中国抗生素杂志 2018 年 5 月第 43 卷第 5 期. 535. 文章编号 :1001-8689(2018)05-0535-07 耐药性分析 社区获得性血流感染流行病学特征和耐药分析 查翔远胡叶红胡大霞方芳丁琴汪泽华崔小玲林建宋有良 * ( 安徽省铜陵市人民医院感染科, 铜陵 244009) 摘要 : 目的探讨社区获得性血流感染 (CABSI) 的流行病学和病原学特征, 为 CABSI 的经验用药提供参考 方法回顾性 分析 2015 年 1 月 2016 年 12 月铜陵市人民医院所有确诊为 CABSI 患者的临床及血培养资料 结果 共 152 例 CA-BSI 患者纳入研 究, 原发性血流感染占 24.3%(37/152), 继发性血流感染占 75.7%(115/152) 原发性 CABSI 男性患者明显多于女性 (P<0.05); 女性 继发于泌尿系统感染者显著多于男性 (P<0.0001), 男性继发于胆道感染者多于女性 (P<0.05) 152 例患者共分离出非重复病原菌 152 株, 其中革兰阴性菌占 63.8%(97/152 株 ), 革兰阳性菌占 36.2%(55/152 株 ) 最常见的检出菌依次为大肠埃希菌 (48.7%) 凝固 酶阴性葡萄球菌 (11.8%) 肺炎克雷伯菌 (9.2%) 金黄色葡萄球菌 (7.2%) 草绿色链球菌 (6.6%) β- 溶血性链球菌 (4.6%) 泌尿道 来源的 CABSI 最常见的致病菌为大肠埃希菌 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中产 ESBL 株分别占 43.2% 和 7.1%; 未检出碳青霉烯类 耐药大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌 MRSA 和 MRCNS 检出率分别为 18.2% 和 44.4% 未发现耐万古霉素和利奈唑胺葡萄球菌 草 绿色链球菌对万古霉素 利奈唑胺敏感率均达 100% 结论 应重视性别 原发感染部位等因素对 CABSI 的影响 关键词 : 社区获得性 ; 血流感染 ; 抗菌药物 ; 细菌耐药性监测 ; 多重耐药菌 中图分类号 :R978.1,R378.1 文献标志码 :A CABSI 病原菌以革兰阴性菌为主, 大肠埃希菌是最常见的病原菌 Epidemiological characteristics and antibiotic resistance profile of communityacquired bloodstream infections Zha Xiang-yuan, Hu Ye-hong, Hu Da-xia, Fang Fang, Ding Qin, Wang Ze-hua, Cui Xiao-ling, Lin Jian and Song You-liang (Department of Infectious Disease, Tongling People's Hospital, Tongling 244009) Abstract Objective To investigate the epidemiological characteristics and antibiotic resistance profiles in community-acquired bloodstream infections (CABSIs), and provide evidence for empirical antimicrobial therapy of CABSIs. Methods Microbiological and clinical data were collected and reviewed retrospectively for the patients with confirmed CABSIs who were treated as inpatients in Tongling. People s Hospital from January 2015 to December 2016. Results During the 2-year study period, a total of 152 patients [male 67, female 85, mean (63.9±17.1) years of age] were diagnosed with 152 episodes of CABSIs, including primary bloodstream infections (24.3%, 37/152) and secondary bloodstream infections (75.7%, 115/152). Male primary CABSIs were more than female primary CABSIs (P<0.05), while more female CABSIs patients were secondary urinary tract infections than male patients (P<0.0001) and more male CABSIs patients were secondary biliary tract infections than female patients (P<0.05). Of the 152 pathogens (non-duplicate), Gram-negative bacilli and Gram-positive cocci accounted for 63.8% (97/152) and 36.2% (55/152), respectively. The top six isolates were E. coli (48.7%), coagulase negative Staphylococcus (CNS) (11.8%), 收稿日期 :2017-10-16 基金项目 : 铜陵市卫生和计划生育委员会科研项目 (No. 卫科研 [2015]5 号 ); 安徽省临床医学应用技术项目 (No. 2008A058) 作者简介 : 查翔远, 男, 生于 1982 年, 副主任医师, 研究方向为感染性疾病诊治及细菌耐药性监测,E-mail: djq2425@sina.com * 通讯作者,E-mail: syl1965878@sohu.com
. 536. 社区获得性血流感染流行病学特征和耐药分析查翔远等 K. pneumoniae (9.2%), S. aureus (7.2%), Streptococcus viridans(6.6%), and Beta-haemolytic Streptococcus (4.6%). E. coli was the most frequent pathogen of CABSI secondary urinary tract infections. About 43.2% of E. coli isolates and 7.1% of K. pneumoniae isolates produced extended-spectrum β-lactamases (ESBLs). No carbapenem-resistant strains of E. coli or K. pneumoniae were found. MRSA and MRCNS accounted for 18.2% and 44.4% of S. aureus and CNS, respectively. No strain was found resistant to vancomycin, or linezolid in Staphylococcus spp. and Streptococcus viridans. Conclusions This surveillance data indicated that Gram-negative bacilli played an important role in CABSI, E.coli were the most common pathogens. We should pay more attention to the effect of gender and site of infections on the CABSI. Key words Community-acquired; Bloodstream infections; Antimicrobial agent; Bacterial resistance surveillance; Multi-drug resistant bacterium 血流感染 (bloodstream infection, BSI) 是细菌等病原体入侵血流导致的严重全身感染性疾病, 病情变化迅速, 如不及时 正确使用抗菌药物, 病死率高 B S I 按感染来源可分为社区获得性 BSI(community acquired blood stream infections, CABSI) 和医院获得性 BSI(nosocomial bloodstream infection, NBSI)2 类 CABSI 的病原谱在不同国家 地区, 乃至同一地区的不同时间段都可能存在较大差异, 国外有文献显示 CABSI 最常见的病原菌分别 [1] 为大肠埃希菌 金葡菌 肺炎链球菌等, 但另有报道纽约曼哈顿地区 2006 2008 年间 CABSI 最常见的病原菌分别为金葡菌 肠球菌属 铜绿假单胞菌 [2] 肺炎链球菌 鲍曼不动杆菌及肺炎克雷伯菌, 而国内有关 CABSI 的报道不多见, 为了解 CABSI 病原菌流行病学及病原学情况, 为临床经验性抗菌治疗提供参考, 以期提高 CABSI 的救治成功率, 减少社会和家庭的医疗负担, 本研究对 2015 年 1 月 2016 年 12 月间安徽省铜陵市人民医院住院的 CABSI 临床及微生物学资料进行回顾性分析, 现将结果报道如下 1 材料与方法 1.1 研究对象本研究通过检索医院检验系统中 2015 年 1 月 2016 年 12 月间全部住院患者血培养化验单, 对血培养阳性结果逐一人工查阅电子病历 调查入选病例一般资料 分布科室 感染部位 生化及药敏试验结果等资料 1.2 纳入及排除标准 1.2.1 BSI 诊断标准参照文献 [3]: 入选病例需双套血培养阳性并伴有下列症状或体征中至少一项 :1 体温 >38 或体温 <36 ;2 有入侵门户或迁徙病灶 ;3 有全身感染中毒症状而无明确感染灶 ; 4 收缩压 <90mmHg(1mmHg=0.133KPa) 或较原收缩压下降 > 40mmHg 1.2.2 CA-BSI 诊断标准定义为入院时已发生或入院后 48h 内发生的血流感染, 且本次血流感染与上次住院无关 按照美国疾病控制与预防中心 (centers for disease control [4] and prevention, CDC) 定义,BSI 分为原发性血流感染 (primary bloodstream infections) 和继发性血流感染 (secondary bloodstream infections), 原发性血流感染定义为非继发于身体其他部位感染的经实验室确诊的血流感染 (Laboratory-confirmed bloodstream infection, LCBI) 1.2.3 排除标准入选病例均为规范执行皮肤消毒程序后同时采集双侧肢体部位双瓶血标本 对于类白喉杆菌 丙酸杆菌 芽孢杆菌 微球菌直接认定为污染菌, 不计入统计 对于凝固酶阴性葡萄球菌 (CNS) 等常见皮肤寄植菌需至少双侧血培养同时阳性方可确诊, 菌株计为 1 株, 且在培养 72h 以上报警者不计入统计 对临床考虑为一次感染过程中多次血培养阳性且为同一细菌者只收录首次血培养结果, 对于同一患者血培养为多种细菌者, 分析为致病菌或污染菌的可能性后再纳入或剔除 1.2.4 原发感染部位的 : 参照文献 [5]:1 尿路感染灶 : 中段尿培养与血培养为同一致病菌或具有尿路感染危险因素 有典型尿路感染临床表现且无其他感染灶 ;2 肺部感染灶 : 具有下呼吸道感染临床症状伴影像学阳性结果 ;3 胆道感染灶 : 认定基于临床生化检查结果和胆道影像学检查 ;4 腹腔 皮肤和软组织以及其他感染灶 : 认定需局部引流液 / 分泌物培养与血培养致病菌一致 1.3 抗菌药物纸片和 E-test 条受试抗菌药物纸片为英国 Oxoid 公司产品 万
中国抗生素杂志 2018 年 5 月第 43 卷第 5 期古霉素 替考拉宁 亚胺培南 E-test 条为法国 Bio- Mérieux 公司产品 1.4 培养基药敏试验用培养基为法国 Bio-Mérieux 公司产品 链球菌采用含 5% 脱纤维羊血 MH 琼脂进行药敏试验, 需氧及厌氧微生物培养瓶均为 BD 公司产品 1.5 细菌鉴定仪采用法国 Bio-Mérieux 公司产品 VITEK 2-Compact 3.0 全自动细菌鉴定仪进行细菌鉴定 1.6 方法 1.6.1 药敏试验采用纸片扩散法 (KB 法 ) 进行药物敏感试验 葡萄球菌对万古霉素敏感性试验采用 E-test 法, 1.5 10 8 mol/l 的 MRSA 菌液涂布于 4mm 厚的 MH 平皿, 待琼脂吸收后用无菌镊子贴上万古霉素 E-test 条 35 24h 培养后,E-test 条与抑菌圈相切的药物浓度标注线即为万古霉素对 MRSA 的最低抑菌浓度 (minimal inhibitory concentration, MIC) 值 药敏判断依据 2014 年美国临床和实验室标准协会 (Clinical and [6] Laboratory Standards Institute, CLSI) 推荐的标准 药敏试验质控菌株为大肠埃希菌 ATCC25922 肺炎克雷伯菌 ATCC700603 金葡菌 ATCC29213 和铜绿假单胞菌 ATCC27853 参照 CLSI 2014 版折点判读结果 1.6.2 产 ESBL 及 MRS 菌株检测产 ESBL 菌株测定 : 将待检菌涂布于 MH 平皿, 将头孢噻肟和头孢噻肟 / 克拉维酸 头孢他啶和头孢他啶 / 克拉维酸纸片均匀贴在平皿,35 培养 16h, 测抑菌环直径 如两者的抑菌环直径差 5mm, 即确认为产 ESBL 菌株 用头孢西丁检测耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (MRSA) 或耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌 (MRCNS) 1.6.3 数据处理细菌耐药数据分析应用 WHONET 5.6 软件 ; 其余数据分析应用 SPSS 16.0 软件, 计量资料呈正态分布者用 x±s 表示, 组间比较采用 t 检验, 非正态分布者应用中位数及四分位数间距表示, 采用 Mann-Whitney 检验 ; 百分率的比较采用 χ 2 和 Fisher 确切概率法检验, 以 P<0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 临床及实验室检查结果 2015 年 1 月 2016 年 12 月间铜陵市人民医院住院患者中符合 CABSI 诊断病例共 152 例, 其中男 67 例,. 537. 占 44.1%, 女 85 例, 占 55.9%; 年龄 14~89 岁, 平均 (63.9±17.1) 岁 ; 中青年 (14~64 岁 ) 组 64 例, 占 42.1%, 老年 ( 65 岁 ) 组 88 例, 占 57.9% 分布科室见表 1 152 例 CABSI 患者合并基础疾病情况 :35 例合并 2 型糖尿病,18 例合并胆系结石,16 例合并高血压 病,15 例有实体瘤病史,9 例合并泌尿系结石,5 例 合并肝硬化,4 例合并慢性 HBV 感染,3 例合并血液 系统恶性肿瘤 将 CABSI 患者根据 90d 转归情况分成 存活组与死亡组, 见表 2; 根据原发感染灶情况分为 原发性 BSI 37 例和继发性 BSI 115 例 2.2 不同性别 CABSI 病例原发感染灶比较 根据不同性别将 CABSI 病例原发感染灶进行分 组比较, 男性原发性 CABSI 占 34.3%, 明显多于女 性原发性 CABSI(16.5%)(P=0.0109); 继发性 CABSI 中, 女性继发于泌尿道感染者占 52.9%, 多于男 性 (14.9%)(P<0.0001); 男性继发于胆道感染者占 20.9%, 多于女性 (9.4%)(P<0.05); 继发于其他部位 者在性别间则无差别 (P>0.05), 详见表 3 2.3 菌种构成 入选病例中未发现复数菌血流感染病例 152 例 CABSI 共收集非重复血培养分离菌 152 株, 病原 菌以革兰阴性菌为主, 共 97 株, 占 63.8%, 革兰阳 性菌 55 株, 占 36.2%, 未检出真菌 检出率居前的 依次为大肠埃希菌 (48.7%) 凝固酶阴性葡萄球菌 表 1 152 例 CABSI 分布科室 Tab. 1 Distribution of 152 cases of CABSI 科室病例数构成比 /% 感染科 52 34.2 急诊外科 15 9.9 ICU 10 6.6 肿瘤科 9 5.9 肝胆外科 8 5.3 泌尿外科 8 5.3 消化科 8 5.3 心内科 8 5.3 内分泌科 7 4.6 肾内科 6 3.9 老年科 5 3.3 骨科 5 3.3 呼吸科 5 3.3 神经内科 3 1.9 中医科 2 1.3 腺体外科 1 0.6 合计 152 100.0
. 538. 社区获得性血流感染流行病学特征和耐药分析查翔远等 表 2 CABSI 患者的一般特征 Tab. 2 Characteristics of 152 cases of CABSI 总计 存活 (n=138) 死亡 (n=14) P 值 年龄 ( 岁 ), 中位数 ( 范围 ) 68[51.8~76] 68[51~76] 68.5[62.3~82] 0.336 性别 ( 男性 ),n/% 58(42.0) 9(64.3) 0.110 体温 /, 均值 ( 标准差 ) 39.3(0.9) 39.2(1.0) 39.3(0.8) 0.412 WBC( 10 9 /L), 中位数 ( 范围 ) 12.2[8.9~16.4] 12.0[8.9~16.1] 13.4[5.7~21.7] 0.827 CRP/(mg/L), 中位数 ( 范围 ) 112.3[63.3~161.5] 108[62.6~159.3] 149.4[101.2~224.9] 0.104 实体瘤史, n/% 12(8.7) 3(21.4) 0.145 2 型糖尿病, n/% 32(23.2) 3(21.4) 1.000 入住 ICU, n/% 6(4.3) 4(28.6) 0.007 (11.8%) 肺炎克雷伯菌 (9.2%), 金葡菌 (7.2%), 草 绿色链球菌 (6.6%),β- 溶血性链球菌 (4.6%) 等 菌 种分布见表 4 Tab. 3 表 3 不同性别 CABSI 病例感染部位比较 Comparison of infection sites between male and female patients with CABSI 原发感染灶男 (n=67) 女 (n=85) χ 2 P 原发性血流感染 23(34.3%) 14(16.5%) 6.4877 0.0109 泌尿系 10(14.9%) 45(52.9%) 23.4494 <0.0001 皮肤及软组织 12(17.9%) 12(14.1%) 0.4054 0.5243 胆道 14(20.9%) 8(9.4%) 3.9915 0.0457 呼吸道 4(6.0%) 4(4.7%) - 0.7318 * 腹腔 4(6.0%) 1(1.2%) - 0.1701 * 中枢神经系统 0(0%) 1(1.2%) - 1 * * :Fisher's 确切概率法 ; - : 表示 Fisher's 确切概率法, 故无 χ 2 值 Tab. 4 表 4 CABSI 分离菌菌种分布及构成比 Distribution of microorganisms isolated from blood culture 病原菌菌株数构成比 /% 大肠埃希菌 74 48.7 凝固酶阴性葡萄球菌 18 11.8 肺炎克雷伯菌 14 9.2 金黄色葡萄球菌 11 7.2 草绿色链球菌 10 6.6 β- 溶血性链球菌 7 4.6 肠球菌属 5 3.3 肺炎链球菌 3 1.9 阴沟肠杆菌 3 1.9 变形菌属 2 1.3 嗜水气单胞菌 1 0.7 弗氏柠檬杆菌 1 0.7 溶血孪生球菌 1 0.7 铜绿假单胞菌 1 0.7 黏质沙雷菌 1 0.7 合计 152 100.0 2.4 不同原发感染部位 CABSI 的致病菌分布情况 在原发性 CABSI 中, 常见的致病菌为大肠埃希 菌 CNS(coagulase negative Staphylococcus) 以及草绿 色链球菌 ; 泌尿道来源的 CABSI 最常见的致病菌为 大肠埃希菌, 胆道来源的 CABSI 以大肠埃希菌和肺 炎克雷伯菌多见, 而皮肤来源的 CABSI 以葡萄球菌 属和链球菌属多见 ( 图 1) 2.5 主要革兰阴性菌对抗菌药物的敏感性 革兰阴性菌中以大肠埃希菌为主, 其次为肺炎克 雷伯菌 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中产 ESBL 株分 别占 43.2 %(32/74) 和 7.1%(1/14); 大肠埃希菌对碳青 霉烯类抗菌药物 ( 美罗培南和亚胺培南 ) 及替加环素最 敏感, 未检出碳青霉烯类耐药大肠埃希菌, 对哌拉西 林 / 三唑巴坦 头孢哌酮 / 舒巴坦 头孢西丁和阿米卡 致病菌菌株数 60 50 40 30 20 10 0 1 2 3 4 5 6 原发感染灶 注 :1: 原发性血流感染 ;2: 泌尿道 ;3: 皮肤及软组织 ;4: 胆 道 ;5: 呼吸道 ;6: 其他部位 A: 其他致病菌 ;B:β- 溶血性链球 菌 ;C: 草绿色链球菌 ;D: 金黄色葡萄球菌 ;E: 肺炎克雷伯菌 ;F: 凝固酶阴性葡萄球菌 ;G: 大肠埃希菌图 1 不同原发感染部位 CABSI 致病菌分布情况 Fig. 1 Distribution of microorganisms in different orgins of CABSIs A B C D E F G
中国抗生素杂志 2018 年 5 月第 43 卷第 5 期星的耐药率在 10% 以下 肺炎克雷伯菌对替加环素敏感率达 100%, 对美罗培南和亚胺培南的耐药率为 0, 对其余多数受试药物敏感率均在 90% 以上 ( 表 5) 2.6 主要革兰阳性菌对抗菌药物的敏感性主要革兰阳性菌中, 凝固酶阴性葡萄球菌中 MRCNS 的检出率为 44.4%(8/18), 对庆大霉素 左氧氟沙星敏感率在 80.0% 以上, 对利福平 万古霉素 利奈唑胺敏感率 100% 11 株金葡菌中检出 MRSA 2 株, 检出率 18.2%(2/11), 对左氧氟沙星敏感率在 80.0% 以上, 对庆大霉素 利福平 万古霉素 利奈唑胺敏感率 100%; 草绿色链球菌对利福平 左氧氟沙星 万古霉素 利奈唑胺敏感率 100%, 对青霉素 氨苄西林敏感率在 80% 以上 ( 表 6) 3 讨论 CABSI 是临床常见的全身感染性疾病, 如不及时干预, 预后凶险, 除了感染播散风险外, 有研究显示, 社区获得性菌血症住院患者 30d 内发生心肌梗死和卒中的风险较健康人群和其他住院患者显著增 [7] 加 早期恰当的抗微生物治疗对降低 BSI 病死率至 [8] 关重要 而目前国内针对血流感染的研究多集中于表 5 主要革兰阴性菌对常用抗菌药物的敏感性 Tab. 5 Resistance and sensitivity rates of major Gram-negative bacteria from patients with CABSIs to selected antimicrobial agents 抗菌药物 大肠埃希菌 (n=74) 肺炎克雷伯菌 (n=14) R/% I/% S/% R/% I/% S/% 氨苄西林 70.3 4.0 25.7 100 0.0 0.0 哌拉西林 63.0 8.2 28.8 7.1 21.5 71.4 氨苄西林 / 舒巴坦 16.9 16.9 66.2 7.1 0.0 92.9 哌拉西林 / 三唑巴坦 1.4 2.7 95.9 7.1 0.0 92.9 头孢哌酮 / 舒巴坦 2.8 12.7 84.5 7.7 0.0 92.3 头孢唑林 50.0 13.5 36.5 14.3 21.4 64.3 头孢呋辛 46.4 2.9 50.7 9.1 0.0 90.9 头孢他啶 32.4 5.4 62.2 7.1 0.0 92.9 头孢噻肟 45.9 1.4 52.7 7.1 0.0 92.9 头孢吡肟 28.4 1.3 70.3 7.1 0.0 92.9 头孢西丁 1.4 2.7 95.9 7.1 0.0 92.9 氨曲南 44.6 1.3 54.1 7.1 0.0 92.9 美罗培南 0.0 0.0 100 0.0 7.1 92.9 亚胺培南 0.0 1.4 98.6 0.0 7.1 92.9 阿米卡星 1.4 1.4 97.2 7.1 0.0 92.9 庆大霉素 30.1 1.4 68.5 7.1 0.0 92.9 左氧氟沙星 15.1 6.8 78.1 7.1 0.0 92.9 复方磺胺甲噁唑 47.7 3.1 49.2 28.6 21.4 50.0 替加环素 0.0 0.0 100 0.0 0.0 100. 539. 表 6 主要革兰阳性菌对常用抗菌药物的敏感性 Tab. 6 Resistance and sensitivity rates of major Gram-positive cocci isolated from bloodstream infections to commonly used antimicrobial agents 抗生素 凝固酶阴性葡萄球菌 (n=18) 金黄色葡萄球菌 (n=11) 草绿色链球菌 (n=10) R/% S/% R/% S/% R/% S/% 青霉素 77.8 22.2 81.8 18.2 10.0 90.0 红霉素 61.1 38.9 60.0 40.0 44.4 33.3 四环素 41.2 58.8 27.3 72.7 33.1 65.6 克林霉素 33.3 44.4 36.4 45.5 11.1 66.7 氨苄西林 75.0 25.0 81.8 18.2 12.5 87.5 苯唑西林 44.4 55.6 18.2 81.8 NA NA 庆大霉素 5.6 94.4 0 100 NA NA 万古霉素 0 100 0 100 0 100 利奈唑胺 0 100 0 100 0 100 利福平 0 100 0 100 0 100 左氧氟沙星 17.6 82.4 18.2 81.8 0.0 100.0 注 : NA 代表未做该药敏试验 NBSI, 关于 CABSI 报道较少, 因此了解 CABSI 的流 行病学 病原学特征及其耐药情况对于临床经验性 抗菌治疗有重要的指导作用 在本研究中, 根据 CABSI 患者 90d 转归情况, 将患者分成存活组及死亡组, 结合患者相关临床特 征进行分析 结果显示存活组与死亡组的年龄 性 别 体温 WBC 及 CRP 值之间无明显差异 ; 有实体 瘤史及 2 型糖尿病的 CABSI 患者也未影响 CABSI 预 后, 研究显示实体瘤患者发生血流感染的总体病死 率为 20%, 不合理的经验性抗菌治疗及伴休克者病 死率明显增高 [9] ; 对于入住 ICU 者, 死亡组 90d 内病 死率明显高于存活组,Joo 等 [10] 研究认为入住 ICU 与 社区获得性肠杆菌科细菌血流感染的病死率增高相 关, 结合本研究, 提示入住 ICU 可能是影响 CABSI 预 后的危险因素之一 本研究显示, 继发性 CABSI 最常见的原发感染 灶为泌尿道, 同 Mehl 等 [5] 报道结果一致 ; 皮肤和软 组织以及胆道分别为第 2 位及第 3 位常见感染灶 在 原发性 CABSI 中, 男性患者明显多于女性 ; 而在继 发性 CABSI 中, 女性患者继发于泌尿系统感染者显 著多于男性, 男性患者继发于胆道感染者多于女 性, 女性可能由于泌尿系统解剖结构特点 性活动 以及绝经后雌激素水平下降 尿道局部抵抗力减弱 等因素而容易尿路感染 在原发性 CABSI 中, 常见 的致病菌为大肠埃希菌 CNS 以及草绿色链球菌 ;
. 540. 泌尿道来源的 CABSI 最常见的致病菌为大肠埃希菌, 胆道来源的 CABSI 以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌多见, 而皮肤来源的血流感染以葡萄球菌属和链球菌属多见, 提示 CABSI 的致病菌类型与原发感染部位的常见条件致病菌有关 从本研究可以看出, 泌尿道是 CABSI 重要的原发感染灶, 泌尿道来源的 CABSI 致病菌以大肠埃希菌多见, 因此, 应重视性别 原发感染部位等因素对 CABSI 的潜在影响 本监测资料表明, 大肠埃希菌是引起 CABSI 的主要病原菌, 与 Mehl [5] [11] 李晓光等报道一致, 但常见检出菌的次序及构成比, 则存在一定差异, 尤 [11] 其是 CNS 检出率高于李晓光等报道, 因 CNS 为常见的皮肤定植菌, 易导致血标本污染, 故采血前应加强皮肤消毒 但从图 1 可以看出本研究中 CNS 多来源于原发性 CABSI 及继发于皮肤及软组织感染的 CABSI, 故 CNS 检出率居高的原因可能与其原发感 [12] 染灶分布情况有关 日本一项多中心前瞻性研究将 3206 例血流感染分为社区发病医疗保健相关血流感染 医院获得性血流感染及社区获得性血流感染 3 类, 检出率居前的病原体分别为 CNS(23.0%) 大肠埃希菌 (18.1%) 金葡菌(9.2%) 及肺炎克雷伯菌 (8.2%); 而一项针对非洲地区社区获得性血流感染的 meta 分析则显示肠道沙门菌是成人 CABSI 最常见 [13] [14] 的致病菌 ; 刘海波等则报道 NBSI 的最常见的致病菌为 CNS, 大肠埃希菌仅占 NBSI 的 5.9%, 居第 5 位, 结合本研究, 提示血流感染的病原体构成可能与地区经济发展水平及医疗卫生条件 感染获得场所等有关, 因此在经验性抗菌治疗时应加以考虑 产 ESBL 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的检出率分别为 43.2% 和 7.1%, 低于 2015 年 CHINET 细菌耐药性监测数据 ( 分别为 51.5% 和 27.4%) [15] 研究显示对于产 ESBL 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌所致的社区获得性血流感染, 如患者最终及时应用碳青霉烯类抗菌药, 即使经验性治疗阶段未接受合理的抗菌治疗, [10] 也不影响其病死率 结合本研究, 提示碳青霉烯类抗菌药可有效治疗肠杆菌科细菌所致 CABSI 本研究显示 C A B S I 中常见的革兰阳性菌为 CNS 金葡菌及草绿色链球菌等 MRCNS 和 MRSA 在 CNS 和金葡菌中的检出率分别为 44.4% 和 18.2%, [12] MRSA 检出率高于 Takeshita 等的报道 (10.2%) CABSI 患者血培养分离菌中葡萄球菌属对万古霉素和利奈唑胺仍保持敏感, 且对利福平敏感率高达 社区获得性血流感染流行病学特征和耐药分析查翔远等 100% 草绿色链球菌是引起亚急性感染性心内膜炎 的重要病原菌, 在本研究中居 CABSI 分离菌的第 5 位, 因此应重视草绿色链球菌在 CABSI 中的地位 对 569 例伴中性粒细胞减少症的癌症患者合并草绿色 链球菌菌血症进行药敏试验发现 17% 草绿色链球菌 菌株对青霉素耐药, 该研究认为预防性应用 β- 内酰 胺类抗菌药及 30d 内应用过 β- 内酰胺类抗菌药等是导 致对青霉素耐药的危险因素 [16] 总之, 本研究显示, 大肠埃希菌是引起 CABSI 的主要病原菌, 泌尿道是继发性 CABSI 最常见的原 发感染部位 对于 CABSI, 因其致病菌耐药性低于 NBSI, 经验性抗菌治疗可结合患者性别 感染获 得场所 原发感染部位及该地区细菌耐药状况等 因素选用抗菌药物, 如对于泌尿道 胆道来源的 CABSI, 经验性抗菌治疗需要覆盖产 ESBL 革兰阴性 菌 ; 对于皮肤和软组织来源的 CABSI, 主要需覆盖 革兰阳性菌 ; 而对于原发性 CABSI, 病情严重的, 抗菌治疗可能需要全面兼顾, 其后根据病原菌及药 敏结果, 更有针对性地选择药物 参考文献 [1] Laupland K B, Church D L. Population-based epidemiology and microbiology of community-onset bloodstream infections [J]. Clin Microbiol Rev, 2014, 27(4): 647-664. [2] Wolfe C M, Cohen B, Larson E. Prevalence and risk factors for antibiotic-resistant community-associated bloodstream infections[j]. J Infect Public Health, 2014, 7(3): 224-232. [3] 中华人民共和国卫生部. 医院感染诊断标准 ( 试行 )[J]. 中华医学杂志, 2001, 81(5): 314-320. [4] Centers for Disease Control and Prevention. Bloodstream Infection Event (Central Line-Associated Bloodstream Infection and non-central line-associated Bloodstream Infection)[EB/OL]. https://www.cdc.gov/nhsn/pdfs/ pscmanual/4psc_clabscurrent.pdf. [5] Mehl A, Åsvold B O, Kümmel A, et al. Trends in antimicrobial resistance and empiric antibiotic therapy of bloodstream infections at a general hospital in Mid-Norway: a prospective observational study[j]. BMC Infect Dis, 2017, 17(1): 116. [6] Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing[s]. Twenty- Fourth Informintional Supplement, 2014. M100-S24. [7] Dalager-Pedersen M, SØgaard M, SchØnheyder H C, et al. Risk for myocardial infarction and stroke after communityacquired bacteremia: A 20-year population-based cohort study [J]. Circulation, 2014, 129(13): 1387-1396.
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