自我照顧技能, 則可以有效延緩慢性腎臟病的惡化 有鑑於此, 國民健康局與台灣腎臟醫學會於 92 年開始推動腎臟保健推廣機構之成立 ; 而全民健康保險自 95 年底針對慢性腎臟病衛教醫療開始給予給付, 已有全民健保實施 pre-esrd 預防性計畫及病人衛教計畫 ( 含高危險群健康管理 ) 前述所有方案與計畫皆朝向以個案管理方式處理慢性腎臟病, 故今以本院腎臟病健保促進機構過去五年臨床經驗為例, 就推行慢性腎臟病個案管理提出簡介 個案管理定義為受過個案管理訓練的人員, 負責評估個案自我照顧能力, 與醫療團隊相關成員 病人及家屬, 經由溝通協調訂出特定之治療計劃及目標, 透過執行流程以達到預定成效, 並定期追蹤個案健康狀況, 利用轉介和統合社區資源, 提供個案所需要的照護 [1] 而很多專家的研究已經證實, 實施個案管理可以產生效益包括 : 提升照護品質, 增進病人對服務的滿意度 ; 縮短住院日數 ; 降低醫療費用 ; 增進醫護人員工作的滿足感 [2] 因此, 個案管理是提供一個具品質 持續的 完整的服務, 最終目的是在滿足其個別的健康需求 提升個案生活品質及降低醫療成本 [3,4] 延伸上述之理念, 如果運用個案管理於慢性腎臟病患者之照護, 則是以慢性腎臟病 (CKD) 相關人員組成之專業團隊, 在有限的醫療資源內透過特定管理流程, 協助病患依個人特殊狀況達成各期 CKD 預定照護之目標 ( 參考表 1) 慢性腎臟病照護的範圍相當廣泛, 各期預達成之照護目標皆不相同 欲執行慢性腎臟病個案管理以達成預期之成效 ( 各期 CKD 預定照護之目標 ), 專業人員組成之 CKD 照護團隊 做為工作平台的腎臟健康促進機構與執行照護的個案管理流程缺一不可 今逐一簡介 : 6 腎臟與透析 : 民國 96 年 19 卷 1 期
1. (CKD) (96 ) Stage1:( 半年追蹤一次 ) 腎功能正常微量蛋白尿 GFR: 90 ml/min/1.73 m 2 複述腎臟的構造與功能 1-1. 認識腎臟的基本構造與功能 認識腎臟疾病常見的症狀 1-2. 簡介腎臟疾病常見症狀 認識腎臟常見之檢查 1-3. 腎臟病常見檢查之介紹 認識腎臟之檢驗值 1-4. 腎臟病常見檢驗值之介紹 認識腎臟穿刺之必要性 1-5. 腎臟穿刺切片檢查之介紹 說出服用類固醇之注意事項 1-6. 類固醇藥物之護理指導 能說出如何預防腎臟疾病 1-7. 腎臟病日常生活保健與預防 願意配合定期門診追蹤 1-8. 教導定期追蹤之重要性 願意接受定期護理指導計劃方案 Stage2:( 半年追蹤一次 ) 輕度慢性腎衰竭 GFR:60~89 ml/min/1.73 m 2 瞭解腎臟疾病分期及進展 2-1. 腎臟疾病分期介紹及注意事項 能辨別異常檢驗值 2-2. 腎臟疾病異常臨床檢驗值及處理 認識造成腎臟疾病之危險因子 2-3. 簡介腎臟病之危險因子 判別高血脂高血壓糖尿病與腎臟病之相關性 2-4. 簡介高血壓及其併發症 能選擇正確之治療方式 2-5. 簡介高血脂及其併發症 2-6. 簡介糖尿病及其併發症 Stage 3:( 三個月追蹤一次 ) 中度慢性腎衰竭 GFR:30~59 ml/min/1.73 m 2 認識慢性腎衰竭 3-1. 簡介慢性腎衰竭 說出慢性腎衰竭及常見之併發症與處理 3-2. 慢性腎衰竭常見症狀與處理 認清腎臟替代療法之必要性 3-3. 影響腎功能惡化的因子 認識腎臟替代療法 3-4. 血液透析治療介紹 瞭解正確透析時機 3-5. 腹膜透析治療介紹 能參與討論腎衰竭之治療計劃 3-6. 正確透析時機介紹 Stage4:( 三個月追蹤一次 ) 重度慢性腎衰竭 GFR:15~29 ml/min/1.73 m 2 持續影響腎功能惡化的因子 4-1. 感染對腎臟衰竭之影響 瞭解預防感冒及感染之重要性 4-2. 貧血治療 : 使用 EPO 與鐵劑治療 認識貧血治療 4-3. 慢性腎衰竭併發症之介紹與預防 持續認識慢性腎衰竭之併發症 4-4. 持續介紹透析治療 ( 血液透析 腹膜透析 腎 持續認識腎臟替代療法臟移植 ) 認識透析治療通路 4-5. 介紹透析治療通路 ( 動靜脈瘻管 雙腔透析導管 腹膜透析導管) 腎臟與透析 : 民國 96 年 19 卷 1 期 7
Stage5:( 二週至四週追蹤一次 ) 末期腎臟病變 GFR:<15 ml/min/1.73 m2 瞭解緊急就醫黃金時段 5-1. 把握緊急就醫黃金時段 能說出血管通路種類與自我照護 5-2. 血管通路的照護 認識透析治療合併症 5-3. 腹膜透析導管的照護 能參與透析治療之選擇 5-4. 透析治療合併症介紹 ( 血液透析 腹膜透析 ) 5-5. 換腎準備須知介紹 CKD CKD 照護團隊是與指慢性腎臟病照護相關之團隊成員, 包括醫師 衛教師 營養師 透析護理人員等醫療專業人員之組成 依其角色訂定工作職責與內容如下 : 1. 腎臟專科醫師 : 篩選 CKD 個案 設立病患整體照護計劃 提供醫療服務 2. 腎臟衛教護理師 : 設計 CKD 病患管理計劃 執行 CKD 護理衛教 病況醫療追蹤與評值, 除必須提供與教導適切的 CKD 衛教知識與資料外, 同時要能掌握病患狀況, 追蹤病況與檢驗結果, 提供醫師與家屬在醫療上與照護上的必要訊息與溝通機會 3. 營養師 : 衛教 CKD 病患相關之飲食原則 教育營養攝取與烹調, 病患營養狀態之評估 4. 血液透析護理師 腹膜透析護理師 : 血液透析及腹膜透析之介紹 血管通路或腹膜導管照護 慢性腎臟病照護的內容包羅萬象, 參與之人員涵蓋多項專科 ; 若無一工作平台以供整合, 腎臟保健之執行與推廣勢必事倍功半 因此國民健康局與台灣腎臟醫學會 92 年開始推行 慢性腎臟病整體照護計劃, 於北 中 南三區設立五家腎臟保健推廣機構試辦慢性腎臟病照護 並在民國 93 年建構 全國腎臟保健推 廣計劃 ", 依各醫療院所所能提供的醫療服務性質, 為腎臟病健康促進機構建立分級制度 : ( 第一級 ) 腎臟健康促進機構 ( 第二級 ) 腎臟保建機構 ( 第三級 ) 腎臟保健門診 欲設立機構之必要條件為 : 需設有腎臟疾病診療區暨衛教訓練空間與硬體設備支援 ; 建立明確的照會流程及轉介資源 ; 符合上述條件且有意推廣腎臟保健工作之院所, 皆可提出申請 ; 而已原設立之腎臟保健推廣機構, 可填寫延續申請 而其主要執行業務有 : 推動照護網及建立跨科際間轉介制度 ; 執行慢性腎臟病患之醫療與衛教 個案管理追蹤 及成效評估 ; 舉辦教育訓練及研討會 團體衛教 ; 發展機構特色如設立病友會 院內資訊系統之腎功能異常提醒系統 創意衛教 腎臟保健之相關研究計畫 ; 其他如配合政府執行腎臟病照護等 各級機構需執行的工作在內容上無多大不同, 但在 量 要求上就有所差異 詳細內容請至網站參考 (http://ckd. tsn.org.tw/) CKD 為有效率執行慢性腎臟病患個案管理, 國民健康局於 2007 年訂定腎臟病健康促進機構設置作業之個案管理收案流程 ( 圖 1 ), 然而臨床實際操作內容可能因院而異 ; 以下將執行 CKD 個案管理簡單分成五個步驟進行介紹 : 1. 個案轉介 ( 收案 ): 腎臟科醫師診斷為 CKD 患 8 腎臟與透析 : 民國 96 年 19 卷 1 期
CKD CKD Mild decreased GFR Mild CRF Moderate CRF Advanced CRF ESRD CKD ( ) 2 Stage I II: 6 Stage III Stage IV: 3 Stage V: 1~2 1 ESRD 1.(CKD) (96 ) 腎臟與透析 : 民國 96 年 19 卷 1 期 9
者, 經由問診及身體評估後開立處方及填寫照會單, 通知腎臟衛教師收案, 並與衛教師討論及評估治療內容 2. 個案評估內容 : 詢問及記錄各項基本資料, 包括病患基本資料 過去病史 目前病況 伴隨性疾病 過去治療史 自我照顧狀況 藥物使用狀況 自我照顧評估與健康行為 並瞭解主要照護者的能力 家庭的環境 3. 個案的衛教 : 依據生化抽血數據, 瞭解目前 CKD 分期, 擬定護理指導目標與項目 ( 表 1), 執行 CKD 整體照護衛教 ( 血壓控制 貧血控制 藥物控制 血醣控制 飲食控制 ), 並給予適度之支持與鼓勵 協助患者接受營養師的指導, 設計個別性飲食計畫 4. 追蹤 : 收案後 CKD 1 2 期 ( 腎功能正常微量蛋白尿及輕度慢性腎衰竭 ) 患者需每 6 個月做追蹤與紀錄 ;CKD 3 4 期 ( 中 重度慢性腎衰竭 ) 患者需每 3 個月做追蹤與紀錄 ;CKD 5 期 ( 末期腎臟病變 ) 患者需每 2~4 週做追蹤與紀錄 CKD 3~5 期病患需依病情需要, 予以轉介營養師, 同時也需定期做營養評估及追蹤, CKD 1~5 期需定時接受生理 評估及生化抽血 此外也依腎臟病個案管理系統資料庫的紀錄, 搭配診間醫令系統, 於病患門診就診當日, 提醒醫師及衛教人員, 避免個案流失 另外也會以電話關懷追蹤患者未就診原因, 以及特殊情況記錄 5. 結案 : 依全民健保 Pre-ESRD 預防性計畫及病人衛教計畫中規定, 結案條件需有 (1) 因腎功能持續惡化必須進入透析者, 需符合尿毒症重大傷病卡適應症, 且必須同時完成 末期腎臟病患治療模式選擇之充分告知機制 (2) 接受腎臟移植者 (3) 病人如長期失聯 ( 90 天 ) 拒絕再接受治療 轉診或死亡者等 南部某醫學中心腎臟保健促進機構成立於 91 年, 為最早成立腎臟保健機構之一 ; 自 91 年 11 月 11 日至 96 年 4 月 30 日期間加入慢性腎臟病整體照護計畫疾病管理者共有 1600 名, 目前仍在持續定期追蹤者共有 1059 人 至 95 年 12 月 31 日止共有 309 位病患因進入 ESRD (HD PD 腎臟移植) 而結案, 結案病人中男性佔 159 位 (51.5%), 女性佔 150 位 (48.5%), 平均年齡是 60.3 歲, 這些病患之原發性疾病以糖尿病 慢性腎絲球腎炎為前二名, 分別是 41.7% 40.1% CKD 個案管理之成效方面, 在結案進入 ESRD 病患中, 新進入透析時已使用 EPO 比率由 68.8% 增加至 83.0%, 平均 Hct 值也由 23.9% 增加至 25.2% 病患對慢性腎臟病整體照護之滿意度也高達 90% 首次透析即使用動靜脈瘻管之比率由原本 38.5% 增加到 63%; 幾乎是每 10 個新進入血液透析病患, 就有將近 7 個是使用動靜脈瘻管完成首次透析 預先建立動靜脈瘻管也使得由門診開始首次透析的比率大幅提昇 (30.8% 上升 45.7%) 有學者研究指出, 新接受血液透析之 ESRD 病患, 自透析前 12 個月至透析後 2 年之三年總醫療費用, 以透析後建立血管通路者費用最高, 因此學者也建議應在適當時機選擇建立血管通路, 順利由門診進入血液透析治療, 以期降低醫療資源浪費, 並提升其生活品質 [5] 本結果顯示運用個案管理在照護 CKD 病患, 能使病患獲得完整性 連續性 專業性及整合性的醫療照護品質 本院自成立腎臟保健推廣機構後, 實施個案管理照護門診 CKD 已逾 4 年, 在慢性腎臟病照護團隊的努力下, 病患在首次透析使用動靜脈瘻管之比率及首次透析未住院之比率均有顯著性的改善, 且病患對整體 10 腎臟與透析 : 民國 96 年 19 卷 1 期
醫療服務之滿意度都高達九成以上, 因此推展個案管理於 CKD 整體照護上不僅能減少不必要的醫療處置及費用, 更能提升整體照護品質 國內 CKD 個案管理目前正逐漸在起步中, 必須 CKD 照護團隊與病患及家屬建立良好的關係, 才能有效的實施, 相信在多元專業的努力下, 必能達到有效延緩慢性腎臟病的惡化, 並能增加病患與其家人的健康生活品質 1. ( ) 2003 2. 1997 44 23-8 3. 1997 44 63-8 4.( ) 2002 5. ( ) 2006 6. Micah L. Thorp and Loris Eastman.Potential application of the National Kidney Foundation`s chronic kidney disease guidelines in a managed care setting. Am J Manag care 2004 Jul 10:417-22. 腎臟與透析 : 民國 96 年 19 卷 1 期 11