临床应用抗生素思路
抗感染治疗选择是 临床上最困难的用药决策 l 要不要进行抗感染治疗?( 是感染性疾病吗 ) l 要不要进行预防感染治疗? 如何预防? l 感染的部位? 可能的病原微生物? l 在没获得病原学之前如何治疗? l 用那一类抗感染药物?( 是细菌 真菌或其他病原体感染 ) l 用哪一种抗菌药物?( 是什么细菌引起的感染 )
l 细菌对所选药物敏感吗?( 近期当地耐药性监测结果如何 ) l 会出现耐药菌吗?( 防细菌耐药突变浓度 ) l 用药剂量足够吗? 每天一次还是分次给药?( 药物 PK/PD) l 静脉用药还是口服治疗?( 药物的生物利用度度 ) l 药物能达到感染部位如肺脓肿内部吗?( 药物的组织浓度 )
l 药物作用够强大吗?(( 杀菌或抑菌, 要联合用药吗 ) l 病人的身体状况能承受这种药物吗?( 肝肾功能等副作用 ) l 没有更便宜但效果仍良好的药物?( 药物经济学分析 ) l 用 1 周就停药感染会复发吗?( 用药疗程问题 ) l 会引起二重感染吗?( 对正常菌群的影响 ) l
临床医师在感染领域 已陷入有史以来最严重的困境 l l l l 在传统的感染病尚未完全控制的同时, 新的感染病和病原体仍在不断涌现在抗感染化疗药物不断增加的同时, 许多微生物对化疗药的耐药现象在迅速加剧感染 - 微生物 - 抗生素的学科发展和知识爆炸程度不亚于其他医学专业, 但临床缺乏足够认识药物选择错误导致治疗失败 病原微生物耐药增加 药费增加的现象屡屡发生
要不要进行抗感染治疗?( 是感染性疾 病吗 )
合理地使用抗生素原则 ( 医院感染管理规范 ) 1 抗生素使用的原则是能用窄谱的不用广谱的, 能用 低级的不用高级的, 用一种能解决问题的就不用联合
2 病毒性感染或病毒感染可能性较大的患者, 一 般不使用抗生素 对发热原因不明, 且无可疑细菌感 染征象者, 不宜使用抗生素 对病情严重或细菌性感 染不能排除者, 可针对性地选用抗生素, 并密切注意 病情变化, 一旦确认为非细菌性感染者, 应立即停用 抗生素
3 对重症细菌感染 医院感染或难治性感染, 应力 争采集标本进行细菌培养和体外药敏试验 根据细菌 学检查结果, 结合临床选用敏感的抗生素
4 要避免外用青霉素类 头孢菌素类及氨基糖苷类 抗生素 ; 对眼科 耳鼻喉科 外科 妇产科及皮肤科 使用的外用抗生素也应严格管理, 掌握适应症
5 细菌性感染所致发热, 经抗生素治疗体温正常 主要症状消失后, 要及时停用抗生素 明确诊断的急 性细菌性感染, 在使用某种抗生素 72 小时后, 临床效 果不明显, 或病情加重者, 应分析原因, 根据细菌培 养及药敏试验结果, 改用其它敏感的药物
6 一般情况不要因预防目的而使用抗生素, 特别是 广谱抗生素 围术期抗菌药物使用的时间不要过长, 不要过分依赖抗菌药物
7 预防和减少抗生素的毒副作用, 要注意剂量和疗 程, 避免产生耐药菌株, 同时要密切注意病人体内正 常菌群失调, 以免因此而诱发二重感染
指南带来的思考 : l 临床如何鉴别细菌或病毒感染? l 如何鉴别病毒会不会合并细菌感染? l 尤其对发热原因不明者, 如何对待?
要不要进行预防感染治疗? 如何预防?
内科领域抗菌药物的预防应用 已感染但尚处在潜伏期, 以图阻止其发生 防止原有感染的复发 ( 如风湿热 ) 预防潜伏感染激活再治疗 高危人群与易感病原体密切接触后 免疫抑制患者机会性感染
l 1 风湿热复发的预防 : 苄星青霉素 l 2 流脑的预防 :SMZ l 3 疟疾的预防 : 乙胺嘧啶与磺胺多辛 的复方制剂 l 5 新生儿眼炎的预防 : 红霉素 四环 素或硝酸银眼药水滴眼
l 6 在实验室不慎感染布氏杆菌病 鼠疫等的 预防 : 四环素及链霉素或庆大霉素常用剂量 l 7 妊娠期和婴儿菌尿症 l 8 某些外科领域中的抗菌药物预防应用 l 9 严重烧伤
需要进行抗生素预防的指征 * 易感因素多 * 手术创伤大, 时间长 * 术中污染重
容易导致手术部位感染的危险因素 (1)( 病人因素 高龄 营养不良 糖尿病 肥胖 吸烟 其他部位有感染灶 已有细菌定植 免疫 低下 低氧血症
容易导致手术部位感染的危险因素 (2)( 术前处理 术前住院时间过长 用剃刀剃毛 剃毛 过早 手术野卫生状况差 ( 术前未很好 沐浴 ) 对有指征者未用抗生素预防
容易导致手术部位感染的危险因素 (3) 手术情况 手术时间长 术中发生明显污染 置入人工 材料 组织创伤大 止血不彻底 局部积血 积液 存在死腔和 / 或失活组织 留置引流 术中低血压 大量输血 刷手不彻底 消 毒液使用不良 器械敷料灭菌不彻底
SSI 危险指数 ( 美国国家医院感染监测系统制定 ) 病人术前已有 3 种危险因素 污染或污秽的手术切口 手术持续时间超过该类手术的特定时间 ( T)( 或一般手术 >2 h)
手术特定时间 因手术种类而异 一种手术的 特定时间,, 是指在大量同种 手术中处于第 75 百分位的手术持续时间 即 75% 的手术持续时间短于 T, 而 25% 的 手术时间长于 T 超过 T 越多,SSI, 机会越大
预防性应用抗生素的适应证 Ⅱ 类清洁 - 污染切口及部分 Ⅲ 类污染切口手术 ( 如进入胃肠道 呼吸道 女性生殖道 ) 使用人工材料或人工装置的手术 清洁手术, 时间长 创伤大 一旦感染后果严重者 ( 如开颅 心脏和大血管 门脉高压症手术 ) 病人有感染高危因素 ( 糖尿病, 营养不良 免疫低下, 高龄 ) Ⅳ 类切口及严重污染的 Ⅲ 类切口, 应治疗性使用抗菌药物, 不属于预防
预防用抗生素的选择 选择相对广谱 ( 能覆盖大多数 SSI 病原菌 ) 有效 ( 杀菌剂 ) 安全 价廉的药物 头孢菌素列为首选 心血管 头颈 胸腹壁 四肢手术 首选 一代头孢 进入消化道 呼吸道 女性生殖道的手术 多用二代头孢, 个别用三代头孢
头孢 2 代 ( 头孢呋辛 ) 对 G + 球菌和 G - 杆菌都具 有强的杀菌活性 ( ( 平衡型 ), 特别适用于清 洁 - 污染手术的预防 氨基糖苷类有耳肾毒性, 选择时应注意 一般不用喹诺酮类药物, 但可用于泌尿系手 术
各类手术最易引起 SSI 的病原菌及预防用药选择 手术 心脏手术辛 神经外科手术松 血管外科手术 乳房手术 头颈外科手术 最可能的病原菌 金黄色葡萄球菌 凝固酶阴性葡萄球菌 金黄色葡萄球菌 凝固酶阴性葡萄球菌 金黄色葡萄球菌 凝固酶阴性葡萄球菌 金黄色葡萄球菌 凝固酶阴性葡萄球菌 金黄色葡萄球菌 预防用药选择 孢唑啉或头孢拉定或头孢呋头孢呋 头孢唑啉或拉定, 头孢曲 头孢唑啉或头孢拉定 头孢唑啉或头孢拉定 头孢唑啉或头孢拉定
经口咽部粘膜切金黄色葡萄球菌, 链球菌 ) 头孢唑啉 ( 或头孢拉定 口的大手术口咽部厌氧菌 ( 如消化链球菌 ) + 甲硝唑 腹外疝外科 金黄色葡萄球菌 凝固酶阴性葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定 应用植入物或假金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定 体的手术 凝固酶阴性葡萄球菌 头孢呋辛 矫形外科手术 金黄色葡萄球菌头孢拉定或头孢唑啉 ; ( 包括用螺钉 钢板 金属关 凝固酶阴性葡萄球菌 革兰阴性杆菌 头孢呋辛 节置换 ) 胸外科手术头孢 金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定 ;
胃十二指肠手术革兰阴性杆菌, 链球菌 醇 头孢呋辛 ; 头孢美他 胆道手术 或 阑尾手术 ; 结 直肠手术 或 泌尿外科手术 口咽部厌氧菌 ( 如消化链球菌 ) 革兰阴性杆菌, 厌氧菌 ( 如脆弱类杆菌 ) 革兰阴性杆菌, 厌氧菌 ( 如脆弱类杆菌 ) 革兰阴性杆菌, 厌氧菌 ( 如脆弱类杆菌 ) 革兰阴性杆菌 头孢呋辛或头孢哌酮 头孢曲松 头孢呋辛或头孢噻肟 + 甲硝唑 头孢呋辛或头孢曲松 头孢噻肟 ;+ 甲硝唑 头孢呋辛 ; 环丙沙星
用药时机 :SSI: 发生过程 细菌 ( 内源性, 外源性 ) 污染 : 早期容易清除 定植 : 细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖, 不易迅速清除 机制是 :G: - 菌菌毛 ;G; + 菌胞壁上的磷壁酸 ; 细菌表面的糖蛋白和多糖复合物 ; 组织细胞表面的多糖丝状体 感染 : 细菌大量繁殖引起炎症
预防用药时机 用药时机极为关键 应赶在污染发生之前,, 严阵以待 过早给药无益, 属无的放矢 应在手术开始前 20 30 min 开始给药, 保证 在发生污染前血清及组织中药物已达到有效 浓度 (>( MIC 90) 在手术室给药而不是在病房应召给药
应用方法 应静脉给药,20, 20 30 min 滴完 肌注 口服存在吸收上的个体差异, 不能保证血和组织的 药物浓度, 不宜采用 常用 - 内酰胺类抗生素半衰期为 1 2 h, 若手术超过 3 43 h, 应给第 2 个剂量, 必要时还可用第 3 次 结直肠手术前用抗菌药物准备肠道, 应在手术前 1 天给, 不宜连用 3 天
抗菌药物的局部预防应用 局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果, 不予提倡 不应将日常全身性应用的抗生素用于伤口局部 ( 诱导高耐药 ) 必要时可用新霉素 杆菌肽等 抗生素缓释系统 (PMMA-( 庆大霉素骨水泥或胶原 海棉 ) 局部应用可能有一定益处
手术区剃毛造成表皮损伤 细菌定植, 明显增加切口感染发生率 毛发稀疏部位无须去毛 用电推去毛比用剃刀剃毛好 毛发稠密部位必须剃毛者, 应在手术开始前在手术室即时剃毛
感染的部位? 可能的病原微生物?
l 依赖各学科各个疾病的指南 l 指南的具体可执行性如何?
急性上呼吸道感染 病毒 70-80% 流感病毒 副流感病毒 呼吸道合胞病毒 腺病毒 鼻病毒 埃可病毒 柯萨奇病毒 麻疹病毒 风疹病毒等等
急性上呼吸道感染 ( 续 ) 细菌感染少见, 亦可为病毒感染后继发细 菌感染, 常见的细菌有 : 溶血性链球菌 流感嗜血杆菌 肺炎球菌 葡萄球菌等 常见疾病有 : 鼻炎 咽喉炎 扁桃腺炎
下呼吸道感染 急性支气管炎 病毒 细菌
[CAP 病原体 ] l 青壮年 无基础疾病患者 : 肺炎链球菌 肺炎支原体 流感嗜血杆菌 肺炎衣原体等
l 老年人或有基础疾病患者 : 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 需氧革兰阴性杆菌 金黄色葡萄球菌 卡他莫拉菌等
l 需人院治疗 但不必收住 ICU 的患者 : 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 混合感染 ( 包括厌氧菌 ) 需氧革兰阴性杆菌 金黄色葡萄球菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 呼吸道病毒等
l 需入住 ICU 的重症患者 : A 组 : 无铜绿假单胞菌感染危险因素 肺炎链球菌 需氧革兰阴性杆菌 嗜肺军团菌 肺炎支原体 流感嗜血杆菌 金黄色葡萄球菌等
l 需入住 ICU 的重症患者 : B 组 : 有铜绿假单胞菌感染危险因素 A 组常见病原体 + 铜绿假单胞菌
特定细菌感染风险的危险因素 PRSP: 年龄 >65 岁 3 个月内接受 β- 内酰胺类抗生素治疗酒精中毒免疫抑制性疾病 ( 包括泼尼松治疗 ) 合并多种内科疾病暴露于日托中心的儿童
特定细菌感染风险的危险因素 革兰阴性肠杆菌 : 敬老院居住存在心肺疾病合并多种内科疾病近期接受抗生素治疗
特定细菌感染风险的危险因素 铜绿假单胞菌 : 结构性肺病 ( 支扩 ) 糖皮质激素治疗, 泼尼松 >10mg/ 日 2 月内使用广谱抗生素 >7 天营养不良外周血中性粒细胞计数 < 1 109/ L
特定细菌感染风险的危险因素 军团菌属 : 吸烟 ; 细胞免疫缺陷 : 如器官移植患者 ; 肾功能衰竭或肝功能衰竭 ; 糖尿病 ; 恶性肿瘤
特定状态下 CAP 患者易感染的病原体 酗酒 : 肺炎链球菌 ( 包括 PRSP) 厌氧菌肠道革兰阴性杆菌军团菌属
特定状态下 CAP 患者易感染的病原体 COPD/ 吸烟者 : 肺炎链球菌流感嗜血杆菌卡他莫拉菌
特定状态下 CAP 患者易感染的病原体 居住在养老院 : 菌 肺炎链球菌 肠道革兰阴性杆 流感嗜血杆菌 黄色葡萄球菌 厌氧菌 肺炎衣原体
特定状态下 CAP 患者易感染的病原体 患流感 : 金黄色葡萄球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌
特定状态下 CAP 患者易感染的病原体 结构性肺病 ( 支气管扩张 肺囊肿 弥漫性泛细支气管理炎等 ): 铜绿假单胞菌 洋葱伯克霍尔德菌 金黄色葡萄球菌
特定状态下 CAP 患者易感染的病原体 疑有吸入因素 : 厌氧菌
特定状态下 CAP 患者易感染的病原体 接触鸟类 : 鹦鹉热衣原体新型隐球菌
特定状态下 CAP 患者易感染的病原体 COPD/ 吸烟者 : 肺炎链球菌流感嗜血杆菌卡他莫拉菌
HAP 病原学特点 l 早发性 HAP 致病菌主要为社区获得性病原体 如肺链 流感嗜血杆菌 MSSA 和非耐药的革兰阴性肠杆菌 ( 大肠 杆菌 肠杆菌属 肺克 沙雷氏菌和变形杆菌等 ) l 迟发性 HAP 的致病菌主要考虑耐药致病菌 包括革兰染色阴性杆菌 (55-85%) 铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌 耐药肠杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌, 以及革兰染色阳性球菌 (20-30%), 部分为 MRSA l 大多数 HAP, 特别是 VAP, 常由多种致病菌引起 l 无论早发或迟发性 VAP, 如合并有危险诱发因素则其病原菌分布应同迟发 HAP, 同时尚要兼顾军团菌感染
HAP VAP 及 HCAP 出现 MDR 病原体的危险因素 既往 90 天内曾经使用过抗菌药物 住院时间为 5 天或更长 在社区或其他医疗机构治疗时, 对抗生素耐药出现的频率高 存在 HCAP 相关危险因素 因感染在 90 天内加重而紧急送住院, 时间在两天及两天以上 家庭内输液治疗 ( 含抗生素 ) 30 天内有过持续透析 家庭外伤治疗 家庭成员有耐多药病原体感染 免疫抑制性疾病和 / 或免疫抑制剂治疗 ATS. Am J Respir Care Med 2005;171:388
AECOPD 病原学 20% 非感染 环境因素 服药的依从性差 80% 感染 细菌病原体 40-50% 病毒感染 30-40% 非典型致病菌 5-10% Sethi et al. Chest 2000;117:380s-385s
l 细菌 : n 2/3 的 AECOPD 患者呼吸道有细菌定植 n 痰细菌培养阳性率 40-60% n 最常见 : 流感嗜血杆菌 副流感嗜血杆菌 肺炎链球菌 卡他莫拉菌, 占 30%-50% n 其他 : 铜绿假单胞菌 肠杆菌 其他革兰阴性菌 金黄色葡萄球菌 其他革兰阳性菌, 占 10%-15%
l 非典型病原体 : n 肺炎衣原体和肺炎支原体, 占 5%-15% l 病毒 : n 流感病毒 副流感病毒 鼻病毒 冠状病毒 腺病毒 呼吸道合胞病毒, 占 30%
AE-COPD 分型 1 型 气促增加, 痰量增加, 痰变脓性 2 型 具 1 型 3 个症状中任何 2 个 3 型 具 1 型 3 个症状中任何 1 个 Anthollisen NR,Ann Intern Med,1987 Nicholas J,J Respir Dis,2001
在没获得病原学之前如何治疗?
两种治疗 目标治疗 ( 靶向治疗,target, therapy) 经验治疗 (empirical therapy )
经验治疗无奈但绝对是必须的 l 微生物检查滞后 l 难获得无污染标本 l 感染复杂难以确定诊断
经验治疗 (empirical therapy ) 推测可能的病原体及敏感性选用药物 ; 建立在流行病学资料之上 ( 当地 近期的病 原学 耐药监测资料 ); 治疗初始的必然选择, 亦用于非重症感染 ;
合理经验用药 l 及时控制病情 l 降低病死率 l 避免不必要的经济消耗
应该建立什么样的经验性用药? l l l 经验性用药不是凭个人意志随意制订的用药方案 良好的经验性用药应该建立在以往类似感染的病原学诊断 耐药性监测 目标性治疗或具有良好效果的经验性治疗 基础上的用药方案 抗菌药物应用指南 可以规范经验性用药
经验性抗菌药物选药依据 院内或院外感染, 最可能的致病菌 本地区及所在医院细菌的耐药性动态 所选抗菌药物是否对可能的致病菌有效 抗菌药物药动学 / 药效学基本知识如半减期 到达病灶的浓度 是否已用过抗菌药物, 无效的原因 是否存在免疫功能低下 有无肝 肾功能减退
目标治疗 ( 靶向治疗,target, therapy) ; 根据细菌培养 药敏选择药物 ; 理想之选 重症社区感染 医院感染应确保达到病原 治疗 ; 一些培养结果有意义吗?
l 用那一类抗感染药物?( 是细菌 真菌或其他病原体感染 ) l 用哪一种抗菌药物?( 是什么细菌引起的感染 )
急性气管 - 支气管炎 常见病原 : 通常为病毒, 肺炎支原体 5%,, 肺炎衣原体 5%; ; 成人持续性咳嗽偶见百日咳及副百日咳杆菌 ( 需除外哮喘 胃食道返流及鼻后滴漏 ) 治疗 : 无抗生素使用指征, 主要治疗方案 : 止咳药 ± 吸入支气管扩张剂 仅有脓痰不是抗菌药治疗的指征, 对照试验表明阿齐霉素并不优于小剂量维生素 C 咳嗽持续 2 周伴发热 / 寒战者需做 X 线胸片检查 如为百日咳, 需用大环内酯类抗生素 ( 红霉素 阿齐霉素或克拉霉素 )
社区获得性肺炎诊断和治疗指南 不同人群常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择 青壮年 无基础疾病患者 肺炎链球菌 肺炎支原体 流感嗜血杆菌 肺炎衣原体等 (1) 青霉素类 ( 青霉素 阿莫西林等 );(2) 多西霉素 ( 强力霉素 );(3) 大环内酯类 ; (4) 第一代或第二代头孢菌素 ;(5) 呼吸喹诺酮类 ( 如左氧氟沙星 莫西沙星等 ) 老年人或有基础疾病患者 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 需氧革兰阴性杆菌 金黄色葡萄球菌 卡他莫拉菌等 (1) 第二代头孢菌素 ( 头孢呋辛 头孢丙烯 头孢克洛等 ) 单用或联合大环内酯类 ;(2)β- 内酰胺类或 β- 内酰胺酶抑制剂 ( 如阿莫西林 / 克拉维酸 氨苄西林 / 舒巴坦 ) 单用或联合大环内酯类 ;(3) 呼吸喹诺酮类 需入院治疗但不必收住 ICU 的患者 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 混合感染 ( 包括厌氧菌 ) 需氧革兰阴性杆菌 金黄色葡萄球菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 呼吸道病毒等 (1) 静脉注射第二代头孢菌素单用或联合静脉注射大环内酯类 ;(2) 静脉注射呼吸喹诺酮类 ;(3) 静脉注射 β- 内酰胺类或 β- 内酰胺酶抑制剂 ( 如阿莫西林 / 克拉维酸 氨苄西林 / 舒巴坦 ) 单用或联合静脉注射大环内酯类 ;(4) 头孢噻肟 头孢曲松单用或联合静脉注射大环内酯类 中华结核和呼吸杂志 2006 年 10 月
需入住 ICU 的重症患者 社区获得性肺炎诊断和治疗指南 ( 续 ) A 组 : 无铜绿假单胞菌感染危险因素 B 组 : 有铜绿假单胞菌感染危险因素 肺炎链球菌 需氧革兰阴性杆菌 嗜肺军团菌 肺炎支原体 金黄色葡萄球菌等 A 组常见病原体 + 铜绿假单胞菌 (1) 头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类 ;(2) 静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类 ;(3) 静脉注射 β- 内酰胺类或 β- 内酰胺酶抑制剂 ( 如阿莫西林 / 克拉维酸 氨苄西林 / 舒巴坦 ) 联合静脉注射大环内酯类 ;(4) 厄他培南联合静脉注射大环内酯类 (1) 具有抗假单胞菌活性的 β - 内酰胺类抗生素 ( 如头孢他啶 头孢吡肟 哌拉西林 / 他唑巴坦 头孢哌酮 / 舒巴坦 亚胺培南 美罗培南等 ) 联合静脉注射大环内酯类, 必要时还可同时联用氨基糖苷类 ;(2) 具有抗假单胞菌活性的 β- 内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类 ;(3) 静脉注射环丙沙星或左氧氟沙星联合氨基糖苷类 中华结核和呼吸杂志 2006 年 10 月
AECOPD 的抗生素治疗 组别 口服治疗 口服替代治疗 胃肠外治疗 A 组 如患者仅存在一项主要症状 ( 呼吸困难 痰量增加和咳脓性痰 ) 无需使用抗生素 若有抗生素适应症则选用 : β 内酰胺类 ( 青霉素 氨苄西林 / 羟氨苄西林 ) 四环素 磺胺甲基异恶唑 / 甲氧卞胺嘧啶 β 内酰胺类 /β 内酰胺抑制剂 ( 复方羟氨苄西林 ) 大环内酯类 : 阿奇霉素, 克拉霉素, 罗红霉素 头孢菌素 (2( 代或 3 代 ) 酮内酯类 ( 泰利霉素 ) B 组 β 内酰胺类 /β 内酰胺酶抑制剂 ( 复方羟氨苄西林 ) 氟喹诺酮类 : 加替沙星, 吉米沙星, 左氧氟沙星, 莫西沙星 β 内酰胺类 /β 内酰胺酶抑制剂 ( 复方羟氨卞西林, 氨苄西林 / 舒巴坦 ) 头孢菌素 (2( 代或 3 代 )) 氟喹诺酮类 : 左氧氟沙星, 莫西沙星 C 组 有绿脓杆菌感染危险 : 氟喹诺酮类 : 环丙沙星, 高剂量左氧氟沙星 (750mg) 氟喹诺酮类 : 环丙沙星, 高剂量左氧氟沙星 (750mg)) 或 具有绿脓杆菌抗菌活性的 β 内酰胺类抗生素
早发性 HAP - 无 MDR 危险因素者初始经验治疗 可能病原体 l 肺炎链球菌 l 流感嗜血杆菌 l MSSA l 革兰阴性肠杆菌 ( 抗菌药物敏感 ) 肠杆菌属 大肠杆菌 克雷伯菌属 变形杆菌属 粘质沙雷氏菌 推荐抗菌药物 l 头孢曲松 或 l 左氧氟沙星, 莫西沙星, 或环丙沙星 或 l 氨苄西林 / 舒巴坦 或 l 厄他培南 ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416
迟发性 HAP - 有 MDR 危险因素者初始经验治疗 可能病原体 治疗 铜绿假单孢菌 ESBL (+) 肺炎克雷伯杆菌 不动杆菌属 MRSA 嗜肺军团菌 抗假单孢菌活性头孢菌素 ( 头孢吡肟, 头孢他定 ) 或 抗假单孢菌活性碳青霉烯 ( 亚胺培南, 美罗培南 ) 或 哌拉西林 - 他唑巴坦 + 环丙沙星或左氧氟沙星或氨基糖苷 利奈唑烷或万古霉素 ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416 新喹诺酮或新大环内酯
非典型肺炎 ( 非动物源性 ) 常见致病原 : 嗜肺军团菌, 肺炎支原体, 肺炎 衣原体 治疗 : 当 - 内酰胺类抗生素疗效不佳时, 应考 率非典型 CAP 的可能 一般军团菌的治疗需要四周, 支原体及衣原体的治疗需要二周 大环内酯类. 氟喹诺酮类
非典型肺炎 ( 动物源性 ) 常见致病菌 : 鹦鹉热衣原体 ( 鹦鹉热 ), 贝纳 特柯克斯体 (Q( 热 ), 土拉热弗朗西丝菌 ( 土 拉热 ) 治疗 : 鹦鹉热 Q 热及土拉热肺炎治疗相似,Q, 热并发心内膜炎者治疗时间应延长 强力霉 ( 素多西环素 ) 氟喹诺酮类
病毒性肺炎 常见病原 : 流感病毒 副流感病毒 腺病毒 呼吸道合胞病毒 汉坦病毒 冠状病毒 禽流感病毒等 治疗 : 无特效药物, 抗病毒药早期应用可能有一定疗效 支持治疗 ( 营养 水电平衡 重症时机械通气的治疗等 ) 甚为重要 皮质激素是一柄双刃剑, 合理应用可起到正向作用, 反之亦可导致严重的副作用
抗病毒治疗 甲型或乙型流感 : 扎那米韦 10mg 吸入 bid 5d 5d; 或奥司他韦 75mg po bid 5d ; 症状出现 48 小时内用药 金刚乙胺 100mg po bid 或金刚烷胺 100mg po bid( 仅用于治疗甲型甲型流感 ) 扎那米韦 / 奥司他韦可缩短甲型和乙型甲型和乙型流感病程及减少并发症, 预防亦有效 早期使用金刚乙胺 / 金刚烷胺可缩短流感支气管炎病程, 对肺炎也可能有效
流感并发细菌性肺炎 常见致病菌 : 金黄色葡萄球菌 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 治疗 : 经验治疗要选用针对金黄色葡萄球菌的 抗生素 一般来讲, 不需要覆盖 MRSA
流感并发细菌性肺炎治疗方案一 首选 :(A 药 +B 药 )( 针对非 MRSA) A 药 : 奈夫西林 (Nafcillin( Nafcillin)2gm q4h IV,2 周 克林霉素 600mg q8h IV,2 周 B 药 : 左氧氟沙星 500mg q24h IV,2 周 加替沙星 400mg q24h IV,2 周 莫西沙星 400mg q24h IV,2 周
流感并发细菌性肺炎治疗方案二 次选 :(A 药 +B 药 )( 针对 MRSA) A 药 : 万古霉素 1gm q12h IV,2 周 利奈唑胺 (Linezolid( Linezolid) 600mg q12h IV,2 周 B 药 : 头孢曲松 1gm q24h IV,2 周
吸入性肺炎 常见致病原 : 类杆菌属 ( 约 15% 脆弱类杆菌 ) 消化链球菌属, 梭杆菌属, 米氏链球菌族, 诺卡菌属 ( 服用激素者 ) 治疗 : 应注意有时可合并非厌氧菌的感染, 如肺炎链球菌 肺炎克雷白杆菌 金黄色葡萄球菌等, 需合并应用抗非厌氧菌的抗生素
吸入性肺炎治疗方案一 首选 :(A: 药 +B 药 ) A 药 : 克林霉素 450-900mg q8h IV ; 大剂量青霉素 G B 药 : 头孢曲松 1gm q24h IV; 氧氟沙星 500mg q24h IV; 加替沙星 400mg q24h IV; 莫西沙星 400mg q24h IV
吸入性肺炎治疗方案治疗方案二 次选 : 头孢西丁 2gm q8h IV; 替卡西林 / 克拉维酸 3.2gm q8h IV; 哌拉西林 4gm q8h IV; 哌拉西林 / 三唑巴坦 4.5gm q8h IV
支气管扩张 囊性纤维化 常见致病原 : 铜绿假单胞菌, 洋葱假单胞菌, 大肠杆菌, 肺炎克雷白杆菌, 粘质沙雷菌等 治疗 : 抗生素选择耐药率低 对肺组织穿透 力强的药物 ( 如 : 喹诺酮类 美罗培南 ), 抗生素治疗实际上与院内肺炎是相同的
支气管扩张 囊性纤维化治疗方案一 首选 :( 主要用药 A ) 具有抗假单胞菌活性的青霉素类 哌拉西林 4gm q8h IV; 哌拉西林 / 三唑巴坦 4.5gm q8h IV ; 替卡西林 / 克拉维酸 3.2gm q8h IV 具有抗假单胞菌活性的三 四代头孢菌素 头孢他啶 2gm q8h IV, 头孢吡肟 2gm q12h IV 碳青霉烯类 : 亚胺培南 1gm q12h IV, 美罗培南 1gm q12h IV
支气管扩张 囊性纤维化治疗方案二 次选 :(: ( 辅助用药 B ) 氨基糖甙类 妥布霉素 500mg q24h IV 阿米卡星 500mg q24h IV 氟喹诺酮类 环丙沙星 500mg q24h IV 左氧氟沙星 500mg q24h IV
支气管扩张 囊性纤维化治疗方案三 联合用药 :(A: 药 +B 药 ) A 药 : 具有抗假单胞菌活性的青霉素类及三 四头孢菌素 碳青霉烯类 B 药 : 氨基糖甙类 氟喹诺酮类 如 : 头孢他啶 + 环丙沙星 ; 亚胺培南 + 妥布霉素等
支气管扩张 囊性纤维化治疗方案四 对于支气管扩张或囊性纤维化病人来说, 洋葱假单胞菌已成为常见的致病菌, 病人可发展为进行性呼吸衰竭, 一年病死率达 60% 以上, 抗假单胞氨基糖苷类 氨基糖苷类 哌拉西林和头孢他啶等均无效, 洋葱假单胞菌感染者应与其他病人隔离 针对洋葱假单胞菌感染 : TMP/SMX 5.0mg/kg q6h IV; 氯霉素 15-20mg/kg q6h IV
非典型分枝杆菌肺炎 常见致病菌 : 鸟胞内分枝杆菌 堪萨斯分枝杆 菌等 治疗 : 某些类型的非典型分枝杆菌抗结核药有 效, 但大多数抗结核药效果不佳, 需根据药敏 结果来选择用药 此外治疗的疗程要足够的长
非典型分枝杆菌肺炎治疗方案 首选 ( 无 ), 应根据药敏情况选择用药, 治疗应持续 3-6 个月, 直到 CD4 细胞上升, 药物可选择 : 乙胺丁醇 15mg/kg q24h PO + 克拉霉素 500mg q12h PO 或阿齐霉素 500mg q24h PO 或 + 环丙沙星 750mg q12h PO 或氧氟沙星 400mg q12h PO 或左氧氟沙星 500mg q24h PO
肺脓肿 / 脓胸 常见致病原 : 口腔厌氧菌, 金黄色葡萄球菌, 肺炎链球菌等 治疗 : 肺脓肿的治疗时间较长, 通常需要 3-6 个月, 如病变难以消散或反复, 应行支气管镜检, 排除新生物 对伴有恶臭的肺脓肿甲硝唑不如克林霉素有效 由 CAP 继发的脓胸治疗后可很快吸收 ( 一般需要外科置管引流 )
肺脓肿 / 脓胸治疗方案一 首选 :(A: 药 +B 药 ) A 药 : 克林霉素 450-900mg q8h IV ; 大剂量青霉素 G; 甲硝唑 7.5mg/kg q8h IV 首剂加倍 B 药 : 头孢曲松 1gm q24h IV; 左氧氟沙星 500mg q24h IV; 加替沙星 400mg q24h IV; 莫西沙星 400mg q24h IV
肺脓肿 / 脓胸治疗方案二 次选 : 替卡西林 / 克拉维酸 3.2gm q8h IV; 哌拉西林 4gm q8h IV; 哌拉西林 / 三唑巴坦 4.5gm q8h IV 亚胺培南 1gm q6h IV 美罗培南 1gm q8h IV
肺脓肿 / 脓胸治疗方案三 静脉疗法的续贯治疗 :(A: 药 +B 药 ) A 药 : 克林霉素 300mg q8h PO; 甲硝唑 200-400mg q8h PO B 药 : 左氧氟沙星 500mg q24h PO; 加替沙星 400mg q24h PO; 莫西沙星 400mg q24h PO 抗生素治疗时间应持续到病变消散为止
l 细菌对所选药物敏感吗?( 近期当 地耐药性监测结果如何 ) l 会出现耐药菌吗?( 防细菌耐药突 变浓度 )
l40-60 年代 l70 年代 l 目前 细菌耐药 ----- 全球性难题 MRSA G(+) 菌葡萄球菌耐药 G(-) 杆菌绿脓杆菌等 VRE PRP 耐甲氧西林葡萄球菌 耐万古霉素肠球菌 耐青霉素肺炎链球菌 多重耐药的 G- 杆菌 : 绿脓杆菌 ESBL S 超广谱 β- 内酰胺酶 经质粒介导的酶 对三代头孢菌素耐药及氨曲南耐药 代表菌株为大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌 Amp C I 型 β- 内酰胺酶 染色体介导
l l l l l 细菌耐药性 细菌耐药的机制 灭活作用灭活酶与钝化酶的产生 改变细菌细胞壁的通透性抗生素渗透屏障作用 靶位结构改变与抗生素结合的有效部位变异 主动外排机制 细菌生物被膜形成是细菌为适应环境, 在生长过程中附着与固体表面而形成的特殊存在形式, 是由多种细菌组成的膜状结构, 并非单一细菌的膜成分 渗透限制 ; 膜内菌的生理学特点生长代谢低下 营养受限 ; 生物被膜抗性基因的表达
细菌耐药性 耐药机制 灭活酶使抗生素在作用于菌体之前被破坏和灭活 ; 钝化酶修饰进入细胞内的抗生素 l β- 内酰胺酶 l 氨基糖苷类钝化酶 l 氯霉素酰基转移酶
细菌耐药性 l l b- 内酰胺酶 青霉素酶 头孢菌素酶 广谱酶 : 青霉素类 一 二代头孢菌素 超广谱酶 (ESBLs( ESBLs): 三 四代头孢菌素 碳青霉烯类 遗传学基础 质粒染色体
4 种主要耐药机制 渗透障碍 泵出 失活 X 靶位改变
对各类药物主要耐药机制 抗菌药物 - 内酰胺类 糖肽类 氨基糖苷类 大环内酯类 喹诺酮类 主要作用 PBPs 失活 与肽聚糖前体结合 抑制蛋白质合成 (30S 亚基 ) 抑制蛋白质合成 (50S 亚基 ) 抑制 DNA 旋转酶 (DNA 合成 ) 主要耐药机制 - 内酰胺酶 PBPs 亲和力降低 胞壁渗透障碍 肽聚糖前体钝化修饰 钝化酶 ( 乙酰化 磷酸化 核苷化 ) rrna 甲基化 外排泵机制 靶位酶改变 外排泵机制
关于改善疗效和减少耐药的策略 l 循环 ( 轮换 ) 用药 l 降阶梯 l 联合用药 (?)
l l l l l l l 细菌耐药防治策略 学术和教育 普及和强化抗菌药物学及其相关教育 开展耐药性监测, 与临床密切结合, 为临床服务并指导临床 研究和开发新药, 包括新型抗生素和非抗生素抗感染药物 为决策和管理部门提供咨询 制定抗菌药物治疗指南 提高病原学诊断水平, 改善临床用药的针对性和选择性
l l l 细菌耐药防治策略 管理 对非医学领域的抗生素及其应用进行管理 临床医师分级处方权 l 抗生素处方附加申请表 ( 包括病原学诊断和选药指征 )48) 48h 医嘱自动停止 (48( 48h 后是否继续或更改由上级医师根据病原学诊断和临床重新评价后决定 ) l l 停用高耐药抗生素或定期 开放 高新抗生素有限药敏报告 ( 实验室报告药敏从简单药物开始, 仅报告 1~2 种, 限制临床用药的随意性和不适当使用高新品种 ) 建立医院处方委员, 对一定时期内医院用药方针作出决策
抗生素干预策略 l 抗生素干预 : 针对细菌耐药, 以治疗耐药菌感染 控制 耐药菌流行为目的, 策略性选择应用抗生素的临床用药 方案 l 抗生素干预药物选择 : n n n n n n 广谱抗菌活性, 能覆盖院内感染常见细菌 对主要 ( 被干预 ) 耐药细菌有效 : 如产 ESBLs 菌 VRE 等 不应诱导出其他耐药菌 ( 结构 抗菌机制 耐药诱导性等差异 ) 已证实的治疗各种感染临床疗效和安全性 临床干预有效的依据 可选择药物 : 不同目的药物选用不同
l 耐药是永恒的, 不耐药是暂时的 l 使用不当是造成耐药的关键 l Training and Education 是永远的课程
The One That Fits Is The Best! 最强未必最好适宜才是真好!
药物作用够强大吗?(( 杀菌或抑菌, 要 联合用药吗 )
抗菌药物联合应用指征 病因未明的严重感染 单一抗菌药物难以控制的混合感染 单一抗菌药物不能控制的严重感染 联合用药可显著增加抗菌作用 ( 顽固感染 ) 感染部位抗菌药物不易渗入 ( 化脓性脑膜炎 ) 较长期用药细菌易产生耐药
用药剂量足够吗? 每天一次还是分次 给药?( 药物 PK/PD) 静脉用药还是口服治疗?( 药物的生 物利用度度 ) 药物能达到感染部位如肺脓肿内部吗?( 药物的组织浓度 )
抗生素的分类 ( 一 ) 根据抗菌药物对细菌的作用分两类 : 1 杀菌剂抗菌机制 1 抑制细菌细胞壁的合成 - - 内酰胺类 杆菌肽 万古类 ; 2 抑制细菌细胞膜的功能 多粘菌素 两性霉素 ;
2 抑菌剂抗菌机制 林可 1 抑制细菌蛋白质的合成 氨基糖甙类 四环素 大环内酯类 氯霉素 霉素 2 抑制细菌核酸的合成 喹诺酮类 利福平 磺胺
抗生素的分类 ( 二 ) 根据抗菌药物作用方式作用方式分四类 : 1 类繁殖期杀菌剂 - - 内酰胺类 杆菌肽 万古类 ; 2 类静止期杀菌剂 氨基糖甙类 多粘菌素 喹诺酮类 利福平 3 类速效抑菌剂 氯霉素 林可霉素 红霉素 4 类慢效抑菌剂 磺胺类 硝基呋喃类
抗生素的分类 l 抗生素的联合应用效果 抑菌类 (3( 类 )+ 抑菌类 (4( 类 )= 相加 ; 杀菌类 (1( 类 )+ 杀菌类 (2( 类 )= 相乘 ; 繁殖期杀菌 (1( 类 )+ 抑菌 (3( 或 4 类 ) 产生 3 种效果 : 拮抗 ; 无效 ; 增强, 为目前新观点, 如 - - 内酰胺类 + 阿奇 霉素
抗生素的分类 ( 三 ) 根据抗菌药物的 PK/PD 分两类 1 时间依赖型抗生素 2 浓度依赖性抗生素
抗生素的药动学 / 药效学 (PK/PD( PK/PD) 抗生素在体内的作用机制 给药 药动学 药效学 抗菌作用 溶解 吸收 时间 - 浓度依赖杀菌模式 抗生素后效应 细菌计数 症状 体征改善 分布 ( 临床效应 ) 代谢 排泄 病死率
药动学 / 药效学 (PK/PD( PK/PD) 药代动力学 (PK( PK) 描述血浆中药物的浓度 感染部位的渗透性 药效学 (PD( PD) 浓度 / 时间依赖性的杀菌力 抗生素后效应 (PAE( PAE)
药动学 / 药效学 (PK/PD( PK/PD) 杀菌作用特性 浓度依赖性杀菌和强持续效应 时间依赖性杀菌和弱 ~ 中等程度持续效应 时间依赖性杀菌和强持续效应 AUC/MIC 或 Cmax/MIC T>MIC PK/PD 参数 AUC/MIC 抗菌药物氟喹诺酮类 氨基糖苷类 制霉菌素 两性霉素 B β 内酰胺类 红霉素等老一代大环内酯类 伊曲康唑阿奇霉素等新一代大环内酯类 四环素类 万古霉素 氟康唑
药动学 / 药效学 (PK/PD( PK/PD) l 时间依赖性杀菌药物的杀菌作用主要取决于血 药浓度超过 MIC 的时间 (T>MIC( MIC), 用 T >MIC% 表示, 为血药浓度超过 MIC 维 持的时间与给药间隔时间的比值 T>MIC 在 30 %-40% % 或以上才有效, 若保证 细菌的有效清除 T>MIC 须在 40 %-50% % 或以上 合理的治疗方案为一日剂量分 3-4 次给药才能 达到满意的疗效
PK/PD 药时曲线与抗菌作用模式 Cmax Cmax/MIC 抗生素浓度 AUC AUC/MIC MIC 以上 : 杀菌率近恒定, 与药物浓度无关 MIC MIC 以下 : 低于 MIC 时, 细菌开始再生长 超过 MIC 的时间 T>MIC 时间 高于 MIC 的时间 = 游离抗生素的血清浓度高于 MIC 的时间段
药动学 / 药效学 (PK/PD( PK/PD) l 浓度依赖性杀菌药物特点是药物浓度越高, 杀 菌率和杀菌范围越大,24, 24hAUC( 浓度 时间曲线下面积 )/) MIC 或峰浓度 / MIC 是与疗效相关的主要参数, 这类药物浓度 越高效果越好 l 规范的给药方式是一日剂量一次给予
药动学 / 药效学 (PK/PD( PK/PD) l l 时间依赖性 PAE 短或无 T > MIC 时间 >40%,, 疗效 85%; 超过 60-70 70% 更佳 一天多次给药 浓度依赖性 PAE 长 Cmax/MIC /MIC: > 8-108 AUC/MIC :G+ > 25-30 30, G->100 100-125125 一天一次给药
各类抗菌药物的评价 抗菌谱 : G+( 链球菌,MRS,, 肠球菌 ) G-( 肠杆菌科, 假单胞菌属, 不动杆菌 军团菌 ) 厌氧菌 ( 脆弱类杆菌 ) 其他 ( 结核分支杆菌, 衣原体, 支原体 ) 同类品种抗菌谱亦各有侧重 笼统区分为抗菌谱偏阴性菌或阳性菌不对 药物动力学 : 吸收, 分布 (CSF( CSF, 骨骼, 前列腺 ) 代谢, 排泄途径 ( 肝 肾 ), 半衰期 主要不良反应 适应证 注意 : 不孤立评价药物, 不从个别经历作结论
抗菌治疗的策略
医院内感染 1955-1970 : 革兰阳性球菌为主 ( 金葡菌 MRSA) 1970 1985 : 革兰阴性菌超过阳性菌 1985 以来 : 革兰阳性菌的发生率逐渐增加 院内感染分离菌中金葡菌占 20-30 30%
感染变化 菌种改变 : G(-) 菌 : 肠杆菌科 葡萄糖不发酵 ( 绿脓 不动 产碱 ) G(+) 菌 : MRSA MRSE 真菌 耐药性加重 : β- 内酰胺酶 : ESBLs 氨基糖甙类钝化酶
降阶梯 治疗策略 在重症医院获得性肺炎, 包括呼吸机相关性肺 炎和 ICU 内血源感染, 应及早应用覆盖所有可能病 原菌的联合 广谱抗生素方案的经验治疗,48-72, 48-72h 获得病原菌诊断后, 立即改用敏感抗生素即窄谱 / 相对窄谱抗生素的目标治疗 此即所谓 降阶梯 治 疗策略
转换 治疗策略 : 在中 - 重度社区获得性肺炎早期静脉应用抗 生素,3-5, 天后病情显着改善, 可改为口服同类抗 生素, 如后者血药浓度能达到前者水平, 就称为 序 贯治疗 ;; 而口服 ß- 内酰胺类 / 大环内酯类时血药浓 度达不到静脉给药水平, 但不影响疗效, 此即为 降 级 治疗
3R 原则 Right patient 肺炎 ( 细菌感染 ) 的正确诊断 : 难!! 病情严重程度和影响预后的宿主因素 ( 基础疾病 影响药物选择的合并症 依从 性等 )
Right time 何时开始抗菌治疗 ( 初始经验性治疗 )? 何时或何种情况下调整治疗用药或方案? 何时结束抗菌治疗 ( 疗程 )?
Right antibiotic 参考依据 : 可能的病原体 ( 流行病 临床 实验室 ) 病情严重程度 指南及本地区的耐药状况 药理 ( 抗菌谱 MIC PK/PD 穿透力 不良反应 耐药倾向 ) 先期抗生素应用
B 内酰胺类抗生素的给药方法 A. 头孢唑啉 B. 头孢唑啉 C. 头孢唑啉 2g IV 小壶入 2g+5% 葡糖液 100ml IV 1h 2g+5% 葡糖液 500ml iv 滴 浓 MIC 度 时 间 间隔时间 : Tid 9-3-9 Q8h 9-5-1 Q12h 9-9 ( 对半衰期长的 )
引起感染的病原体 病毒 细菌 厌氧菌 需氧菌 肺炎支原体 衣原体 G(+) 菌 G(-) 菌 真菌 : 念珠菌 曲菌 隐球菌 其他 : 阿米巴 卡氏肺孢子虫 肺炎球菌草绿色球链球菌表皮 葡萄球菌肠球菌 流感嗜血杆菌肺炎克雷伯杆菌大肠杆菌不动杆菌硝酸盐阴性杆菌假单胞菌军团菌卡他布兰汉菌 金黄色 溶血性
病原体检查 涂片 ( 痰 ) 培养 ( 痰 ) 定性培养 定量培养 直接采集下 呼吸道标本 细菌浓度 >10 7 cfu/ml 为致病菌细菌浓度 <10 5 cfu/ml 为污染细菌浓度 >10 5 ~10 7 cfu/ml 为可疑经纤支镜防污染标本刷 >10 3 cfu/ml 为致病菌 BALF>10 4 cfu/ml 为致病菌 免疫学检查 分子生物学工程 抗原物检测抗体检测 PCR 核苷酸碱基序列分析分子克隆
抗感染药物简介 磺胺类 青霉素 G 耐酶青霉素半合成新青霉 分类 抗生素类 喹喏酮类 β 内酰胺类 氨基糖苷类大环内酯类糖肽类 其他 第一代头孢菌素第二代第三代第四代碳青霉烯类单环 β 内酰胺类头霉素类氧头孢烯类
抗感染药物简介 第一代 头孢唑林 ( 先锋 (V) 头孢拉啶 ( 先锋 Ⅵ) β- 内酰胺类 头孢菌素类 第二代 : 头孢呋肟 第三代 头孢哌酮 ( 先锋必 ) 舒普深头孢噻肟 头胞甲肟头孢曲松 ( 罗氏芬 ) 头孢噻甲羧肟 ( 头孢他啶 ) 第四代 : 头孢吡肟 ( 马斯平 )
抗感染药物简介 β- 内酰胺类 青霉素 G 钠 青霉素 G 钾耐酶青霉素 : 苯唑青霉素 ( 新青 Ⅱ) 半合成 青霉素 氨苄青霉素羧苄青霉素 氧哌嗪青霉素 ( 哌拉西林 / 他唑巴坦 ) 酰脲类青霉呋脲苄青霉素替卡西林 特美汀 碳青霉烯类 : 泰能 克贝宁 美平单环 β- 内酰胺类 : 氨曲南头酶素类 : 先锋美他醇氧头孢烯类 : 拉氧头孢
抗感染药物简介 氨基糖苷类 大环内酯类 链霉素卡那霉素庆大霉素丁胺卡那霉素妥布霉素依替米星, 萘替米星 红霉素类 : 罗红霉素 阿奇霉素麦迪霉素白霉素螺旋霉素交沙霉素
抗感染药物简介 糖肽类 : 万古霉素 利奈唑胺 洁霉素其他抗生素克林霉素氯霉素 磺胺类 : 复方新诺明
抗感染药物简介 第一代 : 萘啶酸 喹诺酮类 第二代 : 呲哌酸诺氟沙星 ( 氟哌酸 ) 氧氟沙星 ( 氟嗪酸 ) 左氧氟沙星第三代 : 环丙沙星 ( 环丙氟哌酸 ) 培复新 ( 甲氟哌酸 ) 莫西沙星 其他 : 甲硝唑 ( 灭滴灵 )
抗感染药物简介 维生素 C 抗病毒药 病毒唑吗啉呱更昔洛维中药
抗感染药物简介 多烯类 抗真菌药 唑类 酮康唑氟康唑 ( 大扶康 ) 伊曲康唑
药物选择 肺炎球菌 : 青霉素, 中介者用喹诺酮 头 葡萄球菌 : 新青 青霉素, 中介者用喹诺酮 头孢曲松 碳青酶烯类碳青酶烯类 舒普深, 高耐者与用万古霉素 新青 Ⅱ 红霉素 一 二代头孢 氨基糖苷类 喹喏酮类, MRSA 及 MRSE 用万古霉素
G(-) 杆菌 药物选择 氨基糖甙类 : 丁胺卡那霉素 依替米星半合成青霉素 : 特美汀 哌拉西林 / 他唑巴坦喹喏酮类舒普深头孢甲肟 头孢噻肟三代头孢菌素头孢曲松头孢他啶 四代头孢菌素 : 碳青酶烯类 : 头酶素类 : 头孢呲肟泰能 克贝宁 美平先锋美他醇
药物选择 绿脓杆菌 : 氨基糖苷类 : 丁胺卡那霉素 依替米星 半合成青霉素 : 特美汀 哌拉西林 / 他唑巴坦 喹喏酮类 三 四代头孢 : 头孢他啶 舒普深 头孢吡肟 碳青酶烯类 : 泰能 克贝宁 美平
药物选择 厌氧菌 卡他布兰汉菌 青霉素氨苄青霉素甲硝唑舒普深泰能 丁胺卡那霉素二代头孢菌素半合成青霉素 + 酶抑制剂 嗜麦芽窄食单胞菌 : 特美汀 磺胺 舒普深
药物选择 军团菌 : 左氧氟沙星 阿奇霉素 支原体 : 左氧氟沙星 阿奇霉素 衣原体 : 左氧氟沙星 阿奇霉素
药物选择 阿米巴 : 甲硝唑 卡氏肺孢子虫 : 复方新诺明 氨苯砜 念珠菌 : 大扶康 伏立康唑 卡泊酚净 隐性菌 : 大扶康 曲菌 : 伏立康唑 卡泊酚净 二性霉素
48