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崩碑袁
7 years ago
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1 中航三星附加门急诊补充团体医疗保险 (A 款 ) (2006 年 5 月 ) 第一章附加合同构成与投保范围第二章保险责任与责任免除第三章保险期间与保险费第四章保险金申请第五章合同变更事项第六章一般条款第七章释义第一章附加合同构成与投保范围第一条附加合同构成中航三星附加门急诊补充团体医疗保险(A 款 ) 合同( 以下简称本附加合同 ), 依主保险合同 ( 以下简称主合同 ) 投保人的申请, 经本公司同意而订立本附加合同须附加于主合同, 主合同的条款也适用于本附加合同, 若主合同与本附加合同条款不一致, 则以本附加合同的条款为准本附加合同由保险单及其所附条款其它保险凭证投保单与本附加合同有关的其它投保文件声明批注批单和其它有关书面协议构成第二条投保范围一凡已参加社会医疗保险, 并按期足额交纳社会医疗保险费的单位可作为投保人为其职工和退休人员投保本保险二投保时, 投保单位的职工和退休人员应 100% 参加本保险第二章保险责任与责任免除第三条保险责任在本附加合同有效期内, 被保险人因疾病或意外伤害须在医院进行门诊急诊治疗的, 对于所发生的符合投保人所在地 ( 以下简称当地 ) 基本医疗保险规定的医疗费用, 本公司对大额中航三星附加门急诊补充团体医疗保险 (A 款 ) 条款第 1 页共 6 页

2 医疗费用互助资金门诊急诊医疗费用起付标准之上, 大额医疗费用互助资金门诊急诊医疗费用封顶线之下需要被保险人个人负担的部分, 本公司按投保人在投保时选定的给付比例给付门急诊补充保险金大额医疗费用互助资金门诊急诊医疗费用封顶线根据大额医疗互助资金门诊急诊医疗费用最高支付限额和大额医疗费用互助资金支付比例确定如果对于被保险人在一个结算期内所发生的门诊急诊医疗费用, 大额医疗费用互助资金根据社会医疗保险规定向被保险人支付的金额恰好等于大额医疗费用互助资金门诊急诊最高支付限额, 则被保险人发生的上述门诊急诊医疗费用就是大额医疗费用互助资金门诊急诊医疗费用封顶线给付比例在保险单中载明给付比例在投保时一经选定, 在保险期间内不得变更如被保险人在本附加合同有效期内因疾病或意外伤害所发生的本公司保险责任范围内的医疗费用, 已从其他商业医疗保险或其他任何途径获得补偿或者赔偿, 本公司仅对剩余部分按本附加合同约定的给付比例承担保险责任上述大额医疗费用互助资金门诊急诊医疗费用起付标准医疗费用支付范围按投保当地现行社会医疗保险规定执行第四条责任免除对下列任一情况引起的医疗费用, 本公司不承担保险责任 : ( 一 ) 在非本人社保定点医疗机构就诊的, 但急诊除外 ; ( 二 ) 在非社保定点零售药店购药的 ; ( 三 ) 因交通事故医疗事故或者其它责任事故造成伤害的 ; ( 四 ) 因本人吸毒打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的 ; ( 五 ) 因自杀自残酗酒等原因进行治疗的 ; ( 六 ) 在国外或者香港澳门特别行政区以及台湾地区治疗的 ; ( 七 ) 不属于当地社会医疗保险管理部门规定的基本医疗保险药品目录诊疗项目目录以及服务设施范围和支付标准的医疗费用 ; ( 八 ) 保险单中特别约定除外的疾病 ; ( 九 ) 战争军事行动暴乱或武装叛乱核爆炸核辐射或核污染中航三星附加门急诊补充团体医疗保险 (A 款 ) 条款第 2 页共 6 页

3 第三章保险期间与保险费第五条保险期间若投保人已交付保险费, 且本公司同意承保并签发保险单及其他保险凭证, 本附加合同自生效日零时开始生效本附加合同的生效日载明于保险单上除另有约定外, 本附加合同的保险期间为一年, 自本附加合同生效时起算保险期间届满时, 本附加合同终止第六条保险责任的开始除另有约定外, 本公司对每一位被保险人自本附加合同生效时开始承担保险责任第七条保险费本附加合同的保险费由投保人在投保时一次交清保险期间不满一年的, 本公司按照本附加合同所附极短期费率表收取保险费第四章保险金申请第八条保险事故通知投保人或被保险人应于知道保险事故发生之日起五日内通知本公司否则, 投保人或被保险人应承担由于通知迟延致使本公司增加的勘查检验等项费用, 但因不可抗力导致的迟延除外第九条保险金申请时效被保险人向本公司请求给付保险金的权利, 自其知道保险事故发生之日起二年不行使而消灭第十条配药被保险人在进行门诊急诊治疗时不允许外配药, 若该社保定点医院没有处方所开药物, 在得到该医院门诊办公室医务科或其它相同职能部门的签章认可后, 可外配药第十一条保险金申请由被保险人作为申请人于当次治疗结束后十日内填写保险金给付申请书, 并凭下列证明和资料向本公司申请给付保险金 : 1 该保险单年度内首次申请理赔时, 申请人或投保人应提供医院出具的被保险人在该保险单年度历次的医疗处方医疗费用的原始凭证及费用清单门急诊病历 ; 该保险单年度内再次申请理赔时, 则只需提供当次的医疗处方医疗费用的原始凭证及费用清单门中航三星附加门急诊补充团体医疗保险 (A 款 ) 条款第 3 页共 6 页

4 急诊病历 ; 2 被保险人的身份证明 ; 3 与确认保险事故的时间性质原因损失程度等相关的其他证明和资料若被保险人发生的属于保险责任范围内的医疗费用已通过其它途径获得了部分补偿, 该被保险人向本公司申请给付保险金时, 需提供已注明给付比例和金额并加盖了已给付费用单位财务印章的费用原始凭证或其复印件, 本公司对剩余部分的医疗费用按本附加合同约定的给付比例承担保险责任本公司自收到本条所列相关证明和资料后十日内, 对不属于保险责任的, 向申请人发出拒绝给付保险金通知书对确定属于保险责任的, 在与申请人达成有关给付保险金数额协议后十日内, 履行给付保险金责任本公司自收到本条所列相关证明和资料之日起六十日内, 对属于保险责任而给付保险金的数额不能确定的, 根据已有证明和资料, 按可以确定的最低数额先予以支付, 本公司最终确定给付保险金的数额后, 给付相应的差额第五章合同变更事项第十二条被保险人变动一投保人需要增加被保险人的, 应书面通知本公司若本公司审核同意并收取保险费, 本公司自批单所载明的生效日零时开始对增加的被保险人承担保险责任二投保人因被保险人离职或其它原因需要减少被保险人的, 应以书面形式通知本公司, 本附加合同对该被保险人所承担的保险责任自通知到达次日零时起终止如投保人要求的减少被保险人的日期在通知到达日之后, 则本附加合同对该被保险人的保险责任自通知注明的减少被保险人的日期零时起终止若未发生对减保人员的保险金给付, 本公司在扣除手续费后, 退还其未满期保险费 ; 若已发生对减保人员的保险金给付, 则本公司不予退还保险费三在保险期间内, 投保单位人员变化超过 10% 的, 本公司有权调整费率第十三条地址变更投保人住所或通讯地址变更时, 应及时以书面形式通知本公司, 投保人未以书面形式通知的, 本公司将按本附加合同注明最后住所或通讯地址发送有关通知, 并视为已送达投保人第十四条合同内容变更投保人变更本附加合同的, 应填写变更合同申请书, 经本公司审核同意, 并在本附加合同的保险单或其它保险凭证上加以批注, 或由投保人和本公司订立合同变更的书面协议后生效中航三星附加门急诊补充团体医疗保险 (A 款 ) 条款第 4 页共 6 页

5 第十五条投保人解除合同本附加合同生效后, 投保人在保险期间内不可申请解除本附加合同第六章一般条款第十六条如实告知订立本附加合同时, 本公司应向投保人说明本附加合同的条款内容, 明确说明责任免除条款, 同时本公司有权就投保人被保险人的有关情况提出书面询问, 投保人被保险人应当如实告知投保人故意不履行如实告知义务, 本公司有权解除本附加合同 ; 被保险人故意不履行如实告知义务, 本公司有权不再对该被保险人承担保险责任对于本附加合同解除前或对该被保险人终止承担保险责任前发生的保险事故, 本公司不负给付保险金的责任, 并不退还保险费投保人因过失未履行如实告知义务, 足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的, 本公司有权解除本附加合同 ; 被保险人因过失未履行如实告知义务, 足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的, 本公司有权不再对该被保险人承担保险责任对保险事故的发生有严重影响的, 对于本附加合同解除前或对该被保险人终止承担保险责任前发生的保险事故, 本公司不负给付保险金的责任, 但在扣除手续费后, 退还未满期保险费第十七条年龄确定及错误处理被保险人的投保年龄为以法定证件载明的出生日期计算的周岁年龄投保人在申请投保时, 应告知被保险人的周岁年龄若发生错误, 本公司依下列约定处理 : 一申报的被保险人年龄不真实, 致使投保人实交保险费多于应交保险费的, 本公司将多交的保险费无息退还投保人二申报的被保险人年龄不真实, 致使投保人实交保险费少于应交保险费的, 本公司有权审核更正并要求投保人补交保险费若补交保险费前已发生保险事故, 本公司按实交保险费和应交保险费的比例折算给付保险金三申报的被保险人年龄不真实, 且真实年龄不符合本公司规定的投保年龄范围的, 本公司可以解除该被保险人的保险责任, 并在扣除手续费后退还其未满期保险费第十八条受益人的指定与变更本附加合同的受益人为每一被保险人本人第十九条资料提供中航三星附加门急诊补充团体医疗保险 (A 款 ) 条款第 5 页共 6 页

6 投保人应保存每一被保险人的个人资料, 详细记录其姓名性别年龄出生日期交费金额以及其它与本附加合同有关的一切资料必要时投保人应按本公司的要求提供上述资料第二十条争议处理合同争议解决方式由当事人在合同约定从下列两种方式中选择一种 : ( 一 ) 因履行本附加合同发生的争议, 由当事人协商解决, 协商不成的, 提交仲裁委员会仲裁 ; ( 二 ) 因履行本附加合同发生的争议, 由当事人协商解决, 协商不成的, 依法向人民法院起诉第七章释义第二十一条释义 1 本公司 : 中航三星人寿保险有限公司 2 不可抗力 : 是指不能预见不能避免并不能克服的客观情况 3 意外伤害 : 指外来的突然的非本意的非疾病的使身体受到伤害的客观事件 4 医院 : 同每一被保险人本人的社会医疗保险定点医疗机构 5 未满期保险费 : 未满期保险费 = 期交保险费 (h- 当期已经过天数 ) h ( 其中月交季交半年交年交对应的 h 值分别为 ), 如果 h 小于当期已经过天数, 则未满期保险费为零 6 手续费 : 手续费 = 未满期保险费 25% 7 团体 : 指中国境内具有五人以上且非因购买保险而组织的合法团体包括国家机关院校企事业单位行业组织职业工会等中航三星附加门急诊补充团体医疗保险 (A 款 ) 条款第 6 页共 6 页

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