成人全面惊厥性癫痫持续状态临床路径 (2010 年版 ) 一 成人全面惊厥性癫痫持续状态临床路径标准住院流 程 ( 一 ) 适用对象 第一诊断为全面惊厥性癫痫持续状态 (GCSE)( ICD-10: G40.309) ( 二 ) 诊断依据 根据 临床诊疗指南 - 癫痫病分册 (2007 年 ) 和 国际最新癫痫持续状态指南 (2010 年 ) 经典癫痫持续状态定义为癫痫发作超过 30min 或两次 / 两次以上间断发作, 发作间期无意识恢复 但 GCSE 按实际操作定义执行, 即发作超过 5min 以上或两次 / 两次以上发作, 发作之间无意识恢复 ( 三 ) 治疗方案的选择 一般措施 (1) 生命支持 : 首先评估生命体征 : 如呼吸 心率 血压 血氧 随即采取生命支持措施 : 如开放气道 / 氧治疗 ; 开放静脉输液通路 / 生理盐水输注 ; 维持内环境稳定, 注意纠正电解质紊乱 低血糖和酸中毒等 (2) 实验室检查 : 血常规 血糖 电解质 肝肾功能 1
血清肌酶 凝血功能 血气分析 心电图 X 线胸片等 (3) 病因检查 : 根据病史和体格检查进行相应临床检查, 以寻找 GCSE 病因, 并予以病因治疗 终止 GCSE 措施 (1) 一线药物 : 首选地西泮, 首次负荷剂量 10mg 20mg, 静脉推注, 推注速度 2mg/min 发作未终止者,15-30min 后重复注射一次 发作仍未终止者改为二线药物治疗 (2) 二线药物 : 选用丙戊酸钠, 首次负荷剂量 15mg/kg 30mg/kg, 静脉推注, 推注速度 3mg/kg/min 6mg/kg/min; 发作终止者可予维持剂量 1mg/kg/h,24 小时后口服丙戊酸钠替换 ; 发作仍未终止者改为选用苯巴比妥, 首次负荷剂量 10mg/kg 20mg/kg, 静脉推注, 推注速度 50mg/min, 发作仍持续者可追加 5mg/kg 10mg/kg, 此时须进入具有监测与救治条件的重症监护病房 ; 发作终止者可予维持剂量 2mg/kg/d 4mg/kg/d,24 小时后口服苯巴比妥替换 ; 发作仍未终止者改为三线药物治疗 (3) 三线药物 : 首选咪达唑仑 / 异丙酚 咪达唑仑首次负荷剂量 0.2mg/kg, 静脉推注 ; 维持剂量 0.05mg/kg/h 0.4mg/kg/h, 若有条件应当以 EEG 出现爆发抑制模式至少 24h 为目标 异丙酚首次负荷剂量 1mg/kg 3mg/kg, 根据发作情况和 EEG 结果, 必要时追加 1mg/kg 2mg/kg; 维持剂量 4mg/kg/h 10mg/kg/h, 以 EEG 出现爆发抑制模式至少 24h 为目标 ;24 小时后改为肌肉注射苯巴比妥 患者在三线药物治疗治疗期间, 持续监测呼吸 2
心电, 并在机械通气前提下开始用药, 必要时请麻醉师协助 3. 后续治疗 : 根据患者具体请况选择合适的口服抗癫痫药物 4. 病因治疗 : 对病因明确的 GCSE 患者, 积极予以病因治疗 ( 四 ) 标准住院日为 7 14 天, 难治性癫痫持续状态和需要病因治疗可适当延长住院时间 ( 五 ) 进入路径标准 第一诊断必须符合 ICD-10:G40.309 成人全面惊厥性癫痫持续状态疾病编码 同时合并或伴有其他疾病, 但住院期间不需特殊处理也不影响 GCSE 临床路径实施患者 ( 六 ) 住院期间检查项目 必需的检查项目 : 血常规 尿常规 便常规 血糖 肝肾功能 血清肌酶 电解质 血气分析 凝血功能 心电图 根据患者病情可选择的检查项目 : 感染性疾病筛查 ( 乙肝 丙肝 梅毒 艾滋病等 ) 头颅影像学检查 腰穿脑脊液检查 脑电图和 AEDs 血药浓度监测 ( 七 ) 选择用药 静脉输注 AEDs 原则 : 快速达到治疗血药浓度, 迅速终止癫痫持续状态 3
静脉输注 AEDs 注意事项 : 注意说明书的禁忌证和不良反应, 特别是老年群体 注意药物的相互作用, 主要是 P450 肝酶诱导药物的作用 (1) 肝功能损害患者慎用丙戊酸钠 (2) 肾功能损害患者和老年患者适当减少 AEDs 剂量 (3) 过敏体质患者慎用卡马西平 奥卡西平 拉莫三嗪等口服抗癫痫药物 (4) 应用苯巴比妥患者合并用药时考虑其 P450 肝酶诱导作用 (5) 应用抗生素等其他药物时考虑对抗癫痫药物血药浓度的影响 (6) 用药过程中可能出现异丙酚输注综合征, 表现为严重代谢性酸中毒 横纹肌溶解 心功能衰竭和肾功能衰竭, 甚至死亡 因此, 须密切监测乳酸 血清肌酶 甘油三酯 淀粉酶 脂肪酶以及心肾功能 ( 八 ) 出院标准 GCSE 终止, 病因明确, 病情稳定 抗癫痫药物的不良反应纠正, 进一步治疗方案确定, 神经功能评估完毕 ( 九 ) 变异及原因分析 癫痫发作可能为非痫性发作, 经住院检查和观察后排除 GCSE 4
时间 主要诊疗工作 重点医嘱 主要护理工作 疾病变异记录护士签名 二 成人全面惊厥性癫痫持续状态临床路径表单 适用对象 : 第一诊断为全身惊厥性癫痫持续状态 (ICD-10:G40.309) 患者姓名 : 性别 : 年龄 : 门诊号 : 住院号 : 住院日期 : 年月日出院日期 : 年月日标准住院日 :7 14 天 住院第 1 天 生命体征监护 ( 呼吸 心率 血压 血氧 体温 ) 基础生命支持 ( 气道开放 / 氧疗, 开放静脉输液通路, 物理降温 ) 初步确定静脉抗癫痫药物治疗方案 纠正内环境紊乱 : 注意纠正电解质紊乱 低血糖和酸中毒等 快速了解病史及查体 查看既往辅助检查 : 影像学 脑电图 血药物浓度等 初步诊断, 包括 SE 发作类型 发作特点, 查寻潜在病因及诱发因素 开化验单 ( 血常规 血糖 电解质 肝肾功能 血清肌酶 凝血功能 血气分析 ) 及相关检查单 ( 如头 CT/ 心电图 / 胸片等 ) 完成病程记录等病历书写 难治性 SE 准备请麻醉科气管插管, 有条件的转 NICU, 行床旁脑电图监测及呼吸机床旁准备 发作控制后进行临床 ( 尤其意识 ) 和 / 或脑电图的评价 及时与家属沟通 : 交待病情 治疗目的 风险和诊疗计划长期医嘱 : 神经科重症护理常规 特级护理 生命体征监护 ( 呼吸 心率 血压 血氧 体温 ) 临时医嘱 : 生命支持 ( 气道开放 给氧 开放静脉输液通路 物理降温 ) 静脉抗癫痫药物尽快终止 SE 迅速纠正内环境紊乱 检查 : 血常规 血糖 肝肾功能 血清肌酶 电解质 血气分析 凝血功能 心电图 服抗癫痫药物者行血药浓度测定 脑水肿者甘露醇脱水降颅压治疗 补液 : 生理盐水 难治性 SE 有条件的转 NICU 难治性 SE 有条件的行脑电图实时监测 难治性 SE 或在 NICU 呼吸衰减患者需气管插管, 必要时机械通气 入院介绍及制度宣教 入院护理评估 ( 意识 生命体征 瞳孔 言语 肌力 外伤情况 ) 书写护理病历及药物剂量 疗效 皮肤情况 记录发作情况 ( 意识 生命体征 瞳孔 头眼偏向 四肢姿势 发作起始部位 持续时间 发作间隔 ; 发作后立即评估定向力 言语 有无 Todd 麻痹及有无外伤 大小便失禁 ) 做好防御措施 ( 床档保护套 准备通气措施如吸氧 压舌板 口咽通气道 面罩 吸痰 气管插管及呼吸机, 抬高头位 30 度 ) 做好发作护理 : 扶持患者侧卧, 头偏向一侧以防误吸, 发作后吸痰, 大小便失禁更换衣服床单 协助做好检查前准备 5
医师签名 时间住院第 2 天住院第 3 4 天 主要诊疗工作 重点医嘱 主要护理工作 疾病变异记录护士签名医师签名 三级医师查房, 书写查房记录 上级医师查房, 书写上级医师查房记录 明确癫痫持续状态分类及病因诊断 记录临床发作, 发作终止后行意识及神 记录并分析发作特点经功能评估 根据患者病情 辅助检查结果等确认或 必要时修正诊断和治疗方案修正治疗方案, 进行药物调整,SE 控制 必要时行头颅 MRI 和发作间期脑电图检查后予以 AEDs 维持用药 根据发作情况及检查结果进行药物调整 复查相关化验结果, 及早发现和逆转药 逆转可能出现的药物不良反应物不良反应 及时与家属沟通, 向家属介绍相关检查 不明原因患者必要时行腰穿检查结果及下一步诊疗计划 发作不对称或病因不明者, 行头颅 CT 肺部感染患者根据病情查胸片 血常规, 予以抗生素治疗 及时与家属沟通, 介绍病情变化及相关检查结果长期医嘱 : 长期医嘱 : 一级护理 一 / 二级护理 尽早肠道营养 口服抗癫痫药物 SE 控制后予以口服抗癫痫药物维持疗效临时医嘱 ( 必要时 ): 肺部感染患者根据病情予以抗菌素治疗 脑电图监测临时医嘱 ( 必要时 ): 复查血常规 肝肾功能 电解质 血糖 头颅影像学检查头颅 CT 血气分析 凝血功能 脑电图实时监测 复查痰培养 不明原因者行腰穿脑脊液检查 发热患者行物理降温 复查血常规 肝肾功能 电解质 血糖 发作控制患者拟行脱机血气分析 凝血功能等 胸片 痰培养 发热患者物理降温 发作控制患者拟行脱机 运用安全流程, 进行安全护理 做好安全护理 记录发作情况 ( 意识 生命体征 瞳孔 记录发作情况头眼偏向 四肢姿势 发作持续时间 书写护理记录发作间隔 ; 发作后立即评估定向力 言 针对具体情况做个体化调整语 四肢运动及有无损伤 ) 协助做好检查前准备 书写护理记录 6
时间住院第 5 12 天住院第 13 天 主要诊疗工作 三级医师查房, 完成病程记录和查房记录 观察癫痫发作情况及病情变化, 评价药物治疗效果以及是否需要调整药物 NICU 患者脱机成功或意识好转, 拟转普通病房 向家属介绍相关检查结果和治疗效果, 征求家属及患者意见后制定下一步诊疗计划 上级医师查房, 完成病程记录和查房记录 根据发作类型调整抗癫痫药物, 拟行出院, 癫痫门诊随诊 复查肝肾功能 电解质 血常规 书写病程记录及出院小结 向患者及家属介绍病情及出院后注意事项 转科病人书写转科录 住院第 14 天 ( 出院日 ) 向患者及家属介绍出院后注意事项 患者办理出院手续, 出院 转科病人办理转科手续 重点医嘱 长期医嘱 : 一 / 二级护理饮食 口服药物 临时医嘱 : 转科 ( 由 NICU 转普通病房者 ) 长期医嘱 : 一 / 二级护理 口服药物 临时医嘱 : 明日出院或转科 出院医嘱 : 出院带药 门诊随诊 主要护理工作 做好安全护理 督导服药, 避免自行用药 减药及停药 记录发作情况 书写护理记录 健康教育 : 针对具体情况做个体化指导 做好出院指导 1 遵医嘱进行用药指导 2 选择适合的锻炼方法及工作, 避免危险活动, 防止意外伤害 3 指导定期癫痫门诊随诊 完成出院护理病历书写 健康教育 出院带药及服药指导 特殊护理指导 告知复诊时间和地点 交待常见的药物不良反应, 嘱其定期癫痫门诊复诊 病情变异记录 护士签名 医师签名 7