2017 CLSI 药敏试验 (AST) 更新 February 1 & 2, 2017 Janet A. Hindler, MCLS MT(ASCP) F(AAM) Sr. Specialist, Clinical Microbiology UCLA Health System, Los Angeles, CA jhindler@ucla.edu Audrey N. Schuetz, MD, MPH, D(ABMM) Mayo Clinic Rochester, Minnesota, USA schuetz.audrey@mayo.edu
本演讲目标 CLSI M100 27 th 版本中的主要变化 请查看这个网络研讨会的自我评估! 设计在临床实践中实施新的推荐内容的策略 开发通知临床工作人员药敏试验和报告中重大变化的沟通策略 2
培训大家药敏试验操作和推荐 CLSI 药敏分会扩大工作组 (ORWG) 提供资源帮助大家理解和实施 CLSI 药敏试验推荐 每年 2 次教育简报 网络研讨会 CLSI 会议中的教育培训 与其他组织的合作 ( 例如, APHL, ASM, CAP) 更多! 2017 年 6 月 2 日星期五上午 7:30-8:30 专家会议 : 抗菌药物耐药性 Use Google! 3
2016 年 12 月第 2 期 4
查看 ORWG 新闻更新链接.. 验证协议, 表格, 问与答 (Q&A) 抗菌药物技术纲要 2017 年春天即将发布 5
2017 年 1 月 CLSI 药敏试验标准 M100 27 th 版表格 (2017) 1 与以下. 一起使用 M02-A12 纸片扩散法 (2015) 2 M07-A10 MIC 法 (2015) 2 M11-A8 厌氧菌 MIC 法 (2012) 1 M100 每年至少更新 1 次 2 M02, M07 每 3 年更新 6
www.clsi.org 7
http://clsi.org/m100/ 8
M100 导航 e 版本. 点击目录中的 章节 9
旧版本 CLSI M100 折点归档 很快在 CLSI 网站上发布! 10
2017 年主要变化 通用 仅仅使用术语 折点 - 不使用 解释标准 继续删除过时的药物 / 重新定位老药澄清的测试 / 报告 : 铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌对粘菌素 / 多粘菌素 非典型 ( 生长不良 ) 金黄色葡萄球菌 凝固酶阴性葡萄球菌和苯唑西林流行病学界值 (ECVs): 扩充定义 / 讨论 增加以下 ECVs: 粘菌素 肠杆菌科 阿奇霉素 淋病奈瑟菌 11
2017 年主要变化 ( 续 ) 新方法 用于肠杆菌科碳青霉烯酶检测的 mcim 质量控制 / 质量保证 修改的纸片扩散法质控范围 : 头孢吡肟 - 铜绿假单胞菌 ATCC 27853 美罗培南 - 大肠埃希菌 ATCC 25922 修改的 MIC 质控范围 : 美罗培南 - 铜绿假单胞菌 ATCC 27853 泰地唑胺 金黄色葡萄球菌 ATCC 29213 增加一些正在研发中的新药物的质控范围 ( 还没有用于人 ) 扩充的 MIC 问题排除指南增加脆弱拟杆菌建议删除摩根摩根菌对四环素天然耐药 12
变化概要 M100 27 th ed. p. xiv-xxi. 13
通用变化 14
扩充的定义 / 描述 : 折点和解释分类 流行病学界值 CLSI M100 27 th ed. pp 3-7. 15
折点 / 解释分类定义 折点 -. 因为折点基于体外和体内丰富的药理和临床数据, 所以可认为对临床结局具有强有力的指示作用 ; 注 3: 也称为 临床折点.. 解释分类 分类基于 微生物特征, 例如 MIC 分布 PK/PD 参数 临床结局数据 ( 当可获得时 ).. CLSI M100 27 th ed. p 3. 16
2016 使用的 折点 或 解释标准 2017 仅使用 折点 敏感 折点 为什么变化? 简化! 耐药 折点 17
定义 解释分类 抗生素 纸片含量 解释分类和抑菌圈直径折点 ( 最近的整数毫米 ) 解释分类和 MIC 折点 (µg/ml) S SDD I R S SDD I R 氨苄西林 1 10 μg 17-14-16 13 8-16 32 1 肠杆菌科 解释分类 : 敏感 剂量依赖敏感 中介 耐药 非敏感 CLSI M100 27 th ed. pp 3-6. 18
非敏感 解释分类 由于不存在或很少存在耐药菌株, 仅仅指定了敏感折点. 一株分离菌被解释为非敏感不一定意味着这株细菌存在耐药机制. 可能是这株菌的 MIC 高于敏感折点, 但缺乏耐药机制, 可能是野生株, 仅仅在设定敏感折点之后出现而已. 当描述细菌 / 药物中介和耐药分类的时候不能使用 非敏感 项, 分离株在 中介 或 耐药 分类中, 可以被称为 不敏感 (not susceptible) 而不是 非敏感 (nonsusceptible). 完整定义见 CLSI M100 27 th ed. pp 4-5. 19
非敏感 (Nonsusceptible) vs. 不敏感 (Not Susceptible) 阐述 抗菌药物 纸片含量 解释分类和抑菌圈直径折点 ( 最近的整数毫米 ) 解释分类和 MIC 折点 (µg/ml) S SDD I R S SDD I R 氨苄西林 1 10 μg 17-14-16 13 8-16 32 万古霉素 2 30 μg 17 - - - 1 - - - 1 肠杆菌科 2 肺炎链球菌 t CLSI M100 27 th ed. pp 33, 81. 大肠埃希菌 MIC 16, 32, 64. 等 µg/ml 对氨苄西林 不敏感 肺炎链球菌 MIC 2 µg/ml 对万古霉素 非敏感 ( 需要确认 ) 与 不敏感 结果相比, 非敏感 是对 MIC 或抑菌圈直径的解释, 并且在患者报告中报告 20
附录 B. 天然耐药 B1. 肠杆菌科 摩根摩根菌 菌种 四环素类 替加环素 R 奇异变形杆菌 R R 彭氏变形杆菌 R R 普通变形杆菌 R R 雷氏普罗维登斯菌 R R 斯氏普罗维登斯菌 R R CLSI M100 27 th ed. p. 210. 21
流行病学界值 ECVs 22
CLSI 流行病学界值列表 自 2015 年以来增加 / 修订 定义 (CLSI M100 27 th ed): ECV = 将微生物群体区分成不获得耐药或无突变耐药的野生型 (WT) 获得耐药或有突变耐药的非野生型 (NWT) 的 MIC 值或抑菌圈直径. ECV 定义为野生型菌株群体敏感性的上限. CLSI M100 27 th ed. p. xxvi & 6. 23
粘菌素 / 产气肠杆菌 野生型 非野生型 ECV = 2 µg/ml EUCAST.org 24
野生型 vs. 非野生型 野生型 (WT) 抗菌药物 ( 包括抗真菌药物 ) 评估中将未获得耐药机制或无敏感性下降菌株的 ECV 值定义为野生型. 非野生型 (NWT) 抗菌药物 ( 包括抗真菌药物 ) 评估中将认为或已知获得耐药机制或存在敏感性下降菌株的 ECV 值定义为非野生型. CLSI M100 27 th ed. p. 6. 25
折点 ( 临床的 ) = 预测患者治疗成功可能性的 MIC 值 ECVs = 表示耐药出现的 MIC 值 基于菌株表型 (MICs) 将菌群分成获得突变 耐药 和不获得突变 耐药. 种特异性 可用于监测研究 临床折点 vs. 流行病学界值 (ECVs) 临床折点基于 : MIC 分布 PK/PD 数据 临床结局数据 ECVs 基于 : 仅仅 MIC 分布 26
CLSI M100 27 th ed. pp 234. ECVs 更多资料 真菌 ECVs ECVs = ECOFFs 流行病学界值 www.clsi.org Turnidge J et al. 2006. Statistical characterisation of bacterial wild-type MIC value distributions and the determination of epidemiological cut-off values. Clin Microbiol Infect. 12:418-25. 27
抗菌药物 当前 CLSI ECVs 菌种 ECV (µg/ml) WT NWT 阿奇霉素淋病奈瑟菌 1 2 阿奇霉素 粘菌素 福氏志贺菌宋内氏志贺菌 产气肠杆菌, 阴沟肠杆菌, 大肠埃希菌, 肺炎克雷伯菌, 解鸟氨酸拉乌尔菌 8 16 2 16 32 万古霉素痤疮丙酸杆菌 2 4 4 WT, 野生型 ; NWT, 非野生型 CLSI M100 27 th ed. pp. 40,42,76,100. ECVs 用于如下药物 / 细菌组合 : 没有充足的临床和 / 或 PK/PD 数据建立临床折点 某种药物对某种细菌具有重要的临床和 / 或公共卫生意义 28
粘菌素 / 多粘菌素 B 29
粘菌素 / 多粘菌素 B 联合 CLSI-EUCAST 多粘菌素折点标准化工作组 : 参考试验方法 ( 包括质控 ) 结果解释 一直强调粘菌素 (vs. 多粘菌素 B) mcr-1 CLSI ORWG 新闻 30
粘菌素 / 多粘菌素 B 联合工作组最终推荐 修订铜绿假单胞菌折点 ( 删除粘菌素 I ) 强调不动杆菌折点仅仅用于鲍曼不动杆菌复合体 增加鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌治疗评论 粘菌素 ( 甲磺酸盐 ) 通常给予负荷剂量及最大的推荐剂量, 并且与其它抗菌药物联合, 特别对于正常或超常肾功能患者. 删除 非肠杆菌科 粘菌素 / 多粘菌素 B 折点 ( 表 2B-5) 取消纸片扩散法折点 对选定的肠杆菌科菌种建立 ECV 强调不用梯度扩散法试验, 可能不能可靠的检测耐药性. CLSI AST SC Meeting, June 2016. 31
粘菌素 2017 CLSI 折点 / ECV 菌种 MIC 折点 (µg/ml) 抑菌圈直径折点 (mm) 敏感中介耐药敏感中介耐药 鲍曼不动杆菌复合体 2-4 none 铜绿假单胞菌 2-4 none 肠杆菌科没有足够的临床和 PK/PD 数据去建立 折点 ECV (µg/ml) 菌种 WT NWT 肠杆菌 1 2 4 1 产气肠杆菌, 阴沟肠杆菌, 大肠埃希菌, 肺炎克雷伯菌, 和解鸟氨酸拉乌尔菌 CLSI M100 27 th ed. pp. 40, 43, 47. 32
粘菌素 / 多粘菌素 B 之前的纸片扩散法折点 菌种 不动杆菌属 抑菌圈直径 (mm) 敏感中介耐药 none 铜绿假单胞菌 #1 & #2 #1 #2 铜绿假单胞菌 11 1-10 12 2-11 13 mm 1 粘菌素 CLSI M100 26 th ed. 2 多粘菌素 B >4 R 0.25 S 纸片扩散法区分度差! 取消纸片扩散法折点. 粘菌素 MIC µg/ml 13 mm Jerke et al. 2016. CMN. 38:69. 33
粘菌素 / 多粘菌素 B 2017 CLSI 折点 铜绿假单胞菌 抑菌圈直径 (mm) S I R MIC (µg/ml) S I R 多粘菌素 B 折点 2017 无变化! 菌种 MIC 折点 (µg/ml) 敏感中介耐药 鲍曼不动杆菌复合体 2-4 铜绿假单胞菌 2 4 8 CLSI M100 27 th ed. pp. 40, 43, 47. 34
标本 : 肺泡灌洗液诊断 : 肺炎铜绿假单胞菌 MIC (µg/ml) 阿米卡星 >32 R 头孢吡肟 >32 R 环丙沙星 >4 R 粘菌素 1.0 S* 庆大霉素 >16 R 美罗培南 >8 R 哌拉西林 - 他唑巴坦 >128/4 R 妥布霉素 >16 R 带有可选评论的最终报告 ( 举例 ) * 应 Dr. Jones 的要求报告粘菌素. 粘菌素 ( 甲磺酸盐 ) 通常给予负荷剂量及最大的推荐剂量, 并且与其它抗菌药物联合. 感染性疾病咨询建议 ". 35
菌株数 粘菌素 vs. 肠杆菌科建立 ECV 不知道这些是否将有治疗反应! ECV = 2 µg/ml MIC (µg/ml) 也检测了产气肠杆菌, 解鸟氨酸拉乌尔菌. 来自 EUCAST website. www.eucast.org 36
表 2A-2. 肠杆菌科 ECVs CLSI M100 27 th ed. pp. 40. 37
标本 : 血诊断 : 败血症肺炎克雷伯菌 阿米卡星头孢吡肟头孢曲松环丙沙星厄他培南庆大霉素亚胺培南美罗培南哌拉西林 - 他唑巴坦妥布霉素 MIC (µg/ml) >32 R >32 R >32 R >4 R >8 R >16 R >8 R >8 R >128/4 R >16 R 粘菌素 0.5 * 带有评论的最终报告 ( 举例 ) * 应 Dr. Jones 要求报告粘菌素. 没有既定的肺炎克雷伯菌粘菌素解释标准. 这株菌的 MIC 低于或等于在无突变或获得粘菌素耐药肺炎克雷伯菌分离株中观察到的 MIC 值 ; 这个结果和粘菌素治疗结局之间的相关性未知. 感染性疾病咨询建议 ". Adapted from comment used at U of PA (with permission). 38
淋病奈瑟菌 39
CLSI ECV 淋病奈瑟菌 - 阿奇霉素 淋病奈瑟菌耐药逐渐发展磺胺类 青霉素 四环素类 氟喹诺酮类 宫颈, 尿道和直肠的无并发症淋球菌感染头孢曲松 250 mg 肌注 + 阿奇霉素 1 mg 口服 www.cdc.gov/std/tg2015/gonorrhea.htm 三代头孢菌素敏感性下降 少见菌株头孢曲松 耐药 ( 日本, 法国, 西班牙 ) 阿奇霉素 需要监测耐药出现 临床折点缺少临床和 PK/PD 证据 CLSI AST SC Meeting, June 2016. 40
表 2F-2. 淋病奈瑟菌 ECVs 41 CLSI M100 27 th ed. pp. 76.
菌株数量 淋病奈瑟菌 - 阿奇霉素 MIC 分布 (1992-2012) 35000 30000 25000 ECV = 1 µg/ml 20000 15000 10000 5000 0 MIC (µg/ml) CLSI AST SC Meeting, June 2016. 42
淋病奈瑟菌 - 阿奇霉素 ECV 数据支持 微生物学分布 (MIC) 数据 淋球菌监测项目 (GISP) http://www.cdc.gov/std/gisp/ 2009-2010 年 236 株 GISP 收集菌株测序 27 株阿奇霉素 MIC 2 µg/ml 25/27 菌株在 23S rrna 4 个位点中, 含有 2 位点 C2611T 突变 209 株阿奇霉素 MIC <2 µg/ml ( 相当于 1) 所有菌株在 4 个位点含有野生型 23S rrna Grad Y et al. 2014. Lancet ID. 14:220-26. CLSI AST SC Meeting, June 2016. 43
44 图 3. 阿奇霉素敏感性降低的尿路淋病奈瑟菌菌株百分比,* 依地区和年份 淋球菌监测项目, 美国, 2000 2014 MMWR. July 15, 2016 / 65(7);1 19.
45 碳青霉烯耐药的肠杆菌科细菌 (CRE) mcim ( 改良碳青霉烯类灭活试验 )
46 何时需要检测肠杆菌科细菌中的碳青霉烯酶? 常规病人检测? 不需要, 使用更新的折点时 使用目前的折点所得到的结果足够指导临床治疗 感染控制? 需要, 怀疑暴发时 需要, 感控要求时 流行病学研究? 需要, 但通常不在临床实验室水平 ( 有时公共卫生部门要求 )
47 用于流行病学或感染控制相关的试验 mcim 3 个 CLSI 表型试验中最有效 CLSI M100 27 th ed. pp. 107.
48 基本步骤 1. 挑取试验菌株 (1 µl 接种环 ) 2. 悬于肉汤加美罗培南纸片 (10 µg) 3. 孵育 4 h 4.E. coli ATCC 25922 接种 MHA 平板, 用于纸片扩散法 5. 悬液中取出美罗培南纸片 6. 美罗培南纸片放在 E. coli 密涂平板上 7. 孵育过夜 8. 读抑菌圈 mcim 试验 阴性质控 BAA 1706 阳性质控 BAA 1705 不确定 ( 菌落在 19 mm 区域内 ) 携带试验菌株 阳性 (6-15 mm)
应使用哪种方法检测碳青霉烯酶? 碳青霉烯酶检测敏感性 机制 MHT 1 CarbaNP 2 CIM 3, 4 KPC 98% 100% 100% Oxa-48-like 93% 38.5% 100% MBL 12% 100% 96-100% 1 Doyle et al. 2012. JCM 50: 3877-80. 2 Osterblad et al. 2014. AAC 58:7553-6. 3 Tijet et al. 2016. JAC 71: 274-6. 4 Van der Zwaluw et al. 2015. PLoS One 10: e0123690. 没有哪个表型试验能够检测所有碳青霉烯酶 49
50 CDC CRE 监测的定义 以前 I 或 R 对多利培南或美罗培南或亚胺培南以及 R 对所有广谱头孢菌素试验 ( 头孢曲松, 头孢他啶, 头孢噻肟 ) https://www.cdc.gov/hai/organisms/cre/ definition.html or Google! CDC CRE Definition 目前 R 对厄他培南或多利培南或亚胺培南或美罗培南或产碳青霉烯酶 高敏感性, 而且没有明确的定义 非碳青霉烯酶机制 ( 如 ampc, ESBL) 可能导致只对厄他培南耐药
51 碳青霉烯耐药的肠杆菌科细菌 (CRE) 基于纸片扩散法或 MIC 结果 碳青霉烯酶试验阳性 产碳青霉烯酶 CRE (CP-CRE) 增加流行病学关注 碳青霉烯酶试验阴性 CRE 经常出现 : 厄他培南多利培南亚胺培南美罗培南 R S S S
52 目前鉴定产碳青霉烯酶的肠杆菌科细菌的 CDC 定义的使用联用和不联用碳青霉烯酶辅助试验 (Cepheid Xpert or CIM) 1 试验敏感性特异性 使用目前的定义不联用辅助试验 : 98.9% 15.2% 增加碳青霉烯酶检测结果 : Cepheid Xpert Carba-R 98.9% 100% CIM 3 98.9% 100% 1 N=125 选择菌株, 含有各种碳青霉烯酶 2 R 对厄他培南或多利培南或亚胺培南或美罗培南 3 与 CLSI mcim 试验有微小差别 UCLA 提交出版
53 Google! CDC FDA AR Bank 含有多种耐药机制菌株的有效性!
沙门氏菌属 54
55 现状 沙门氏菌属喹诺酮类检测 环丙沙星, 左氧氟沙星是治疗沙门氏菌的合理选择 使用专门的 沙门氏菌属折点 培氟沙星纸片效果好. 美国没有培氟沙星纸片 2017 淘汰萘啶酸 替代 检测 如何检测见 CLSI M100 27 th ed pp. 32.
56 检测方法 : 沙门氏菌属喹诺酮类检测 MIC 方法 ( 优先 ) 一些商品化系统不能检测到足够低 梯度扩散 (Etest) 纸片扩散法 Etest and disk testing reference. Deak, E., et al. 2015. J Clin Microbiol. 53:298. 环丙沙星 病原体 纸片扩散法 (mm) MIC (µg/ml) S I R S I R 沙门氏菌属 31 21-30 20 0.06 0.12-0.5 1 其他肠杆菌科细菌 21 16-20 15 1 2 4 CLSI M100 27 th ed. pp. 37-38.
伤寒沙门氏菌阿奇霉素折点 阿奇霉素 经验用药 治疗沙门氏菌, 志贺氏菌和其他胃肠炎 ( 指征外 ) 活性归因于细胞内浓度中性粒细胞和巨噬细胞 (>100 倍血清浓度 ) (33) 仅伤寒沙门氏菌折点基于 MIC 分布和有限的临床数据. 福氏志贺菌和宋内志贺菌见表 2A-2. CLSI M100 27 th ed. p. 37. 57
葡萄球菌属 58
59 非典型 金黄色葡萄球菌 ( 小菌落变异体 ) 定义 : 床旁检测标准, 菌株在未校正 MHA 或离子校正 MHB 上不生长, 普通血平皿生长 连续重复培养时恢复正常菌落 囊性纤维化病人, 整形外科病人可见 需要药敏试验 (esp. MSSA / MRSA) 能够在商品化 MHA 加 5% 羊血 (BMHA) 上做纸片扩散法吗? CLSI 研究 3 个实验室 37 菌株 ; 多种形态 CLSI AST SC Meeting, June 2016.
60 影响非典型金葡菌在 BMHA 上生长能力的来源 CLSI 研究只使用 BBL BMHA f; 其他平板生长差检测多种药物 ; 只分析头孢西丁 CLSI AST SC Meeting, June 2016.
非典型金黄色葡萄球菌 1 头孢西丁 30 µg 纸片扩散法血 MH 琼脂平板 meca PCR 24 hours 48 hours 头孢西丁 -R 头孢西丁 -S 头孢西丁 -R 头孢西丁 -S 阳性 117 10 119 8 阴性 0 44 0 44 1 171 种形态被检测, 3 实验室 24h 和 48h 时一些假敏感结果 CLSI AST SC Meeting, June 2016. 61
非典型金黄色葡萄球菌商品化 PBP2a 检测 商品化检测 No. 1 敏感性 (%) 特异性 (%) 不产产不产产 Alere PBP2a LFA 54 90 96 100 100 Oxoid PBP2a Latex 43 85.7 95.9 87.5 100 1 被检测形态 ; 一些菌株在 BAP 上有多种形态 产 PBP2a 样本 Miller et al. 2017. J Clin Microbiol. 55:485. 62
63 非典型 金黄色葡萄球菌 CLSI M100 27 th ed. 内容 (14) 头孢西丁 MIC 和纸片扩散法在非 CAMHB 或未校正的 MHA 平板上不能可靠地检测 meca- 介导的在这些平板上不生长的金葡菌耐药 ( 如, 小菌落变异 ). 诱导生长检测 PBP2a ( 如, 在头孢西丁纸片边缘选取, 接种 BMHA 或血琼脂平板, 5% CO 2 24 小时孵育或检测 meca ) CLSI M100 27 th ed. pp. 59.
囊性纤维化病人来源的非典型金葡 Precit et al. 2016. Antimicrob Agents Chemother. 60:1725. 多数生长需要氯高铁血红素, 甲萘醌和 / 或胸苷 纸片扩散法 推荐特定琼脂, 不能商品化获得 头孢西丁有效 ( 囊性纤维化菌株 ) 64
凝固酶阴性葡萄球菌和苯唑西林 15) 苯唑西林 MIC 折点可能高估了一些凝固酶阴性葡萄球菌的耐药, 因为一些青霉素 MIC 0.5 2 µg/ml 的非表皮葡萄球菌无 meca. 对于非表葡的凝固酶阴性葡萄球菌引起的严重感染, 检测 meca 或 PBP 2a 或头孢西丁纸片扩散法对于青霉素 MIC 0.5 2 µg/ml 的菌株可能是适当的.. 菌株检测 meca 阴性或 PBP2a 阴性或头孢西丁敏感应报告苯唑西林敏感 CLSI M100 27 th ed. pp. 60. 65
报告策略凝固酶阴性葡萄球菌苯唑西林 MIC 结果 * * 检测无菌部位引起感染的非表皮葡萄球菌菌株 苯唑西林 MIC (µg/ml) 0.25 0.5-2.0 4 苯唑西林 MIC (µg/ml) S I R 0.25-0.5 报告苯唑西林 S 阴性 报告苯唑西林 S 做 meca 或 PBP2a 或头孢西丁纸片 阳性 报告苯唑西林 R 66 报告苯唑西林 R
草绿色链球菌 67
草绿色链球菌青霉素 梯度扩散条的最先发行 MTS (6) 青霉素 MIC of 0.125 g/ml 等同于青霉素 MIC 0.12 g/ml, 都应解释为敏感. 实验室应将 MIC 0.125 g/ml 报告为 0.12 g/ml. CLSI M100 27 th ed. pp. 89. 68
MIC (µg/ml) Round to: Interpret Penicillin Spneu 4 4 R R 3 4 R R 2 2 R I 1.5 2 R I 1 1 I I 0.75 1 I I 0.5 0.5 I I 0.38 0.5 I I 0.25 0.25 I I 0.19 0.25 I I 0.125 0.12 I S 0.094 0.12 I S 0.064 0.06 S S Svir Etest 和 Liofilchem MTS 包括浓度 在两倍稀释度之间. 必须 舍去最后一位小数并且进位至两倍稀释度 然后解释! 例 : 青霉素 肺炎链球菌 Susc Int Res 0.06 0.12-1 2 草绿色链球菌 0.12 0.25-2 4 69
取舍 MIC 值 Actual two-fold concentration (µg/ml) Round to: 128 128 64 64 32 32 16 16 8 8 4 4 2 2 1 1 0.5 0.5 0.25 0.25 Actual two-fold concentration (µg/ml) Round to: 0.125 0.12 0.0625 0.06 0.03125 0.03 0.015625 0.016 0.0078125 0.008 0.0039063 0.004 0.0019531 0.002 CLSI M100 27 th ed. pp. 198. 70
Baddour et al. 2015. Circulation. 132:DOI: 10.1161. 71
草绿色链球菌成人人工瓣膜心内膜炎治疗 : 基于青霉素 MIC 的推荐 青霉素 MIC (µg/ml) 建议的治疗 * 0.12 青霉素或头孢曲松 +/- 庆大霉素 >0.12 to <0.5 青霉素 + 庆大霉素或单独头孢曲松 0.5 青霉素或头孢曲松 + 庆大霉素 * 万古霉素用于 β- 内酰胺类不耐受的病人 Baddour et al. 2015. Circulation. 132:1435. 72
Liofilchem MTS 头孢洛扎他唑巴坦达巴万星万古霉素美罗培南 刚批准! Google! 目前, 美国限制性获得经销商很快出现 73
何时使用 biomerieux Etest 或 Liofilchem MTS 了解 FDA- 取消 vs 科研用 (RUO) 的意义 准确依照制造商的推荐 回顾要求的琼脂培养基类型, 培养基悬浮和密度以及孵育要求 回顾特定的阅读指导 ( 如, 边界清晰 vs 边界模糊 ) 病人检测使用前证实性能 (CLIA 493.12) Great resources Google! Etest Reading Guide 74
75 流感嗜血杆菌 副流感嗜血杆菌
流感嗜血杆菌副流感嗜血杆菌 建议测试 / 报告药物的变化 复方磺胺由 Group A 到 C 环丙沙星 / 左氧沙星 / 莫西沙星由 Group C 到 B 头孢呋辛由 Group B 到 C 一些实验室 : 仅对重要分离株进行 β- 内酰胺酶试验 也对脑脊液分离株进行纸片扩散或 MIC 试验 CLSI M100 27 th ed. pp. 24-25. 76
77 流感嗜血杆菌副流感嗜血杆菌 ( 续 ) d. 对于脑脊液分离的流感嗜血杆菌, 仅报告氨苄西林试验结果 三代头孢菌素和美罗培南 * e. 阿莫西林 - 克拉维酸, 阿奇霉素, 头孢克洛, 头孢地尼, 头孢克肟, 头孢泊肟, 头孢丙烯, 头孢呋辛和克拉霉素用于嗜血杆菌属引起的呼吸道感染的经验性治疗 这些抗生素的敏感性试验结果通常对于个别患者的管理不是必要的 * 三代头孢菌素和美罗培南的高 MIC 分离株很罕见 Skaare et al. 2014. Eurosurveillance. 19(49):pii=20986. CLSI M100 27 th ed. pp. 26.
厌氧菌 78
附录 A. 建议确认的耐药 (R) 中介 (I) 和不敏感 (NS) 的药敏试验结果与菌株鉴定结果 CLSI M100 27 th ed. Table 4A. p. 207. 79
80 厌氧菌的新生抗性 脆弱拟杆菌群增加的耐药性 碳青霉烯类 甲硝唑 ( 可以是质粒携带或染色体介导 ) 甲硝唑和碳青霉烯耐药的多形拟杆菌 腹内脓肿和脓胸 *Sadarangani SP et al. 2015. Antimicrob Agents Chemother. 59:4157
81 常见厌氧菌对特定抗生素的敏感率变化 细菌组 抗生素 敏感率 2007-2009 2010-2012 G+ 厌氧球菌 氨苄西林 - 舒巴坦 98% 88% 莫西沙星 82% 63% 脆弱拟杆菌 甲硝唑 100% 96% 美罗培南 97% 96% Hastey CJ et al. 2016. Anaerobe. 42:27.
脆弱拟杆菌 什么时候对厌氧菌进行药敏试验? 一个最不敏感的厌氧菌 考虑 AST 厌氧菌进行 AST 的适应症 敏感药物的选择对于疾病的治疗很关键 需要长期治疗 从无菌部位分离 经验性治疗后仍然存在感染 测试方法 CLSI M11( 方法 )+M100( 折点,QC, 药物测试 / 报告 ) 其他选项 Etest 送到参考实验室 Schuetz AN. Clin Infect Dis 2014; 59:698-705. 82
质量控制 83
QC 改变 / 增添 修改的 QC 范围 : 抗生素 大肠埃希菌 ATCC 25922 更新 MIC 故障排除指南 Zone (mm) 铜绿假单胞菌 ATCC 27853 铜绿假单胞菌 ATCC 27853 MIC (µg/ml) 金黄色葡萄球菌 ATCC 29213 头孢吡肟 no change 25 31 no change no change 美罗培南 28 35 no change 0.12-1.0 no change 泰迪唑胺 - - - 0.12-1.0 CLSI M100 27 th ed. Table 4A, 5A,5G. 84
85 MIC QC 故障排除指南 Antimicrobial Agent QC Strain Observation Probable Cause Comments/ Suggested Actions 不同的抗生素 大肠埃希菌 ATCC 35218 肺炎克雷伯菌 ATCC 700603 MIC 太低 编码 β- 内酰胺酶的质粒的自发丢失 参见关于 QC 微生物维护的一般性意见 (1) 不同的抗生素 任何 一个 Qc 结果失控, 但是这个药不报告给临床 (eg, 不在医院处方 ). 不适用 当药剂没有正常报告, 如果有适当的控制以防止报告超出范围的抗生素, 则不需要进行重复... 这些是示例... 表 5G 中还有一些其他更改 CLSI M100 27 th ed. Table 5G. pp. 182-185.
新型抗生素 86
新型抗菌药物 通用名商品名 Notes 头孢他啶 - 阿维巴坦 Ceftolozane- 他唑巴坦 Avycaz Zerbaxa β- 内酰胺 /β- 内酰胺酶抑制剂组合 CRE 治疗 ( 不含 MBLs) β- 内酰胺 /β- 内酰胺酶抑制剂组合治疗 UTI,IAI(ESBL 阳性 ), 包括铜绿假单胞菌 达巴万星 Dalvance 脂糖肽 皮肤感染的治疗 (2 IV 剂量 ) 奥利万星 Orbactiv 脂糖肽 皮肤感染的治疗 (1 IV 剂量 ) 替拉万星 Vibativ 脂糖肽 肺炎治疗 ( 一天一次给药 ) 泰地唑胺 Sivextro 恶唑烷酮 皮肤感染的治疗 (PO,IV) 87
通用名 FDA 批准 AST Notes 头孢他啶 - 阿维巴坦 Ceftolozane- 他唑巴坦 纸片法 (BD, Hardy) Trek 纸片法 (Hardy) Trek Liofilchem 使用 FDA 折点 CLSI 折点将于 2018 年推出 ( 与 FDA 折点相同 ) CLSI 折点 = FDA 折点 达巴万星 Trek 纸片扩散法不是可接受的测试方法 不存在 CLSI MIC 折点 奥利万星替拉万星 Trek 新型抗菌药物检测方法 纸片扩散法不是可接受的测试方法 泰地唑胺 Trek 不存在 CLSI 纸片扩散法折点 FDA 存在纸片扩散法折点 88
新型抗菌药物何时进行试验? Generic Name 头孢他啶 - 阿维巴坦 Ceftolozane- 他唑巴坦 达巴万星奥利万星替拉万星 泰地唑胺 Notes 大多数需求是用于 CRE( 例如,KPC); 不适用于产 NDM 或其他 MBL 碳青霉烯酶的细菌 For RUO 纸片 / Etest:avycazeval.com 大多数需求是用于试图避免使用碳青霉烯时铜绿假单胞菌的治疗, 或用于碳青霉烯耐药的铜绿假单胞菌 RUO 纸片 /Etest: www.mist-ruo.com 通常规定经验性用于 MRSA; 耐药率很低 通常规定经验性用于 MRSA; 耐药率很低 89
90 QC 表中的新型抗菌药物 通用名 类别 给药途径 目标适应症 状态 美罗培南 - vaborbactam β- 内酰胺 /β- 内酰胺酶抑制剂 静脉 cuti MDR GNR (KPCs) Phase 3 纳菲霉素酮内酯口服 CAP Phase 2 培西加南多肽局部糖尿病足 Phase 3
91 了解更多. 发展中的抗菌药物 Pew Trust http://www.pewtrusts.org/~/media/assets/2016/05/antibioticscurrently-in-clinical-development.pdf 21 st 世纪治疗法 更容易 更快的药物批准途径 更快的医疗器械批准 专注于持续研究
92 目前由 CLSI AST 小组委员会 评估的一些附加主题 折点 头孢他啶 - 阿维巴坦 - 2018 公布折点 ( 与 FDA 相同 ) 达托霉素 - 对肠球菌重新进行评估 环丙沙星和左氧氟沙星 - 对肠杆菌科重新进行评估 Ceftolozane- 他唑巴坦 - 增加肠杆菌科的纸片扩散法折点 苯唑西林 / 头孢西丁 - 研究其它 CoNS( 例如, 施氏葡萄球菌 ) ECVs 合并在 M100 的一个部分 附加 ECVs 方法 铜绿假单胞菌的 mcim 试验 评估粘菌素 / 多粘菌素 B 的方法 血培养物直接进行纸片扩散 AST 组合 药物的质控 确定在新药物可用时支持 AST 可用性的方法 新 M02 / M07 文件 2018
CDC MASTER 计划多级抗菌药物敏感性试验教育资源 去上课, 并免费注册! 模块 : 1. 方法 ( 纸片扩散,MIC, 商业 ) 2. 质量保证和质量控制 3.CLSI 标准 93
94. 听过今天 请不要忘记进行自我评估 致谢 : APHL 工作人员 ( 特别是 Denise Korzeniowski) CLSI 工作人员 CLSI AST 外部工作组 CLSI AST 小组委员会
95 以下摘要幻灯片不会被讨论, 并提供给参与者回顾
96 总结 (1) CLSI 每年一月更新 AST 表格 (M100). CLSI 每 3 年更新讲述如何进行参考纸片扩散法 (M02) 和参考 MIC 法 (M07) 试验的文件 ( 最近一次更新在 2015). CLSI 文件的改变被总结在每个文件之前 以粗体显示的信息是与上一版本 M100 相比的新版本或修改版本 最近的解释标准 ( 折点 ) 添加 / 修订日期列在 M100 第 27 版 ( 第 xxivxxvi 页 ) 的前面
总结 (2) CLSI AST 扩大工作组 (ORWG) 提供培训材料帮助大家更好理解 AST 和报告推荐. 在这里可以找到第 2 版 ORWG 新闻更新 (2016 年 12 月 ) : http://clsi.org/wp-content/uploads/sites/14/2013/07/clsi-news- Winter-2016.pdf 点击第 1 期和第 2 期. 查看新闻更新链接中的更多资料 ( 例如, 验证表格, PPT 和更多内容!) 抗菌药物全面纲要和旧折点归档即将很快发布. 现在可以在 CLSI 网站上获取 M100 免费版本! 97
98 总结 (3) CLSI 不再在 AST 文件中使用术语 解释标准 ; 将仅仅使用 折点. 解释分类 (S, SDD, I, R, NS) 的定义已经稍加改写. 非敏感 是只有 S 折点的药物 / 细菌组合解释分类. 不敏感 用于描述菌株对于药物 SDD, I, 或 R. 天然耐药表格 ( M100 附录 B) 是非常有用的 ; 摩根摩根菌修改为对替加环素天然耐药而对四环素类不是天然耐药.
99 总结 (4) 流行病学界值 (ECVs) 不同于临床折点, 他们是 : 基于菌株表型 (MICs) 将菌群分成获得突变耐药机制和不获得突变耐药机制 ( 野生型或非野生型 ). 在只有体外 MIC 分布但无 PK/PD 和 / 或临床结局数据时建立. 有助于监测耐药性出现. 应仅仅在与患者临床医生讨论之后报告. 抗菌药物评估中将未获得耐药机制或无敏感性下降菌株的 ECV 值定义为野生型. 抗菌药物评估中将认为或已知获得耐药机制或存在敏感性下降菌株的 ECV 值定义为非野生型.
100 总结 (5) ECVs 已经增加在下列情况 : 产气肠杆菌, 阴沟肠杆菌, 大肠埃希菌, 肺炎克雷伯菌, 和解鸟氨酸拉乌尔菌对粘菌素 淋病奈瑟菌对阿奇霉素 粘菌素 / 多粘菌素 B: 纸片扩散法折点已经完全取消, 并且纸片扩散法不用于这些药物检测. 其他非肠杆菌科 折点已经取消. 粘菌素 S 和 R MIC 折点用于鲍曼不动杆菌复合体. 当报告鲍曼不动杆菌或铜绿假单胞菌粘菌素 MICs 时, 治疗评语应该考虑增加. 鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌多粘菌素 MIC 折点还没有变化, 也许随后会改变. 当报告粘菌素 ECVs 时, 应考虑在患者报告中增加评语.
101 总结 (6) 当前 CDC 推荐治疗淋病的药物包括头孢曲松 + 阿奇霉素. 淋病奈瑟菌阿奇霉素 ECVs 能够进一步监测耐药性的出现. CRE 耐药可能由于产碳青霉烯酶或产其他 beta- 内酰胺酶和外膜蛋白突变. 产碳青霉烯酶的 CRE 对于流行病学是至关重要的, 因为编码这些酶的基因位于传播性强的质粒上. 碳青霉烯酶常规试验对于病人治疗不是必须的, 但对感控是有用的.
102 总结 (7) 改良碳青霉烯类灭活方法 (mcim) 是一个实用的方法, 对于临床实验室来讲是一个比 MHT 更可靠的表型方法. mcim 需要的试剂与常规纸片扩散法试验类似. 没有哪个表型试验 (MHT, CarbaNP or mcim) 可以检测所有碳青霉烯酶. 分子试验检测特异的碳青霉烯酶基因, 并且仅仅只能检测已知的基因. 当应用当前 CDC 关于 CRE 监测的定义, 增加试验检测碳青霉烯酶可以提高识别产碳青霉烯酶菌株的特异性.
103 总结 (8) 纸片扩散法试验对于不典型 ( 生长不良 ) 金黄色葡萄球菌不可靠 头孢西丁纸片扩散法试验产生假敏感结果. 采用诱导生长商品化 PBP2a 试验或 meca PCR 检测这些菌株中 meca- 介导的 MRSA 是可靠的. 凝固酶阴性葡萄球菌苯唑西林 MICs 落在 0.5-2.0 µg/ml 之间时,mecA 阴性 PBP2a 阴性或头孢西丁纸片法 S 时应报告苯唑西林 S. MIC 0.125 µg/ml 应按 0.12 µg/ml 解释 MIC. 准确的青霉素 MIC 对于草绿色链球菌引起的自体瓣膜心内膜炎成年患者尤其重要.
104 总结 (9) 单独的 β- 内酰胺酶试验对于大多数流感嗜血杆菌分离株是足够的 ; 从 CSF 的分离菌株应考虑测试氨苄西林, 三代头孢菌素和美罗培南 脆弱拟杆菌群分离株对甲硝唑和 / 或碳青霉烯的耐药率正在增加 实验室应确认临床分离菌的此类结果 商业 AST 的可用性有限的情况仍然存在 : 头孢曲松 - 他唑巴坦 头孢他啶 - 阿维巴坦 达巴万星 奥利万星 特拉万星 泰迪唑胺
105 总结 (10) 检查本网络研讨会的参考资料 ; 咨询当地药品代表或诊断仪器制造商, 获得关于测试可用性和新型抗菌药物的最新信息 CLSI AST ORWG 欢迎建议我们如何改进与你沟通 AST 问题!