CHEST 中文版论著 重症医学 ICU 患者非自主咳嗽强度与拔管结果 Wen-Lin Su, MD, MPH; Yeong-Hwang Chen, MD, MPH; Chien-Wen Chen, MD; Shih-Hsing Yang, MS; Chien-Ling Su, MS; Wann-Cherng Perng, MD; Chin-Pyng Wu, MD, PhD; and Jenn-Han Chen, PhD 背景和目的拔除人工气道是撤离机械通气过程中的最后一步 这一过程中的关键是评估咳嗽的有效性, 为此我们对 ICU 脱机患者进行了非自主咳嗽峰流速 (CPFi) 的评估来预测拔管的结果 方法 2003 年 2 至 7 月间, 中国台北三军总医院 ICU 共有 150 例患者脱机, 通过自主呼吸试验 (SBT), 并经医师判断准备拔管 在吸气末采用 2mL 生理盐水诱导 CPFi, 用手提呼吸力学监测仪测量 CPFi, 然后拔除所有患者的插管 结果在纳入研究的 150 例患者中, 118 例 (78.7%) 拔管成功, 32 例 (21.3%) 失败 单变量分析显示, 与拔管成功组相比, 拔管失败组患者的急性生理和慢性健康评估 (APACHE)Ⅱ 得分更高 ( 分别为 16.0 对 18.5 分, P = 0.018), 最大吸气压力负值更小 ( 分别为 -45.0 对 -39.0, P = 0.010), 咳嗽峰流速 (CPF) 更低 ( 分别为 74.0 对 42.0 L / min,p <0.001), 拔管后住院时间更长 ( 分别为 15.0 对 31.5 d, P < 0.001), 拔管后住 ICU 时间更长 ( 分别为 1.0 对 9.5 d, P < 0.001) 多变量分析显示, 较高的 APACHE Ⅱ 评分和较低的 CPF 与拔管失败风险增加相关 ( 分别为 OR 1.13,95%CI 1.03 ~ 1.25 对 OR 0.95,95% CI 0.93 ~ 0.98) CPF 的受试者工作特征 (ROC) 曲线的截点为 58.5 L / min, 灵敏度为 78.8%, 特异度为 78.1% 结论 CPFi 作为反映咳嗽反射强度的一项指标, 有可能预测已通过 SBT 的患者能否成功拔管 关键词急性生理和慢性健康评估 (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation); 咳嗽峰流速 (cough peak flow); 非自主咳嗽峰流速 (involuntary cough peak flow); 自主咳嗽峰流速 (voluntary cough peak flow); 最大吸入压 (maximum inspiratory pressure); 自主呼吸试验 (spontaneous breathing trial) 缩略语 APACHE = Acute Physiology and Chronic Health Evaluation; CPF = cough peak flow; CPFi = involuntary cough peak flow; CPFv = voluntary cough peak flow; df = degrees of freedom; OR = odds ratio; PImax = maximum inspiratory pressure; RSBI = rapid shallow breathing index; SBT = spontaneous breathing trial 311
撤离机械通气分两步, 包括脱离呼吸机支持 [1,2] ( 比如正压通气辅助 ) 和脱离人工气道 呼吸力学和气体交换试验可评估脱机的恰当时机, 而气道保护 ( 咳嗽 ) 和气道开放试验可评估拔管的恰当时机 为了说明这些过程的不同, Khamiees 等研究证实传统的脱机参数, 对预测已经通过自主呼吸试验 (SBT) 并且浅快呼吸指数 (RSBI) <125 的患者的拔管结果没有帮助 因此, 我们的研究关注人工气道的拔除, 而不是脱离呼吸机 研究目的是对拔除人工气道过程的第 2 步进行定量研究, 研究采用非自主咳嗽峰流速 (CPFi) 及其他参数, 包括痰液量 气管插管型号 ( 直径 ) 和意识评估 在既往的报道中, 只有咳嗽峰流速 (CPF) 被认为是拔管成功的有 [4~6] 效预测指标 法, 代表了实际生理能力 它额外的优点是扩大了选择标准, 包含了镇静 昏迷以及不愿意或是 [4] 没有能力自主咳嗽的患者 因此本研究旨在明确更为自然的评估咳嗽强度的方法, 即生理盐水诱导的 CPFi 能否预测已通过自主呼吸试验的 ICU 患者的拔管结果 材料和方法 患者 2003 年 1-12 月间入住中国台北三军总医院三级重症监护室 (ICU) 的 304 例机械通气患者参与准入资格评估 我们从中选出了 150 例患者, 他们机械通气时间 3d, 已 SBT 2 h, 且经医师判断可准备拔管 图 1 汇总了另外 154 例患者被排除的原因 Bach 等 [4] 首先对采用咳嗽呼气峰流速评估拔管 以及神经肌肉疾病气切患者拔套管的结果进行了研 [5] 究 此外, Smina 等研究表明自主咳嗽峰值 (CPFv) 可以对 ICU 脱机患者拔管进行预测 他们也发现自主咳嗽呼气峰流速会受到患者自主努力程度的影响 由咳嗽反射引起的不自主咳嗽是更为自然的方 机构审查委员会我们的脱机拔管方案中设定的脱机指南由护士 呼吸治疗师和住院医师实行, 由一名主治医师进行监督指导, 该医师得到我们重症监护医学委员会的认证 内科和外科 ICU 均使用相同的脱机方案, 同样经过三军总医院的重症监护医学机构审查委员主席的认证 获得所有患者的知情同意 如果某患者意识不清, 则由患者最近的亲属获得知情同意 From the Graduate Institute of Medical Sciences (Drs W.-L. Su, Y.-H. Chen, Perng, Wu, and J.-H. Chen), National Defense Medical Center, Taipei; Division of Pulmonary and Critical Care Medicine (Drs W.-L. Su, C.-W. Chen, and Perng), Department of Medicine, Tri-Service General Hospital, Nei-Hu, Taipei; Department of Respiratory Therapy (Mr Yang), Fu- Jen Catholic University, Taipei; the School of Respiratory Therapy (Ms C.-L. Su), and Graduate Institute of Clinical Medicine (Dr J.-H. Chen), Taipei Medical University, Taipei; Landseed Hospital (Dr Wu), Tao-Yuan County; and Wan Fang Hospital (Dr J.-H. Chen), Taipei, Taiwan, Republic of China Correspondence to: Chin-Pyng Wu, MD, PhD, Graduate Institute of Medical Sciences, National Defense Medical Center, No 161, Sec. 6, Mincyuan E Rd, Neihu District, Taipei City 114, Taiwan, ROC; e-mail: chinpyng@ndmctsgh.edu.tw 脱机和拔管标准所有 ICU 每天都对脱机标准进行评估 进行脱机的标准包括血流动力学稳定, 基本状况改善, 停用升压药物和正性肌力药物, 呼吸参数方面包括 Pao 2 /FIO 2 之比 >200 [7], 呼气末正压 5cmH 2 O, 停用镇静药物 1d, 停呼吸机 1min 且在吸痰后 RSBI ( 呼吸频率除以潮气量 ) <105 次 min -1 L -1 所有符合上述标准的患者都通过 T 管进行 SBT, 压力支持 7cmH 2 O, 或者带气管插管持续气道正压通气 0.5 ~ 2h [8] 如果患者在首次测试时不能符合这些标准, 那么每天都对他或她进行评估直到符合标准或者直到符合排除标准 312 论著
入选 :304 1. 未完成 SBT:19 2. 死亡 :27 3. 气管插管 < 3d:61 4. 气管切开 :3 5. 再入 ICU:3 6. 未拔管即转入普通病房 :41 分析 :150 名需要机械通气 3d 的患者, 通过 2h SBT, 并且医师认为可以准备拔管 成功 :118 失败 :32 图 1 本研究的纳入与排除标准的流程在自主呼吸试验过程中每 15 分钟记录呼吸频率 心率 收缩压和通过脉搏血氧测定法测得的动脉氧饱和度 如果患者有任何不耐受的表现, 比如呼吸频率 >35 次 /min, 动脉氧饱和度 <90%, 心率 > 140 次 /min 或者心率持续增快或降低 > 20%, 收缩压 > 200 或 <80 mm Hg, 易怒, 出汗或焦虑, 主治医师要中止试验 如果患者在试验过程中的任何时间有不耐受的表现, 将重新行机械通气治疗 在我们的方案中, 如果有新发的心律失常, 反常呼吸或是用辅助呼吸肌呼吸 SBT 也将被中止 用手提呼吸力学监测仪 (VentCheck; Novametrix; Wallingford, CT) 逐步测定每次 SBT 过程中的分钟通气量 呼吸次数 潮气量 最大吸气压力 (PImax) 以及最大呼气压力 用 Glasgow 昏迷评分以及精神状态评估 ( 警觉并且注意力集中, 注意力不集中或者混乱, 无反应或者无法语言交流 ) 来评估意识水平 在进行 SBT 前的 4h 内, 每小时吸痰 ( 气道内分泌物 )1 次并且收集在吸痰袋中 ( 用吸痰器 ) (Symphon Chemical Co; Taipei, Taiwan) 记 录该 4h 内的所有痰液量 对耐受 SBT 且经医师判断拟准备拔管的患者进行咳嗽评估 患者头部抬高, 高于水平面 45, 移开 T 管, 在吸气末经气管插管注入 2mL 生理盐水诱导产生非自主 CPF 选择吸气末点是为了确保吸气充分 用这种方法诱导非自主咳嗽没有出现明显的不良反应或是并发症 尽快将 T 管和流量传感器重新连接到气管插管上 持续观察直至患者呼吸平稳 规律 记录手提呼吸力学监测仪测量的最大呼气值作为非自主 CPF 经非自主 CPF 评估后, 采用另一个咳嗽强度等 级量表进行评分, 该量表分值包括 : 0 为没有咳嗽反应 ; 1 为可听到经气管插管的气流声但听不到咳嗽声 ; 2 为咳嗽有力, 气管插管末端有痰音 ; 3 为咳嗽有力, 有痰从气管插管末端咳出 这一咳嗽强度观察等级量表与 CPFi 中度相关 (ρ = 0.451, P < 0.001) 这种咳嗽强度评估由呼吸治疗师来观察 我们没有评估测试者之间的可靠性 然而, 呼吸治疗师要经过培训, 直到所有人对等级评估意见一致 待咳嗽评估结束后, 再次吸痰清理气管, 但是不计入前面 4h 收集的痰液总量 然后所有患者均被拔管, 随访至出院或死亡 资料收集记录入 ICU 时的主要诊断 插管的原因 年龄 性别 体重 急性生理和慢性健康评估 (APACHE)Ⅱ 得分以及气管插管的型号 SBT 当日晨查血红蛋白量 用动脉血气分析测 SBT 前的血气并记录通过 SBT 的患者的带管时间 还要记录拔管后入住 ICU 时间和拔管后住院时间 记录再次插管时间和住 ICU 时间以及住院时间 统计分析我们研究的主要结果是拔管失败或成功, 根据住院期内任何时间是否需要再插管来定义 描述性统计数据是连续变量, 包括中位数和范围 对连 313
表 1 拔管成功与失败患者的人口学与临床特征的比较 变量总计 (N = 150) 成功 (n =118) 失败 (n = 32) OR (95%CI) (1) 性别 (2) 男性 96 (64.0) 77 (65.3) 19 (59.4) Ref 女性 54 (36.0) 41 (34.7) 13 (40.6) 1.29 (0.58, 2.86) (3) 年龄 / 岁 67.0 (20.0, 95.0) 66.0 (20.0, 95.0) 68.0 (20.0, 88.0) 1.02 (0.99, 1.04) 体重 /kg (3) 62.0 (37.0, 131.0) 63.0 (37.0, 131.0) 60.0 (46.0, 82.0) 0.98 (0.95, 1.01) 血红蛋白 /g dl -1(3) 11.4 (7.9, 16.2) 11.4 (7.9, 16.2) 11.2 (8.0, 13.0) 0.90 (0.70, 1.15) (3) APACHE Ⅱ 评分 16.0 (2.0, 32.0) 16.0 (2.0, 31.0) 18.5 (10.0, 32.0) 1.12 (1.04, 1.20) (4) (5) ICU 类型 外科 94 (62.7) 77 (65.3) 17 (53.1) Ref 内科 56 (37.3) 41 (34.7) 15 (46.9) 1.66 (0.75, 3.66) 气管插管尺寸 /mm (5) 6.5 13 (8.7) 11 (9.3) 2 (6.3) Ref 7 88 (58.7) 64 (54.2) 24 (75.0) 2.06 (0.43, 9.99) 7.5 49 (32.6) 43 (36.5) 6 (18.7) 0.77 (0.14, 4.34) (2) Glasgow 昏迷量表评估意识水平 警觉 133 (88.7) 104 (88.2) 29 (90.6) Ref 昏睡 10 (6.7) 9 (7.6) 1 (3.1) 0.28 (0.02, 3.88) 昏迷 7 (4.6) 5 (4.2) 2 (6.3) 0.70 (0.13, 3.78) (2) 精神状态 警觉并且注意力集中 116 (77.4) 96 (81.4) 20 (62.5) Ref 注意力不集中或混乱 23 (15.3) 13 (11.0) 10 (31.3) 3.69 (1.42, 9.59) (4) 无反应或无法语言沟通 11 (7.3) 9 (7.6) 2 (6.2) 1.07 (0.21, 5.32) PImax / cm H 2 O (3) -42.0 (-106.0, -8.0) -45.0 (-106.0, -8.0) -39.0 (-60.0, -20.0) 1.05 (1.01, 1.09) (4) PEmax / cm H 2 O (3) 40.0 (12.0, 60.0) 40.5 (12.0, 60.0) 40.0 (14.0, 60.0) 0.98 (0.95, 1.02) 浅快指数 / 次 min -1 L -1(3) 57.1 (17.0, 248.4) 54.5 (17.0, 222.9) 61.3 (18.6, 248.4) 1.01 (0.99, 1.02) 痰量 /ml h -1(3) 0.5 (0.1, 10.0) 0.5 (0.1, 8.0) 0.8 (0.3, 10.0) 1.25 (1.00, 1.57) (4) 吸痰 / 每 2 小时 1.0 (1.0, 8.0) 1.0 (1.0, 8.0) 1.0 (1.0, 6.0) 1.20 (0.93, 1.54) (5) 咳嗽强度评估 没有咳嗽反应 7 (4.7) 2 (1.7) 5 (15.6) Ref 咳嗽无力 65 (43.3) 45 (38.2) 20 (62.5) 0.18 (0.03, 1.00) (4) 咳嗽有力 78 (52.0) 71 (60.1) 7 (21.9) 0.04 (0.01, 0.24) (4) CPFi/L min -1(3) 68.0 (19.0, 138.0) 74.0 (19.0, 138.0) 42.0 (21.0, 112.0) 0.95 (0.93, 0.97) (4) 套囊漏气量 / ml 242.5 (122.0, 389.0) 233.5 (122.0, 389.0) 245.0 (125.0, 378.0) 1.00 (0.99, 1.00) 潮气量 /ml (3) 367.0 (153.0, 764.0) 368.0 (157.0, 764.0) 361.0 (153.0, 593.0) 1.00 (0.99, 1.01) 分钟通气量 /L min -1(3) 7.8 (3.6, 15.1) 7.8 (3.6, 15.1) 7.7 (4.0, 10.8) 0.91 (0.75, 1.10) (3) 呼吸频率 21.0 (10.0, 38.0) 21.0 (11.0, 38.0) 22.5 (10.0, 38.0) 1.02 (0.96, 1.10) 肺活量 /ml (3) 565.0 (290.0, 947.0) 584.0 (310.0, 947.0) 523.0 (290.0, 760.0) 0.99 (0.99, 1.01) Paco 2 /mmhg (3) 36.5 (16.5, 75.8) 36.5 (16.5, 56.8) 38.7 (30.0, 75.8) 1.05 (0.99, 1.12) Pao 2 /mmhg (3) 102.8 (60.0, 368.0) 104.9 (62.4, 368.0) 93.1 (60.0, 230.0) 1.00 (0.99, 1.01) 插管时间 /d (3) 4.0 (3.0, 28.0) 4.0 (3.0, 24.0) 4.5 (3.0, 28.0) 1.02 (0.95, 1.10) 拔管后住院时间 /d (3) 16.0 (4.0, 79.0) 15.0 (4.0, 37.0) 31.5 (4.0, 79.0) 1.12 (1.07, 1.17) (4) 拔管后住 ICU 时间 /d (3) 1.0 (1.0, 37.0) 1.0 (1.0, 17.0) 9.5 (1.0, 37.0) 1.65 (1.39, 1.97) (4) 对连续变量和分类变量分别以中位数 ( 范围 ) 和例数 (%) 表示 (1) 采用 logistic 回归分析 ; (2) 采用 Fisher 精确检验 ; (3) 采用 Mann-Whitney U 检验 ; (4) P < 0.05; (5) 采用 χ 2 检验 314 论著
续变量的比较采用 Mann-Whitney U 检验, 对分类资料按计数和百分数列表, 对分类资料的比较采用 χ 2 检验和 Fisher 精度检验 变量与拔管失败情况的相关性采用单变量和多变量 logistic 回归进行评估 在单变量分析中 P <0.3 的变量被确定为多变量 logistic 回归中的变量 明确 CPFi 预测拔管成功的敏感性和特异性 另外, 根据临床资料建立受试者工作特征曲线 采用 SPSS15.0 软件包 (SPSS Istitute Inc; Chicago, IL) 进行分析 所有统计评估均为双向, 显著水平为 0.05 结果 表 2 拔管失败率的多变量 logistic 回归分析 变量 OR 95% CI P 值 APACHE Ⅱ 评分 1.12 (1.02, 1.22) 0.014 (1) CPFi / L min -1 0.95 (0.93, 0.97) < 0.001 (1) 用输入程序完成多元 logistic 回归 缩略语同表 1 (1) P < 0.05 APACHE Ⅱ 评分每个单点的增加都与拔管失败的发生风险增加有关 (OR 1.12, 95%CI 1.02 ~ 1.22; P = 0.014) 相反, 较高的 CPFi 值与较好的结果相关 ; 与 CPFi 值较低的患者相比, CPFi 值较高患者的拔管失败 OR 值是 0.95 (95%CI 0.93 ~ 0.97;P <0.001) 在 150 例准入本研究的患者中,118 例 (78.7%) 拔管成功, 32 例 (21.3%) 拔管失败 表 1 汇总了这 150 例患者的人口学和临床特征资料 采用单变量 logistic 回归分析探讨变量与拔管失败情况的相关性 ( 表 1) 拔管失败患者的 CPFi 较低 [ 范围 ( 最小值 ~ 最大值 ): 分别为 42 (21 ~ 112) 对 74 (19 ~ 138) L / min, P < 0.001], APACHE Ⅱ 评分较高 (χ 2 =8.32, df =1, OR 1.12, 95%CI 1.04 ~ 1.20, P = 0.004), PImax 负值较低 (χ 2 =6.76, df =1, OR 1.05, 95%CI 1.01 ~ 1.09, P = 0.009), 更容易存在精神状态异常 (χ 2 =7.19, df =1, OR 3.69, 95%CI 1.42 ~ 9.59, P =0.007), 痰液量更多 (χ 2 =3.87, df =1, OR 1.25, 95%CI 1.10 ~ 1.57, P = 0.049), 拔管后住院时间更长 ( 拔管成功与失败的中位数分别为 15.0 对 31.5 d,p <0.001) 以及拔管后住 ICU 时间更长 ( 分别为 1.0 对 9.5 d, P < 0.001) 非自主咳嗽峰流速高 (χ 2 = 21.71, df =1, OR 0.95, 95% CI 0.93 ~ 0.97, P < 0.001) 和咳嗽无声 (χ 2 =3.86, df =1, OR 0.18, 95%CI 0.03 ~ 1.00, P = 0.049) 或咳嗽有力 (χ 2 = 12.20, df =1, OR 0.04, 95%CI 0.01 ~ 0.24, P < 0.001) 会减少拔管失败的发生风险 表 2 显示了分级多变量 logistic 回归的结果 受试者工作特征曲线也是用 CPFi 的多个截点建立起来的, 用以预测拔管的结果 ( 图 2) 我们选择截点 58.5 L / min, 该点的敏感度近似特异度, 相应值分别是敏感度 0.788, 特异度 0.781 敏感度和特异度是以预测拔管成功与失败为基础的 阳性预测值为 0.930, 阴性预测值为 0.500; 曲线下面积为 0.802 (95%CI 0.706 ~ 0.898) 讨论 [7~11] 拔管失败会增加 ICU 患者的住院死亡率, 并且延长机械通气时间 住 ICU 时间和住院时 [6,7,12] 间 在多变量分析中, 我们证实非自主 CPF 和 APACHE Ⅱ 是预测通过 SBT 的重症患者拔管成功与否的主要指标 咳嗽定义为深吸气后强烈的呼气, 强制性气流冲破封闭的声门, 然后重新吸气 由于内插管, 声带襞不能良好地关闭, 所以, 很难对咳嗽强度进行定量评估, 而前者在气道保护中又很重要 [3,5,13] CPFi 为预测成功拔管提供了一种定量的方法 在我们的研究中,58.5 L / min CPFi (CPF 58.5) 被选为截点 ( 敏感度为 78.8%, 特异度为 78.1%), 阳性预测值为 93%, 阴性预测值为 50.0% 我们建议在 315
CPFi <58.5 时拔管要提高警惕 其他的评估咳嗽有 效性的方法包括 Khamiees 等的白卡试验, 该试验 [5] 被证实是预测拔管成功的有力指标 Smina 等采用 气的时间都是 6 ~ 8d 尽管拔管失败率高可能与机 [8,16] 械通气时间较长相关, 但本研究中的拔管失败 [7,17] 率与其他研究没有差异 自主 CPF 并发现其有效 Salam 等 [14] 也采用自主 CPF 研究发现 CPF 60 L / min 患者的拔管失败率比 CPF > 60 L / min 患者高 5 倍 (RR 4.8, 95%CI 1.4 ~ 16.2), 60 L / min 与我们的 58.8 L / min 非常相近 自主 CPF 需要很好的协调和努力 虽然在研究中我们没有将自主和非自主的方法进行比较, 但认为两种方法都是预测拔管失败的有力指标 然而我们非自主 CPF 的优点是可用于不能遵嘱咳嗽的患者, 比如昏迷的患者 Khamiees 等研究发现中 - 大量气管内分泌物的患者与没有分泌物或者仅少量分泌物的患者相比, [5] 拔管失败率超过 8 倍 然而, 随后 Smina 等的研究发现气管内分泌物的量与拔管结果不相关 用多变量分析, 我们也发现气管内分泌物的量与拔管结果不相关 可能以后对吸出分泌物进行更好的定量可以证实这一相关性 然而, 在单变量分析中证实, 我们的半客观方法对非自主咳嗽强度等级的评 估 ( 可说明咳嗽力度和痰液量 ) 对拔管结果有预测价值 呼气峰流速与高肺容积时的呼气肌的力量有 关, 因此我们在吸气末诱导自主咳嗽 在进行 SBT 时我们考虑 RSBI 值 然而, 我 们发现虽然 RSBI 在预测脱机方面更有意义, 而在预 很多研究显示年老患者再插管的发生风险高于 [7,15] 较年轻患者 尽管在我们的研究中拔管失败患者的平均年龄为 68 岁, 较拔管成功组患者的平均年龄高 (66 岁 ), 但是年龄差距不显著 测成功拔管方面显得不那么重要, 其他研究也证实 [10] 了这一点 拔管失败组和拔管成功组的 RSBI 评分 ( 脱机参数 ) 没有显著性差异 与成功组相比, 失败组的 RSBI 评分略有增高, 但通常 < 105 这一结 果可能是由于我们的设计方案所造成的, 在我们的 APACHE Ⅱ 评分适用于评估疾病的严重程度 我们发现拔管失败组和成功组患者的 APACHE Ⅱ 评分有显著差异 在我们的研究中, 插管和机械通 研究中通常要求 RSBI < 105 才可以开始 SBT 然而, 有 8 例患者在 RSBI 值 >105 的情况下拔管 因为这 8 例患者通过了 SBT 试验, 所以拔管 其 中, 6 例患者拔管成功, 2 例失败 敏感性 0.8 0.4 采用两种不同的精神状态评估方法, 其中 23 例患者的精神状态是不能集中或混乱,11 例患者是没有反应或无法语言交流 这两组患者的拔管成功率分别为 56.5% (13 / 23) 和 81.8% (9 / 11) 我们认为本研究的局限是需要更多的 ( 更大样本量 ) 意识状态不佳而拔管失败的患者来修订针对他们的拔管标准 总 0 图 2 0 0.4 0.8 1- 特异性 非自主咳嗽峰流速和拔管结果的受者工作特征曲线 之, 非自主 CPF 是一种价廉的客观的预测拔管成功或失败的指标, 可以用于 ICU 中已经通过 SBT 的患者, 特别是不能遵嘱咳嗽的患者 ( 李素玮译 ) 316 论著
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