( 二 ) 迅吃迅吃患者通常語速過快及不一致, 說話不流暢, 語音清晰度不佳, 對於自我問題的覺 7, 10, 12, 察度差 18 除了言語不流暢外, 常伴有語言行為注意力聽覺處理書寫閱讀及其它學習問題另外, 迅吃者亦可能同時有口吃的問題迅吃通常起始於學前, 但 7, 個案常至學齡時

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用王
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1 語暢異常評估與治療指引馬偕醫學院聽力暨語言治療學系周芳綺老師撰寫一前言語暢異常是因說話時氣流受到中斷或干擾, 使得字音之間順暢轉移的過程受到阻礙, 而導致整體言語流暢度不佳之言語障礙 (speech disorder) 1, 8, 16 語暢異常含概四種類型: 口吃 (stuttering) 迅吃 (cluttering) 神經性口吃 (neurogenic stuttering) 與心因性口吃 (psychogenic stuttering) 1, 8, 10, 18 ; 後三項常以相關或其它語暢異常 (related disorders of fluency or other fluency disorders) 稱之 10 此章節中, 將簡介各類問題相關特性以作為鑑別診斷之用, 並說明臨床評估與治療應著重之項目二各類語暢異常簡介 ( 一 ) 口吃口吃的起始時間通常介於 2 至 5 歲之間, 發生率為 4-5%, 盛行率為 0.5-1%, 而自發 1 性復原的機率約為 75%-80%, 且多發生在口吃起始後 6-36 個月之間 16 言語不流暢的類型可區分為字詞內不流暢 (within-word disfluency) 與字詞間不流暢 (between-word disfluency) 字詞內不流暢為口吃式的言語不流暢型態 (stuttering-like disfluency), 其類型包括音 / 音節的重複 (sound/syllable repetitions) 單音節字的重複 (monosyllabic whole-word repetitions) 無聲與有聲之延長 (audible and inaudible sound prolongations); 字詞間不流暢為一般或正常的言語不流暢型態 (normal or typical disfluency), 其類型包括插入 (interjections) 修正(revision) 片語重複 (phrase repetitions) 1, 13, 1 16 口吃者的口語中含有高比率的字詞內不流暢, 且可能於說話不流暢時表現出不必要的臉部頭部或四肢等動作, 又稱為附屬行為或次發性行為 (associated behaviors or secondary behaviors) 1, 13, 16 現今, 依據學術研究與臨床上對於口吃的認定標準, 個案說話時, 若每 100 字中, 字 1, 13, 1 詞內不流暢的次數大於或等於 3 次, 即會被認定有口吃問題或為口吃的高危險群 16 專家學者們對於口吃的病因尚未全然瞭解, 但目前的理論及學者多認為口吃是因多種 7, 11, 內在與外在因子交互作用所導致的問題 15 這些可能影響口吃發展的因子包含基因性別口吃家族史口吃發生時間言語動作能力語言能力情緒氣質認知環境 7, 11, 因素等 15 此些因子為預測口吃發展( 自發性復原或成為持續性口吃患者 ) 的重要指標, 亦為了解個案口吃本質及擬訂治療計劃的依據, 因此, 臨床評估時, 應就上述相關 11, 15, 因子進行詳細了解 16 1

2 ( 二 ) 迅吃迅吃患者通常語速過快及不一致, 說話不流暢, 語音清晰度不佳, 對於自我問題的覺 7, 10, 12, 察度差 18 除了言語不流暢外, 常伴有語言行為注意力聽覺處理書寫閱讀及其它學習問題另外, 迅吃者亦可能同時有口吃的問題迅吃通常起始於學前, 但 7, 個案常至學齡時, 才因學業表現不佳, 而被診斷出有迅吃的問題 12 迅吃的病因未明, 目前有研究顯示, 它可能與基底核功能失常有關 4 ( 三 ) 神經性口吃神經性口吃為後天因中樞神經系統損傷而導致有言語不流暢, 患者會有高比率之明顯 3, 7, 且非自主的重複或拉長等現象, 但卻少有附屬行為出現 18 再者, 語言複雜度情境因素及時間壓力等口吃行為影響變項, 對神經性口吃患者並無效力 18 神經性口吃患者 7, 的口吃發生位置, 並未侷限於字首, 相反的, 口吃可能發生於字中或字尾 18 此類患者未有明顯的適應性效應 (adaptation effect), 言語不流暢的行為亦不會於唱歌與人合唸 3, 7, (choral reading) 使用耳語聲說話或使用節拍器的情境下, 而明顯減少 18 另外, 對於自己說話不流暢的問題不感焦慮或害怕, 因此不會出現預期性掙扎或逃避的行為 18 ( 四 ) 心因性口吃心因性口吃是因後天遭受重大心理傷害或長期承受巨大壓力所導致 7 這類患者的言語不流暢型式頗為固定 (stereotyped pattern), 並不會隨時間日趨嚴重, 亦不會隨說話情境或溝通互動模式不同而有所改變 18 與神經性口吃相同, 此類患者不會出現明顯的適應性效應, 其口語流暢度也不會因為處於促發說話流暢度的情境下 (fluency-inducing 7, conditions; 例如 : 唱歌與人合唸使用節拍器或耳語聲等 ) 而提升 18 個案可能會出現特殊的掙扎行為, 而對於自己的口吃問題關心程度則因人而異 18 三語暢異常評估指引 ( 一 ) 口吃 1. 目的 1) 兒童 : 主要目的有二 : 一為判定個案是否為口吃患者, 二為判定個案的口吃問題較有可能自發性復原或是持續存在 16 2) 青少年與成人 : 主要目的為了解個案口吃問題的本質口吃史口吃治療史治療意願與動機等相關資訊, 以為治療策略選訂及治療計劃擬訂的基礎內容 1) 基本資料蒐集 2

3 利用訪談與個案基本資料表的填寫蒐集個案醫療疾病史家族史語言發展史口吃發展史治療動機個案及家長 / 家屬的期待與擔憂口吃對目前生活的影響 1, 4 7, 個案本身及重要他人對口吃的態度與看法等資料, 對口吃個案有全面性的瞭解 15, 16, 18 2) 語言樣本收集口吃發生頻率會隨情境說話對象與個案本身狀況等因素而變動, 評估時, 應於不同情境場所及與不同對象對話時, 盡可能收集多樣化之語言樣本情境方面, 建議蒐集對話事件描述獨白及閱讀等語言樣本場所方面應包含治療室內與治療室外 ( 例如 : 家中學校治療室外的遊戲區等 ) 兩類說話對象則需包含與 1, 2, 治療師父母師長手足或重要他人 4 每個語言樣本最好含 500 至 1000 個漢字 18 3) 語言樣本分析 I. 言語不流暢之口語與非口語相關外顯行為測量語言治療師應針對言語不流暢頻率各類言語不流暢類型之發生頻率口吃平均持 1, 4 7, 15, 16, 續時長附屬動作行為口吃嚴重度口語自然度語速等項目進行分析 18 中文口吃者之標準化評估工具有下列兩項, 臨床語言治療師可就個案年齡選用 : 修訂中文口吃嚴重度評估工具 - 兒童版 ( 楊淑蘭周芳綺,2004; 適用對象 : 3-13 歲 ) 19 修訂中文口吃嚴重度評估工具 - 成人版 ( 楊淑蘭莊淳斐,2011; 適用對象 : 18 歲以上成人 ) 20 II. 與重要他人之溝通互動模式分析分析方式可觀察個案與父母師長手足或重要他人互動時, 雙方之溝通互動模式, 觀察的項度包含語速語言複雜度停頓與等待的次數與時長對話者打斷個 7, 15, 案說話的次數及所問問題的型式 ( 封閉式問題或開放式問題 ) 等 16 4) 口吃相關內隱行為測量口吃的內隱行為是指口吃者對說話與口吃的態度與信念, 一般會以與個案進行與個案之重要他人進行訪談及請個案或 / 及重要他人填寫相關量表等方式收集相關資訊 16 藉由訪談與量表填寫, 以了解個案對說話與口吃的自我覺知能力對說話與口吃的情緒反應與期待是否有逃避行為於學校或職場之適應情況及治療 1, 4 16, 動機 18 此些資訊對接續治療計劃的擬定頗為重要評估可參考國內外具信效度相關評估量表如 : 兒童溝通態度量表 17 兒童溝通焦慮( 說話情況 ) 量表 17 教師評定兒童溝通焦慮 ( 說話情況 ) 量表 17 成人溝通焦慮( 溝通情況 ) 量表 18 3

4 5) 其它相關檢查除了針對個案之口吃相關外顯與內隱行為進行詳細評估與分析外, 語言治療師亦需對個案的口腔構造與功能語言及言語能力進行評量, 並進行聽力篩檢, 以確認 1, 7, 10, 15, 個案是否為口吃患者, 及是否合併有其它問題 16 ( 二 ) 相關或其它語暢異常 : 迅吃神經性口吃與心因性口吃 1. 目的 : 瞭解個案之語暢問題於內隱及外顯行為上的表現, 以鑑別診斷個案為口吃或其它語暢異常類型, 若為後者, 又應歸屬於哪一類 7 2. 內容 : 臨床評估的重點項目與前述之口吃評估相似, 需蒐集基本個案資料語言樣本言語不流暢之外顯與內隱行為分析口腔動作與功能檢查語言及言語能力評量與聽力篩檢 7 語言治療師需將收集所得之資料進行綜合研判以區辨個案的語暢問題是為口吃或為其它語暢異常 ( 迅吃神經性口吃與心因性口吃 ) 若為其它語暢異常類型, 需依二各類語暢異常簡介中之定義與症狀簡介, 診斷個案之問題為何四語暢異常治療指引 ( 一 ) 口吃 1. 兒童期 1) 原則 : 兒童口吃治療的主要目標在於提升言語流暢度減少干擾說話流暢度的因素 18 針對學齡前兒童, 亦欲藉由達到上述主要目標, 以提升口吃復原機率, 及避免口吃成為持續性存在的問題 16 其中, 家長的主動參與在兒童口吃治療佔有重要的位子, 語言治療師除了著重於兒童口吃行為的改變外, 亦需將家長納入治療計劃中, 藉由改變家長的溝通模式調整他們對口吃的負面情緒反應與態度, 1, 7, 9, 15, 16, 進行提升孩子說話的流暢度 18 2) 內容 : I. 間接治療 (indirect therapy): 藉由環境操弄, 或改變父母及老師與孩童的溝通互動模式, 進而提升孩子說話的流暢度, 及減少附屬行為的出現相關技巧包括, 父母與老師放慢語速對話中增加暫停的次數與時間減少對孩子語言的要求 16, 減少使用複雜問句等 18 若兒童年齡較大附屬行為較多對口吃有明顯的知覺及父母無暇或能力執行間接治療的兒童, 則建議採用直接治療法 16 II. 直接治療法 - 流暢塑型法 (fluency shaping): 教導流暢說話的技巧, 以提升或維持說話的流暢度相關策略包括減緩語速軟起聲 (easy onset of phonation) 發音器官輕輕相碰以降低接觸的力道 (light articulatory contact) 字詞延長 16, (prolonged or stretched speech), 等技巧 18 4

5 III. 直接治療法 - 口吃修正法 (stuttering modification): 主要包含兩個目標, 一是在口吃發生前中或後修正口吃行為, 另一個則是減少口吃者對口吃的害怕及逃避行為口吃的修正技巧包含取消 (cancellation) 語音拉長 (pull-out) 與事先心裡預備狀態 (preparatory sets) 16, 18 IV. 情緒與態度 : 許多學齡前兒童對口吃尚未顯現負面的情緒或態度, 是故治療時多著重於口語與非口語之外顯行為的改變, 但對於年齡較大者, 他們可能已有明顯的負面情緒反應或對口吃與說話持有負面的態度, 此時負面情緒與態度的調整即需納入治療計劃中 ( 參見口吃 - 青少年與成人期治療 ) 16 不論針對學前或學齡兒童, 皆需考量父母及老師對口吃的情緒反應與態度, 修正其對口吃的不當 4 16, 情緒反應與態度, 將對治療頗有助益 18 V. 合併其它言語與 / 或語言問題 : 若兒童除了口吃外, 尚有其它言語與 / 或語言問題, 治療時, 應視個案的狀況而決定是同時處置或是依序介入 4 一般而言, 會先提升接收性語言技能, 再進行表達性語言能力的改善 9 2. 青少年與成人期 1) 原則 : 青少年與成人的口吃問題已存在多年, 除了外顯之口語與非口語行為的改變 1, 16, 外, 個案之口吃相關內隱行為的修整亦應為治療時需著重的項目 18 另外, 亦需考量個案的治療意願與動機, 此將影響治療療效 16 2) 內容 I. 行為改變 : 使用流暢塑型法與口吃修正法的技巧, 提升個案的言語流暢度修 16, 正口吃行為面對口吃及減少害怕與逃避行為 18 II. 情緒的改變 : 在情緒反應的改變上, 可使用放鬆及系統減敏法青少年及成人口吃者常預期口吃的發生, 在口吃發生之前, 他們常會出現緊張焦慮等情緒, 肌肉張力也因而提升, 此些反應反而提升口吃的出現機率是故, 臨床上, 常利用不同的方法協助個案放鬆肌肉, 如逐步放鬆法 (progressive relaxation) 6, 16, 18 另亦可利用生理回饋儀器顯示肌肉緊張與放鬆狀態之不同反應, 藉由此視覺回饋提示幫助個案達到肌肉放鬆的目標 18 待個案學會肌肉放鬆的技巧後, 可進入系統減敏法的練習首先, 需協助個案將情境依焦慮程度由低到高依序排出, 建立一 16, 張焦慮階層表 18 接著, 語言治療師要求個案開始閉眼想像沒有焦慮的情境, 維持放鬆平靜的心情, 而後依序想像身處焦慮程度由低到高的情境中, 並試著維持放鬆平靜的心情一直練習到在所有情境的想像中皆可維持放鬆平靜的心情為止, 然後即可開始真實情境的練習 18 III. 態度的改變 : 若個案對口吃與說話持負面態度, 或對口吃的發生已有無助無法控制的感覺, 治療時即需將改變態度一項納入治療目標中 16 以探索自我對 5

6 一般事物的態度為起點, 進而探索自己對口吃與說話的態度治療時, 會藉由對指認 (identifying) 探索 (exploring) 及談論對自我口吃與說話的態度等過程以增強正面態度, 降低或改變負面態度 16 ( 二 ) 迅吃 1. 原則 : 迅吃患者常未覺察到自己有語速過快, 致使說話流暢度受到干擾, 甚而影響言語清晰度是故於治療時, 應首著提升個案對自己口語問題及過快語速的覺察度, 及對語 7, 速調控的能力內容 : 1) 提升個案對自我過快語速的覺察度, 進而增進自我語速控制的能力可請個案利用肢體動作打拍子或節拍器以調控自我說話速度, 並練習以慢中快等不同速度說話語言治療師應提醒個案在練習以不同速度說話時, 所接收到的自我本體感覺回饋另外, 治療師可教導個案去觀察聽者在他們說太快以致聽不懂時, 會有哪些動作表情出現, 藉由觀察聽者的反應, 可協助個案調控自我的說話方式, 以提升溝通效度對於可閱讀者, 治 7, 療師亦可教予適當斷句的技巧, 以協助個案調降自己的語速 12 2) 提升語言能力 : 迅吃患者常伴有語言或 / 言語問題, 是故, 於治療時, 可增進語意及語法技能, 提升語彙量, 並加強其描述事物時之計劃及組織的能力另外, 可提升個案輪替等待維持主題等語用相關能力 9 3) 促進言語流暢度 : 利用延遲聽覺回饋 (delay auditory feedback; DAF) 使個案降低語速, 而提升整體說話的流暢度 12 4) 迅吃個案可能亦同時有口吃的問題, 而其口吃症狀可能在迅吃問題改善後變得更加明顯, 此時, 治療師可適時加入口吃相關的治療 4 ( 三 ) 神經性口吃 1. 原則 : 當個案因神經損傷而導致有口吃的問題時, 治療師應先判定個案是否適合進行口吃相關治療若個案除了神經性口吃的問題外, 尚有其它更嚴重的神經損傷症狀, 或伴有認知語言障礙 ( 例如 : 失智症 ), 則治療重點不應置於口吃問題的處置, 應以其它問題的處置為優先反之, 若口吃為個案主要之症狀, 且個案認知及語言能力皆完整未受損, 則可以下述之策略進行口吃之矯治而因神經性口吃患者較少伴有情緒及態度等內隱行為 3, 問題, 所以治療時, 可以外顯行為矯正為主 7 2. 內容 : 1) 行為治療 : 於發展性口吃治療時使用的行為改變技巧, 亦可使用於神經性口吃的矯治例如 : 利用打拍子或節拍器進行語速調控放慢說話速度使用軟起聲 3, 7, 使用延遲聽覺回饋口吃修正技巧及利用電生理回饋以降低肌肉張力等 9 6

7 2) 手術或藥物治療 : 有時, 神經性口吃亦可因手術或藥物控制而獲改善此部份應由神經科醫師評估後決定 3, 4 ( 四 ) 心因性口吃 1. 原則 : 語言治療師應先為個案進行試驗性治療, 以觀察個案是否可藉由使用某些增進流暢度的技巧而使說話順暢度提升若可, 則建議個案可直接接受口吃治療服務若於試驗性治療時發現, 無法利用增進流暢度的技巧而使個案說話較順暢, 或心理因素過於嚴重, 則應視個案狀況, 以決定將先進行心理治療, 而後再接受口吃治療, 或是同時進行心理治療與口吃矯治但對於不認為自己的口吃是因心理因素所致, 且於試驗性治療時未見明顯療效者, 口吃治療可能對其助益可能相當有限 7 2. 內容 1) 於口吃治療時所使用的治療策略亦可使用於心因性口吃矯治, 例如語暢重塑法中的字詞延長軟起聲利用構音器官輕觸的方法降低接觸力道等 4 2) 若個案未伴有神經方面的問題, 心理治療通常對個案的症狀改善頗具療效 9 參考文獻 1. Conture, E. G. (2001). Stuttering: Its nature, diagnosis, and treatment. Needham Heights, MA: Allyn and Bacon. 2. Costello, J. M., & Ingham, R. J. (1984). Assessment strategies for stuttering. In R. F. Curlee& W. H. Perkins (Eds.), Nature and Treatment of Stuttering: New Directions (pp ). San Diego: College-Hill Press. 3. De Nil., L. F., Jokel, R., &Rochon, E. (2007). Etiology symptomatology, and treatment of neurogenic stuttering, In E. Conture& R. Curlee (Eds.), Stuttering and Related Disorders of Fluency, (3 rd ed.)(pp ). New York: Thieme Medical Publishers. 4. Guitar, B. (2014). Stuttering: An integrated approach to its nature and treatment.baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins. 5. Healey, I. C., Trautman, L. S., &Susca, M. (2004). Clinical applications of a multidimensional approach for the assessment and treatment of stuttering. Contemporary Issues in Communication Science and Disorders, 31, Jacobson, E. (1938). Progressive relaxation: A physiological and clinical investigation of muscular states and their significance in psychology and medical practice (2 nd ed.). Chicago: The University of Chicago Press. 7. Manning, W. H. (2010). Clinical decision making in fluency disorders (3 rd ed.). New York: 7

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