(1) 衛生署新急診五級檢傷分類標準 2014 高點醫護 護理師考前必讀精選題 內外科護理學 建國名師陳雅玲老師編授 衛生署新急診五級 1. 衛生署於民國 99 年起, 全面實施新急診五級檢傷分類, 使醫院能致力於處置危檢傷分類標準急之重症病患, 將有限之資源留給最危急 最嚴重之病人使用 2. 將病患就病情輕重分為高 : (1) 復甦急救 (2) 危急 (3) 緊急 (4) 次緊急 (5) 非緊急等共五級 3. 此分級較為詳細客觀, 輔以電腦系統判讀, 精確區分病患嚴重度, 使危急病患得以優先處置 (2) 2010 新版心肺復甦術特色 新版心肺復甦術 (3) 休克種類 : 1. 美國心臟學會於 2010 年 10 月公布新版心肺復甦術 (CPR) 指南, 將原本步驟 A-B-C( 確認呼吸道 呼吸 胸部按壓 ), 修改簡化為 C-A-B( 胸部按壓 確認呼吸點道 呼吸 ) 2. 單人施救者應以 30 次按壓開始 CPR, 而非先進行 2 次通氣, 以減少第一次按壓前的延遲 3. 看 聽和感覺是否有呼吸 已經從流程中移除 4. 胸部按壓深度 : 至少 5 公分 ( 用力壓 ) 嬰兒和兒童按壓深度至少為胸部前後徑的 1/3( 嬰兒約為 4 公分, 兒童約為 5 公分 ) 胸部按壓速率: 每分鐘至少 100 次 ( 快速壓 ) 醫 種類說明 1. 低容積 ( 低血量 ) 休克 (1) 循環血量 15~20%, 因出血 燒傷 嚴重腹瀉 (2) 症狀 : 心搏過速 扁平的頸靜脈 低血壓 尿少 皮膚濕冷 早期煩躁不安 (3) 處置 : 補液體或輸血 血管收縮劑 2. 心因性休克 (1) 症狀 : 血壓下降 心搏過速 呼吸淺快 頸靜脈怒張 肺部聽診時有爆裂音 尿 3. 血管性休克 液排出量 <30c.c./ 小時 護 (2) 處置 : 使用 Dopamin, 心肌收縮力 (1) 神經性休克 : 脊髓損傷 深度麻醉 疼痛 會導致心搏過緩 (2) 敗血性休克 : 早期 ( 溫暖型 ) 皮膚溫暖朝紅 體溫, 晚期冰冷型 (3) 過敏性休克 : 因輸血 藥物 penicillin 過敏 昆蟲咬傷 低血壓 蕁麻疹 全身癢 支氣管收縮 使用 epinephrine(iv) 治療 (4) 顱內壓過高 (IICP).. 1. 腦壓 >200mmH 2 O 或 >15mmHg 2. 早期 A 頭痛 B 噴射性嘔吐 C 視乳突水腫 3. 晚期 Cushing triad( 庫辛氏三病徵 ) BP 脈搏壓寬 HR RR 不規則 陳施氏呼吸 (5) IICP 處置 :A 抬高床頭 30 度 腦靜脈回流 腦水腫 安靜暗的環境 B 使個案過度換氣 PaCO 2 使其維持在 25-30mmHg 腦血管收縮 降腦壓 C 降低腦水腫 :1. 可使用高滲透性利尿劑 Mannitol 10% Glycerol 2. 類固醇 Decadron 穩定 BBB 3. 給白蛋白 膠質滲透壓 4. 限水 1000-1500cc/ 天 D 定時抽吸.. 1. 前後需給 100% 氧氣吸入 5 分鐘 2. 給 Lidocaine 吸入 3. 抽吸時間最好 5~10 秒 ( 不可抽鼻 ) IICP 禁止 :A 禁集中護理 B 禁麻醉性止痛劑 C 禁用力咳嗽 D 禁用力解便 禁大量灌腸 禁便秘 E 禁用低張溶液 禁用熱 禁約束 F 禁俯臥 G 禁腰椎穿刺 H 禁髖關節過度屈曲 禁等長收縮運動 - 24 -
(6) 硬腦膜外 ( 上 ) 腔出血 (EDH-Epidural hematoma): 1. 因顳骨骨折使中腦膜動脈破裂 2. 會出現立即昏迷 清醒 昏迷 : 有清醒期者預後差 (7) 腦震盪 : 1. 可用受傷後失憶 (posttraumatic amnesia) 期間之長短, 來判定腦實質傷害的嚴重度 2. 常見 CSF 耳漏鼻漏 : 以 Dextrostix 試紙測 無菌紗布置耳鼻外乾時呈現光圈式狀 抬高床頭 30 度 (8) 腦血管病變 (CVA;Stroke 中風 ) : 1. 常導致的三大疾病 : 高血壓 心臟病 糖尿病 2. 左大腦高半球病變 右半身麻痺或半身輕癱 失語症 3. 右大腦半球病變 左半身麻痺或半身輕癱 (9) CVA 種類 : A 梗塞型 ( 缺血 ):a 血栓型 (CT) 1. 最常見,2. 因腦動脈粥狀硬化,3. 在安靜睡覺發生,4. 症狀輕 少頭痛, 不喪失意識, 有 TIA 的先兆 b 栓塞 (CE) 1. 常源自心內膜血栓 治療 :1. 長期服用抗血小板劑 ( 延長出血時間 ) 2. 腦部血管擴張劑 3. 抗凝血劑 Heparin Warfarin( 新血栓 ) 4. 血栓溶解劑 Urokinase, Streptokinase( 血塊溶解 ) B 出血型 (CH):1. 因高血壓 動脈瘤破裂造成蜘蛛膜下腔出血 (SAH) 2. 突然快速發生,3. 症狀點嚴重頭痛 迅速出現偏癱昏迷 SAH 病人頸僵硬 CSF 含血色 (10) 巴金森氏症 Parkinson s disease.. 1. 因大腦部基底核黑質 Dopamine 神經傳導 肌肉僵硬顫抖 2. 三大典型症狀.. A 靜止式震顫 Pill-rolling Movement( 自主運動後會減輕 ) B 僵硬 ( 頭向前彎 手臂像齒輪般僵硬 面無表情 - 面具臉 ) C 運動不能 : 步伐拖曳步態 小碎步 醫 (11) 巴金森氏症藥物 L-dopa(Levadopa) 治療 : 1. 為 Dopamine 前驅藥物, 可通過 BBB 2. 最好白天用藥 3. 與三餐併用, 減少胃部刺激 4. 禁止與 VitB 6 酒精 高蛋白併用 5. 穿彈性襪預防姿位性低血壓 (12) 巴金森氏症謢理 : 1. 高熱量 高纖維飲食, 水份攝取 2000 cc / 天, 少量多餐 護 2. 易咀嚼切碎食物, 使用大手把湯匙, 容易抓握 3. 座椅後腳墊高 2~4 吋, 以方便坐起 4. 馬桶升高 增設扶手 5. 觀察巴金森危機 : 突然中斷抗巴金森藥物 Ach 焦慮 流汗過度呼吸 心跳 治療要支持心臟呼吸 (13) 重症肌無力 : 自體免疫性疾病, 體內產生攻擊乙醯膽鹼 Ach 接受器的 IgG 抗體 因為接受器數目減少, 造成神經與肌肉間的傳導不良 漸進性肌無力 伴有胸腺疾病,20-40y/o 女性常見 症狀 : 自主肌無力 ( 橫紋肌 ), 先上肢再下肢, 易疲勞, 休息可以緩解 最先出現眼瞼下垂 最後咀嚼肌無力 吞嚥困難及呼吸肌無力 呼吸困難 ( 最常見致死因 ) 抗膽素脂酶藥物診斷治療.. (A) 給予 Tensilon 注射可以短暫增加肌肉收縮力, 只能用於診斷 (B) 給予 Neostigmine 藥物 : 可診斷也可以治療重症肌無力 (14) 脊髓休克 (spinal shock): 1. 早期症狀, 約 2 6 週恢復 受傷部位以下之自主運動 感覺 反射功能喪失 弛緩性痲痹 2. 症狀 : 弛緩性痲痹肌肉張力喪失 痲痹性腸阻塞 無反射 低血壓 (SBP 降至 70-80mmHg) BT PR 尿滯留尿失禁 痲痹處不出汗 - 25 -
(15) 自主神經過度反射 : 1. 常見在 T6 以上受傷 常出現於恢復期 2. 因為膀胱過脹 大便嵌塞做治療 翻身 交感神經過度興奮 (A) 損傷部位以下皮膚 ( 周邊血管收縮 ): 起雞皮疙瘩 陣發性高血壓 (BP200/160mmHg ) (B) 損傷部位以上皮膚 ( 周邊血管擴張 ): 發紅及盜汗 鼻充血 視網膜出血 搏動性頭痛 心搏過緩 噁心 3. 處理 : 立即協助病人坐起, 預防眼內與顱內出血 並去除誘因 (16) 癲癇大發作治療與護理 : 高 1. 正在發作時協助就地躺向側臥, 不可約束 2. 必要時給氧 ; 使用床欄護墊 降低床的高度 取出假牙 3. 牙關緊閉時, 勿硬將任何東西塞入口內 4. 服用 Phenytoin(Dilantin) : 副作用 :a 牙齦肥大 過度增生 護理 :a 多喝水 b 常按摩牙齦 c 多刷牙 d 進食時吃藥 e 監測血中 Dilantin 的濃度 : 維持 10~20 g/ml 5. 衛教 : 避免駕車, 游泳, 騎馬等, 且絕不可喝酒 點 (17) 癲癇重積症狀.. 1. 是指持續大發作或發作尚未恢復, 立即進入另一發作 2. 誘發因素..突然中斷抗痙攣藥物, 其他尚有上呼吸道的感染 腦水腫 睡眠不足 飲酒 疲勞 水分過量攝取等引起 3. 死因..腦部嚴重缺氧與浮腫引起不可逆的腦損傷 心衰竭 呼吸道阻塞而死亡 4. 急性期 :Valium (iv) 在 1-2 分鐘內注射 (18) 白內障 (Cataract): 醫 1. 水晶體混濁, 眼球乳白色. 老年人失明最主要原因 2. 症狀 : (A) 視力模糊 ( 複視 ), 白色 Pupil (B) 畏光 ( 強光下, 刺眼不會刺痛 ) (C) 對顏色之辨認力減弱..尤其藍色黃色 (19) 青光眼 (Glucoma): 1. 眼內壓 >25mmHg( 眼內液總量, 壓力是以房水的形成及吸收維持平衡 ) 護 2. 分類 : (A) 慢性 ( 單純性 隅角開放性 ) 夜賊式青光眼 周邊視力漸消失 ( 新月視野 ) 晚期視神經盤萎縮 可用腎上腺素或 阻斷劑治療 以雷射治療, 燒灼小樑網使其變緊, 以利防水排出 (B) 急性 ( 隅角閉鎖性 ) 眼睛劇痛, 眼壓突然, 頭痛 噁心, 視野快速縮小 ( 管狀視野 ), 虹輪視覺 (iridescent vision): 燈光周圍有彩色光暈 不可用腎上腺素衍生物 (Dipivefrin) 治療 ( 因會散瞳 ) 以小樑切除術 周邊虹膜切除術 睫狀體分離術治療 3. 藥物 : (A) 縮瞳劑 (Pilocarpine): 瞳孔睫狀肌收縮, 促房水流入許來姆氏 (Schlemm's) 管 (B) Diamox: 抑制房水生成 (C) 非特異性 β 抑制劑 (Timolol): 減少房水生成, 但不會有不必要的縮瞳 (20) 視網膜剝離 : 1. 因高度近視 視網膜與脈絡膜剝離, 使網膜失去營養, 感光能力 2. 症狀 : (A) 閃光 : 玻璃體牽拉視網膜不會痛 (B) 周圍視野有浮動黑點 ( 飛蚊症 ): 視網膜破裂, 血球細胞流入玻璃體 (C) 視力模糊, 幾天後喪失部分視野 3. 手術.. (A) 目的協助剝離的視網膜復位 ( 修補破洞 鞏末扣帶 環狀手術等 ) - 26 -
(B) 玻璃體切除法 ( 玻璃體注入氣體或矽油 ).. a 通常氣體會在 1~2 天膨脹, 把視網膜壓回原位 b 採俯臥 2~3 天, 腹部貼床 頭轉向手術側 (C) 加強指導 : 避免提重物劇烈活動 術後 2~3 週才閱讀 6 週後恢復日常活動 (21) 聽力測驗 : 1.Weber s test 韋伯試驗 : (A) 測骨傳導區分左右失聰 (B) 單側傳導性失聰時 : 患者患側聽到高 (C) 感覺神經性失聰時 : 健側聽到聲音大 2.Rinne test 林內試驗 : (A) 測空氣傳導與骨傳導比值 正常者 : 空氣傳導時間比骨傳導時間長 2 倍 (2:1) (B) 傳導性 : 空氣傳導時間比骨傳導時間短 (C) 感覺神經性 : 比值正常 (22) 美尼爾疾病 (Meniere s disease): 1. 內耳疾病 ( 淋巴液循環不平衡 ) 點 2. 三大主要症狀.. (A) 陣發旋轉性眩暈 ( 用 diphenhydramine 減輕 ) (B) 耳鳴 ( 用 Nicotine acid 減輕 ) (C) 單側感覺神經性聽力喪失 (23) 腦下垂體前葉 : 1. 腦下垂體前葉亢進..成人 肢端肥大症 兒童 巨人症 2. 腦下垂體前葉低下..先天低下 侏儒症 後天低下 西蒙氏症 Simmon's disease 產後低下 醫席漢氏症候群 Sheehan's syn (24) 腦下垂體後葉 : 1. 腦下垂體後葉亢進..抗利尿激素分泌不當症候群 (SIADH) 2. 腦下垂體後葉低下..尿崩症 (DI) (25) 甲狀腺 : 1. 甲狀腺亢進..甲狀腺危象 甲狀腺機能亢進 2. 甲狀腺低下..小孩 呆小症 成人 粘液性水腫 護 (26) 腎上腺皮質.. 1. 測 17-KS 17-OHCS 24hr urine 2. 腎上腺皮質亢進..庫欣氏症候群 Cushing's syndrome 3. 腎上腺皮質低下..愛迪生氏病 Addison's disease( 青銅色皮膚 ) 嚴重低下..愛迪生氏危象 4. 礦物皮質固醇亢進 康氏症候群 Conn's syn 5. 雄性激素 Androgen 女子男性化 雌性激素 Estrogen 男子女乳化 (27) 庫欣氏症候群 Cushing's syndrome 症狀.. 1. 症狀.. (A) 糖皮質固醇.. a 血糖 b 蛋白質組織之消耗 : 肌無力 骨質疏鬆 血管脆性 瘀斑 c 不正常之脂肪分布 : 月亮臉 水牛肩 軀幹肥胖 ( 青蛙肚 ) 四肢瘦小 粉紅色和紫色條紋 中央肥胖型 (B) 留鹽激素.. Na 與水儲留 高血壓 水腫 高血鈉 低血鉀 (C)Androgen : 青春痘 臉上多毛 皮膚多條紋 MC 性慾 (D) 對感染抵抗力 嗜伊紅 WBC 及淋巴球 易感染, 傷口癒合慢, 胃酸分泌增加 (E) 收集 24hr 尿液 17-ks 17-OHCS 2. 護理 : 飲食應採高蛋白 高鈣 高鉀 低熱量 低碳水化合物 低鈉 限水飲食 - 27 -
(28) 腎上腺髓質亢進.. 1. 兒茶酚胺增加, 症狀 BP BS BMR ( 交感神經過度活動 ) 出汗 心悸 2. 診斷 :(A)Regitine Test: 交感神經阻斷劑 BP 會下降 (B) 測 VMA 24hr urine 3. 治療 : (A) 手術切除腎上腺髓質 注意手術後防低血壓, 並穿彈性襪 ( 下肢靜脈回流 ) (B) 抗高血壓及抗心律不整藥物 (29) Grave's disease: 自體免疫疾病包括甲狀腺機能亢進 甲狀腺腫大 ( 聽診有持續性嘈音 ) 凸眼症 (30) 甲狀腺手術切除 : 高 1. 包括全切除術 次全切除術 ( 次全切除 5/6, 保留 1/6 及副甲狀腺 ) 2. 合併症.. (A) 出血..手術後 12 小時內, 應伸手摸頸背部敷料及觀察病人用力吞嚥? (B) 呼吸困難..主因血塊及手術部位水腫 (C) 單側喉返神經麻痺..聲音嘶啞 ( 每 30-60 分請病人說話 ) (D) 低血鈣 ( 手足抽搐 ): 手術時不小心切除副甲狀腺 發生於手術後 24hrs~7 天 (E) 甲狀腺危象 :Hydrocortisone 治療 ( 減輕細胞的自體消化 ) 降溫( 勿用 ASA, 會與球蛋白結點合, 使游離甲狀腺素增加 ) 補 VitB1 ( 代謝中催化劑 ) (31) 甲狀腺功能低下 : 1. 應採低熱量 低鈉 高蛋白 高纖維飲食 補充 VitB12 C 葉酸 鐵 2. 預防黏液水腫昏迷 : 告知終身服用甲狀腺素重要性, 不可擅自停藥 3. 服用甲狀腺素治療 ( 注意過量症狀 : 心搏過速 震顫 ) 4. 黏液水腫昏迷症狀 : 換氣不足 低血壓 低血鈉 低血糖 體溫過低 5. 對安眠藥 鎮靜劑 麻醉藥敏感性高, 會因呼吸抑制致死 醫 (32) 低血鈣徵象 : 1. 沃德克氏徵象 (Chvostek s sign): 叩擊耳前顏面神經處時, 引起嘴鼻子及眼睛抽搐 2. 特魯索氏徵象 (Trousseau s sign): 壓脈帶於上臂充氣至血流阻斷 1~5 分鐘, 引起手指屈曲 手腕痙攣 (33) 糖尿病運動禁忌 : 1. 胰島素注射後 1hr 內及作用高峰期 2. 當 B/S>250mg/dl 3. 運動部位禁注射 Insulin (34) 胰島素注射時注意事項 : 護 1. 混合時, 先抽澄清的 RI 再抽 NPH 2. 使用前置室溫, 冰冷胰島素易導致肌肉萎縮 ( 脂肪代謝異常 ) 3. 吸收速度 : 腹部 > 上臂 > 大腿 > 臀部 4. 兩點相距 1 吋同一部位注射相隔 3 週, 以免皮下組織受損 5. 運動部位禁止注射 ( 以防胰島素吸收太快 ) 6. 只有澄清 RI, 可 iv 給藥 (35) DM 急性合併症比較 : 1. 酮酸血症 DKA:(A) 第一型 IDDM 好發 (B) 症狀..血糖 >250mg/dl 多尿 代謝性酸中毒 Kussmauls 呼吸, 呼吸酮味 尿酮體 (4+) (C) 治療 :RI 2. 高血糖高滲性非酮酸昏迷 HHNK:(A) 第二型 NIDDM 好發 (B) 症狀 : 血糖 >800-1000mg/dl 尿糖 (4+) 多尿 煩渴 脫水 (C) 治療 :RI 3. 低血糖休克 :(A) 第一型 IDDM 好發 (B) 血糖 <60mg/dl 濕冷 蒼白 出汗 (C) 急救時使用靜脈注射 50% 葡萄糖 - 28 -
(36) 尿失禁 : 2014 高點醫護 護理師考前必讀精選題 種類說明 1 壓力性尿失禁 (1) 原因 : 生產 停經缺乏動情素 (estrogen) 骨盆肌肉損傷 韌帶鬆弛, 肥胖會加重症狀, 當腹壓突然增加 ( 如大笑 咳嗽及打噴嚏等 ) 膀胱壓力增加, 尿道閉鎖, 不自主的尿液溢出 (2) 護理 : 用凱格爾運動 (Kegel s exercises), 可以增加恥骨肌 尾骨肌肌肉強度 2 溢出性尿失禁 (1) 因膀胱過度充盈 自主神經病變 ( 如糖尿病 ) 膀胱頸阻塞( 如良性攝護腺肥大 ) (2) 又稱老年性尿失禁, 神經遲鈍無法察覺膀胱脹滿而溢出 高 3 急迫性尿失禁因膀胱結石 泌尿道感染 脊椎損傷 情緒壓力, 使逼尿肌受刺激後產生收縮, 尿急想解尿因無法憋尿而解出 (37) 尿路結石 (urolithiasis) 分類 : 1 種類 磷酸鈣 磷酸銨鎂 草酸鈣 胱胺酸 尿酸 2 尿液 ph 鹼性 鹼性 不受影響 酸性尿 酸性尿 1. 低嘌呤低草酸飲 1. 攝取液體 3000c.c. 小紅莓果汁..使尿液 ph 6 2. 攝取 3000c.c. 液體 2. 鹼化尿液..鹼灰性食物及碳 2. 攝取液體 3000c.c. 3. cholestyramine 促草酸 酸氫鈉 3. 磷酸銨鎂結石..口服氫氧化鋁 鹽代謝藥物 ( 為一離子 3. 胱胺酸結石..低蛋白飲食 使腸道多排除磷 交換樹脂, 可以吸收 4. 尿酸結石..低嘌呤飲食 ( 避免 草酸鹽, 但會導致 Vit 小魚乾 沙丁魚 內臟 肉汁 K ) 肉湯 香腸 雞精 海鮮 香 4. 限制維生素 C( 因 Vit 菇等 ) (38) 急性腎絲球腎炎 (AGN): 醫 C 會代謝成草酸 ) 4 內科治療 1. 增加酸灰性食物及維生素 C 及點 1 原因 A 群 β 型溶血性鏈球菌感染後 10 天 ~3 週 常發生在 3~10 歲小孩 2 病理變化抗原抗體沉積在腎絲球基底膜上引起毛細血管腫脹 壞死 3 症狀 1 血尿 ( 最典型的症狀 ) 蛋白尿 尿中有圓柱體 2 眼瞼腫 ( 由眼眶開始出現, 清晨明顯 ) 肺水腫 腦水腫 全身水腫 3 少尿 BW BP ( 中度及重度高血壓護 ) BUN Cr. K 2 Ca C.C.r. 四肢無力 厭食 頭痛 血清中抗鏈球菌溶血素 O (ASO titer ) 4 處置 1 急性期應臥床休息直到沒有蛋白尿 血尿及腎功能恢復正常 2 鏈球菌感染用 penicillin 治療使用 1~2 週 3 血壓過高使用利尿劑及抗高血壓製劑, 並限制鈉與水分 4 BUN 升高應限制蛋白質攝取 5 腎絲球基底膜發炎..類固醇及免疫抑制劑 6 飲食 : 高熱量 高碳水化合物 低鈉 低鉀 低蛋白 ( 以動物的蛋白較佳 ) 7 若限制液體攝入 ( 水分攝取為前一天輸出量加 500~1000c.c.), 可含碎冰及硬糖果 8 監測輸出入量 體重 生命徵象 水腫情形 (39) 慢性腎衰竭 (Chronic Renal Failure;CRF)..尿毒症 (Uremia): 1 症狀 1 3A 症狀.. Anemia 貧血 Azotremia 氮質血症 Acidosis 酸中毒 2 初期多尿, 末期少尿 肺水腫 高血壓 3 男 : 陽萎, 女 :MC 減少 4 低血鈉 高血鉀 代謝性酸中毒 (Kussmaul s 呼吸 ) 高血磷 低血鈣 ( 續發副甲狀腺機能亢進 ) 5 氮質血症 噁心嘔吐及食慾不振, 因血中 BUN Cr urea 唾液中有尿素 口臭 口腔潰瘍 6 貧血, 血小板 出血 紫斑瘀血, 心包膜炎 - 29 -
7 汗腺減少 尿毒霜堆積在皮膚 搔癢 乾燥無彈性, 可以使用冷水浴 2 治療 1 採低蛋白質 低鉀 低磷 高鈣飲食 2 使用氫氧化鋁藥物 ( 要與食物一起用 ), 作用在腸道與磷結合, 由大便排出, 減少磷吸收 副作用便秘 3 貧血治療靜脈注射給紅血球生成素 (40) 血液透析 (HD): 1. 應時常以觸診或聽診器章評估血管之血流聲 術後 6-8 週以聽診器聽診廔管處 2. 教導病人避免穿太緊的衣袖, 以免壓迫血管高, 也應避免彎曲手臂提重物 3. 透析不平衡症候群..常見於最先幾次 HD, 病人噁心 嘔吐 血壓降低 頭痛 抽筋 心智混亂 (41) 胃切除手術後合併症 : 傾倒症侯群 Dumping Syndrome 1 原因畢羅氏第二型 (Billroth II) 使胃容量變小 消化道變短 2 機轉吃高糖 高鹽 精緻 粘稠 濃縮食物 or 喝太多湯或合併情緒障礙 食物進入空腸, 使空腸滲透壓增加並吸收大量水份 3 症狀早期症狀..進食後 5-30 分呈現頭暈 冒汗 蒼白 心悸 腹瀉 噁心點, 因液體快速轉移 持續 20-60 分 4 處置 1 少量多餐, 一天六餐 進餐時不喝水 2 高蛋白 高脂肪 低碳水化合物乾性食物 3 進餐時, 半坐臥 進食後, 躺下來延緩胃排空時間 (42) 慢性腸炎 1 區域性腸炎或克隆氏症 (Crohn s disease) 1. 好犯..在消化道上任何部位, 尤其迴腸末端 醫 2. 症狀..炎症會侵犯各層腸道, 腹痛 腹瀉 體重減輕, 易併發狹窄 3. 低渣 低纖 低脂 高維他命 高蛋白 高熱量飲食 2 潰瘍性結腸炎 1. 定義..結腸的黏膜層和黏膜下層有充血 水腫 潰瘍 2. 症狀..解便頻繁 糞便中有膿血 黏液 腹瀉 厭食 3. 恢復期飲食..高蛋白 高熱量 低渣 低脂 高維他命飲食 (43) 急性闌尾炎 (Ac App): 1. 症狀與徵象 : (A) 從肚臍周圍開始疼痛 整個腹部 右下腹部痛,McBurney 氏點固定痛 ( 臍與右腸骨脊下 1/3 處 ) 護 (B) 反彈性痛 (rebounding pain: 壓右下腹時不痛, 放開時才痛 ) (C)Rovsing s sign (+) ( 羅夫辛格氏徵象 ) : 壓左下腹, 右下腹更痛 (D)Psoas s sign(+) ( 腰肌症候群 ): 壓右膝, 讓病人抬高大腿, 右下腹更痛 (E)Obturator s sign(+) ( 閉孔肌症候群 ): 右大腿彎曲, 膝彎曲, 內旋轉, 右下腹更痛 (F) 輕度熱 WBC >10000 ( 中性白血球 >75%) 2. 禁忌 : 禁局部用熱 禁灌腸 禁使用止痛劑或瀉劑 禁按摩 禁叩診 (44) A 型病毒型肝炎抗體形成的意義 : anti-hav(+) 及 IgM(+) anti-hav(+) 及 IgG(+) anti-hav(-) 及 IgG(-) (45) B 型病毒型肝炎抗體形成的意義 : 實驗室檢查 HBsAg(+) HBeAg(+) HBeAg(+) anti-hbe(+) HBsAg(-) anti-hbs(+) 現在正在感染急性 A 型肝炎過去感染急性 A 型肝炎且已有免疫力未曾感染急性 A 型肝炎且無免疫力 代表意義急性或慢性活動性肝炎具有高度傳染力傳染力增加, 持續存在, 會變成慢性活動性肝炎傳染降低曾感染 B 型肝炎或曾注射 B 型肝炎疫苗後具有抗體 - 30 -
(46) 腹水導因 : 門脈高壓 肝臟淋巴液 血清膠體滲透壓 ( 肝臟合成白蛋白 ) 留鹽激素 (47) 食道靜脈曲張處置 : 用 Sengstaken-Blakemore (SB) Tube ( 桑布二氏管 )..以食道及胃球加壓止血 (1) 抬高床頭 30 度 (2) 胃球打入 100~300 cc空氣 (3) 食道球充氣 35~40mmHg 壓力 (4) 食道球每隔 8~12 小時要放氣 5 分鐘, 以避免食道水腫壞死 (5) 備剪刀, 胃球破裂時立即將其剪斷, 以防呼吸道阻塞 (48) 肝昏迷 1 原因肝疾病無法將氨轉變成尿素排出, 血中氨濃度升高, 干擾腦中葡萄糖代謝, 造成腦功能不良及損傷 高 2 處置 (1) 無蛋白或低蛋白 20-40gm/ 天食物 (2) 抗生素每天口服 4-6gm Neomycin 或溶於 1% 水中執行保留灌腸 減少腸道細菌 減少細菌分解蛋白質 減少氨的製造 (3) 口服 Lactulose 在腸道經細菌分解為脂肪酸 使 ph 值 腸道滲透壓 氨的排出 副作用腹瀉 腹痛 (4) 禁用鎮靜劑 ( 會導致昏迷 ) 麻醉劑 排鉀性利尿劑 含氨藥物 (49) 燒傷深度 : 點 1. 第一度 ( 淺層 ): 表皮發紅 2. 第二度 ( 部份皮層 ): 表皮 + 真皮部份, 症狀起水泡 水腫潮濕 劇痛 淺層 2 週癒合, 深層 3-4 週會形成疤痕, 需要暫時性植皮 3. 第三度 ( 全皮層 ): 表皮 + 真皮 + 皮下組織, 皮膚乾 白或焦黑, 不痛 ( 因神經受損 ), 需要永久性植皮 4. 第四度全皮層 + 肌肉 + 骨頭 : 因高壓電擊傷, 病人皮膚外觀可看見電流入口 ( 小 ) 及出口 ( 大 ) 嚴重會因心律不整致死 醫 (50) 燒傷總體表面積評估 -- 九法則 : 可以迅速計算, 成人常用 較不準確 部位頭頸左上肢右上肢胸腹部後背左下肢右下肢會陰面積 9 % 9 % 9 % 18 % 18 % 18 % 18 % 1 % (51) 燒傷病理變化 : 1. 休克期 : (A) 燒傷 48 小時內, 因為細胞血管受傷 血管通透性 血管內液體 ( 血漿 ) 流失到組織間 燒傷部位水腫 ; 低容積血症 ; 脫水 護 (B) 症狀.. HR CO BP CVP 尿量 BUN Ht 血糖 ( 因壓力 腎上腺素 ) 血鉀 ( 鉀離子跑到細胞外 ) 血鈉 重碳酸鹽 代謝酸中毒 2. 利尿期 : (A) 燒傷 48-72 小時後, 大量液體由組織間回到血管內 (B) 症狀..血鉀 ( 自細胞外液重回細胞內 ) 血鈉 ( 因為大量液體由組織間回到血管內稀釋濃度或因利尿 ) 重碳酸鹽 ( 代謝性酸中毒 ) Ht ( 血液稀釋 ) 尿量 預防肺水腫 預防柯 林氏潰瘍 Curling Ulcer (52) 痛風性關節炎 GA: 1. 因嘌呤不正常代謝 尿酸 2. 常犯四肢關節 ( 大腳趾 足背 足踝 膝 手指 ), 不對稱 3. 處置 : 低普林飲食 水份 鹼化尿液 秋水仙素 (Colchicine) 預防急性發作 Probenecid 促尿酸排泄 Allopurinol 抑制尿酸形成 (53) 骨性 ( 退化性 ) 關節炎 OA: 1. 關節軟骨退化, 因肥胖老化, 常見於負重 ( 膝最多 髖 ) 關節 手 脊椎 2.Heberen s node..手指遠端肥厚對稱骨刺 3. 運動後 冷天加劇疼痛 早上僵硬不超過 30 分, 愈晚愈痛 4.ESR 正常, 無炎症 - 31 -
(54) 類風濕性關節炎 RA: 自體免疫疾病女性多, 全身性炎症關節病變 1. 關節紅腫熱痛 ( 腕隧道症 ) 手指呈天鵝頸狀 Swan neck 偏向尺側 ( 手指遠端 手腕 肘 膝 全身對稱 ) 2. 休息後 ( 早上最明顯 ) 會誘發疼痛, 早上僵硬超過 30 分 3. 眼睛乾燥結膜角膜炎, 手掌腳掌發汗 4.ESR r 球蛋白 WBC C-RP IgM IgG C3C4 減少 ANA(+) RF(+) 協助診斷 (55) 截肢幻肢痛 ( 鬼痛 ): 是真的痛, 正常現象 肢體已截除, 病人覺得肢端刺痛 被壓迫感存在 半夜會痛醒 護理可呼醒病人用手拍打肢體或穿上義肢站起來走 愈早用義肢, 減輕疼痛 高 (56) 癌症化學治療 : 1. 當骨髓功能受到抑制 WBC:3000/mm 3 ANC.. 1500/mm 3 血小板 5 萬 /mm 3, 需暫停治療 2. 病人需要保護性隔離..當 WBC3000/mm 3 或 ANC500-1000/mm 3 (57) 抗癌藥物的準備 : 化療藥物經由呼吸道吸入 皮膚滲入醫護人員體內 1. 檯面上舖塑膠吸水紙 2. 無菌技術工作人員應戴上 PVC 製手套 ( 雙層 用完即丟棄 ) 口罩 護目鏡 帽子, 穿著隔離衣 點 3. 操作 Vial 保持玻璃瓶內呈負壓, 藥液量勿達到針筒的四分之三以上 4. 配製完後應將所污染物焚燒 5. 皮膚濺到時, 用大量水和肥皂一直沖洗 15 分鐘 眼睛以洗眼劑沖洗 5 分鐘 (58) 藥物外滲時的處理 : 1. 馬上停止注射, 但不要將針頭拔去 2. 原注射部位抽出 3-5cc 血液, 用小針頭 (25 號 ) 抽取皮下水疱 拔針 3. 在注射部位四周注入解藥 ( 類固醇 ), 以 25 號針頭依順時鐘方向皮下注射 ( 每一部位, 應換新針醫頭 ), 再蓋上無菌紗布 4. 外滲部位應避免加壓, 禁用彈繃固定 5. 依醫囑進行冷敷. 但是植物鹼藥物要熱敷 ( 以促進血液循環 ) (59) 皮膚護理 : 1. 保持照射部位乾燥 2. 只能用清水洗, 不可用肥皂 3. 洗後輕輕拍乾, 不可用力擦乾 4. 不可塗油膏乳液 5. 不可用熱 直晒陽光吹冷風 6. 不可洗掉皮膚上的記號 7. 只能用電動刮鬍刀 護 (60) 腫瘤溶解症候群 : 高血鉀 高尿酸 高血磷 低血鈣 (61) 中心靜脈壓 CVP: 正常 4~12cm H2O 1. 測右心房及上腔靜脈壓力, 平躺常用..零點對準右心房 ( 即與腋中線與第四肋交叉點成水平 ) 2. 心臟衰竭端坐呼吸採 45 度的半坐臥姿, 零點與乳頭齊平 (62) 肺動脈壓監測 Swan-Ganz 導管 : 1. 測肺動脈壓 (PAP) 肺微血管楔狀壓(PCWP):4-12 mmhg 2. 當 PCWP 超過 30mmHg, 表示有肺水腫或即將出現肺水腫 (63) 充血性心臟衰竭 (CHF): 1. 心搏排出量減少 (SV ) CO 組織缺氧 2. 左心室衰竭 肺水腫 全身性水腫 奔馬節律的心音 (S3,S4) 3. 右心室衰竭 全身靜脈充血 4. 使用毛地黃療法, 增加心肌收縮期收縮力量 中毒的第一個指標 腹瀉 心尖脈每分鐘在 60 次以下應停藥 (64) 心肌梗塞治療.. 1. 主要治療目標 :morphine 減輕疼痛, 減少心肌耗氧, 以及鼻套管氧氣 2~3L/min 使用, 促進氧和緩和疼痛 2. 血栓溶解劑..發作胸痛後 3~6 小時內使用最有效, 使冠狀動脈內血塊溶解, 以恢復供血, 例如鏈球菌溶解酵素 (streptokinase;sk) 組織胞漿原激活素 (TPA) 尿激酵素 (urokinase;uk) - 32 -
3. 抗凝血劑 :( 新血栓形成 ) 使用肝素 Heparin 靜脈輸注或口服 Warfarin sodium(coumadin) 抗凝血 4. 血小板抑制劑..抑制血小板凝集, 例如阿斯匹靈 (Aspirin) (65) 靜脈血栓炎..魏克氏三徵象 (Viirchow triad) 1 靜脈壁受傷 ( 長期靜脈注射 ) 2. 靜脈鬱積 3. 血凝性增加 (66) 心臟去纖維震顫術 (Defibrillation) 1. 位置電盤置於個案的右鎖骨下第 2 肋間 ( 心底 ) 與左前腋線第 5 肋間 ( 心尖 ) 2. 準備 1. 塗 Jelly, 使皮膚與電盤密切接觸高, 已減少灼傷 2. 先用 NaHCO 3 靜脈輸液, 以免酸中毒 3. 電流強度一般用 200~300 焦耳開始 4. 適用於心室搏動過速 VT 或心室纖維顫動者 Vf (67) 清除痰液的方法.. 1 噴霧治療 2 姿位引流 3 叩擊及震顫 4 深呼吸 咳嗽或抽痰 (68) 肺結核 : 1 診斷 1. 胸部 X-ray 2. 痰液檢查..痰液中有結核桿菌表示有傳染力 點 (1) 耐酸性抹片檢查 (AFB)..快速立即診斷,AFB(+) 表示傳染性高 (2) 痰液培養法..連續三天每天早餐第一口痰, 最準確的確定診斷的方法 3 PPD test.. (+) 表示有受過肺結核菌感染, 但不一定有患病 2 藥物 1 目前最常合併使用 INAH( 合併 VitB6 預防末梢神經炎 ) EMB( 腎毒性 視神經炎 ) PZA( 肝毒性 ) Rifampin( 尿液茶橘色 ) 等藥物, 可增加藥效 減少抗藥 2 用藥後 2~4 星期就沒有傳染性, 但要規則持續使用 6 個月 ~9 個月 醫 (69) 慢性阻塞性肺疾病 COPD..慢性漸進性 不可逆變化, 會導致肺高壓症 肺心症 1 肺功能 1 第一秒之用力吐氣量 / 用力肺活量 (FEV1/FVC<70%) 下降 2 第一秒用力呼氣容積 (FEV1) 下降 3 肺活量 (VC) 下降 4 肺餘容積 (RV ) 增加 5 肺氣腫肺總容量 (TLC) 增加..慢性支氣管炎患者的 TLC 可為正常 2 治療護理 6 肺氣腫功能性肺餘容量 (FRC) 增加..慢性支氣管炎患者的 FRC 可為正常 護 1 休息 ( 減少耗氧 ), 除非有禁忌否則多喝水 2000~3000 c.c. 以助稀釋痰液 2 採高 fat 低 CHO( 減少 CO 2 產生 ) 飲食 廣效抗生素 Ampicillin(7-10 天 ) 3. 教噘嘴呼吸 橫膈式呼吸, 增加潮氣容積 減少呼吸作功 增加活動耐力 4. 氧氣 O 2 nasal cannula 1-2l/min, 維持 PaO 2 55-60 mmhg, 因為氧氣濃度太高會誘發 CO 2 痲醉, 抑制病人呼吸 或使用 O 2 venturi mask, 減少心衰竭 (70) 密閉式胸腔引流.. 種類 1. 單瓶裝置..引流瓶, 埋入水面下 2-3 公分 版權所有, 翻印必究 2. 雙瓶裝置..引流瓶 ( 與病人相接 ), 水封瓶 ( 長玻璃管須埋入水面下 10-20 公分 ) 3. 三瓶裝置..引流瓶 水封瓶 抽吸控制瓶 4. Pleur-Evac..塑膠製, 類似三瓶裝置 (71) 連枷胸..多發性肋骨骨折, 奇異性呼吸 ( 吸氣時患側胸部向內凹陷, 呼氣時則向外膨出 ), 導致胸部死腔加大而缺氧 減輕疼痛..可用砂袋加壓穩定胸部及躺向患側 - 33 -
參考資料.. 1. 高點文化事業有限公司建國補習班出版 2013 年 9 月二版 內外科護理學重點整理 陳雅玲編著 2. 高點文化事業有限公司建國補習班出版 2014 年 4 月五版 內外科護理學考前衝刺 陳雅玲編著 3. 高點文化事業有限公司建國補習班出版 2014 年 7 月三版 內外科護理學 100~96 年歷屆試題詳解 陳雅玲編高 點 醫 護 - 34 -