本保险合同为费用补偿性合同, 适用医疗费用补偿原则若被保险人已投保当地生育保险或社会医疗保险或享有公费医疗保障, 则被保险人就其已支出的医疗费用须先行通过上述途径进行报销, 保险人仅对剩余未报销的且符合当地社会生育保险支付范围的医疗费用扣除约定的免赔额后按约定的比例给付生育医疗保险金若被保险人未

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仲鲍
5 years ago
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1 泰康在线财产保险股份有限公司团体女性生育医疗保险条款总则第一条本保险合同 ( 以下简称为本合同 ) 由保险条款投保单保险单或者其他保险凭证与本合同有关的投保文件合法有效的声明批注批单及其他投保人与保险人共同认可的书面或者电子协议组成凡涉及本合同的约定, 均应采用书面或者电子形式被保险人投保人受益人第二条符合本合同约定的特定团体成员可作为本合同的被保险人 ; 经保险人书面同意, 特定团体成员的女性配偶也可作为本合同的被保险人本合同所称特定团体指法人非法人组织以及其他不以购买保险为目的而组成的团体在本合同签发时被保险人不得少于 3 人第三条本合同的投保人应为对被保险人有保险利益的法人非法人组织及其他不以购买保险为目的而组成的团体特定团体属于法人或非法人组织的, 投保人应为该法人或非法人组织 ; 特定团体属于其他不以购买保险为目的而组成的团体的, 投保人可以是特定团体中的自然人第四条除另有约定外, 本合同的保险金受益人为被保险人本人保险责任第五条在本合同保险期间内, 被保险人在符合国家计划生育法规及政策条件下, 因妊娠终止妊娠分娩在医院接受治疗, 保险人对其在治疗期间实际支出的符合当地生育保险支付范围的 ( 如当地无生育保险, 则以当地社会基本医疗保险支付范围为准 ) 必要且合理的医疗费用扣除约定的免赔额后按约定的比例以保险金额为限向被保险人给付生育医疗保险金具体包括 : 一孕产期检查费 ; 二分娩时所产生的床位费检查化验费治疗费手术费和药品费, 但不包括婴儿费用 ; 三已婚者流产引产所产生的医疗费用生育医疗保险金 =( 女性生育医疗费用 - 免赔额 )* 赔付比例免赔额赔付比例由投保人与保险人协商确定并在保险单上载明若本合同保险期满时被保险人因分娩尚未出院的, 保险人对该次住院根据出院时的累计医疗费用, 按照本合同的约定以保险金额为限给付生育医疗保险金 1 / 7

2 本保险合同为费用补偿性合同, 适用医疗费用补偿原则若被保险人已投保当地生育保险或社会医疗保险或享有公费医疗保障, 则被保险人就其已支出的医疗费用须先行通过上述途径进行报销, 保险人仅对剩余未报销的且符合当地社会生育保险支付范围的医疗费用扣除约定的免赔额后按约定的比例给付生育医疗保险金若被保险人未通过上述途径报销, 保险人将扣减其可经上述途径报销的医疗费用同等金额后进行赔偿若被保险人已经从其他渠道 ( 包括但不限于社会医疗保险新型农村合作医疗保险公费医疗保障工作单位社会福利机构其他任何商业保险机构组织或个人等渠道 ) 获得补偿, 则保险人仅对剩余的且符合当地社会生育保险支付范围的医疗费用扣除约定的免赔额后按约定的比例给付生育医疗保险金保险人对每一被保险人所负给付生育医疗保险金的责任以保险单上所载每一被保险人的女性生育医疗保险金额为限保险人根据本合同向同一被保险人单次或累计给付的生育医疗保险金达到保险金额时, 保险人对该被保险人的保险责任终止责任免除第六条因下列原因, 导致被保险人支出医疗费用的, 保险人不承担给付保险金的责任 : ( 一 ) 投保人故意致被保险人的伤害 ; ( 二 ) 被保险人故意自伤或自杀, 但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外 ; ( 三 ) 被保险人未遵医嘱, 私自服用涂用注射药物 ; ( 四 ) 遗传性疾病先天性畸形变形和染色体异常 ; ( 五 ) 被保险人患性病精神和行为障碍 ( 以世界卫生组织颁布的疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 为准); ( 六 ) 被保险人由于投保前已有的疾病未告知的既往症以及保险单特别约定除外的疾病导致的妊娠并发症 ; ( 七 ) 被保险人非因怀孕分娩及其并发症所发生的治疗 ; ( 八 ) 因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗被袭击或被谋杀 ; ( 九 ) 被保险人进行整形手术变形手术预防性手术 ( 如预防性阑尾切除 ); ( 十 ) 被保险人治疗不孕不育症人工受孕, 或由此导致的并发症 ; ( 十一 ) 被保险人进行一般健康检查疗养康复治疗心理咨询或治疗, 或进行以捐献身体器官为目的的医疗行为 ; ( 十二 ) 被保险人所分娩的新生儿的相关费用 ; ( 十三 ) 核爆炸核辐射或核污染等放射性污染 ; ( 十四 ) 恐怖袭击第七条被保险人在下列期间发生医疗费用的, 保险人不承担给付保险金责任 : ( 一 ) 被保险人精神失常或精神错乱期间 ; 2 / 7

3 ( 二 ) 战争 ( 无论宣战与否 ) 军事行动暴动或武装叛乱期间; ( 三 ) 被保险人因从事违法犯罪活动或在逃期间被依法拘留服刑期间 ; ( 四 ) 被保险人醉酒或受毒品管制药物的影响期间 ; ( 五 ) 被保险人酒后驾驶无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间 ; ( 六 ) 被保险人感染艾滋病病毒 (HIV) 或患艾滋病 (AIDS) 期间保险金额和保险费第八条保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额保险金额由投保人在投保时与保险人约定, 并在保险合同中载明第九条保险费依据保险金额与保险费率计收, 在保险单中载明投保人应该按照合同约定向保险人一次性交纳保险费保险期间第十条除双方另有约定外, 本合同的保险期间为 1 年, 自保险单或其他保险凭证上记载的合同生效日零时起至保险期间期满日的 24 时止保险人义务第十一条本合同成立后, 保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证第十二条保险人按照本合同的约定, 认为被保险人提供的有关索赔的证明和资料不完整的, 应当及时一次性通知投保人被保险人补充提供第十三条保险人收到被保险人或受益人的给付保险金的请求后, 应当及时作出是否属于保险责任的核定 ; 情形复杂的, 应当在 30 日内作出核定, 但保险合同另有约定的除外保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人 ; 对属于保险责任的, 在与被保险人或受益人达成给付保险金的协议后 10 日内, 履行给付保险金义务保险合同对给付保险金的期限有约定的, 保险人应当按照约定履行给付义务保险人依照前款约定作出核定后, 对不属于保险责任的, 应当自作出核定之日起 3 日内向被保险人或受益人发出拒绝给付保险金通知书, 并说明理由第十四条保险人自收到给付保险金的请求和有关证明资料之日起 60 日内, 对其给付保险金的数额不能确定的, 应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付 ; 保险人最终确定给付保险金的数额后, 应当支付相应的差额投保人被保险人义务第十五条除另有约定外, 投保人应当在合同成立时一次性交清保险费保险费未交清前发生的保险事故, 保险人不承担保险责任第十六条告知订立本合同时, 保险人就被保险人的有关情况提出询问的, 投保人应当如实 3 / 7

4 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务, 足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的, 保险人有权解除保险合同前款规定的合同解除权, 自保险人知道有解除事由之日起, 超过 30 日不行使而消灭投保人故意不履行如实告知义务的, 保险人对于合同解除前发生的保险事故, 不承担给付保险金的责任, 并不退还保险费投保人因重大过失未履行如实告知义务, 对保险事故的发生有严重影响的, 保险人对于合同解除前发生的保险事故, 不承担给付保险金的责任, 但应当退还保险费保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的, 保险人不得解除合同 ; 发生保险事故的, 保险人应当承担给付保险金的责任第十七条投保人应在订立保险合同时如实告知被保险人是否享有社会基本医疗保险农村合作医疗保险公费医疗保险投保人告知本条第一款内容不真实, 导致投保人实付保险费少于应付保险费的, 保险人有权更正并要求投保人补交保险费, 或在给付保险金时按照实付保险费与应付保险费的比例给付第十八条保险事故发生后, 投保人被保险人或受益人应当及时通知保险人故意或者因重大过失未及时通知, 致使保险事故的性质原因损失程度等难以确定的, 保险人对无法确定的部分, 不承担给付保险金的责任, 但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外第十九条投保人住所或通讯地址变更时, 应及时以书面形式通知保险人投保人未通知的, 保险人按本合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知, 均视为已发送给投保人第二十条在保险期间内, 投保人因其人员变动, 需增加减少被保险人时, 应以书面形式及时向保险人提出申请保险人同意后出具批单, 并在本合同中批注被保险人人数增加时, 保险人在审核同意后, 于收到申请之日的次日零时开始承担保险责任, 并按短期费率表约定增收对应短期保险费被保险人人数减少时, 保险人在审核同意后, 于收到申请之日的次日零时起, 对减少的被保险人终止保险责任 ( 如减少的被保险人属于已离职的, 保险人对其所负的保险责任自其离职之日起终止 ), 并按短期费率表约定退还剩余短期保险费, 但减少的被保险人本人或其保险金申请人已领取过任何保险金的, 保险人不退还剩余保险费减少后的被保险人人数不足其约定投保人数的 75% 或人数低于 3 人时, 保险人有权解除本合同, 并按短期费率计收保险责任开始之日起至合同解除之日止期间的保险费, 并退还剩余部分保险费第二十一条被保险人的年龄以周岁计算投保人在申请投保时, 应将被保险人的真实年龄在投保单上注明, 如果发生错误应按照下列规定办理 : ( 一 ) 投保人申报的被保险人年龄不真实, 并且其真实年龄不符合本合同约定年龄限制的, 保险人可以解除本合同或取消该被保险人资格, 按短期费率计收保险责任开始之日起至合同解除之日止期间的保险费, 退还剩余部分保险费 ; ( 二 ) 投保人申报的被保险人年龄不真实, 致使投保人的实缴保险费少于应缴保险费的, 保险人有权更正并要求投保人补缴保险费若已发生保险事故, 在给付保险金时按实缴保险费和应缴保险费的比例给付 ; ( 三 ) 投保人申报的被保险人年龄不真实, 致使投保人实缴保险费多于应缴保险费的, 4 / 7

5 保险人应将多收的保险费无息退还投保人第二十二条上述投保人被保险人的义务, 不包括因不可抗力导致的延迟第二十三条医疗注意事项如下 : ( 一 ) 被保险人需在中华人民共和国 ( 不含港澳台地区, 下同 ) 境内二级 ( 含 ) 以上或保险人认可的医疗机构治疗急救不受此限, 但经急救情况稳定后, 须转入规定级别或保险人认可的医疗机构治疗 ; ( 二 ) 被保险人因医疗条件限制, 确需转院治疗, 必须有转出医院主治医师以上级别人员签署的会诊报告及转院证明保险金申请与给付第二十四条保险金申请人向保险人申请给付保险金时, 应提交以下材料保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的, 应提供其他合法有效的材料保险金申请人未能提供有关材料, 导致保险人无法核实该申请的真实性的, 保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任 ( 一 ) 保险金给付申请书 ; ( 二 ) 保险金申请人的有效身份证明文件 ; ( 三 ) 保险合同或其他保险凭证 ; ( 四 ) 医院出具的被保险人的诊断证明医疗费用明细清单及病历 ; ( 五 ) 医院出具的被保险人的医疗费用收据或者发票 ; ( 六 ) 如果所申请的医疗费用中含有住院医疗费用, 则须提供医院出具的被保险人的入出院记录 ; 资料 ; ( 七 ) 被保险人的结婚证和准生证 ; ( 八 ) 如果已从其他途径获得了补偿, 则须提供从其他途径报销的凭证 ; ( 九 ) 保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质原因等有关的其他证明和 ( 十 ) 若保险金申请人委托他人申请的, 还应提供授权委托书原件委托人和受托人的身份证明等相关证明文件第二十五条保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年, 自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算争议处理和法律适用第二十六条因履行本合同发生的争议, 由当事人协商解决协商不成的, 提交保险单载明的仲裁机构仲裁 ; 保险单未载明仲裁机构且争议发生后未达成仲裁协议的, 依法向中华人民共和国人民法院起诉第二十七条本合同争议处理适用中华人民共和国法律 ( 不包括港澳台地区法律 ) 5 / 7

6 其他事项第二十八条保险责任开始前, 投保人要求解除本合同的, 应当按照本合同约定向保险人支付手续费, 保险人应当退还保险费第二十九条保险责任开始后, 投保人要求解除保险合同的, 自解除保险合同的通知到达保险人之日起, 保险合同解除, 保险人按短期费率计收保险责任开始之日起至合同解除之日止期间的保险费, 并退还剩余部分保险费第三十条投保人要求解除本合同时, 应提供下列证明文件和资料 : ( 一 ) 保险单或其他保险凭证正本 ; ( 二 ) 解除合同申请书 ; ( 三 ) 保险费交付凭证 ; ( 四 ) 投保人的有效身份证明或投保单位证明释义第三十一条除另有约定外, 本合同中的下列词语具有如下含义 : 合法有效本合同所指合法有效均以中华人民共和国法律 ( 不含港澳台地区法律, 下同 ) 法规行政法规地方性法规行政规章及有关规范性法律文件的规定为判定依据保险人指与投保人签订本保险合同的泰康在线财产保险股份有限公司医院指保险人与投保人约定的定点医院, 未约定定点医院的, 则指经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或二级以上的公立医院, 但不包括主要作为诊所康复护理休养静养戒酒戒毒等或类似的医疗机构该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备, 且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务基本医疗保险指保单签发地城镇职工或城镇居民基本医疗保险合理且必要的医疗费用指治疗期间发生的符合当地政府当时适用的城镇职工基本医疗保险药品目录城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目范围及相关规定的医疗费用, 不含以下费用 : 一按规定使用某些药品进行特殊检查和特殊治疗时, 需个人先行自负一定比例的医疗费用 ; 二按规定转外就医需个人提高自负一定比例的医疗费用 ; 三基本医疗保险制度规定以外的个人自费的医疗费用当地指被保险人的治疗地既往症指被保险人在本合同生效日之前罹患的已知或应该知道的有关疾病或症状遗传性疾病指生殖细胞或者受精卵的遗传物质 ( 染色体和基因 ) 发生突变或者畸变所引起的疾病, 通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征 6 / 7

7 先天性畸形变形或者染色体异常指被保险人出生时就具有的畸形变形或者染色体异常先天性畸形变形和染色体异常依照世界卫生组织疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 确定醉酒指发生事故时被保险人每百毫升血液中的酒精含量大于或者等于 80 毫克毒品指中华人民共和国刑法规定的鸦片海洛因甲基苯丙胺 ( 冰毒 ) 吗啡大麻可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品, 但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品管制药品指根据中华人民共和国药品管理法及有关法规被列为特殊管理的药品, 包括但不限于麻醉药品精神药品, 毒性药品及放射性药品酒后驾驶指经检测或者鉴定, 发生保险事故时每百毫升血液中的酒精含量达到或者超过一定的标准, 是否达到前述标准由公安机关交通管理部门依据道路交通安全法的规定认定, 我们根据公安机关交通管理部门的认定确认是否属于酒后驾驶无有效驾驶证驾驶指下列情形之一 : ( 一 ) 没有取得中华人民共和国有关主管部门颁发或者认可的驾驶资格证书 ; ( 二 ) 驾驶与合法有效驾驶证准驾车型不相符合的车辆 ; ( 三 ) 持审验不合格的驾驶证驾驶 ; ( 四 ) 在驾驶证有效期内未按照中华人民共和国法律行政法规的规定, 定期对机动车驾驶证实施审验的 ; ( 五 ) 驾驶证已过有效期的无有效行驶证指发生保险事故时没有按照公安机关交通管理部门机动车登记制度的规定进行登记并领取机动车行驶证或者临时通行牌证等法定证件包括下列情形之一 : ( 一 ) 未办理行驶证或者行驶证在申办过程中的 ; ( 二 ) 机动车行驶证被依法注销登记的 ; ( 三 ) 未在行驶证检验有效期内依法按时进行或者未通过机动车安全技术检验的机动车指以动力装置驱动或者牵引, 上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆感染艾滋病病毒或者患艾滋病艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒, 英文缩写为 HIV 艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征, 英文缩写为 AIDS 不可抗力指不能预见不能避免并不能克服的客观情况保险金申请人指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人有效身份证明文件指由中华人民共和国政府主管部门规定的能够证明其身份的证件, 如 : 居民身份证军官证警官证士兵证户口簿以及中华人民共和国政府主管部门颁发或者认可的有效护照或者其他身份证明文件 7 / 7

发生上述情形, 被保险人身故的, 保险人对该被保险人保险责任终止, 并对投保人按日计算退还被保险人的未满期净保费保险金额和保险费第七条保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额本保险合同的保险金额分为妇科癌症保险金额和乳腺癌症保险金额, 由投保人保险人双方约定, 并在保险单中载明投保人应

发生上述情形, 被保险人身故的, 保险人对该被保险人保险责任终止, 并对投保人按日计算退还被保险人的未满期净保费保险金额和保险费第七条保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额本保险合同的保险金额分为妇科癌症保险金额和乳腺癌症保险金额, 由投保人保险人双方约定, 并在保险单中载明投保人应中国平安财产保险股份有限公司平安女性安康疾病保险条款总则第一条本保险合同由保险条款投保单保险单保险凭证以及批单等组成凡涉及本保险合同的约定, 均应采用书面形式第二条本保险合同的被保险人应为年满十六周岁符合保险人承保条件的自然人第三条本保险合同的投保人应为具有完全民事行为能力的被保险人本人对被保险人有保险利益的其他人第四条除另有约定外, 本保险合同的妇科癌症 ( 非乳腺癌症 )