手外伤案例的分析 OT 理论的临床运用 广东省工伤康复医院作业治疗科黎锦波丘开亿 1 汇报内容 手外伤案例的分析 --PEO 模型 --COPM 模型 -- 活动分析 -- 问题分析 2
病史 姓名 : 李某年龄 : 37 岁性别 : 女性 受伤时间 :2014-04-17 入院诊断 : 右手指深和指浅屈肌腱断裂 ; 尺侧腕屈肌断裂 ; 掌长肌断裂 ; 大鱼际肌损伤 ; 正中神经 尺神经和桡神经损伤 ; 大多角骨和钩骨骨折 ; 手术 : 肌腱和神经修补手术 ; 术后, 石膏固定 4 周后, 出院回家休息 3 周 ; 费用 : 工伤 3 初次评估 4
PEO 模型 人 作业表现 活动 环境 5 手外伤案例的分析 与丈夫一起生活 ( 上海 ), 一个女儿 (16y) 和一个儿子 (8y), 儿女生活在老家 ( 四川 ) 租的小房子 ( 一楼 ) 普通工人 ( 需要提取重物, 抓握, 侧捏, 灵活性, 握拳,8 小时 / 天,6 天 / 周 ) 照顾者 ( 妻子, 妈妈 ) 以前生活完全独立 Person Environment 6
躯体功能 -- 形态 无开放性伤口 手术瘢痕在右上臂, 前臂, 大鱼际肌 右手背轻度肿胀 ; 右手毛发和汗液增加 ; scar scar hair sweating edema Person Environment 2014-12-28 7 躯体功能 -- 瘢痕 VSS: 增生性瘢痕 上臂瘢痕 (M2V2H2P2), 前臂瘢痕 (M2V2H1P3), Person Environment 大鱼际处瘢痕 (M1V1H1P3) 瘙痒 :5-6/10 8
躯体功能 --ROM 前臂 : 旋后 75/90, 旋前 80/90 Person Environment 腕关节 : 掌屈 25/35 (A/P), 背伸 10/20, 尺偏 15/25, 桡偏 5/10 右手 : 能侧捏 ; 不能完成圆柱状抓握 对指捏和三指捏 9 躯体功能 --TAM TAM: 差 -- 示指 30%, 中指 19%, 环指 28%, 小指 46%; Person Environment TPM: 差 -- 示指 40%, 中指 26%, 环指 35%, 小指 48%; AROM fingers thumb E/F index E/F middle E/F ring E/F little E/F MP 0/10-25/50-25/40 0/25 0/25 PIP -10/55 0/35-25/45 0/50-10/10 DIP -25/25 0/0 0/0 0/25 10
躯体功能 -- 肌力 MMT(right): -- 前臂旋前和旋后肌群肌力 4+ -- 腕关节掌屈和背伸肌群肌力 4 -- 指总伸肌肌力 4 -- 拇长伸肌 3+ -- 指屈曲肌群肌力 4-( 指深和指浅屈肌 ) -- 拇长屈肌 3 -- 拇长展肌 3 -- 蚓状肌 4-, 掌侧和背侧骨间肌 4- -- 大鱼际肌群 0 Hand power: -- 左手 : 握力 26kg, 侧捏 7kg, 3 指捏 5kg; -- 右手不能评估 ; Person Environment 11 躯体功能 -- 感觉 虎口处麻木感 SW Test:1-5 指指腹处均正常 ; 虎口处轻触觉减退 s2pd:1-5 指指腹处均正常 (<6mm) m2pd:1-5 指指腹处均正常 (2mm) 疼痛 : 右手无疼痛 温度觉 : 正常 Person Environment 12
躯体功能 -- 灵活性 灵活性 : 右手差 九孔插板试验 : L/R 20s/50s; Minnesota dexterity test(individual): 患侧 ( 利手 ) 放置 104s/1, 非利手 ( 健侧 ) 放置 78s/1, 双手翻转 92s/1 次 Purdue pedboard test: 右手不能完成 Person Environment 13 躯体功能 -- 特殊检查 Tinel s test: (+), 正中神经腕管处 Finkelstein s test:(+),dequervain's tenosynovitis(apl,+) Forment test:(+), 拇指无内收功能 ; 拇长屈肌代偿 ; EMG: 正中神经 尺神经和桡神经损伤 ( 伤后 2 个月 ) Phalen test :( 腕骨骨折, 未评估 ) APL Person Environment 2014-12-28 14
躯体功能 -- 肩和肘关节 ROM: 正常 MMT:4+~ 5- 级 感觉 : 无疼痛, 但肩关节常疲劳感 ; 异常活动姿势 Person Environment 15 活动表现 --BADL Environment Person 功能独立性评估 (FIM):109/126, 生活基本独立, -- 修饰, 洗澡, 如厕, 穿下衣 ( 扣子 拉链 ) 需要小量帮助 -- 穿上衣需要中度帮助 ( 扣子 拉链 内衣 ) Feeding Grooming Dressing-upper body Dressing-lower body,left hand,usespoon X,can not twist a towel, make-up X, can not dressing underwear,zipping, button up X,can not shoelaces, zipping,tie belt Toileting Bathing Walking Up/down stairs X,can not button up, tie belt,zipping X,can not wash,rinse,dry left U.L Transfer:bed to chair Transfer:toilet Transfer:shower Bladder&Bowel management 16
活动表现 --IADL 购物 : 右手无提和抓握功能 ; 照顾者 : 不能照顾丈夫 ; 备餐 : 只能左手完成一部分, 右手无参与 ; Person Environment 清洁 : 只能左手完成一部分, 右手无参与 ; 使用电动车 : 右手无抓握和伸指的功能 ; 工作 : 不能提取 抓握捏重物, 休闲活动 :: 打扑克和打麻将, 右手不能取物, 抓握, 参与活动 ; 17 患者的自我评估 评估表格 ---COPM 最重要的活动 表现及重要性 自我照顾 家务活动 工作 依赖 依赖 不能 18
期望 患者 : --BADL, 备餐和使用电动车独立 ; OTs Doctors -- 开一家小店铺, 收茶叶 ( 骑电动车 ) Client OTs: --BADL&IADL 独立 other therapists -- 增加手部的功能 ( 握拳 / 侧捏, 腕关节 ROM ) -- 重返工作岗位 医生 : --3 月后, 拇指的重建手术 ( 增加 ROM, 提高肌群肌力 ) 19 活动分析 作业的 躯体的 功能的 作业的 活动 问题 问题 问题 修饰 水肿 缺少 不能拧毛巾, 化妆 穿衣如厕洗澡 关节僵硬 肌腱的挛缩 肌腱粘连 瘢痕粘连 AROM&PROM 受限 肌力下降和缺损 1. 抓握 2. 取物 3. 侧捏 4. 腕关节 ROM 不能穿内衣, 拉链, 系扣子, 系鞋带和皮带 不能系扣子, 皮带和拉链 不能洗, 涂沐浴液, 擦干左上肢 备餐 灵活性下降 不能洗, 切, 煮 使用电动车 麻木 瘙痒 缺少抓握 伸指 腕关节 ROM 不能抓握车把手和转动 20
功能的活动 抓握 伸指 取物 侧捏 腕关节 ROM 临床指导 目标 活动分析 临床的病理 屈肌腱的损伤 大鱼际肌缺损 ; 腕骨骨折 ; 瘢痕 正中 尺和桡神经损伤 ; 拇长伸肌炎症 腕管综合征? 躯体的能力 水肿 关节僵硬 肌腱的挛缩 肌腱粘连 瘢痕粘连 AROM&PROM 受限 肌力下降和缺损 灵活性下降 麻木 瘙痒 治疗 2014-12-28 21 主要的问题 1. 肿胀 2. 右手屈肌腱粘连 3. 关节僵硬 4. 右手和上肢力量不足 5. 大鱼际肌没有主动收缩 6. 瘢痕的粘连 7. 灵活性下降 优势 : 病程短 (7 周 ); 治疗配合性好 22
短期目标 1. 减少肿胀 2/52 2. 穿衣, 如厕, 洗澡独立 ( 患手参与 ) 4/52 3. 增加手指和腕关节的 AROM ( 圆柱抓握, 腕关节背伸 20 ) 4/52 4. 增加右手和上肢肌群肌力 30% 4/52 5. 提高灵活性 4/52 6. 提高右手参与活动的能力 4/52 7. 抑制瘢痕增生 23 长期目标 1.BADL 独立 8/52 w 2. 完成轻量的家务活动 8/52 w 3. 提高手部的功能为手术作准备 8/52 w 4. 重返工作 6 m 24
作业治疗的计划 肿胀管理 瘢痕管理 矫形器 肌腱滑动练习 ROM 训练 肌力训练 功能性活动训练 ( 抓握 & 侧捏 ) ADL 训练 宣教 家庭训练方案 25 综合参照临床治疗的指导方案 骨折 肌腱 腕管综合征 拇长伸肌炎症 瘢痕 正中神经 尺神经和桡神经损伤 26
腕骨 X-ray & CT scan ( 受伤时 ) 大多角骨和钩骨骨折 27 腕骨骨折的指导方案 Non-displaced trapezium and trapezoid fractures can be treated with a short arm thumb spica cast for 4 to 6 weeks. Non-displaced or minimally displaced fractures of the hamate are treated with rigid immobilization for 6 weeks. 28
肌腱损伤的指导方案 2014-12-28 29 肿胀管理 压力治疗 : 手套 & 臂套 抬高 按摩 主动活动 pain 30
瘢痕管理 压力手套 臂套 + 压力垫 瘢痕按摩 瘢痕牵伸 瘙痒的处理 伤口和皮肤的管理 31 矫形器 目标 : 1. 代偿 增加拇指的功能 ( 外展和对掌 ) 2. 增加虎口的范围 静态矫形器 : 低强度和长时间的牵伸, 保持好的姿势 ; 动态矫形器 : 代偿拇指的功能, 如侧捏和对掌的功能 ; 32
肌腱滑动训练 被动屈曲主动屈曲抗阻屈曲 无痛练习 33 ROM 训练 PROM 训练 低强度和长时间的牵伸 无痛范围 34
ROM 训练 手指和腕关节的 AROM 训练 -- 远端关节活动 -- 运动 保持练习 --Handtutor --Elink 2014-12-28 35 Blocking exercise wrist F/E exercise handtutor place and hold exercise place and hold exercise place and hold exercise 2014-12-28 36
肌力训练 右上肢肌群肌力训练 -- 上肢功率自行车 右手部肌群肌力训练 --Elink -- 抓握 -- 侧捏 -- 弹力网 -- 弹性胶泥 37 肌力训练 Light grip Heavy grip Elastic net Elastic net 2014-12-28 38
肌力训练 heavy pinch light pinch Lateral pinch 39 功能性的活动训练 play cards Writing Writing play mahjong play chess 40
宣教 康复治疗的重要性 患者依从性的重要性 避免错误的活动和牵伸 矫形器管理 瘢痕管理 肿胀管理 家庭主动活动训练 41 家庭训练的方案 ADL 活动训练 上肢肌力训练 抓握和侧捏训练 自我牵伸 压力治疗 light massage 矫形器 按摩 42
3 周后的评估 43 进步的情况 肿胀减轻 TAM &TPM 增加 AROM &PROM 提高肌力增加灵活性提高右手参与性提高抑制瘢痕增生 BADL & IADL 提高 Person Environment 44
躯体功能 --ROM ROM 增加 腕关节 Before 屈 25/35 伸 10/20, 尺偏 15/25, 桡偏 5/10 After 屈 40/55 伸 30/45, 尺偏 20/30 桡偏 10/15 前臂旋前 75/90, 旋后 80/90 旋前 80/90 旋后 85/90 手指 右手能完成侧捏, 但拇指不能触及示指和中指, 无对掌和对指的功能 右手能完成侧捏, 对示指捏, 但不能对中指 ; 拇指不能对掌, 能完成圆柱抓握 AROM(Before) fingers thumb index middle ring little MP 0-10 25-50 25-40 0-25 0-25 PIP -- 10-55 0-35 25-45 0-50 AROM (After) fingers thumb index middle ring little MP 0-20 0-70 0-55 0-45 0-50 PIP -- 25-90 0-60 20-70 0-80 DIP 0-15 20-30 0-10 0-25 0-55 DIP 2014-12-28 10-10 25-25 0-0 0-0 0-25 45 躯体功能 --TAM/TPM TAM 提高 fingers Before Classification After Classification thumb 6% poor 28.8% poor index 30% poor 48% poor middle 19% poor 48% poor ring 28% poor 46% poor litle 46% poor 52% Fair TPM 提高 fingers Before Classification After Classification thumb 15% poor 75% good Person Environment index 40% poor 90% Excellent middle 26% poor 95% Excellent ring 35% poor 96% Excellent litle 48% poor 92% Excellent 46
躯体功能 -- 肌力 肌力增加 肌肉 Before After 肌肉 Before After 前臂旋前肌群 4+ 5- 前臂旋后肌群 4+ 5- 腕伸肌群 4 4+ 腕屈肌群 4 4+ 指总伸肌 4 5- 指深屈肌 (index&little fingers) 4-4+ 指浅屈肌 (middle&ring finger) 2+ 3 指深屈肌 (little finger) 4-4+ 蚓状肌 4-4+ 拇长展肌 3 4 骨间肌 4-4+ 拇长伸肌 3+ 4- 拇长屈肌 3 4- 大鱼际肌 0 0 握力 -- 2kg 侧捏 -- 0.3kg 3 指捏 -- -- 2014-12-28 47 躯体功能 -- 灵活性 灵活性提高 Nine-hole peg test L/R Minnesota dexterity test(individual) 20s/50s Before placing 104s/1 trial, displacing 78s/1 trial, turning 92s/1 trial; 18s/40s After placing 215s/3 trial, displacing 196s/3 trial, turning 151s/2 trial, one hand turning 291s/2 trial, two hand turning 136s/2 trial Purdue pedboard test can not assess,no pinch function; right 6.6(poor), left16(average), both hands 6.6(poor), L+R+both 29(poor), assembly 4.6(poor) 2014-12-28 48
活动表现 --BADL 功能独立性 (FIM): 总分 118 /126, 基本独立, 运动项 83/91 修饰, 能拧毛巾, 但不能化妆 ; Person Environment 洗澡 如厕 穿衣需要更多的时间, 右手的参与性增加 蓝色为改善项 进食 修饰 Dressing-upper body Dressing-lower body, 右手用勺子 X, 化妆不能, 拧毛巾, 速度慢, 速度慢 入厕 Bathing, 速度慢,more time 49 活动表现 IADL: 购物 : 右手能提轻物品 ; 照顾 : 能完成洗刷 ; Person Environment 备餐 : 右手能切软食物 ; 清洁 : 右手能中度的参与 ; 使用电动车 : 右手能完成, 但抓握和灵活性稍差 ; 休闲活动 : 能打扑克和打麻将, 但灵活性仍下降 50
问题分析 : 为什么不能完全握拳头? AROM (After) finger thumb index middle ring little MP 0-20 0-70 0-55 0-45 0-50 PIP -- 25-90 0-60 20-70 0-80 DIP 0-15 20-30 0-10 0-25 0-55 51 问题分析 : 为什么不能完全握拳头? 1. 中指和环指 : 指浅屈肌 (FDS) 缺损 ; 2. 示指 : FDS 和 FDP 粘连 ; 52
总结 PEO 模型 全面寻找患者的资料和问题 COPM 确定患者的主要问题和期望 活动分析 分析问题的根源 问题分析 确定下一步治疗方案, 总结经验 53 Thank you! 54