夢境之全面啟動 --- 睡眠與疾病 台北市立聯合醫院神經內科主治醫師 / 職業醫學科楊慎絢主任 2017.3.8.(W3) 2017/3/8 YS591@ms2.hinet.net 1
1 為什麼需要睡眠? 睡眠十問 2 如果需要睡眠, 至少需要睡多久? 3 是不是一定要睡足八小時? 4 睡眠如何啟動? 5 為何無夢? 6 為什麼想睡, 卻睡不著? 7 為什麼半夜醒來, 很難再入睡? 8 為什麼睡覺感覺腳抽動? 9 是否可以不用藥物來幫助睡眠? 10 如何選擇合適的睡前用藥? 2017/3/8 YS591@ms2.hinet.net 2
1. 為什麼需要睡眠 睡眠不足所導致的生物學改變與老化現象非常相似, 睡眠不足的人容易衰老 睡眠過多或過少, 都會增加各種疾病的發生 長時間睡眠障礙往往引起生活功能障礙 ( 工作能力 認知功能 ) 免疫力低下 煩躁, 還易引發高血壓 糖尿病 肥胖 心腦血管疾病 心理疾病等, 甚至猝死 2017/3/8 YS591@ms2.hinet.net 3
2. 如果需要睡眠, 至少需要睡多久? 一般而言, 合理睡眠應為每天 7~9 小時, 由入睡到睡醒需要的規律睡眠時間 成年人入睡後, 腦垂體增加分泌生長激素, 促使細胞新陳代謝, 恢復體力, 儲存體能 這一過程大約需要 80~90 分鐘, 屬於 身體的睡眠 階段 2017/3/8 YS591@ms2.hinet.net 4
勞工健康保護規則 睡眠時間 2014.6.30 修 A. 法規勞工健康保護規則勞工健康保護規則 (2014.6.30 修 ) (2016.3.23 修 ) 異常工作負荷 冠狀動脈疾病之相對危害風險 : 平均工時 >60 小時 / 週 高血壓 糖尿病 心臟病 中風 冠狀動脈疾病相對危害風險 : 睡眠時間小於 6 小時 / 天 呼吸困難 胸痛 心悸 附表九 頭暈 耳鳴 倦怠 2017/3/8 ys591@ms2.hinet.net ys591@ms2.hinet.net 5
勞工健康保護規則 勞工健康保護規則 選工配工 A. 法規睡眠時間勞工健康保護規則 (2014.6.30 修修 ) ) (2016.3.23 修修 ) ) 2014.6.30 修 附表九 人因性危害 異常工作負荷 身心不法侵害 血壓 總膽固醇 血糖 高密度脂蛋白膽固醇 低密度脂蛋白膽固醇 檢查結果異常, 建議不適宜從事 檢查結果異常, 建議調整工作 1. 縮短工作時間 2. 更換工作內容 3. 變更作業場所 2017/3/8 ys591@ms2.hinet.net 6 ys591@ms2.hinet.net
職業促發腦血管及心臟疾病 ( 外傷導致者除外 ) 之認定參考指引 (2016.1.5 三修 ) 工作型態之工作負荷評估 1 不規則的工作 2 工作時間長的工作 3 經常出差的工作 4 輪班或夜班工作 5 作業環境 異常溫度環境 噪音 時差 ys591@ms2.hinet.net 2017/3/8 7
3 是不是一定要睡足八小時? 不同年齡, 不同睡眠時間 嬰兒 20~24 小時, 幼兒 9~12 小時, 學童 9~10 小時, 成人 7~9 小時, 老年人 6~8 小時, 大於 80 歲 9~10 小時 2017/3/8 YS591@ms2.hinet.net 8
大綱 一. 睡眠周期 二. 疾病 A B C D E F 非動眼期 ( 第 1 2 期 : 淺眠睡 + 第 3 4 期 : 深眠睡眠 ), 動眼期 入睡困難 睡眠維持困難 過度嗜睡 睡眠呼吸中止 下肢靜止不能症 夜間肌肉陣攣症 慢性失眠 : 每週三天或以上, 持續超過一個月 G 異睡症 ( 說夢話 磨牙 尿床 惡夢驚醒 夢遊 ) H 內科疾病相關的睡眠障礙三. 治療 1. 藥物,2. 非藥物治療 2017/3/8 YS591@ms2.hinet.net 9
一. 睡眠周期 4. 睡眠如何啟動? 1. 下視丘 視叉上核 : 控制生理節律週期之節律點 2. 視網膜 - 視丘路徑 : 協調明暗與生理節律週期 3. 非動眼期 : 腦部活動小 4. 快速動眼期 : 腦部活動大 2017/3/8 YS591@ms2.hinet.net 10
一. 睡眠周期 5. 為何多夢?/ 為何無夢? ( 為何春夢了無痕 ) 正常睡眠周期分兩個時相 : 非快速眼動睡眠期 (NREM) 快速眼動睡眠期 (REM) NREM 與 REM 交替出現, 交替一次為一個睡眠周期, 兩種循環往複, 每夜通常 4~5 個睡眠周期, 每個周期 90~110 分鐘 2017/3/8 YS591@ms2.hinet.net 11
一. 睡眠周期 非動眼期, 動眼期 國際睡眠醫學將睡眠階段分為五期 1,2, 3,4 非快速眼動睡眠 (non-rapid eye movement sleep,non-rems) ( 這四個階段約 60~90 分鐘, 而且均不出現眼球快速跳動現象 ) 1. 入睡期昏昏欲睡感 腦波開始變化, 頻率漸緩, 振幅漸小 2. 淺睡期開始正式睡眠 腦波漸呈不規律進行, 頻率與振幅忽大忽小, 偶爾出現 睡眠錠 ( 高頻 大波幅腦波 ), 以及 K 結 ( 低頻 很大波幅腦波 ) 3. 熟睡期 + 4. 深睡期 5. 快速動眼期 沉睡階段, 不易被叫醒 腦波變化很大, 頻率只有每秒 1~2 周, 但振幅增加較大, 呈現變化緩慢曲線 腦波迅速改變, 出現與清醒狀態時的腦波相似的高頻率 低波幅腦波, 但有特點鮮明的鋸齒狀波 通常會有翻身動作, 易驚醒, 似乎進入階段 1 的睡眠, 但眼球會呈現快速跳動 若被喚醒, 大部分人報告說正在做夢 2017/3/8 YS591@ms2.hinet.net 12
國際睡眠醫學將睡眠階段分為五期 1-4 非快速眼動睡眠 1. 入睡期 2. 淺睡期 3. 熟睡期 + 4. 深睡期 5. 快速動眼期 昏昏欲睡感 腦波開始變化, 頻率漸緩, 振幅漸小 開始正式睡眠 腦波漸呈不規律進行, 頻率與振幅忽大忽小, 偶爾出現 睡眠錠 ( 高頻 大波幅腦波 ), 以及 K 結 ( 低頻 很大波幅腦波 ) 沉睡階段, 不易被叫醒 腦波變化很大, 頻率只有每秒 1~2 周, 但振幅增加較大, 呈現變化緩慢曲線 腦波迅速改變, 出現與清醒狀態時的腦波相似的高頻率 低波幅腦波, 但有特點鮮明的鋸齒狀波 通常會有翻身動作, 易驚醒, 似乎進入階段 1 的睡眠, 但眼球會呈現快速跳動 若被喚醒, 大部分人報告說正在做夢 2017/3/8 YS591@ms2.hinet.net 13
快速動眼期 通常會有翻身動作, 易驚醒, 眼球會呈現快速跳動 若被喚醒, 大部分人報告說正在做夢 飛舞的蜜蜂引起的夢 達利 1944 2017/3/8 YS591@ms2.hinet.net 14
5. 快速動眼期 通常會有翻身動作, 易驚醒, 眼球會呈現快速跳動 若被喚醒, 大部分人報告說正在做夢 2017/3/8 YS591@ms2.hinet.net 15
二. 疾病 A 失眠 : 入睡困難 入睡困難 : 超過 30 分鐘, 仍難入睡 2017/3/8 YS591@ms2.hinet.net 16
二. 疾病 A 失眠 : 入睡困難 失眠指的是入睡困難 ( 入睡時間超過 30 分鐘 ) 或睡眠維持困難 ( 入睡後醒來時間超過 30 分鐘, 或過早清醒 ), 以至於造成睡眠品質的變差或睡眠時間減少 依照精神疾病診斷統計手冊第四版 (DSM-IV) 的診斷標準, 如果每週三天或以上失眠, 持續時間超過一個月就稱為慢性失眠 2017/3/8 YS591@ms2.hinet.net 17
B ( 續發 ) 失眠 : 睡眠維持困難 睡眠維持困難 : 睡醒超過 30 分鐘難再入睡, 或過早清醒 2017/3/8 YS591@ms2.hinet.net 18
D 睡眠呼吸中止症候群 ( 睡眠呼吸暫停 ) OSA 阻塞性睡眠呼吸暫停 : 喉嚨軟組織鬆弛, 睡眠時呼吸暫停 CSA 中樞神經性睡眠呼吸暫停 : 中風及創傷影響呼吸中樞神經 Mixed 混合性睡眠呼吸暫停 2017/3/8 YS591@ms2.hinet.net 19
D 睡眠呼吸中止症候群 ( 睡眠呼吸暫停 ) OSA 阻塞性睡眠呼吸暫停 : 喉嚨軟組織鬆弛, 睡眠時呼吸暫停 CSA 中樞神經性睡眠呼吸暫停 : 中風及創傷影響呼吸中樞神經 Mixed 混合性睡眠呼吸暫停 睡眠中, 上呼吸道 ( 包括鼻咽 口咽及喉部 ) 反覆塌陷, 堵住呼吸道, 呼吸變淺且費力, 嚴重造成氣道完全堵塞, 吸不到空氣窒息 多數是因肥胖造成呼吸道狹窄, 或維持呼吸道通暢的肌肉張力不足 或因下巴後縮 扁桃腺或懸壅垂過大或顱顏缺陷, 造成氣道狹小 2017/3/8 YS591@ms2.hinet.net 20
D 睡眠呼吸中止症候群 ( 睡眠呼吸暫停 ) 阻塞性睡眠呼吸暫停 : 喉嚨軟組織鬆弛, 睡眠時呼吸暫停 2017/3/8 YS591@ms2.hinet.net 21
D 睡眠呼吸中止症候群 ( 睡眠呼吸暫停 ) 2017/3/8 YS591@ms2.hinet.net 22
E F 下肢靜止不能症 夜間肌肉陣攣症 肢體異常感, 酸麻 痛或緊漲 因不舒服感, 一直想動動腳 像螞蟻在爬 有蟲在蠕動 像腳血管裡流的是蘇打水, 夜晚休息或即將入睡最易發生, 腿動一動才能減緩症狀, 有時整晚反覆因此多次中斷睡眠, 或完全無法入睡 2017/3/8 YS591@ms2.hinet.net 23
F 夜間肌肉陣攣症 1. 小腿或足部疼痛, 與突然的 不自覺的肌肉變硬或緊繃有關, 為強烈的肌肉收縮 2. 疼痛的肌肉收縮發生在床上 然而清醒或睡眠均可能發生 3. 可藉由強力拉伸肌肉, 放鬆肌肉而減輕疼痛 通常肌肉收縮發生在小腿 足部或大腿 臨睡肌躍症 (hypnic myoclonus) 1. 睡眠初始突發不自主快速抽動 2. 可能因此驚醒 2017/3/8 YS591@ms2.hinet.net 24
G 異睡症 ( 夢話 磨牙 尿床 惡夢驚醒 夢遊 ) 夢遊症 (Somnambulism), 在神經學上是一種睡眠障礙, 症狀一般為在半醒狀態下在居所內走動, 但有些患者會離開居所或作出一些危險的舉動 馬克白夫人, 房間走來走去 ( 夢遊 ), 還做出 不停洗手 的動作 2017/3/8 YS591@ms2.hinet.net 25
H 內科疾病相關的睡眠障礙 心理和精神疾病, 如焦慮 憂鬱 精神分裂症等 內科疾病也經常造成失眠, 例如 : 心臟衰竭 冠心症 心絞痛 氣喘 肺泡性換氣不足 慢性阻塞性肺病 消化性潰瘍 胃食道逆流 肝衰竭 腎衰竭 多尿及夜尿 2017/3/8 糖尿病 及甲狀腺疾病等 YS591@ms2.hinet.net 26
三. 治療 1. 藥物,2. 非藥物治療 良好睡眠習慣, 遵循睡眠的自然規律 了解失眠的可能原因, 消除影響睡眠的因素, 自我調節和改善不良的情緒 規律作息時間, 睡前身心放鬆 ; 定時起床 ( 包括例假日 ); 卧室環境舒適, 溫度適宜 (18~24 ), 避免強光 噪音 ; 定期適度規律活動 ; 晚餐不過飽, 避免刺激食物 ( 咖啡 茶 ), 不吸煙 ; 避免午睡 2017/3/8 YS591@ms2.hinet.net 27
三. 治療 1. 藥物,2. 非藥物治療 睡眠刺激自控治療 : 主要適用於嚴重入睡困難的病人 重新建立卧室 床與睡眠的關係, 以糾正入睡困難 只有在睏意才上床, 如果上床後 15~20 分鐘不能入睡, 則要到其他房間活動, 當再次感到睏倦時再上床, 如此反覆直至入睡 自我暗示療法 : 逐步放鬆精神和肌肉, 加入自我暗示, 誘導入睡 2017/3/8 YS591@ms2.hinet.net 28
三. 治療 1. 藥物,2. 非藥物治療 睡眠限制治療 : 適用於夜間醒來而難以入睡者 先評估每晚睡眠的平均時數, 然後限制床上時間在這個數值內 例如, 估計平均每晚睡 4 小時, 就規定自己每天 1 時上床,5 時起床 數天後, 提前 15 分鐘上床, 以增加床上時間, 循序漸進, 逐漸達到正常睡眠時間 每天早上定時起床, 即使夜間睡眠不好, 也要按時起床, 中午不要午睡 2017/3/8 YS591@ms2.hinet.net 29
三. 治療 1. 藥物,2. 非藥物治療 失眠型態短暫失眠 (transient insomnia) ( 約 2-3 天 ; 如急性壓力或日輪律改變 ) 短期失眠 (short-term insomnia) ( 約 3 週 ; 如工作 環境之壓力 ) 長期或慢性失眠 (long-term or chronic insomnia) ( 如因生理 精神疾病引起 ) 劑量與用法 1.1-2 夜 2. 最小有效劑量 1. 服藥不超過兩週 2. 最小有效劑量 3. 可能間歇服藥 (intermittent treatment) 1. 先治療原發之生理或精神疾病 2. 可能間歇服藥 3. 服藥不要超過兩週 4. 最小有效劑量 2017/3/8 YS591@ms2.hinet.net 30
三. 治療 1. 藥物,2. 非藥物治療 分類 ( 半衰期 ) 短效型 * (<6 小時 ) 中效型 ** (6-24 小時 ) 長效型 *** (>24 小時 ) 短效型 *: 苯二氮平 (benzodiapzeine) 安眠藥的副作用 藥品名 戀多眠酣樂欣導眠靜 悠樂丁 Lorametazepam 抑煩寧羅眠樂 當眠多眠確當康眠定煩寧 商品名 Lendormin Halcion Dormicum Eurodin Loramet Euhypnos Rohypnol Dalmadorm Mogadom Calmday Valium 與其他 BZDs 比較, 可能較少有呼吸抑制之情形 ;Halcion 不建議服用 0.25mg 以上 ; 慢慢停藥以減少反彈性失眠 中效型 **: 劑量增加時, 宿醉感更明顯 長效型 ***: 老人不建議使用, 以減少摔倒及骨折之可能 2017/3/8 31 YS591@ms2.hinet.net
三. 治療 1. 藥物,2. 非藥物治療 分類 ( 半衰期 ) 短效型 * (<6 小時 ) 中效型 ** (6-24 小時 ) 長效型 *** (>24 小時 ) 短效型 *: 苯二氮平 (benzodiapzeine) 安眠藥的副作用 藥品名 戀多眠酣樂欣導眠靜 悠樂丁 Lorametazepam 抑煩寧羅眠樂 當眠多眠確當康眠定煩寧 商品名 Lendormin Halcion Dormicum Eurodin Loramet Euhypnos Rohypnol Dalmadorm Mogadom Calmday Valium 宿醉 感 反彈性 失眠 耐藥性 成癮及 濫用 0 +++ +++ ++ +/++ ++/+++ ++/+++ ++ +++ 0 + ++ 0: 無效果 ; +: 輕微效果 ; ++: 中等效果 ; +++: 明顯效果 與其他 BZDs 比較, 可能較少有呼吸抑制之情形 ;Halcion 不建議服用 0.25mg 以上 ; 慢慢停藥以減少反彈性失眠 中效型 **: 劑量增加時, 宿醉感更明顯 長效型 ***: 老人不建議使用, 以減少摔倒及骨折之可能 2017/3/8 32 YS591@ms2.hinet.net
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三. 治療 1. 藥物,2. 非藥物治療 非苯二氮平 (non-benzodiapzeine) 安眠藥的副作用 學名商品名半衰期 ( 小時 ) (mg) ( Cyclopyrrolone ) Imovane(7.5) 宜眠安 5 7.5-15 Zopiclone Zolon 樂比克 ( Imidazopyridine ) Stilnox(10) 使蒂若斯 1.5-2.4 10-20 Zolpidem ZOLNOX 樂必眠 (Pyrazolopyrimidine ) Sotalon 舒得夢 0.9-1.1 10-20 Zaleplon Onsleep 入眠順 2017/3/8 YS591@ms2.hinet.net 34
三. 治療 1. 藥物,2. 非藥物治療 非苯二氮平 (non-benzodiapzeine) 安眠藥的副作用 學名商品名結合受體半衰期 ( Cyclopyrrolone ) Zopiclone ( Imidazopyridine ) Zolpidem (Pyrazolopyrimidine ) Zaleplon Imovane(7.5) Zolon Stilnox(10) ZOLNOX Sotalon Onsleep BZ1(ω1) BZ2(ω2) ( 小時 ) 副作用 2017/3/8 YS591@ms2.hinet.net 35 5 BZ1(ω1) 1.5-2.4 BZ1(ω1) 0.9-1.1 苦味 (3.6%) 口乾 (1.6%) 早晨起不來 (1.3%) 想睡 (0.5%) 想睡 (5%) 頭暈 (5%) 腸胃不適 (4%) 頭痛 (3%) 頭暈頭痛想睡 劑量 (mg) 7.5-15 10-20 10-20
三. 治療 1. 藥物,2. 非藥物治療 新一代非苯二氮平 (non-benzodiazepine) 安眠藥 BZD 受體可分為三型 :BZ1(ω1)BZ2(ω2)BZ3(ω3), 其中 BZ1(ω1) BZ2(ω2) 位於腦內 ;BZ3(ω3) 位於周邊 BZ1 功能與鎮靜安眠有關, BZ2 與認知 記憶 及精神運動功能有關,BZ3 功能不詳 BZD 對三種受體皆有作用, 故有副作用 新一代安眠藥 : 受體特異性高, 副作用較 BZD 少 Zopiclone: 半衰期約 5 小時, 屬於 GABA A 受體之促進劑 (agonist), 結合 BZ1 及 BZ2 受體, 對周邊 BZD 受體作用較小, 無肌肉鬆弛作用 對失眠治療效果與 BZD 相同 成癮及引起反彈性失眠機會較小, 適合短期使用 服用後有 3.6%~6.7% 個案抱怨有苦味 2017/3/8 YS591@ms2.hinet.net 36
三. 治療 1. 藥物,2. 非藥物治療 新一代非苯二氮平 (non-benzodiazepine) 安眠藥 Zolpidem: 作用快, 半衰期短 (1.5-2 hrs), 主要作用在 BZ1(ω1) 受體上, 無活性代謝物 只用於治療失眠, 幾無肌肉鬆弛及抗癲癇作用, 個案報告指出慢性濫用 耐藥性 及戒斷症狀, 使用上仍建議短期服用 睡前服用, 隔天認知功能與操作能力不受影響 10mg zolpidem 效果與 0.25mg triazolam Halcion 相當, 老人及有肝病者減量服用 常見副作用 : 頭暈 頭昏眼花 想睡 頭痛 腸胃不適 Zaleplon: 主要結合 BZ1(ω1) 受體, 吸收快, 半衰期 0.9-1.1 小時, 10mg 效果相當 triazolam 0.25mg 2017/3/8 YS591@ms2.hinet.net 37
劑量與用藥原則 Zopiclone 睡前 30-60 分鐘服藥 Zolpidem 服藥後應立刻就寢 Zaleplon 服藥後應立刻就寢 這三種藥物若與中樞神經抑制劑 ( 如 alcohol 三環抗鬱劑 鎮靜安眠藥 抗精神病藥物 抗組織胺藥物 ) 併用, 會強化鎮靜作用 老人 肝疾病 腎疾病病人, 服用這三種藥物應減量 這三種藥物對呼吸抑制的作用可能較 BZDs 少 2017/3/8 YS591@ms2.hinet.net 38
衛生署在 97 年 2 月, 要求 zaleplon 等 15 種成分的安眠藥 (brotizolam diazepam estazolam fludiazepam flunitrazepam lurazepam lorazepam medazepam midazolam nimetazepam nitrazepam triazolam zaleplon zolpidem 及 zopiclone) 加註警語 服用本品可能出現夢遊行為, 如開車 打電話及準備與食用食物等 2017/3/8 YS591@ms2.hinet.net 39
褪黑激素 (Melatonin) 松果體素, 美拉通寧 褪黑激素是安眠藥的 純天然 替代品嗎? 所有晝夜作息分明的動物都具有的腦內荷爾蒙, 大腦會於夜晚自行合成並分泌, 主要功能是傳遞每天的光暗循環訊息, 決定日醒 / 夜睡時間長短 對於日夜節奏失調 輪班制工作 時差或老化導致的失眠? 副作用 : 噁心 嘔吐 嗜睡等 衛福部 : 尚無藥廠申請相關藥品許可證仍屬禁藥 2017/3/8 YS591@ms2.hinet.net 40
結論 安眠藥物種類繁多, 用藥時須遵守幾個要點 : 1. 仔細評估過去病史與用藥史 2. 所有安眠藥只是短期使用 (7~10 天 ) 3. 長期使用安眠藥無必要, 不可用藥超過一個月 4. 若服藥超過兩週仍未改善, 可能合併其他精神或內科疾病 5. 酒癮或藥癮病患, 只短期使用 嚴格管制 6. 告知病人安眠藥之優缺點, 只能短期及自己使用 7. 短期少量用藥, 避免心理或生理依賴 8. 失眠合併疼痛, 不可開立安眠藥 9. 呼吸系統疾病 睡眠呼吸中止症候群 老年癡呆症, 需特別小心 2017/3/8 YS591@ms2.hinet.net 41
謝謝聆聽 2017/3/8 YS591@ms2.hinet.net 42