天安财产保险股份有限公司 总则 第一条合同构成城乡居民大病团体医疗保险合同 ( 以下简称本合同 ) 由保险单及所附条款 批注 附贴批单 投保单 合作协议, 以及与本合同有关的投保文件 声明和其它书面文件共同构成 第二条被保险人城镇居民基本医疗保险 新型农村合作医疗或城乡居民基本医疗保险 ( 以下简称基本医保 ) 的参保 ( 合 ) 人作为被保险人 部分地区建立的覆盖城镇职工 城镇居民 农村居民和民政救助统一的城乡居民参保 ( 合 ) 人也适用本条款 第三条投保人由当地政府指定的部门作为投保人向天安财产保险股份有限公司 ( 以下简称本公司 ) 投保本保险 第四条受益人保险金的受益人为被保险人本人 保险责任第五条保险责任在本合同保险期间内, 被保险人在当地基本医保定点医疗机构诊疗或者经批准后转至其他有资质的医疗机构诊疗, 本公司对其实际发生并支出的 符合当地基本医保规定的或本公司与当地基本医保主管部门协商后认可的合规医疗费用, 可依下列约定承担保险责任 : 一 住院责任对被保险人在合同期内实际发生并支出的住院医疗费用中经当地基本医保支付或补偿后的剩余部分, 本公司扣除住院起付金额后, 按本合同约定的住院给付比例给付保险金, 但对每一被保险人给付的保险金以本合同约定的该被保险人的住院保险金额为限, 一次或累计给付的保险金达到该被保险人的住院保险金额时, 本合同对该被保险人的住院保险责任终止 住院起付金额 最低补偿比例及合规医疗费用给付范围由投保人与本公司协商确定并在保险单上载明 二 特定门诊责任 ( 可选 ) 对被保险人在合同期内实际发生并支出的特定门诊医疗费用中经当地基本医保支付或补偿后的剩余部分, 本公司扣除特定门诊起付金额后, 按本合同约定的特定门诊给付比例给付保险金, 但对每一被保险人给付的保险金以本合同约定的该被保险人的特定门诊保险金额第 1 页共 7 页
为限, 一次或累计给付的保险金达到该被保险人的特定门诊保险金额时, 本合同对该被保险人的特定门诊保险责任终止 特定门诊起付金额 最低补偿比例及合规医疗费用给付范围由投保人与本公司协商确定并在保险单上载明 三 普通门诊责任 ( 可选 ) 对被保险人在合同期内实际发生并支出的普通门诊医疗费用中经当地基本医保支付或补偿后的剩余部分, 本公司扣除普通门诊起付金额后, 按本合同约定的普通门诊给付比例给付保险金, 但对每一被保险人给付的保险金以本合同约定的该被保险人的普通门诊保险金额为限, 一次或累计给付的保险金达到该被保险人的普通门诊保险金额时, 本合同对该被保险人的普通门诊保险责任终止 普通门诊起付金额 赔付比例及合规医疗费用给付范围由投保人与本公司协商确定并在保险单上载明 四 特定疾病 ( 可选 ) 本合同所指特定疾病, 是指本公司与当地基本医保主管部门协商后认可的并在保险单上载明的疾病 责任免除第六条责任免除因下列情况之一, 导致被保险人支出医疗费用的, 本公司不承担给付保险金的责任 : 一 除另有约定外, 凡 中华人民共和国保险法 和当地基本医疗保险规定明确不予支付的医疗费用事项 二 被保险人医疗费应当从工伤保险基金中支付的 ; 或应当由第三方 ( 或人 ) 负担的 ; 或应当由公共卫生负担的 ; 或在境外 ( 含台湾地区 香港特别行政区 澳门特别行政区 ), 其它国家或地区就诊的 三 当地基本医保主管部门与本公司协商后不予认可的其它医疗费用 保险金额和保险费第七条保险金额本合同被保险人的住院保险金额 特定门诊保险金额 普通门诊保险金额由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明 第八条保险费一 定价原则 : 城乡居民大病团体医疗保险本着保本微利 收支平衡的原则, 建立风险调节机制, 设立风险调节基金, 平衡年度盈亏 二 利益调整机制 1 城乡居民大病团体医疗保险设定净赔付率指标为 85%, 本公司以该指标作为定价及 第 2 页共 7 页
定价调整的依据, 并对赔付率进行动态管理 如净赔付率低于 80%( 含 ), 将保险费 (80% 净赔付率 ) 的金额计入风险调节基金 ; 如净赔付率超过 90%( 含 ), 对超过 90% 的部分由风险调节基金支付, 基金不足以支付的部分, 其差额由投保人补充 2 合同有效期内, 风险调节基金由本公司管理并定期向政府部门报告 基金仅用于对超赔部分的补偿, 不得挪作他用 合同期满后, 将基金剩余部分转入政府指定账户 3 当地基本医保政策调整的, 投保人应及时告知本公司, 并对本年度因基本医保政策调整造成本公司的额外赔款支出进行补偿 4 保险期间届满后, 根据城乡居民大病团体医疗保险实际经营结果和医疗消费变化情况, 经投保人与本公司协商, 可对下一保险期间的保险责任 产品参数 保险费率等进行调整 5 本合同所指的净赔付率 =( 已决赔款 + 未决赔款准备金 )/ 保费 三 保险费 : 依据定价原则, 结合当地大病发生率, 确定保险费率 四 除另有约定外, 本合同的保险费由投保人在投保时一次性交纳 保险期间第九条保险期间本合同的保险期间为一年, 可根据大病保险协议约定的期限办理续保 每一年度保险起止日期应与基本医疗保险起止日期一致 第十条保险合同成立 生效一 投保人提出投保申请 本公司同意承保, 本保险合同成立 二 自本合同成立 本公司收取保险费并签发保险单的次日零时起本合同生效, 合同生效日期在保险单上载明 保险人义务第十一条明确说明义务订立保险合同时, 采用保险人提供的格式条款的, 保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款, 保险人应当向投保人说明保险合同的内容 对保险合同中免除保险人责任的条款, 保险人在订立合同时应当在投保单 保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示, 并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明 ; 未作提示或者明确说明的, 该条款不产生效力 第十二条签发保单义务本保险合同成立后, 保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证 第十三条保险合同解除权行使期限保险人依据第十七条所取得的保险合同解除权, 自保险人知道有解除事由之日起, 超 第 3 页共 7 页
过三十日不行使而消灭 自保险合同成立之日起超过二年的, 保险人不得解除合同 ; 发生保险事故的, 保险人承担给付保险金责任 保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的, 保险人不得解除合同 ; 发生保险事故的, 保险人应当承担给付保险金责任 第十四条补充索赔证明和资料的通知保险人认为保险金申请人提供的有关索赔的证明和资料不完整的, 应当及时一次性通知投保人 被保险人补充提供 第十五条及时核定 赔付义务保险人收到保险金申请人的给付保险金的请求后, 应当及时作出是否属于保险责任的核定 ; 情形复杂的, 应当在三十日内作出核定, 但保险合同另有约定的除外 保险人应当将核定结果通知保险金申请人 对属于保险责任的, 在与保险金申请人达成给付保险金的协议后十日内, 履行赔偿保险金义务 保险合同对给付保险金的期限有约定的, 保险人应当按照约定履行给付保险金的义务 保险人依照前款约定作出核定后, 对不属于保险责任的, 应当自作出核定之日起三日内向保险金申请人发出拒绝给付保险金通知书, 并说明理由 第十六条先行赔付义务保险人自收到给付保险金的请求和有关证明 资料之日起六十日内, 对其给付的数额不能确定的, 应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付 ; 保险人最终确定给付的数额后, 应当支付相应的差额 投保人 被保险人义务第十七条交纳保险费义务投保人应当在保险合同成立时交清保险费 ( 合同另有约定从约定 ) 第十八条如实告知义务投保人应向本公司提供投保群体医疗保险经验数据及被保险人信息, 被保险人信息与基本医保参保人员信息一致, 包括被保险人姓名 性别 出生日期 证件类别 身份证号码 ( 社会保障号码 ) 联系方式等 发生被保险人变更的, 应及时变更被保险人信息 第十九条住所或通讯地址变更通知义务投保人住所或通讯地址变更时, 应及时以书面形式通知保险人 投保人未通知的, 保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知, 均视为已发送给投保人 第二十条被保险人的变动通知义务一 投保人因所属人员变动需要增加被保险人的, 应书面通知本公司 除另有约定外, 经本公司审核同意后, 出具批单, 并在本保险合同中批注 ; 并按该被保险人当年度基本医保起期和届满日作为该被保险人的保险期间, 计算并收取保险费, 承担保险责任 第 4 页共 7 页
二 投保人因所属人员变动需要减少被保险人的, 应书面通知本公司 本合同对该被保险人所承担的保险责任自通知到达时终止 对于未发生保险金给付的, 本公司向投保人退还该被保险人保险责任终止之日对应的未满期净保费 但已发生任何保险金给付或已发生本合同约定的保险事故但尚未给付保险金的, 本公司不退还未满期净保费 第二十一条保险事故通知义务投保人 被保险人或者保险金受益人应于知道或者应当知道保险事故发生之日起 10 日内通知保险人 故意或者因重大过失未及时通知, 致使保险事故的性质 原因 损失程度等难以确定的, 保险人对无法确定的部分, 不承担给付保险金责任, 但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外 上述约定, 不包括因不可抗力而导致的迟延 保险金申请与给付第二十二条保险金申请一 保险金申请人为保险人受益人 二 能够实现在医疗机构即时结算大病保险金的, 由本公司与投保人在协议中明确约定费用结算流程, 保险金申请人不再向本公司申请保险金 三 对于未能实现在医疗机构即时结算大病保险金的, 由保险金申请人填写保险金给付申请书, 并凭下列证明和资料或投保人与本公司协商确定予以认可的其它证明和资料向本公司申请给付保险金 : 1 保险金申请人的有效身份证件; 2 当地基本医保经办部门出具的医疗费用结算证明原件 诊断证明和病历等相关资料 3 保险金申请人委托他人领取保险金时, 受托人还必须提供本人的有效身份证件及委托人亲笔签名的授权委托书 ; 保险金作为被保险人遗产时, 保险金申请人还必须提供可证明其合法继承权的相关权利文件 ; 4 本公司要求的保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质 原因 伤害程度等有关的其它证明和资料 四 上述证明和资料不完整的, 本公司应及时一次性通知保险金申请人补充提供有关证明和资料 第二十三条保险金给付一 本公司收到保险金申请人的保险金给付申请书及第二十二条第三款所列的证明和资料后, 将十日内作出核定 ; 情形复杂的, 将在三十日内作出核定, 但本合同另有约定的除外 经核定后确定属于保险责任的, 本公司在与保险金申请人达成给付保险金的协议后十日内, 履行给付保险金的义务 ; 不属于保险责任的, 本公司将自作出核定之日起三日内向保险金申 第 5 页共 7 页
请人发出拒绝给付保险金通知书, 并说明理由 二 本公司自收到保险金申请人的保险金给付申请书及第二十二条第三款所列的证明和资料之日起六十日内, 对属于保险责任而给付保险金的数额不能确定的, 根据已有证明和资料, 按可以确定的数额先予支付 本公司最终确定给付保险金的数额后, 支付相应的差额 其它事项第二十四条合同内容变更当地基本医保有关政策调整, 对大病保险产生影响的, 投保人和本公司可以协商变更本合同的内容, 由投保人和本公司订立书面补充协议 第二十五条合同解除保险合同有效期内, 保险人不得解除合同, 若投保人提出解除合同, 本公司自收到解除保险合同申请书之日起 30 日内, 向投保人退还本合同的未满期净保费 释义第二十六条释义 1 当地基本医保规定的医疗费用: 指当地基本医保规定的药品目录 诊疗项目目录以及服务设施范围和支付标准 2 合规医疗费用: 指实际发生的 合理的医疗费用, 具体由当地政府确定 3 住院: 指被保险人确因临床需要, 正式办理入院及出院手续, 并确实入住医院正式病房接受治疗的行为过程, 但不包括入住门诊观察室 家庭病床 挂床住院, 以及休养 疗养 身体检查和健康护理等非治疗性行为 当地基本医保有特殊规定的, 经本公司认可, 以当地基本医保的规定为准 4 特定门诊: 指依照当地基本医保有关规定确定的, 由当地基本医保支付医疗费用的大病门诊等特殊疾病门诊 5 普通门诊: 指依照当地基本医保有关规定, 除上述特定门诊外的其他门 ( 急 ) 诊 6 起付金额: 指本合同累计对被保险人进行给付时计算给付金额的起点, 在起付点以上的费用按约定比例给付, 在起付点以下的费用不予给付 7 毒品: 指中华人民共和国刑法规定的鸦片 海洛因 甲基苯丙胺 ( 冰毒 ) 吗啡 大麻 可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品, 但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品 8 有效身份证件: 指由政府主管部门规定的证明个人身份的证件, 如 : 居民身份证 按规定可使用的有效护照 军官证 警官证 士兵证等证件 9 未满期净保费: 未满期净保费 = 保险费 (1 费用比例 ) (1 经过日数 / 365) 第 6 页共 7 页
经过日数不足一日的按一日计算 费用比例在投保时由投保人和本公司协商确定 第 7 页共 7 页