鄭可 2016 9 54 23 ( ) ( ) ( ) ( ) 羅東聖母醫院家庭醫學科主治醫師 snakebite, Taiwan venomous snake, antivenom ( ) 蛇毒 90% (enzymes) (local acting toxins, necrotoxins) (systemically acting toxins) (neurotoxins) (systemic hemostasis toxins) (myotoxins) (cardiotoxins) (nephrotoxins) A. (motor end plate) 39
圖一三種常見擬態蛇 ( 左 : 青蛇 ; 中 : 擬龜殼花 ; 右 : 白梅花蛇 ) 資料來源 : 林哲安提供 (pre-synaptic) (postsynaptic) B. ( )(hemorrhagin) ( )(anticoagulant) (procoagulant) ( zinc metalloproteinase) ( fibrinogenase) (DIC) C. D. E. ( 1) ( ) ( ) (dry bite) 1 (Daboia siamensis) [9] (Daboia russelii) 40
表一台灣主要原生蛇類名錄 ( 共 9 科 54 種 ) 黃頷蛇科 Colubridae 花浪蛇 Amphiesma stolatum 大頭蛇 Boiga kraepelini ( 微毒 ) 鐵線蛇 Calamaria pavimentata 青蛇 Cyclophiops major 臭青公 Elaphe carinata 臺灣黑眉錦蛇 Elaphe taeniura friesi 高砂蛇 Euprepiophis mandarinus 灰腹綠錦蛇 Gonyosoma frenatum 金絲蛇 Hebius miyajimae 梭德氏游蛇 Hebius sauteri sauteri 紅斑蛇 Lycodon rufozonatus 白梅花蛇 Lycodon ruhstrati 擬龜殼花 Macropisthodon rudis ( 可能有毒 ) 中國小頭蛇 Oligodon chinensis 赤背松柏根 Oligodon formosanus 赤腹松柏根 Oligodon ornatus 紅竹蛇 Oreocryptophis porphyraceus kawakamii 福建頸斑蛇 Plagiopholis styani 史丹吉氏斜鱗蛇 Pseudoxenodon stejnegeri 過山刀 Ptyas dhumnades 細紋南蛇 Ptyas korros 南蛇 Ptyas mucosa 斯文豪氏游蛇 Rhabdophis swinhonis ( 可能有毒 ) 臺灣赤煉蛇 Rhabdophis tigrinus formosanus ( 劇毒 ) 黑頭蛇 Sibynophis chinensis 赤腹游蛇 Sinonatrix annularis 白腹游蛇 Sinonatrix percarinata suriki 草花蛇 Xenochrophis piscator ( 微毒 ) 水蛇科 Homalopsidae 鉛色水蛇 Hypsiscopus plumbea ( 微毒 ) 唐水蛇 Myrrophis chinensis ( 微毒 ) 蝙蝠蛇科 Elapidae 雨傘節 Bungarus multicinctus ( 劇毒 ) 飯島氏海蛇 Emydocephalus ijimae ( 劇毒 ) 黃唇青斑海蛇 Laticauda colubrina ( 劇毒 ) 黑唇青斑海蛇 Laticauda laticaudata ( 劇毒 ) 闊帶青斑海蛇 Laticauda semifasciata ( 劇毒 ) 眼鏡蛇 Naja atra ( 劇毒 ) 羽鳥氏帶紋赤蛇 Sinomicrurus hatori ( 劇毒 ) 環紋赤蛇 Sinomicrurus macclellandi swinhoei ( 劇毒 ) 梭德氏帶紋赤蛇 Sinomicrurus sauteri ( 劇毒 ) 屋蛇科 Lamprophiidae 茶斑蛇 Psammodynastes pulverulentus ( 微毒 ) 鈍頭蛇科 Pareatidae 泰雅鈍頭蛇 Pareas atayal 臺灣鈍頭蛇 Pareas formosensis 駒井氏鈍頭蛇 Pareas komaii 蟒科 Pythonidae 緬甸蟒 Python bivittatus 盲蛇科 Typhlopidae 盲蛇 Indotyphlops braminus 恆春盲蛇 Argyrophis koshunensis 蝮蛇科 Viperidae 鎖鏈蛇 Daboia siamensis ( 劇毒 ) 百步蛇 Deinagkistrodon acutus ( 劇毒 ) 阿里山龜殼花 Ovophis makazayazaya ( 劇毒 ) 龜殼花 Protobothrops mucrosquamatus ( 劇毒 ) 菊池氏龜殼花 Trimeresurus gracilis ( 劇毒 ) 赤尾青竹絲 Trimeresurus stejnegeri ( 劇毒 ) 閃皮蛇科 Xenodermidae 臺灣標蛇 Achalinus formosanus 黑標蛇 Achalinus niger 資料來源 : 參考資料 6 台灣的毒蛇 ( ) ( ) A. (LD50 Lethal Dose 50%) 41
B. ( ) ( ) 10mm [16] 10mm ( ) [1,2] C. D. [18] E. 4 [11] 圖二毒牙構造 ( 左 : 前溝牙 ; 中 : 後溝牙 ; 右 : 管牙 ) 資料來源 : 參考資料 1(Copyright DA Warrell) 42
(coral snake) [5,7] 蛇咬傷預防 ( ) 蛇咬傷初步處置 (1) (2) A. 建議 五步 處置 ( ) (functional position) (pressure immobilization) ( ) 43
表二台灣毒蛇習性 危險性 毒性 咬傷症狀與治療建議 種類眼鏡蛇雨傘節赤尾絲竹絲龜殼花百步蛇 最大體長 200cm 180cm 90cm 150cm 150cm 普遍能見度常見常見常見常見少見 分佈 [5] 全台 1000m 以下平原 山坡地 農田, 偶出現住家附近 全台低海拔潮濕山坡地 竹林 沼澤 農墾地, 偶會出現住家附近 全台 1500m 以下山區, 常靜止樹枝等待獵物, 移動性不高, 不易出現在住宅區 全台 1000m 以下山坡地 農田 空屋 偶會出現在住家附近 台灣中部以南 5 0 0-1 5 0 0 m 山區林木底層 活動習性日 黃昏夜夜夜雨後 黃昏 夜 警戒 高舉半身, 擴張頸部呈寬扁飯匙狀, 發出很大嘶嘶聲 台灣蛇種不會噴毒 凍結動作, 盤蜷 8 狀, 隱藏頭部, 趁機逃離 除非遭受威脅挑釁才會攻擊 震動尾部, 盤繞樹枝, 前半身及頭部呈 S 懸空 咬傷常因忽略保護色而觸動到個體 盤蜷身體, 仰頭微懸前半身, 會攻擊移動中物體 盤蜷身體, 仰頭保持攻擊姿, 穩重不輕易發動攻擊 攻擊性中弱中強中 毒牙 前溝牙 (1~3mm) 前溝牙 管牙 (20mm) 管牙 管牙 (30~40mm) 毒性類型 * [8] NCT Post-NT CT Post-NT Pre-NT HT NCT HT NCT HT LD50** [7] 0.67 0.16 (1.78~6.05) 8.60 9.20 咬傷症狀 1. 傷口腫痛 2. 明顯壞死 3. 有水泡 4. 無力麻痺 5. 無瘀血出血 1. 傷口無症狀 2. 無力麻痺 1. 傷口腫痛 2. 瘀血水泡 3. 較少凝血功能異常 1. 傷口腫痛 2. 瘀血水泡 3. 偶爾壞死 4. 較少凝血功能異常 1. 傷口腫痛 2. 瘀血水泡 3. 偶爾壞死 4. 明顯出血凝血功能異常 治療建議 *** A A B B C *NCT: 壞死毒素 (necrotoxin);post-nt: 突觸後神經毒素 (postsynaptic neurotoxin); pre-nt: 突觸前神經毒素 (presynaptic neurotoxin); HT: 血循毒素 (hemostasis toxin); CT: 心臟毒素 (Cardiotoxin);NPT: 腎臟毒素 (nephrotoxin); MT: 肌毒素 (Myotoxin); 2nd CT & NPT: 次發性心臟及腎臟毒性 (secondary cardiotoxicity & nephrotoxicity) **LD50(mg/kg): 採用老鼠皮下注射 (SC) 實驗數據, 赤尾青竹絲僅有靜脈注射數據 (IV) ***A: 抗雨傘節及飯匙倩蛇毒血清 ; B: 抗龜殼花及赤尾鮐蛇毒血清 ; C: 抗百步蛇毒血清 ; D: 抗鎖鏈蛇毒血清 ; E: neostigmine 替代治療 ; : 依文獻推測可能有效血清資料來源 : 參考資料 5, 8, 13, 14, 15, 17 44
接左頁表二 鎖鏈蛇 阿里山龜殼花 菊池氏龜殼花 環紋赤蛇梭德 羽鳥氏帶紋赤蛇 闊帶青斑 黑唇青斑 黃唇青斑 飯島氏海蛇 台灣赤煉蛇 128cm 79cm 60cm 98cm 120~170cm 100cm 少見罕見少見罕見常見少見 台灣南部 東部 500m 以下開闊乾燥環境, 如河床草叢 空屋, 不喜陰暗潮濕 零星分佈全台中低海拔山區林緣, 喜隱匿石頭落葉堆中 全台 2000m 以上高海拔山區, 喜隱匿碎石堆或箭竹林底下 台灣中南部 東部 500-1500m 山區林木底層 石縫及腐植堆中 台灣東部及離島海域為主, 其他海域亦有機會 全台 1500 m 以上山區林木底層 溪流等潮濕環境 夜 天冷白天活動較多 夜日 夜夜 晝陰暗處夜為主 日日 身體呈圓盤, 微懸前 1/3 如彈簧, 發出如汽車排氣般響亮之嘶嘶聲 性情爆躁, 能整隻彈射出去並緊咬數秒 震動尾部, 前半身及頭部呈 S 懸空 盤蜷身體, 仰頭微懸前半身 舉起尖尾戳刺威脅者 個性溫和, 甚至連自衛都很少反咬, 但仍有被咬傷個案 頭頸部挺直, 頸亦會擴張成眼鏡蛇般寬扁狀 強中中弱弱弱 管牙管牙管牙前溝牙前溝牙後溝牙 NCT HT NPT HT Unknown HT Unknown NT Post-NT MT 2nd CT & NPT HT 1.37~4.75 資料不足資料不足資料不足 0.18~0.45 9.20 1. 傷口腫痛 2. 瘀血水泡 3. 偶爾壞死 4. 明顯出血凝血功能異常 5. 急性腎衰竭 1. 資料不足 2. 傷口腫痛 3. 瘀血水泡 4. 可能壞死 5. 可能凝血功能異常 1. 資料不足 2. 傷口腫痛 3. 瘀血水泡 4. 可能壞死 5. 可能凝血功能異常 1. 零星個案 2. 傷口無症狀 3. 無力麻痺 1. 傷口無症狀 2. 無力麻痺 3. 橫紋肌溶解 4. 次發性心 腎衰竭 1. 傷口少腫痛 2. 瘀血流血 3. 明顯出血凝功能異常 D 1st B [13] 2nd C or D 1st B [13] 2nd C or D A [14] 1st A [15] 2nd E 1st C [17] 2nd B or D 45
[3] B. 切記 五不 避免項目 : 第一線醫療處理原則 ABCDE [1] A. Airway B. Breathing ( ) ( ) C. Circulation D. Disability of the nervous system (Glasgow Coma Scale, GCS) E. Exposure and environmental control ( ) 20 (20-minute whole blood clotting test) [1,10] [3] WHO 46
(immunochromatographic strip) [12] [1,3] ( ) Facebook 20 6 20~30 30 [3] ( ) [3] 10% ( ) epinephrine Tensilon (edrophonium) test neostigmine [1,3] [13-15,17] (different continents) (cross-neutralization) ( ) 表三抗毒血清不良反應 早期過敏反應 (early anaphylactic reactions) 類型血清注射後多久發生常見症狀 10~180 分癢 蕁麻疹 乾咳 發燒 噁心 嘔吐 腹痛 腹瀉 心悸 支氣管痙攣 血管性水腫 過敏性休克 熱原 ( 內毒素 ) 反應 (pyrogenic (endotoxin) reactions) 晚期 ( 血清病 ) 反應 (late (serum reaction) reactions) 資料來源 : 參考資料 1 1~2 小時發燒 寒顫 血管擴張 血壓下降 1~12 天 ( 平均 7 天 ) 發燒 關節痛 噁心 嘔吐 腹瀉 癢 反覆蕁麻疹 神經炎 腎炎 罕見腦病變 47
圖三蛇咬傷處理流程圖及抗毒血清建議劑量 資料來源 : 參考資料 4 48
結語 致謝 參考資料 1. Warrell DA: Guidelines for the management of snake-bites. 2nd ed. India: WHO Regional Office for South-East Asia, 2016. 2. White J, Danzl DF: Snakebites worldwide: Clinical manifestations and diagnosis. UpToDate, 2017. 3. White J, Danzl DF: Snakebites worldwide: Management. UpToDate, 2016. 4. 2017 9 17 http://www.pcc-vghtpe.tw/antidote/ snake04.htm. 5. Snakes of Taiwan. http://www.snakesoftaiwan. com. Accessed Aug 25, 2017. 6. The Reptile Database. http://www.reptiledatabase.org. Accessed Dec 24, 2016. 7. LD50 of venomous snakes. http://snakedatabase. org/pages/ld50.php. Accessed Sep 14, 2017. 8. The University of Adelaide: Clinical Toxinology Resources. http://www.toxinology.com/fusebox. cfm?fuseaction=main.snakes.search. Accessed Sep 14, 2017. 9. Hung DZ, Wu ML, Deng JF, Lin-Shiau SY: Russell's viper snakebite in Taiwan: differences from other Asian countries. Toxicon. 2002; 40:1291-8. 10. 2010 53 556-8 11. 2001 12. Hung DZ, Lin JH, Mo JF et al: Rapid diagnosis of Naja atra snakebites. Clin Toxicol (Phila). 2014; 52:187-91. 13. Isbister GK, Maduwage K, Page CB: Antivenom cross neutralisation in a suspected Asian pit viper envenoming causing severe coagulopathy. Toxicon. 2014; 90:286-90. 14. Ramos HR, Vassão RC, de Roodt AR et al: Cross neutralization of coral snake venoms by commercial Australian snake antivenoms. Clin Toxicol (Phila). 2017; 55:33-9. 15. Tan CH, Tan NH, Tan KY, Kwong KO: Antivenom cross-neutralization of the venoms of Hydrophis schistosus and Hydrophis curtus, two common sea snakes in Malaysian waters. Toxins (Basel). 2015; 7:572-81. 16. Toru Hifumi, Atsushi Sakai, Akihiko Yamamoto et al: Clinical characteristics of yamakagashi (Rhabdophis tigrinus) bites: a national survey in Japan, 2000-2013. J Intensive Care. 2014; 2:19. 17. Nelwan EJ, Adiwinata R, Handayani S, Rinaldi I: Severe coagulopathy and transient hypertension following a Rhabdophis subminiatus bite: a case report. Rev Soc Bras Med Trop. 2016; 49:520-2. 18. 2017 8 20 http://study.nmmba. gov.tw/modules/classroom/articleshow. aspx?itemid=79&main= &cate= &flag=3&tabid=25. 49