国泰财产保险有限责任公司 团体住院医疗保险条款 (B 款 ) C00013332512018103105041 总则第一条本保险合同由保险条款 投保单 保险单 保险凭证以及批单等组成 凡涉及本保险合同的约定, 均应采用书面形式 第二条符合本保险合同约定的特定团体成员可作为本保险合同的被保险人 ; 经保险人书面同意, 特定团体成员的配偶 子女 父母也可作为本保险合同的被保险人 本保险合同所称 特定团体 指法人 非法人组织以及其他不以购买保险为目的而组成的团体 在本保险合同签发时被保险人不得少于 3 人 第三条本保险合同的投保人应为对被保险人有保险利益的法人或非法人组织, 如被保险人所在特定团体属于其他不以购买保险为目的而组成的团体的, 投保人可以是特定团体中的自然人 第四条除另有约定外, 本保险合同的保险金的受益人为被保险人本人 保险责任第五条在本保险合同保险期间内, 且在本保险合同有效的前提下, 保险人按以下约定承担保险责任 : 若被保险人因意外伤害 ( 见释义 ) 或自保险人对其开始承担保险责任之日起 30 日 (30 日为等待期, 经保险人审核同意续保的, 续保时无等待期 ) 后因意外伤害以外的原因在卫生行政部门认定的二级及以上医院住院 ( 见释义 ) 治疗, 保险人对被保险人因该次住院治疗而发生的符合本保险合同保单签发地政府基本医疗保险管理规定范围内合理且必要的医疗费用 ( 见释义 ), 按本保险合同约定的免赔额和给付比例给付住院费用补偿医疗保险金 到保险期间届满住院仍未结束的, 保险人继续承担给付保险金责任至住院结束, 但最长不超过保险期间届满之日起第 30 日 在任何情况下, 保险人对同一被保险人一次或多次累计给付金额达到该被保险人对应的保险金额时, 保险人对该被保险人的保险责任即时终止 本合同属于费用补偿型医疗保险合同, 若被保险人已从其他途径取得医疗费用补偿或赔偿, 保险人对于符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的医疗费用, 在扣除上述补 1 / 8
偿或赔偿后, 对于剩余部分承担保险责任 责任免除第六条因下列情形之一, 导致保险事故的, 本公司不承担给付保险金的责任 : ( 一 ) 被保险人故意自伤 故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施 ; ( 二 ) 被保险人斗殴 ( 见释义 ), 吸食或注射毒品 ( 见释义 ); ( 三 ) 被保险人矫形 整容 美容 器官移植, 或修复 安装及购买残疾用具 ( 如轮椅 假肢 助听器 假眼 配镜 假牙等 ) 一般健康体检 疗养 康复治疗 物理治疗 心理咨询或治疗 ; ( 四 ) 被保险人不孕不育治疗 人工受精 妊娠 ( 含宫外孕 ) 流产 分娩( 含剖宫产 ) 节育( 含绝育 ) 产前产后检查以及由以上原因引起之并发症; ( 五 ) 被保险人未遵医嘱, 私自使用药物, 但按使用说明的规定使用非处方药除外 ; ( 六 ) 被保险人酒后驾驶 无合法有效驾驶证驾驶 ( 见释义 ) 或驾驶无有效行驶证 ( 见释义 ) 的机动车 ( 见释义 ); ( 七 ) 被保险人所患遗传性疾病 ( 见释义 ), 先天性畸形 ( 见释义 ) 变形或染色体异常 ( 见释义 ), 以及未书面告知的既往症 ( 见释义 ); ( 八 ) 被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病 ( 见释义 ) 期间 ; ( 九 ) 被保险人从事潜水 ( 见释义 ) 跳伞 攀岩( 见释义 ) 蹦极 驾驶滑翔机或滑翔伞 探险 ( 见释义 ) 摔跤 武术比赛( 见释义 ) 特技表演( 见释义 ) 赛马 赛车等高风险运动 ; ( 十 ) 战争 军事冲突 暴乱或武装叛乱 ; ( 十一 ) 核爆炸 核辐射或核污染 保险金额第七条保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额 保险金额由投保人 保险人双方约定, 并在保险单中载明 免赔额和给付比例第八条本保险合同的免赔额和给付比例由投保人 保险人双方约定, 并在保险单中载明, 免赔额适用于每次住院费用补偿医疗保险金的确定 2 / 8
保险期间第九条本保险合同的保险期间最长为一年, 以保险单载明的起讫时间为准 保险人的义务第十条本保险合同成立后, 保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证 第十一条保险人认为被保险人提供的有关给付保险金申请的证明和资料不完整的, 应当及时一次性通知投保人 被保险人补充提供 第十二条保险人收到被保险人的给付保险金的请求后, 应当及时作出是否属于保险责任的核定 ; 情形复杂的, 应当在三十日内作出核定, 但保险合同另有约定的除外 保险人应当将核定结果通知被保险人 ; 对属于保险责任的, 在与被保险人达成给付保险金的协议后十日内, 履行给付保险金义务 保险合同对给付保险金的期限有约定的, 保险人应当按照约定履行给付保险金的义务 保险人依照前款约定作出核定后, 对不属于保险责任的, 应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝给付保险金通知书, 并说明理由 第十三条 保险人自收到给付保险金的请求和有关证明 资料之日起六十日内, 对其 给付的数额不能确定的, 应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付 ; 保险人最终确定给付的数额后, 应当支付相应的差额 投保人 被保险人义务第十四条除另有约定外, 投保人应当在本合同成立时交清保险费 保险费交清前, 本合同不生效, 对保险费交清前发生的保险事故, 保险人不承担保险责任 第十五条订立本合同时, 保险人就投保人或者被保险人的有关情况提出询问的, 投保人应当如实告知 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务, 足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的, 保险人有权解除合同 前款规定的合同解除权, 自保险人知道有解除事由之日起, 超过三十日不行使而消灭 投保人故意不履行如实告知义务的, 保险人对于合同解除前发生的保险事故, 不承担给付保险金的责任, 并不退还保险费 投保人因重大过失未履行如实告知义务, 对保险事故的发生有严重影响的, 保险人对于合同解除前发生的保险事故, 不承担给付保险金的责任, 但应当退还保险费 保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的, 保险人不得解除合同 ; 发生 3 / 8
保险事故的, 保险人应当承担给付保险金的责任 第十六条 被保险人变动 ( 一 ) 在保险期间内, 投保人因其人员变动, 需增加 减少被保险人时, 应以书面形式向保险人提出申请 保险人同意后出具批单, 并在本保险合同中批注 ( 二 ) 被保险人人数增加时, 保险人在审核同意后, 于收到申请之日的次日零时开始承担保险责任, 并按日比例增收保险费 ( 三 ) 被保险人人数减少时, 保险人在审核同意后, 于收到申请之日的次日零时起, 对减少的被保险人终止保险责任 ( 如减少的被保险人属于已离职的, 保险人对其所负的保险责任自其离职之日起终止 ), 并按日比例退还未满期净保险费, 但减少的被保险人本人或其保险金申请人已领取过任何保险金的, 保险人不退还未满期净保险费 第十七条被保险人的投保年龄, 以法定身份证件登记的周岁 ( 见释义 ) 年龄为准, 本合同所承保的被保险人的投保年龄必须符合年龄要求 投保人在申请投保时, 应按被保险人的周岁年龄填写 若发生错误, 保险人按照以下规定处理 : ( 一 ) 投保人申报的被保险人年龄不真实, 且真实年龄不符合本合同约定的年龄限制的, 保险人有权解除本合同, 并按日比例计收保险费后, 向投保人退还剩余部分保险费 ( 二 ) 投保人申报的被保险人年龄不真实, 导致投保人实付保险费少于应付保险费的, 保险人有权更正并要求投保人补交保险费, 或在给付保险金时按照实付保险费与应付保险费的比例支付 ( 三 ) 投保人申报的被保险人年龄不真实, 导致投保人支付保险费多于应付保险费的, 保险人应将多收的保险费无息退还投保人 第十八条 投保人 被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后, 应当在知道保 险事故发生后 10 日内通知保险人, 并书面说明事故发生的原因 经过和损失情况 故意或者因重大过失未及时通知, 致使保险事故的性质 原因 损失程度等难以确定的, 保险人对无法确定的部分, 不承担给付保险金责任, 但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外 上述约定, 不包括因不可抗力 ( 见释义 ) 而导致的迟延 保险金申请与给付第十九条保险金申请人 ( 见释义 ) 向保险人申请给付保险金时, 应提供如下材料 : ( 一 ) 保险金给付申请书 ; 4 / 8
( 二 ) 保险合同凭据 ; ( 三 ) 申请人的有效身份证件 ; ( 四 ) 支持索赔的全部账单 证明 信息和证据, 包括但不限于医院出具的病历资料 医学诊断书 处方 病理检查报告 化验检查报告 医疗费用原始单据 费用明细单据等 保险金申请人因特殊原因不能提供上述材料的, 应提供其它合法有效的材料 ; ( 五 ) 申请人所能提供的其他与确认保险事故的性质 原因等有关的其他证明和资料 ; ( 六 ) 若保险金申请人委托他人申请的, 还应提供授权委托书原件 委托人和受托人的身份证明等相关证明文件 保险金申请人未能提供有关材料, 导致保险人无法核实该申请的真实性的, 保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任 第二十条保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年, 自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算 争议处理和法律适用第二十一条因履行本合同发生的争议, 由当事人协商解决 协商不成的, 提交保险合同载明的仲裁机构仲裁 ; 保险合同未载明仲裁机构且争议发生后未达成仲裁协议的, 依法向人民法院起诉 第二十一条与本合同有关的以及履行本合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律 ( 不包括港澳台地区法律 ) 其他事项第二十二条投保人和保险人可以协商变更合同内容 变更保险合同的, 应当由保险人在保险单或者其他保险凭证上批注或附贴批单, 或者投保人和保险人订立变更的书面协议 第二十三条保险责任开始前, 投保人要求解除合同的, 应当按照合同约定向保险人支付 5% 手续费, 保险人应当退还保险费 保险责任开始后, 投保人要求解除保险合同的, 自通知保险人之日起, 保险合同解除, 保险人按照保险责任开始之日起至合同解除之日止期间与保险期间的日比例计收保险费后, 退还剩余部分保险费 释义第二十四条本保险合同具有特定含义的名词, 其定义如下 : 5 / 8
意外伤害 : 指遭受外来的 突发的 非本意的 非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害 医院 : 是指经中华人民共和国卫生部门审核认定的公立二级或以上的综合性或专科医院或保险人认可的医疗机构, 且仅限于上述医院的普通部, 不包括如下机构或医疗服务 : ( 一 ) 特需医疗 外宾医疗 干部病房 联合病房 国际医疗中心 VIP 部 联合医院 ; ( 二 ) 诊所 康复中心 家庭病床 护理机构 ; ( 三 ) 休养 戒酒 戒毒中心 该医院必须具有系统的 充分的诊断设备, 全套外科手术设备及能够提供二十四小时的医疗与护理服务的能力或资质 住院 : 指入住医院正式病房进行治疗, 并正式办理入出院手续, 不包括入住门诊观察室 家庭病床 挂床住院及其他不合理的住院 合理且必要的医疗费用 : 指治疗期间发生的符合保单签发地政府当时适用的 城镇职工基本医疗保险药品目录 城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录 城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目范围 及相关规定的医疗费用, 不含以下费用 : (1) 按规定使用某些药品 进行特殊检查和特殊治疗时, 需个人先行自付一定比例的医疗费用 ; (2) 按规定转外就医需个人提高自负一定比例的医疗费用 ; (3) 基本医疗保险管理规定以外的个人自费的医疗费用 ; (4) 与保险事故无关的医疗费用 斗殴 : 指双方或多方通过拳脚 器械等武力以求制胜的行为 关于斗殴的认定, 如有司法机关 公安部门的有关法律文件, 则以上述法律文件为准 毒品 : 指 中华人民共和国刑法 规定的鸦片 海洛因 甲基苯丙胺 ( 冰毒 ) 吗啡 大麻 可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品, 但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品 非处方药 : 指在使用药品当时, 由国务院药品监督管理部门公布的, 不需要凭执业医师和执业助理医师处方, 消费者可以自行判断 购买和使用的药品 酒后驾驶 : 指经检测或鉴定, 发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准, 公安机关交通管理部门依据 道路交通安全法 的规定认定为饮酒后驾 6 / 8
驶或醉酒后驾驶 无合法有效驾驶证驾驶 : 指下列情形之一 : (1) 没有取得驾驶资格 ; (2) 驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆 ; (3) 持审验不合格的驾驶证驾驶 ; (4) 持学习驾驶证学习驾车时, 无教练员随车指导, 或不按指定时间 路线学习驾车 无有效行驶证 : 指下列情形之一 : (1) 未取得行驶证 ; (2) 机动车被依法注销登记的 ; (3) 未依法按时进行或通过机动车安全技术检验 机动车 : 指以动力装置驱动或者牵引, 上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆 遗传性疾病 : 指生殖细胞或受精卵的遗传物质 ( 染色体和基因 ) 发生突变或畸变所引起的疾病, 通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征 先天性畸形 变形或染色体异常 : 指被保险人出生时就具有的畸形 变形或染色体异常 先天性畸形 变形和染色体异常依照世界卫生组织 疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 确定 既往症 : 指被保险人在本合同生效日之前所患的疾病或出现的症状 感染艾滋病病毒或患艾滋病 : 艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒, 英文缩写为 HIV 艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合症, 英文缩写为 AIDS 在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性, 没有出现临床症状或体征的, 为感染艾滋病病毒 ; 如果同时出现了明显临床症状或体征的, 为患艾滋病 潜水 : 指使用辅助呼吸器材在江 河 湖 海 水库 运河等水域进行的水下运动 攀岩 : 指攀登悬崖 楼宇外墙 人造悬崖 冰崖 冰山等运动 探险 : 指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险, 而故意使 7 / 8
自己置身于其中的行为, 如 : 江河漂流 登山 徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动 武术比赛 : 指两人或两人以上对抗性柔道 空手道 跆拳道 散打 拳击等各种拳术及使用器械的对抗性比赛 特技表演 : 指进行马术 杂技 驯兽等表演 周岁 : 以法定身份证明文件中记载的出生 - 日期为基础计算的实足年龄 不可抗力 : 指不能预见 不能避免并不能克服的客观情况 保险金申请人 : 指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人 8 / 8