消化系统 肝胆胰脾影像学 上海交通大学医学院 附属仁济医院放射科
肝脏检查技术 普通 X 线检查和造影检查 血管造影 超声 CT MRI
肝脏检查技术 平片 大致了解肝的轮廓 大小 钙化 积气
肝脏检查技术 血管造影 方法经皮股动脉穿剌插管造影法 造影表现 动脉期动脉分支边缘整齐, 走行自然, 管径由粗变细 实质期肝密度均匀 静脉期回流正常
肝脏检查技术
肝脏检查技术 CT 检查 平扫 增强扫描动脉期 门静脉期 肝实质期
门脉期 静脉期 肝脏检查技术 平扫 动脉期
肝脏检查技术 MRI 横断面 冠状面 矢状面 平扫 :T1WI T2WI 脂肪抑制序列 增强 : 顺磁性钆 (Gd-DTPA) 超顺磁性氧化铁粒子 (SPIO); 动态增强 MR 血管造影 MRA
肝脏检查技术 T1WI T2WI 脂肪抑制
肝脏解剖及正常影像表现 肝脏正常解剖 人体最大实质性脏器 重量因人而异, 成人重量通常为 1200~1500 克 长 宽 厚 ( 高 ) 度约为 25 厘米 x15 厘米 x6 厘米
肝脏解剖及正常影像表现 肝脏分叶和分段 ( 以肝裂为标志 ) 五叶四段或五叶六段 左外叶 ( 被段叶间裂分成上 下两段 ) 左内叶 右前叶 右后叶 ( 被段叶间裂分成上 下两段 ) 尾叶 ( 被肝中裂分成左 右两段 )
肝脏解剖及正常影像表现 肝脏分叶和分段 (Couinaud 肝段划分法 ) 以肝静脉为边界 确定左右中肝静脉与下腔静脉汇合处层面 于下腔静脉分别通过 3 支肝静脉连线, 将肝脏划分为四个独立扇面
肝脏解剖及正常影像表现 肝脏分叶和分段 (Couinaud 肝段划分法 ) 尾状叶 (I 段 ) 左叶外上段 (II 段 ) 左叶外下段 (III 段 ) 左叶内侧段或方叶 (IV 段 )
肝脏解剖及正常影像表现 肝脏分叶和分段 (Couinaud 肝段划分法 ) 右叶前下段 (V 段 ) 右叶后下段 (VI 段 ) 右叶后上段 (VII 段 ) 右叶前上段 (VIII 段 )
肝脏解剖及正常影像表现 肝脏正常解剖第一肝门 门静脉 肝动脉 胆管三者进入肝脏处 相当于第 11 胸椎下部
肝脏解剖及正常影像表现 肝脏正常解剖第二肝门 肝静脉进入下腔静脉的部位 位于肝上缘即肝顶部 约平第 10 胸椎平面
肝脏解剖及正常影像表现 肝脏正常解剖第三肝门 多支肝短小静脉直接汇入肝后的下腔静脉处
肝脏解剖及正常影像表现 肝脏血液循环 肝脏血供非常丰富 接受肝动脉和门静脉的双重血供
肝脏解剖及正常影像表现 肝脏正常 CT 表现 正常肝脏实质密度较均匀 平扫肝脏 CT 值 40~80Hu, 略高于邻近脾脏 胰腺和肾脏密度 肝脾之间密度差常作为判断肝脏密度异常的标准, 正常肝脾之间 CT 值平均相差 5~10 Hu
肝脏解剖及正常影像表现 肝脏正常 CT 表现 CT 可清晰显示肝脏各叶结构 肝脏在不同扫描层面的 CT 横断面图像上形态 大小均不同
Glisson 系统门静脉系统水平向行走
肝静脉系统肝静脉系统纵向行走
Couinaud 肝段划分法 尾状叶 (Ⅰ) 左外叶 (Ⅱ,Ⅲ) 左内叶 (Ⅳ) 右前叶 (Ⅴ,Ⅷ) 右后叶 (Ⅵ,Ⅶ)
肝脏正常 CT 表现 肝脏正常 CT 表现 靠近横膈肝上缘 ( 第二肝门 ) 层面 : 肝脏呈类圆形或椭圆形, 面积较小, 占据腹腔右半 肝中上缘层面 : 肝脏呈楔形, 面积较大, 占据整个右侧腹腔 肝下缘层面 : 肝脏近似梭形或月牙形, 依次向下其面积逐渐减少
肝脏正常 CT 表现 肝脏正常 CT 表现 CT 平扫时肝内门静脉和肝静脉呈分支状略低密度影 CT 增强扫描可清晰显示 3 支主要肝静脉 ( 肝右静脉 肝中静脉和肝左静脉 ) 和门静脉主支以及主要分支
肝脏正常 CT 表现
肝脏正常 CT 表现 第二肝门层面
肝脏正常 CT 表现 门静脉左支层面
第一肝门层面 肝脏正常 CT 表现
门脉右后支层面 肝脏正常 CT 表现
肝脏正常 MRI 表现 肝脏正常 MRI 表现 肝脏在 MRI 上的形态 大小与 CT 一致 肝脏实质信号均匀, 肝实质 T1WI 呈中等信号, 与胰腺和脊髓信号相仿, 但高于脾脏和肾脏信号
肝脏正常 MRI 表现 肝脏正常 MRI 表现 肝实质 T2WI 信号与肌肉相仿, 但明显低于脾脏和肾脏信号 静脉注射顺磁性对比剂 (Gd-DTPA) 后, 肝实质信号明显增高
肝脏正常 MRI 表现 肝脏正常 MRI 表现 肝静脉和门静脉主干及主要分支 T1WI 和 T2WI 呈条状或分支状无信号影, 有时因血流缓慢和涡流影响而呈较高信号 肝裂中的脂肪 T1WI 和 T2WI 均呈高信号 圆韧带 T1WI 和 T2WI 均呈低信号
肝脏基本病变 肝的大小与形态异常 肝的边缘及轮廓异常 肝的弥漫性病变 肝脏的局灶性或占位性病变 肝血管异常
肝脏常见疾病 肝脓肿 海绵状血管瘤 肝细胞癌 肝转移瘤 肝囊肿 肝硬化 脂肪肝
肝脓肿 肝脓肿 肝组织局限性化脓性炎症 以细菌性和阿米巴性肝脓肿常见
肝脓肿 临床表现 肝大 肝区疼痛 全身炎症反应
肝脓肿 肝脓肿 CT 诊断 CT 是诊断细菌性肝脓肿主要方法 CT 平扫表现为肝脏局限性密度降低, 病灶边缘多不太清晰 CT 增强检查脓肿壁环形强化
肝脓肿 典型肝脓肿脓肿壁组织学为典型三层结构, 由内向外分别为 纤维组织膜 增生纤维肉芽组织 炎性水肿带
肝脓肿 肝脓肿 CT 诊断典型脓肿壁 CT 平扫时呈等密度 增强 CT 扫描时可见环形强化 单环或双环征
肝脓肿 肝脓肿 CT 诊断 多个细小脓肿可相互聚集融合成簇状或花瓣状, 形成所谓 簇形征 或 花瓣形征 CT 平扫表现为多房性或蜂窝状低密度影, 一般边界较为清晰, 增强 CT 扫描病灶边缘和其中房隔均有明显强化
肝脓肿 肝脓肿 CT 诊断 少数肝脓肿内可见低密度气体影, 表现为多个小气泡形成大液平面, 具有较大诊断意义 大液平面常常提示脓肿与胃肠道有交通
肝脓肿 肝脓肿 CT 诊断慢性肝脓肿 脓肿边界较清楚, 密度较均匀 当脓腔完全被肉芽组织充填后, CT 上表现为密度高于脓液 边界清楚低密度灶
肝脓肿
肝脓肿
肝脓肿
肝脓肿 肝脓肿 MRI 诊断 与 CT 所见相似 MRI 动态增强扫描对病灶的显示 定位和定性诊断总体上优于 CT
肝脓肿 肝脓肿 MRI 诊断急性肝脓肿 T1WI 呈圆形或卵圆形低信号, 信号可略不均匀,T2WI 呈高信号, 有时在脓肿中央可见更高信号影
肝脓肿 肝脓肿 MRI 诊断急性肝脓肿 脓肿壁在 T1WI 和 T2WI 上均呈低信号, 壁外侧可见肝实质炎性水肿,T1WI 呈略低信号,T2WI 呈高信号 增强 MRI 表现同 CT, 可见特征性环形强化 单环或双环及脓肿壁强化
肝脓肿 肝脓肿 MRI 诊断慢性肝脓肿 脓腔信号趋向均匀, 伴随水肿减轻以至消失
肝脓肿 肝脓肿 MRI 诊断慢性肝脓肿 脓肿壁边界较清晰, 呈同心环状, 内层代表肉芽组织, 外层代表胶质增生 肉芽组织 T1WI 呈等信号,T2WI 呈高信号, 胶原组织 T1WI 和 T2WI 均呈低信号
T2 脂肪抑制 肝脓肿 T2WI T2WI
肝脓肿 T1WI T1 增强
肝海绵状血管瘤 肝海绵状血管瘤 原发性肝肿瘤中发生率最高良性肿瘤 见于各种年龄, 以中年以上女性最为多见
肝海绵状血管瘤 肝海绵状血管瘤病理与临床 多位于肝脏周边部分 由扩张血窦组成, 大小不一 内衬有内皮, 之间为纤维组织间隔
肝海绵状血管瘤 肝海绵状血管瘤病理与临床 90% 单发,10% 多发 超过 5cm 为巨大海绵状血管瘤
肝海绵状血管瘤 肝海绵状血管瘤病理与临床 临床上大多无任何症状 巨大肿瘤可出现上腹部不适, 肿瘤破裂可引起肝脏出血
肝海绵状血管瘤 肝海绵状血管瘤 CT 诊断 CT 平扫表现为单发或多发圆形或类圆形低密度影, 边缘清晰 较大血管瘤内部往往合并钙化密度影或不规则更低密度变性坏死灶
肝海绵状血管瘤 肝海绵状血管瘤 CT 诊断 CT 动态增强扫描动脉期早期表现为肿瘤边缘结节状 点状强化 随着扫描时间延长, 这种强化从边缘向中心扩展, 至平衡期或延迟期整个或病灶大部分被填塞强化 瘤内血栓或纤维化部分始终呈低密度
肝脏海绵状血管瘤
肝脏海绵状血管瘤
肝脏海绵状血管瘤
肝脏海绵状血管瘤
肝脏海绵状血管瘤 肝海绵状血管瘤 MRI 诊断 MRI 特征性表现 : 灯泡征 T1WI 多呈均匀低信号, 质子相呈均匀稍高信号,T2WI 随回波时间延长, 信号逐渐增高, 重度 T2WI 上信号更高
肝脏海绵状血管瘤 肝海绵状血管瘤 MRI 诊断 MRI 动态增强扫描海绵状血管瘤强化情况同 CT 动态增强扫描 瘤内纤维化或囊变部分可致信号不均匀
肝脏海绵状血管瘤
原发性肝癌 原发性肝癌 是指由肝细胞和胆管上皮细胞而来的肝脏恶性肿瘤 包括肝细胞肝癌 胆管细胞癌 混合型和肝胚胎瘤, 其中 90% 为肝细胞肝癌 好发于中青年男性, 女性较少
原发性肝癌 原发性肝癌病理与临床大体病理解剖分为 巨块型 结节型 弥漫型
原发性肝癌 原发性肝癌病理与临床 巨块型肝癌是指癌肿直径大于 5 厘米, 甚至 10 厘米以上, 可由单个结节或多个结节融合而成
原发性肝癌 原发性肝癌病理与临床 结节型肝癌可单发或多发, 直径小于 5 厘米, 可为多中心性原发或肝内转移所致
原发性肝癌 原发性肝癌病理与临床 弥漫型肝癌癌结节数目众多, 多为 1 厘米以下小结节, 弥漫分布于全肝, 边界不清, 多伴有明显肝硬化
原发性肝癌 原发性肝癌病理与临床 肝癌易侵犯门静脉 肝静脉及下腔静脉, 形成癌栓及动静脉瘘 侵犯或压迫胆道形成阻塞性黄疸 常有局部或远处转移 可发生自发性破裂 出血
原发性肝癌 原发性肝癌病理与临床 血行转移最常见 肝外转移主要部位是肺 肾上腺 骨 肾脏和颅内等, 淋巴转移其次, 种植性转移最少见
原发性肝癌 原发性肝癌病理与临床 常有乏力 右季肋部疼痛 体重下降 肝肿大 黄疸 腹壁静脉怒张 下肢水肿 发热等 可有 AFP 升高
原发性肝癌 原发性肝癌 CT 诊断 癌肿大多呈低密度, 大多数边界不清, 少数有边缘清楚包膜 若癌肿内合并坏死 囊变和陈旧性出血, 则密度更低
原发性肝癌 原发性肝癌 CT 诊断 肿瘤位于肝脏表面 近肝缘及向肝外生长时, 肝脏局限性增大, 肝脏边缘不规则, 肝左右叶比例失调 侵犯和压迫胆道系统时 CT 表现为肝内条状及小圆形低密度影
原发性肝癌 原发性肝癌 CT 诊断 可见淋巴结肿大, 部分融合成团 多数可见肝硬化 脾脏肿大和腹水征象 部分可见门脉高压及侧支循环形成
原发性肝癌 原发性肝癌 CT 诊断 典型肝癌 CT 增强扫描强化特点是 快进快出 即动脉期病灶迅速明显强化,CT 值达至峰值, 接着很快下降
原发性肝癌 原发性肝癌 CT 诊断 癌肿坏死及囊变区始终为低密度 肝癌侵犯门静脉时可见门脉癌栓形成, 即门脉内有充盈缺损影 出现动静脉瘘时出现动脉期静脉早显
原发性肝癌
原发性肝癌
原发性肝癌
原发性肝癌
原发性肝癌
原发性肝癌 原发性肝癌 MRI 诊断 T1WI 多呈边界不清低信号, 少数为等信号或高信号, T2WI 呈稍高信号 当瘤灶内合并脂肪变性 出血或坏死囊变时可呈不均匀混合信号 MRI 动态增强扫描强化特征同 CT 相似, 即 快进快出
原发性肝癌
肝转移瘤 肝转移癌 肝脏是转移性肿瘤发生率最高脏器 全身各组织器官恶性肿瘤约有 30 %~50% 可转移到肝脏
肝转移瘤 肝转移癌病理与临床 肝转移癌大多来自门静脉系统引流脏器 ( 结肠 胃 胰腺等 ) 恶性肿瘤 乳腺癌 肺癌 肾癌 卵巢癌等常转移至肝 邻近脏器如胆囊 胃 胰腺等恶性肿瘤也可直接浸润至肝
肝转移瘤 肝转移癌病理与临床 肿瘤可单发或多发, 局限或散在 可有不同程度坏死和出血, 少数可有钙化 多为大小不一散在多发结节, 灰白色, 质地硬, 近肝表面 较少合并肝硬化和侵犯门脉系统, 破裂出血也较少
肝转移瘤 肝转移癌病理与临床 早期一般无明显临床症状 可首先或在原发性肿瘤基础上出现肝脏症状, 此时病灶多已较大或数目众多 症状往往无特异性, 一般症状较轻, 发展较缓慢 晚期可有黄疸 腹水 恶液质等
肝转移瘤 肝转移癌 CT 诊断 CT 平扫大多数病灶表现为低密度 消化道黏液性肿瘤如胃癌 结肠癌等肝转移, 瘤内常见钙化, 表现为不规则斑点片状高密度影 卵巢癌和胰腺囊性腺癌等肝转移灶多显示为肝内囊性病变
肝转移瘤 肝转移癌 CT 诊断 肝转移癌特征性表现是 CT 增强检查动脉期肿瘤边缘呈轻 ~ 中度环形强化 门脉期是显示肝内转移灶最好时期 ( 因肝脏实质明显强化, 而肿瘤显示为相对低密度 )
肝转移瘤
肝转移癌
肝转移癌
肝转移癌
肝转移癌
肝转移癌
肝转移瘤 肝转移癌 MRI 诊断 T1WI 呈低信号,T2WI 呈高信号 ( 与肝癌相比,T2WI 信号更高 ) 即使较小转移灶 T2WI 也较容易显示
肝转移瘤 肝转移癌 MRI 诊断 肿瘤合并出血 凝固坏死和黏液滞留时, 肿瘤 T1WI 呈等高信号 纤维性和凝固坏死区 T2WI 往往呈低信号 MRI 增强扫描多数病灶呈不均匀或环形强化
肝转移瘤
肝转移瘤
肝硬化 各种原因所致肝脏慢性 进行性弥漫性改变 主要病因 : 肝炎病毒 酒精因素 胆汁淤积 淤血因素 药物性或化学毒素因素 代谢紊乱 寄生虫感染和其他因素 我国大多数为肝炎后肝硬化
肝硬化 肝硬化病理与临床 肝硬化病理分类核心是肝脏结缔组织弥漫性增生伴有肝细胞结节状再生 病理上可分为门脉性 坏死后性和胆汁性肝硬化
肝硬化 肝硬化 CT 诊断 早期肝硬化时肝脏体积正常或增大 中晚期肝硬化时肝脏轮廓呈结节状凹凸不平, 肝脏缩小, 肝脏左右叶比例失调, 肝右叶萎缩, 左叶和尾状叶增生肥大, 肝门和肝裂增宽
肝硬化 肝硬化 CT 诊断 脾脏肿大 肝门 胃周和食管下段可见簇状或条索状曲张静脉影, 重者累及腹膜后静脉血管 常伴有不同程度肝脏脂肪变性 可伴有腹水
肝硬化 肝硬化 CT 诊断 有时可见肝硬化再生结节和门静脉血栓形成 CT 动态增强扫描再生结节强化程度与正常肝实质一致 门静脉血栓表现为门静脉内充盈缺损影
肝硬化
肝硬化 腹水 脾肿大
肝硬化
肝硬化 肝硬化 MRI 诊断 与 CT 所见相似 肝脏再生结节在 T1WI 上呈等信号, T2WI 呈低信号 当结节在 T2WI 上呈等信号或高信号时提示癌变
肝硬化
肝硬化
肝囊肿 肝囊肿 较常见疾病 先天性肝囊肿最为常见 可以单发 多发甚至为多囊肝 先天性肝囊肿病因不明, 多认为与胚胎期肝内胆管和淋巴管发育障碍有关
肝囊肿 肝囊肿病理与临床 肝囊肿大小差别悬殊, 一般呈圆形或椭圆形, 可有分隔 可发生于正常肝脏各个部位, 以肝右叶和包膜下肝缘多见, 常为单发 囊壁较薄, 囊液多为清亮无色或淡黄色, 合并出血时呈咖啡色
肝囊肿 肝囊肿病理与临床 临床表现与囊肿大小 部位 生长速度快慢 合并出血或感染而有较大不同 小囊肿大多无症状
肝囊肿 肝囊肿病理与临床 大囊肿可有右上腹部胀痛, 囊肿压迫胃肠道可以进食后不适 呕吐, 压迫胆道可引起梗阻性黄疸 合并出血或感染时会出现上腹部疼痛 发热等 囊肿破裂时可引起腹膜炎
肝囊肿 肝囊肿 CT 诊断 CT 平扫时表现为单发或多发圆形或椭圆形低密度影, 密度均匀, 边缘光整清晰, CT 值接近水 当囊肿合并出血或感染时其密度可增高 CT 增强扫描时囊肿不强化, 囊肿显示更加清晰
肝囊肿
肝囊肿
肝囊肿 肝囊肿
肝囊肿
肝囊肿
脂肪肝 正常肝脏脂肪含量低于 5%, 超 过 5% 则为脂肪浸润 分为弥漫性和局限性脂肪肝
脂肪肝 脂肪肝 CT 诊断 最有价值的影像学检查 平扫肝脏密度低于同层面脾脏密度 严重脂肪肝时, 肝脏密度降低, 肝内 血管呈相对高密度
脂肪肝 脂肪肝 MRI 诊断 轻度脂肪肝可表现正常 明显脂肪肝 T1WI 和 T2WI 可出现信号 增高, 脂肪抑制序列肝实质信号降低
轻中度脂肪肝
中重度脂肪肝
各种影像学检查的比较和优选 X 线平片应用价值有限 CT 是临床最常用的影像检查手段 在 CT 和超声诊断有困难时,MRI 往往 能提供更多有价值的诊断信息