踝關節損傷的探析
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- 黛良 徐
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1 踝關節損傷的探析 朱洪民 ( 香港中醫學會副會長 ) 摘要 目的探討準確理解踝關節損傷機制在臨床治療中的重要性 方法通過對有關文獻的復習, 對二個表現相似但實質不同的典型臨床病例進行分析, 評估骨折和軟組織損傷的程度, 根據影像學所見的骨折方式判斷損傷的程序, 同時, 確定治療的方案 結果 Lauge-Hansen 分類法是理想的骨折分型方法, 它可以描述受傷機制, 指導臨床治療 結論當診斷踝部損傷時, 在確定其解剖 病理變化的同時, 也應判定造成損傷的機制和原因 唯有將上述二項全面準確地了解以後, 才能施行正確的處理 筋骨併重 是踝關節損傷的重要治療原則之一 關鍵詞 踝關節損傷機制診斷治療 [Abstract] Object To investigate the importance of the accurate understanding the mechanism of ankle joint damage in clinic. Methods By review of the relevant literature, to analyse two apparently similar but essentially different representative clinical cases: evaluate the degree of fracture and parenchyma damage; adjudge the sequence of damage according to the ways of fracture in the image; and ascertain therapy scheme. Results Lauge-Hansen taxonomy is the perfect method to classify fracture, which describes the mechanism of damage and directs clinical therapy. Conclusion when diagnosing the ankle joint damage, the mechanism and reason of damage should be considered in addition to ascertaining the anatomical and pathological change. The accurate treatment can be used until the above is completely and truly understood. Emphasis on both sinews and bones is one of the important therapy rules in ankle damage. [key words] ankle joint damage; mechanism; diagnosis; therapy 踝關節損傷, 香港俗稱 拗柴 是骨傷科門診常見的關節創傷之一 一般認為這種損傷很普通, 只需簡單治療即可 事實上, 踝關節損傷的機理和分類都比較複雜 由於傷員的疏忽 醫師的診療不當, 往往導致患者終生傷殘 因此, 正確掌握踝部損傷的機制和診斷, 特別在早期, 是非常必要的 在此, 從一個臨床病案分析開始, 與同道一起分享有關的診療思路 患者, 男性,55 歲 主訴 : 右踝關節酸痛無力一年 現病史 : 患者於一年前因 拗柴 在本港某醫院急診 當時擬診為 右踝骨折 ( 具體不詳 ), 予手術切開復位 鋼板內固定 術後至今, 右踝關節仍感酸痛無力, 尤以行走於不平路面及奔跑為著 圖 1 2 為術後 X 線片 由 X 線片可見 : 右外踝解剖復位, 骨折線消失;鋼板 螺絲釘內固定物完整 位置良好 手術似乎很成功 那麼, 產生症狀的問題在哪裏? 當時的確切診斷是甚麼? 進一步測量右踝的下脛腓聯合 ( 圖 1 箭頭 ) 間距, 約 5mm 考慮: 是否合併右踝下脛腓分離? 圖 3 為右踝 CT, 圖 4 為健側左踝的 CT 對照, 很明顯, 圖 3 紅色箭頭間距離遠大於圖 4 圖 5 為右踝橫斷 CT, 可見右脛骨後結節撕脫性小骨折片 顯然, 現在可判斷, 右踝下脛腓聯合分離, 而且合併右脛骨後結節撕脫性骨折 再看圖 1 2, 雖然看不見骨折線, 但從鋼板和螺釘的方向 位置來判斷, 當時的右外踝應該有一個由後上到前下的一個長斜形或螺旋形骨折線 因此, 該損傷當時的診斷應該是 右踝旋後 外旋損傷 (SE)III 那麼, 治療的考慮就應該包括二部分 :1.外踝的復位固定,2.下脛腓聯合的復位和固定 很可惜, 該名患者當時的治療只是第一部分
2 討論 [1,2] 1 功能解剖踝關節由脛 腓骨下端和距骨組成 脛骨下端內側向下的骨突稱為內踝 脛骨下端後緣也稍向下突出, 稱為後踝 腓骨幹的重要性遠不如脛骨幹, 然其下端的突出部分是構成踝關節的重要部分, 稱為外踝 外踝比內踝窄, 但較長, 其尖端在內踝尖端下 0.5 厘米, 且位於內踝後約 1 厘米 脛骨及腓骨下端的成骨中心在 1~2 歲時出現,16~19 歲時開始與骨幹合併 兩骨的骨骺不在同一平面, 腓骨下端的骨骺線相當於脛骨下端關節的平面 內 外 後三踝構成踝穴, 距骨位於踝穴內 距骨分體 頸 頭三部, 有六個關節面, 僅頸部覆有骨膜, 為主要營養血管進出部 距骨體前寬後窄, 其上面的鞍狀關節面與脛骨下端的凹形關節面相接, 其兩側關節面與內 外踝的關節面正好嵌合 距骨體下部有三個關節面, 與跟骨的相應關節面對合, 距骨頭的關節面和舟骨構成距舟關節 下脛腓聯合不是真正的滑膜關節 脛骨前結節及後結節加深該關節之切跡, 以適應腓骨關節面 腓骨之下聯合處的面可以呈凸起, 也可為平面 下脛腓聯合之前為脛腓下聯合前韌帶, 起自脛骨前結節, 向外 向下止於腓骨的前粗糙隆起 韌帶非常堅強, 寬約 2cm, 長 2cm, 厚達 0.5cm 脛腓下聯合後韌帶, 起自脛骨之後結節, 止於腓骨後側隆起 脛腓下聯合橫韌帶, 位於脛腓下聯合後韌帶遠側及深面, 起自脛骨後緣近關節面處, 橫行向外, 止於腓骨關節面之後側 該韌帶跨越踝關節外後上部, 加深並增強踝關節後側 當踝背伸時, 因較寬的距骨體前部進入踝穴, 脛腓二骨可稍稍分開, 跖屈時, 二骨又互相接近 外旋暴力時, 脛腓下聯合前韌帶短而緊張, 如有脛腓下端分離, 首先斷裂, 在 50% 情形下, 伴有前結節的小塊撕脫 如骨間韌帶完整, 兩骨間的距離為 4mm ;如骨間韌帶斷裂, 但外踝韌帶良好, 兩骨間的距離可增大至 5mm 由於腓骨外傾, 其前緣外旋, 故兩骨間的距離由前向後逐漸縮小, 如繼續撕裂, 則將有脛腓下聯合後韌帶撕裂或脛骨後結節的骨折 踝關節的關節囊前後鬆弛, 兩側較緊 踝關節的前後韌帶亦菲薄軟弱, 以利踝的伸屈活動 但內 外側副韌帶比較堅硬 內側為三角韌帶, 分深淺兩層 淺部即跟脛韌帶, 止於載距突上部 深層呈三角形, 尖朝上, 基底朝下, 呈扇形, 止於距骨頸及體非關節部分的全長 外側副韌帶不如三角韌帶堅強, 分為三束即跟腓韌帶 ( 中束 ) 及距腓前 後韌帶 ( 前束 後束 ) 踝關節周圍有肌腱包圍, 但缺乏肌肉和其他軟組織遮蓋 後面主要為跟腱, 前面有脛前肌腱和伸 及伸趾長肌腱, 及第三腓骨肌 內側有脛後肌腱, 屈 及屈趾長肌腱 外側有腓骨長短肌腱 這些肌肉的協調動作, 可使踝關節背伸 跖屈和足的內翻 外翻 足的內外翻活動是發生在距跟 距舟和跟骰關節之間, 這些跗間關節的活動, 可以緩衝暴力對踝關節的衝擊, 從而減少踝關節的損傷機會 踝關節的活動範圍因人而異, 一般背伸可達 70, 跖屈可到 140, 有 70 活動範圍 當踝關節背伸時, 腓骨可外旋上升及向後移動 踝穴能增寬 1.5~2 毫米, 以容納較寬的距骨體前部進入踝穴 下脛腓聯合韌帶相應緊張, 距骨內 外側關節面與內 外踝的關節面緊密相貼, 踝關節穩定 因此在背伸受傷時, 多造成骨折 跖屈時, 距骨體較寬部分滑出踝穴, 其較窄部分進入關節內, 腓骨內旋 下降並向前移動, 踝穴變窄 距骨與兩踝關節面仍然接觸, 但下脛腓聯合韌帶變鬆, 踝關節顯得不穩定, 容易發生韌帶損傷 2 機制和診斷準確理解踝關節損傷的機制非常重要, 因其能輔助臨床醫生評估骨折和軟組織損傷的程度, 根據影像學所見的骨折方式判斷損傷的程序, 同時, 它還能輔助確定治療的方案
3 當診斷踝部損傷時, 在確定其解剖 病理變化的同時, 也應判定造成損傷的機制和原因 唯有將上述二項全面準確地了解以後, 才能施行正確的處理 因為不同的傷因, 在 X 線片上有時可以造成同樣的骨折, 但其整復和固定的方法則完全不同 如單從 X 線片來看, 外翻造成的內踝撕脫骨折不易與內翻時由距骨壓迫造成的內踝骨折相鑒別 因此, 在診斷時, 必須採用一個科學的分類診斷, 仔細研究踝關節的影像學資料, 追詢病人的受傷史, 詳細地檢查局部的體徵, 才能得出一個正確的結論, 指導治療 理想的骨折分型方法應能描述受傷機制 1922 年 Ashurst 和 Brommer 將踝關節骨折分為外旋型 外展型 內收型與垂直壓縮型, 又根據骨折的嚴重程度分為單踝 雙踝和三踝 [3] 骨折 於 40 年代末與 50 年代初 Lauge-Hansen 提出另一種分類方法, 根據受傷時足部所處的位置 外力作用的方向以及不同的創傷病理改變而分為旋後 內收型 旋後 外旋型 旋前 外展型 旋前 外旋型和垂直壓縮型, 其中以旋後 外旋型最常見 Lauge-Hansen 分類法強調踝關節骨折波及單踝 雙踝或三踝是創傷病理的不同階段 在重視骨折的同時必須也重視韌帶的損傷, 只有全面地認識損傷的發生與發展過程, 才能正確估價損傷的嚴重程度, 確定恰當的治療方案 Lauge-Hansen 以屍體標本上的實驗證實了臨床常見的骨折脫位類型, 並闡明了損傷發生的機轉 但 Lauge-Hansen 分類也不能 [2] 包羅所有損傷, 現略加修改, 介紹如下 ( 圖 6) (1) 旋後 ( 內翻 ) 內收損傷 ( 簡稱 SA) 旋後 ( 內翻 ) 內收損傷時, 足呈跖屈內收內翻位, 內翻的距骨, 使踝關節外側韌帶緊張 Ⅰ : 外踝撕脫骨折, 或外側韌帶損傷 Ⅱ : 外踝骨折或外側韌帶撕裂, 附加內踝骨折 由於內踝受內翻的距骨擠壓作用, 骨折線傾向垂直 (2) 旋後 ( 內翻 ) 外旋損傷 ( 簡稱 SE) 損傷時患足呈跖屈內收內翻位, 距骨外旋, 脛骨內旋 因此在損傷初期三角韌帶鬆弛, 當距骨傷力外旋, 腓骨受到向外後推擠的傷力, 脛腓下聯合前韌帶緊張, 三角韌帶亦開始緊張 Ⅰ : 脛腓下聯合前韌帶撕裂, 或韌帶附着點撕脫骨折, 或同時有骨間韌帶損傷 Ⅱ : Ⅰ 損傷的基礎上再附加腓骨螺旋形骨折, 骨折線自後上方斜向前下方 Ⅲ : 在 Ⅱ 損傷的基礎上附加脛腓下聯合後韌帶撕裂, 或韌帶在腓骨後結節附着點撕脫, 或在脛骨附着點有撕脫骨折 Ⅳ : 在 Ⅲ 損傷的基礎上附加內踝撕脫骨折或三角韌帶撕裂, 因為距骨的旋轉, 增加了三角韌帶所受張力 (3) 旋前 ( 外翻 ) 外旋損傷 ( 簡稱 PE) 傷足處於前位背屈外展 ( 外翻 ), 而距骨外旋, 因此三角韌帶首先被拉緊 Ⅰ : 內踝撕脫骨折或三角韌帶斷裂 Ⅱ : 內踝損傷外, 脛腓下聯合前韌帶和骨間韌帶或韌帶附着點撕脫骨折 Ⅲ : 除 Ⅱ 損傷外, 還伴有腓骨幹螺旋形骨折 骨折線從前上斜向後下方, 即與旋後 ( 內翻 ) 外旋骨折相反 Ⅳ : 除 Ⅲ 損傷外, 還伴有脛腓下聯合後韌帶撕裂, 或韌帶附着點骨片撕脫 (4) 旋前 ( 外翻 ) 外展損傷 ( 簡稱 PA) 傷足處於旋前位, 而距骨是外展, 三角韌帶首當其衝 Ⅰ : 內踝撕脫骨折或三角韌帶斷裂, 類同於旋前外旋 Ⅰ 損傷 Ⅱ :Ⅰ 損傷外伴有脛腓下聯合前 後韌帶撕裂, 或韌帶附着點骨片撕脫, 骨間韌帶 骨間膜撕裂 Ⅲ : 除 Ⅱ 損傷外, 伴有腓骨幹短斜形骨折 主要骨折線基本呈橫形, 常伴有三角形小
4 骨片 (5) 旋前 ( 外翻 ) 背屈損傷由於足處於外翻位, 同時踝關節背屈傷力所致 Ⅰ : 脛骨內踝骨折 Ⅱ :Ⅰ 損傷外還伴有脛骨前唇骨折 Ⅲ : Ⅱ 損傷附加腓骨骨折 Ⅳ : 脛骨遠端粉碎骨折, 骨折線進入踝關節關節腔 修改後的 Lauge-Hansen 分類是一個比較完整的分類法 很恰當地強調伴同韌帶損傷 例如 X 線片示腓骨外踝螺旋形骨折, 骨折線自後上方斜向前下方, 這是典型的旋後 ( 內翻 ) 外旋骨折 若按 Ashhurst 分類, 屬於外旋骨折 Ⅰ, 然而按 Lauge-Hansen 分類, 在腓骨發生螺旋形骨折前, 已有脛腓下聯合前韌帶斷裂, 因此至少是 Ⅱ 損傷 如果腓骨外踝移位明顯, 應考慮到有脛腓下聯合後韌帶同時損傷, 甚至三角韌帶也已斷裂, 那麼應是內翻 - 外旋損傷 Ⅳ, 故按此分類能根據 X 線片的骨折情況推測到韌帶損傷 但按 Lauge-Hansen 分類, 將旋轉損傷進一步分成旋前 ( 外翻 ) 外旋型損傷和旋後 ( 內翻 ) 外旋, 兩者是完全不相同的損傷 踝關節的受傷機理複雜, 所造成的損傷是多種多樣 為了明確診斷, 便於治療, 亦可按 [1] 其解剖學的改變進行以下分類 : (1) 單純韌帶扭傷 : 分為外側韌帶扭傷 ( 多見 ), 和內側韌帶扭傷 ( 少見 ) (2) 韌帶斷裂或撕脫 : 分為外側韌帶斷裂 ( 或合併距骨向內脫位 ) 三角韌帶斷裂或撕脫 ( 或合併距骨向外脫位 ) 和脛腓韌帶斷裂或撕脫三種 (3) 單踝骨折 : 分為內踝骨折, 和外踝骨折二種 (4) 雙踝骨折 (5) 三踝骨折 (6) 脛骨關節下面前緣骨折 (7) 踝上骨折 兩種分類互相參照, 既可了解其受傷原因 機制, 又能注意到所造成的解剖病理變化, 對於診斷及治療都有一定意義 3 治療踝是屈戌關節, 其關節面比髖 膝關節面小, 但對其負重要求卻比較高 踝部發生創傷, 即使是簡單的單踝骨折, 只要骨折移位, 距骨必然發生脫位, 踝穴就失掉其解剖生理關係 因此, 踝關節骨折必須要求正確復位 在整復方法中, 無論是手法整復或手術切開整復, 都只能把骨折線對好, 在形態上得到正確的對位, 並不見得就恢復了踝關節的正常解剖生理關節 要求內 外兩踝正確對位, 恢復其正常生理斜度, 以適合距骨的體形, 只有依靠距骨的自行模造來完成 這樣, 骨折癒合後的踝穴結構才能適合距骨的活動要求 因此, 治療踝關節骨折, 首先要正確對位, 又要穩妥的固定, 保持骨折在整復後的位置不變, 還必須保持關節在一定範圍的活動, 以達到骨折癒合是在距骨的塑形模造下完成的目的 同時, 還應注意下脛腓聯合的情況, 以免萬一漏診 失治, 引起踝關節創傷性不穩定 這樣, 就必須貫徹 動靜結合 筋骨併重 的治療原則, 才能收到較 [1] 好的治療效果 在臨床實踐中, 我們以 Lauge-Hansen 診斷分類為指導, 既重視骨折脫位的處理, 又注重了韌帶損傷的治療 治療前應詳細詢問病史, 仔細閱讀 X 光片, 明確受傷的原因 機制, 度身定做 制定治療方案 現從我們的治療病例中, 選擇一個和以上病案表現相似但實質不同的病例, 便於比較 說明 圖 7 是一男性兒童傷後的右踝 X 光片 讀片可見右外踝高位短斜形骨折併脛骨遠端骨骺分
5 離 本案和上案表現相同之處都有外踝骨折;但實質不同的是本案是外展暴力所致的 Salter-HarrisⅠ 型脛骨遠端骨骺損傷 損傷後脛骨遠端幹骺端向內移位, 腓骨遠端幹骺端受到外展推擠應力, 引起外踝高位骨折 此時, 脛腓的骨間膜破裂, 其範圍在腓骨的骨折平面 然而, 腓骨遠端與脛骨骨骺仍然保持正常的解剖關係, 下脛腓聯合韌帶完整無損 而在成人, 這種損傷將是下脛腓聯合韌帶首先撕脫, 引起下脛腓聯合分離 在兒童, 脛腓骨遠端骨骺一起向外移位, 故下脛腓聯合無分離 而第一個病例損傷時患足應呈跖屈內收內翻位, 距骨外旋, 脛骨內旋 當距骨傷力外旋, 腓骨受到向外後推擠的傷力, 脛腓下聯合前韌帶 三角韌帶緊張 Ⅰ 時, 暴力使脛腓下聯合前韌帶撕裂, 或同時有骨間韌帶損傷;暴力繼續,Ⅱ 則在 Ⅰ 損傷的基礎上合併腓骨螺旋形骨折, 骨折線自後上方斜向前下方 暴力進一步繼續,Ⅲ 是在 Ⅱ 損傷的基礎上進一步使脛腓下聯合後韌帶撕裂, 及在脛骨附着點撕脫骨折 根據分析後的創傷機制, 我們做了如下治療 : 患孩平卧, 膝關節 90 屈曲 一助手站於患肢外側, 用臂夾住患肢大腿, 另手抱於膝部向上牽引 另助手站於患肢遠端, 一手握足前部, 一手托足跟 在踝關節跖屈位, 順着外翻位方向輕輕用力向下牽引, 並由外翻逐漸變為內翻 牽引力量絕對不能太大, 更不能太猛, 以免加重韌帶損傷 同時術者兩手在踝關節上 下對抗擠壓, 促使復位 內側手掌在內踝上, 外側手掌在外踝下向內推送外踝 對腓骨下端外踝的骨折要很好的整復 只有將腓骨外踝斷端正確復位, 外踝才能穩定 手摸骨折線平整, 即可做固定 維持牽引下短腿石膏夾板將患踝固定在內翻 背屈位 復查 X 線證實骨折整復滿意 2 周後更換短腿石膏夾板患踝於功能位 4 周 圖 8 是手法復位 石膏夾板固定後的 X 線片 骨折復位滿意, 近解剖復位 參考文獻 1. 天津醫院骨科. 臨床骨科學 ( 創傷 ). 北京 : 人民衛生出版社,1984:404~ 陸宸照編著. 踝關節損傷的診斷和治療. 上海 : 上海科學技術文獻出版社,1998:9~52 3. Lauge-Hansen N.: Fracture of the ankle,senitic roentge-nologic diagnosis of the ankle,am. J. Roentgenol,71:456,1954 ( 編委 : 陳得生審校 )
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2004 CIP /. - 1996. 3 ISBN 7-80023-968-3 Ⅰ. Ⅱ. Ⅲ. - Ⅳ. E297. 4 CIP 96 03988 8796 100080 6 1 18 010 82517246 880 1230 32 14 305 1996 4 1 2004 4 2 1 ISBN 7-80023-968-3 /K888 28. 00 1 1945 8 11 2 1932 1840
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CIP /. 2005. 1 ISBN 7-5017 - 6780-7 Ⅰ. Ⅱ. Ⅲ. Ⅳ. F713. 50-49 CIP 2004 122389 037 3 www. economyph. com barbarian80@sina. com A5 7 140 2005 1 1 2005 1 1 ISBN 7-5017 - 6780-7 /F5405 22. 80 68359418 68319282
The ankle & foot 足踝关节 Anterior aspect Medial aspect Lateral aspect Posterior & plantar aspect 前面内侧外侧后方 & 跖侧
Standardized scan and basic pathology: ankle and foot 足踝关节标准扫描和基础病理超声表现 Peter Mandl MD, PhD Division of Rheumatology, 3rd Department of Internal Medicine Medical University of Vienna, Vienna, Austria China
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第 一 章 服 装 制 作 工 艺 基 础 知 识 第 一 节 服 装 术 语 服 装 术 语 是 服 装 技 术 专 用 语, 如 服 装 的 每 一 个 品 种 服 装 上 的 每 一 块 裁 片 服 装 制 作 过 程 中 每 一 种 操 作, 以 及 所 使 用 的 工 具 服 装 制 作 过 程 中 出 现 的 各 种 弊 病 和 要 达 到 的 某 些 质 量 要 求 等, 都 有 其
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![2 JCAM. June,2012,Vol. 28,NO. 6 膝 关 节 创 伤 性 滑 膜 炎 是 急 性 创 伤 或 慢 性 劳 损 所 致 的 关 节 滑 膜 的 无 菌 性 炎 症, 发 病 率 达 2% ~ 3% [1], 为 骨 伤 科 临 床 的 常 见 病 多 发 病 近 年 来](/thumbs/42/22962570.jpg "2 JCAM. June,2012,Vol. 28,NO. 6 膝 关 节 创 伤 性 滑 膜 炎 是 急 性 创 伤 或 慢 性 劳 损 所 致 的 关 节 滑 膜 的 无 菌 性 炎 症, 发 病 率 达 2% ~ 3% [1], 为 骨 伤 科 临 床 的 常 见 病 多 发 病 近 年 来")
针 灸 临 床 杂 志 2012 年 第 28 卷 第 6 期 1 临 床 研 究 针 刀 治 疗 膝 关 节 创 伤 性 滑 膜 炎 的 临 床 研 究 向 伟 明 1, 丁 思 明 1, 张 秀 芬 2, 权 五 成 2, 唐 吉 莲 1, 杨 友 金 1, 黄 涣 强 1, 颜 勋 1, 曾 晓 宇 1, 朱 传 芳 1 1, 张 雄 ( 1. 重 庆 市 梁 平 县 第 二 人 民 医 院,
2009高考英语满分作文大全
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正常膝關節退化膝關節 (a) (b) (c) (d) (e) (f) (a) 40 (b) (c) (d) 1. 減少膝關節的負荷 (a) 1 2
1. 退化性膝關節炎 2. (TENS) TENS 3. 4. 5. 6. 7. 111 2010 正常膝關節退化膝關節 (a) (b) (c) (d) (e) (f) (a) 40 (b) (c) (d) 1. 減少膝關節的負荷 (a) 1 2 (b) 3 4 2. 保持正確的姿勢, 減少膝關節的勞損 (a) 3. 正確的工作或活動習慣 115 1 26 7 8 30 90 4. 退化性膝關節炎急性愎發期間的護理
1970 新技術的應用 X = 20 + B 13B δ13c X 1 X
凡發生過的必留下痕跡 同位素分析的考古應用? 如何考古 06 2013 9 489 經由人骨中碳和氮同位素的分析, 提供考古學家另一個探討古代攝食系統的途徑 另外, 可以藉由鍶同位素分析了解人群的來源與遷移過程 1970 新技術的應用 13 15 13 12 15 14 13 15 13 12 15 13 15 13 X = 20 + B 13B δ13c X 1 X 2013 9 489 07 δ
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卢 简 言 福 建 医 科 大 学 医 学 技 术 与 工 程 学 院 影 像 系 放 射 诊 断 学 教 研 室 福 建 医 科 大 学 附 属 协 和 医 院 放 射 科 一 乳 房 的 解 剖 乳 房 外 形 :1 圆 丘 型 2 半 球 型 3 圆 锥 型 4 下 垂 型 临 床 上 乳 房 分 区 : 内 上 内 下 外 上 外 下 中 央 区 ( 乳 晕 ) 乳 房 构 成 : 皮 肤
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CJCM 中 医 临 床 研 究 2010 年 VOL.(2) NO.8-1- 治 未 病 在 早 期 乙 肝 肝 硬 化 防 治 中 的 应 用 Application of treating diseases in the future in preventing liver cirrhosis at the early stage 刘 战 河 吴 玉 叶 刘 艳 霞 杜 小 清 ( 济 源 市
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七 年 制 专 业 学 位 论 文 论 文 题 目 正 常 人 群 上 肢 骨 与 关 节 周 围 解 剖 数 据 库 的 建 立 及 意 义 研 究 生 姓 名 指 导 教 师 姓 名 陈 国 兆 张 长 青 专 业 名 称 临 床 医 学 ( 本 硕 连 读 ) 研 究 方 向 外 科 学 ( 骨 外 科 学 ) 论 文 提 交 日 期 2013 年 6 月 正 常 人 群 上 肢 骨 与 关
SOP Waiting Time
專科門診 for Stable New Bookings at Specialist Out-patient Clinics 2017 年 10 月 1 日至 2018 年 9 月 30 日 1 October 2017 30 September 2018 專科門診診所實施分流制度 22201820182018, 確保病情緊急並需要及早診治的病人獲得優先跟進及治療 新轉介個案通常先由護士甄別, 再經有關專科醫生覆核,
治療血管的雷射 port wine stain 1988 FDA KTP KTP
您選對雷射了嗎 40 1917 1959 Maiman 1963 20 1983 AndersonParrish 22 2013 5 485 以往須以手術 磨皮等方法才能去除的刺青, 現在用雷射就可以輕易處理 此外, 各種皮膚血管病變 痣 疤痕, 乃至於皺紋的去除, 也可以用雷射來達成 治療血管的雷射 port wine stain 1988 FDA 585 590 595 600 1.5 40 4
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談踝關節扭挫傷的處理 林文彬林園中醫診所臺北市立聯合醫院中興院區 摘要踝關節扭傷佔全身關節扭傷的 80% 以上, 可發生於任何年齡 臨床上分內翻扭傷和外翻扭傷兩類, 以前者多見 5 以上的內翻損傷佔全部韌帶傷的一半以上, 若不經過合理治療, 將造成關節的不穩定 受傷後, 踝部可出現腫脹 疼痛, 功能障礙 推拿治療可以活血化瘀, 剝離粘連, 緩解痙攣 一 前言踝關節扭挫傷是運動損傷中發生率最高的, 在中醫傷科門診是最常見的,
2003 2003 7 1 9 16 27 42 47 52 59 65 70 76 79 82 86 95 99 105 110 117 122 127 132 140 144 149 153 160 165 170 175 181 186 190 194 198 2 204 207 211 217 224 234 3 CIP /. 2003. 10 ISBN 7-81067-519-2 Ⅰ. Ⅱ.
动画发展史
ⅠⅡ1 2 3 Ⅲ Ⅳ ~ !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
8 3C 3C 4 1 2 3
8 3C 3C 4 1 2 3 01 05 06 08 10 11 14 17 21 25 職業性下背痛防治手冊 腰好酸噢 志明和春嬌是一 對恩愛的夫妻 我也是 我們一起 去看醫師吧 01 我的腰還是不舒服耶 職業性下背痛防治手冊 下背痛小故事 02 老婆 我幫你按摩 診斷出是腰椎椎間盤突出 必須接受物理 治療 由物理治療師教導如何做運動 並 注意正確的姿勢動作 讓病症緩解 否則 症狀持續惡化 可能需要手術
1015進階傷科護理學（一）
下肢損傷之推拿手法及練功療護 恩主公醫院中醫部 針傷科主任周彥瑢醫師 106.10.15 大綱 常見下肢損傷 介紹下肢解剖學的骨格 肌肉 肌腱 韌帶 血管, 配合中醫經 筋理論運用相對應的手法緩解下肢損傷所造成的不適症狀 梨狀肌臀上皮神經外傷性髖綜合症損傷綜合症股骨頸骨折踝關節扭傷關節脫位 PART ONE PART TWO PART THREE PART FOUR PART FIVE 梨狀肌綜合症
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硕 士 专 业 学 位 论 文 论 文 题 目 鲍 温 病 临 床 病 理 特 征 和 几 种 治 疗 方 法 比 较 的 分 析 研 究 研 究 生 姓 名 指 导 教 师 姓 名 禚 欣 欣 康 定 华 专 业 名 称 皮 肤 性 病 学 研 究 方 向 皮 肤 肿 瘤 与 皮 肤 病 理 论 文 提 交 日 期 2013 年 4 月 I 鲍 温 病 临 床 病 理 特 征 和 几 种 治 疗
qing shao nian cheng cai bao dian 瑔瑣 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ 1 老人憂鬱症的認識與老人自殺問題
18-24 25-44 45-64 65 10 8 6 4 2 0 ( 40% 15% Affect Cognition : drive Behavior DSM-V major depressive episode 2 9 5 Electronic Convulsion Therapy; ECT Rabins65 1% Rabins, 1992 20%-30% Blazer, 1994 65 12.9
校园之星
x x x x x x C H N O V x B x x x x S S x mm cm cm cm cm x x x x x x x x A A B X B B ml x x B
人為疏失 人與人之間的溝通合作, 往往是事故的最終防線, 若能發揮團隊合作的功能, 則比較能克服其他因素所造成的危害
人為因素與 飛航安全 人為因素 7 7 8 人為因素的類別 H 1972 E. Edward SHELL S S L E software, H handware, E environment, L liveware L SHELL 20 2014 3 495 人為疏失 人與人之間的溝通合作, 往往是事故的最終防線, 若能發揮團隊合作的功能, 則比較能克服其他因素所造成的危害 2014 3 495
600 现 代 药 物 与 临 床 Drugs & Clinic 第 31 卷 第 5 期 2016 年 5 月 were significantly decreased, but the levels of IL-12 in two groups were significantly increa
现 代 药 物 与 临 床 Drugs & Clinic 第 31 卷 第 5 期 2016 年 5 月 599 喘 可 治 注 射 液 联 合 细 辛 脑 注 射 液 治 疗 小 儿 毛 细 支 气 管 炎 的 临 床 研 究 唐 辉 英, 佘 定 平, 马 颐 娇 深 圳 市 儿 童 医 院 呼 吸 科, 广 东 深 圳 518026 摘 要 : 目 的 探 讨 喘 可 治 注 射 液 联 合
学校代号 10199 学 号20092209134
学 校 代 号 10199 学 号 20092209134 硕 士 学 位 论 文 中 药 塌 渍 护 理 干 预 联 合 超 声 雾 化 对 小 儿 肺 炎 喘 嗽 的 临 床 观 察 研 究 Traditional Chinese medicine collapse stains nursing intervention to joint of ultrasonic atomizer infantile
密 级 : 公 开 学 号 :Y20082007 硕 士 学 位 论 文 中 医 药 治 疗 大 肠 癌 相 关 文 献 的 用 药 规 律 研 究 研 究 生 朱 江 龙 指 导 教 师 叶 丽 红 学 科 专 业 所 在 学 院 毕 业 时 间 中 医 内 科 学 第 一 临 床 医 学 院 2012 年 6 月 The literature of Chinese medicine treatment
暖身運動 安全良好的運動環境 安全無障礙的運動空間 可有效降低運動傷害 教練與應於操練前視察 訓練環境 がわい 注意因體溫過高或過低所引起的問題 注意因體溫過高或過低所引起的問題 體溫過低(Hypothermia) 體溫過高(Hyperthermia) 體溫大於40 將會產生傷害 天候/適當衣著/充
黃永虔簡歷 運動傷害 預防與處理 黃 永 虔 醫師 Huang Yung Chien MD 1 運動傷害的預防 苗栗弘大醫院醫療副院長 中華民國骨科專科醫師 中華民國外科專科醫師 林口長庚醫院骨科主治醫師 美國骨科醫學會會員 中華民國運動醫學會會員 美國紐約愛思克(I.S.K)醫學中心臨床研究員 美國紐澤西聖比彼得(St.Peter s)醫學中心臨床研究員 美國維吉尼亞(U.V.A)州立大學醫學中心臨床研究員
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第 三 節 植 栽 及 建 物 環 境 敷 地 調 查 一 周 圍 環 境 調 查 臺 中 刑 務 所 典 獄 長 官 舍 及 浴 場 位 於 臺 中 市 西 區, 刑 務 所 演 武 場 之 後 方, 以 林 森 路 自 由 路 一 段 與 貴 和 街 為 界 圍 塑 出 之 區 域, 林 森 路 25 巷 與 自 由 路 一 段 89 巷 縱 橫 貫 穿 其 中 本 案 刑 務 所 典 獄 長
864 现 代 药 物 与 临 床 Drugs & Clinic 第 31 卷 第 6 期 2016 年 6 月 of apoptosis related factors, decrease the incidence of adverse reactions, which is of great
现 代 药 物 与 临 床 Drugs & Clinic 第 31 卷 第 6 期 2016 年 6 月 863 曲 妥 珠 单 抗 联 合 多 西 紫 杉 醇 治 疗 Her-2 阳 性 乳 腺 癌 的 临 床 研 究 * 周 永 安, 刘 训 碧 黄 石 市 中 心 医 院 ( 普 爱 院 区 ) 乳 腺 肿 瘤 外 科, 湖 北 黄 石 435000 摘 要 : 目 的 探 析 注 射 用 曲
普通高等学校招生报考指南：2010版
(2010) :6100004000140 (CIP) :2010 / :,2010 5 ISBN978 7 5612 2796 1 Ⅰ Ⅱ Ⅲ 1 2010 2 Ⅳ G647.32 62 CIP (2010)084739 : :127 :710072 :(029)88493844 :www nwpup com : :850mm 1168mm 1/32 :5.5 :161 :20105 1 20105
财务部57
......... 2001... 2001......... ........................... ........................... .................. 2001 21 ( ) ( ) 2001 2 28 ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 3 ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) (
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A study on color temperature and room temperature in local lighting environment Experiment and analysis on skin temperature of face and psychological responses 1 2 3 Abstract About the subject of the internal
家務工作安全及健康要點 家務工作看似簡單, 但我們絕不應忽視家居環境中潛在的各種危害及風險 如工作時不注意安全及健康, 很容易釀成意外, 導致勞損 受傷甚至死亡 本單張簡明扼要地闡述了家務料理者在工作時應注意的安全健康要點以及有關預防意外的措施 1 清潔窗戶及高處工作 絆倒滑倒 清潔窗戶及高處工作
Doing Housework in a Safe and Smart Way 家務工作安全及健康要點 家務工作看似簡單, 但我們絕不應忽視家居環境中潛在的各種危害及風險 如工作時不注意安全及健康, 很容易釀成意外, 導致勞損 受傷甚至死亡 本單張簡明扼要地闡述了家務料理者在工作時應注意的安全健康要點以及有關預防意外的措施 1 清潔窗戶及高處工作 絆倒滑倒 清潔窗戶及高處工作 絆倒滑倒 2 燙傷 燒傷
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東 海 中 文 學 報 第 21 期 頁 321-336 東 海 大 學 中 文 系 2009 年 7 月 論 十 七 年 文 學 中 配 合 政 治 的 幾 種 模 式 - 中 國 現 當 代 文 學 史 與 思 想 史 的 關 聯 性 論 綱 ( 之 一 ) * 丁 帆 提 要 1949 年 是 中 國 大 陸 當 代 文 學 的 重 要 轉 型 節 點 在 此 後 頌 歌 與 戰 歌 和 鳴
二次曲線 人們對於曲線的使用及欣賞 比曲線被視為一種數學題材來探討要早 得多 各種曲線中 在日常生活常接觸的 當然比較容易引起人們的興趣 比如 投擲籃球的路徑是拋物線 盤子的形狀有圓形或橢圓形 雙曲線 是較不常見的 然而根據科學家的研究 彗星的運行軌道是雙曲線的一部 分 我們將拋物線 圓與橢圓 雙曲
-1 圓方程式 第 章 二次曲線 38 二次曲線 人們對於曲線的使用及欣賞 比曲線被視為一種數學題材來探討要早 得多 各種曲線中 在日常生活常接觸的 當然比較容易引起人們的興趣 比如 投擲籃球的路徑是拋物線 盤子的形狀有圓形或橢圓形 雙曲線 是較不常見的 然而根據科學家的研究 彗星的運行軌道是雙曲線的一部 分 我們將拋物線 圓與橢圓 雙曲線合稱為圓錐曲線 因為在平面坐標 系中 其對應的方程式均為二元二次式
三國演義 魯肅的形象與角色定位 壹 前言 172A.D.-217 A.D
三國演義 魯肅的形象與角色定位 吳秉勳 東海大學中國文學系兼任講師 摘 要 關鍵詞 : 三國演義 魯肅 人物形象 儒家 25 三國演義 魯肅的形象與角色定位 壹 前言 172A.D.-217 A.D. 1 1973 2 3 1982 4 2000 5 1 19771271 21021973 1022-23 31071996 12 110-115 4 1982 01 71-75 5 20063 78-79
Ⅲ Ⅱ Ⅱ Ⅱ Ⅱ Ⅱ Ⅱ ~ Ⅲ μ 1 2 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 1 Hella LED 前燈 日行燈 Hella
38 2012 4 472 汽車安全的人因工程 汽車改變了人們的生活, 但在便利的背後, 也帶來生命財產的損失 運用人因工程可以發展有效的安全對策, 減少車禍的發生與降低其嚴重性 1885 1908 1302,000 5,000 亮不亮有關係 daytime running light, DRL Hella 1977 20082011 LED 前燈 日行燈 Hella 2012 4 472 39 40
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2014 1,,,,,,, 210023-2009 09&ZD055 85 - - - - 86 2014 1 [1] 1996 13 [2] 1998 40 [3] 1996 87-94 [4] 2008 57-65 [1] [2] [3] [4] 87 [1] [2] [3] - - - - - - [1] 2005 124 [2] 2002 6 [3] 3 1981 96 100-101 88
....V....VII.... VIII
....V....VII.... VIII................................. 002... 002... 004... 006... 012... 014... 019.... 022.... 023................................. 026... 026... 027... 039 XIII...043... 043... 045....
2011 GUANGDONG WEILIANG YUANSU KEXUE 18 12 1. 1. 2 500 730 2 5 1 1 1. 1. 3 739 127 116 712 265 3 143 50 2 2 1 13 2 14 3 15 4 16 5 17 6 18 7 19 8 20 9
2011 GUANGDONG WEILIANG YUANSU KEXUE 18 12 1006-446X 2011 12-0001-28 1 2 2 1. 201800 2. 510070 R 244. 9 A 1 1. 1 3 2000 1. 1. 1 1973 3 52 299 31 136 100 32 1 13 2011-10 -20 1 2011 GUANGDONG WEILIANG YUANSU
2 结 果 409 例 报 告 中, 男 性 249 例 (60.88%), 女 性 160 例 (39.12%), 男 女 比 例 1.6:1; 年 龄 最 小 的 仅 1 天, 年 龄 最 大 的 84 岁 其 中,14 岁 以 下 儿 童 患 者 360 例, 占 88.02% ( 表 1)
中 图 分 类 号 :R978.7;R994.11 文 献 标 识 码 :A 文 章 编 号 :1672-8629(2015)01-0045-04 409 例 注 射 用 单 磷 酸 阿 糖 腺 苷 不 良 反 应 报 告 分 析 王 丽 1 李 强 2 ( 1 河 南 省 食 品 药 品 评 价 中 心, 河 南 郑 州 450004; 2 河 南 省 郑 州 市 食 品 药 品 检 验 所, 河
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何 祚 庥 : 中 医 理 论 的 核 心 是 伪 科 学 环 球 人 物 记 者 路 琰 何 祚 庥 曾 经 有 言 : 中 国 传 统 文 化 有 90% 是 糟 粕 这 句 话 曾 引 起 的 一 场 笔 战 这 段 时 间, 一 些 学 者 发 布 告 别 中 医 的 言 论 再 次 引 起 了 何 祚 庥 对 中 医 的 关 注 开 始 谈 话 之 前, 他 手 里 拿 着 两 份 资 料
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目 录 第 一 章 认 识 亚 健 康 (1) 第 二 章 亚 健 康 状 况 (19) 第 三 章 与 亚 健 康 相 关 的 疾 病 (57) 第 四 章 防 治 亚 健 康 (65) 第 五 章 新 森 田 疗 法 (112) 摆 脱 亚 健 康 的 困 扰 第 一 章 认 识 亚 健 康 第 一 节 亚 健 康 的 症 状 亚 健 康 状 态 涉 及 的 内 容 很 广 泛, 各 种 内 脏
把生命托付给谁？
把 生 命 托 付 给 谁? 一 个 癌 症 患 者 的 重 生 感 悟 本 报 首 席 评 论 徐 迅 雷 2012-11-11 癌 症, 不 等 于 绝 症 癌 症, 不 等 于 死 亡 著 名 作 家 记 者 凌 志 军, 将 自 己 5 年 抗 癌 的 经 历, 写 成 重 生 手 记 一 个 癌 症 患 者 的 康 复 之 路 一 书, 日 前 出 版 在 有 个 购 书 网 站 上, 我
《中老年男性养生保健》
1 2 2001 1...1...2...12...18...18...20...23...28...41...43...51...51...55...71...78...82...82...91...91...91...98 2... 103... 106... 115... 118... 124... 124... 132... 134... 137... 138... 140... 141...
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澳 門 大 學 法 學 院 中 文 法 學 碩 士 學 位 論 文 規 範 一 適 用 範 圍 ( 一 ) 中 文 法 學 碩 士 學 位 論 文 是 中 文 法 學 碩 士 學 位 研 究 生 在 指 導 教 師 的 指 導 下 獨 立 完 成 的, 合 乎 嚴 格 的 寫 作 規 範 並 標 誌 著 獲 得 法 學 碩 士 學 位 的 一 篇 書 面 作 品 中 文 法 學 碩 士 研 究 生
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1 2 3 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅱ ~ ~ 纜 纜 纜 纜 1 1 ~ 1 1 ~ 1 1 ~ ~ ~ ~ 1 1 1 1 1 1 ~ 1 1 ~ 纜 纜 纜 纜 纜 1 1 ~ 帿 帿 帿帿帿帿帿帿帿 帿帿帿帿帿帿帿 帿帿 ~ 1 2 3 1 2 3 4 ~ ~