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狩晦锺
9 years ago
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1 談踝關節扭挫傷的處理林文彬林園中醫診所臺北市立聯合醫院中興院區摘要踝關節扭傷佔全身關節扭傷的 80% 以上, 可發生於任何年齡臨床上分內翻扭傷和外翻扭傷兩類, 以前者多見 5 以上的內翻損傷佔全部韌帶傷的一半以上, 若不經過合理治療, 將造成關節的不穩定受傷後, 踝部可出現腫脹疼痛, 功能障礙推拿治療可以活血化瘀, 剝離粘連, 緩解痙攣一前言踝關節扭挫傷是運動損傷中發生率最高的, 在中醫傷科門診是最常見的, 其發病率在身體各關節韌帶損傷中佔首位急性踝扭傷, 如果受傷後處置不當, 會增加反復發作的機會, 很容易再次扭挫傷, 天氣變化時, 更會有酸痛的症狀產生, 所以西諺有云 : 扭傷一次, 一輩子扭傷二解剖結構圖一踝關節及韌帶 ( 內側觀 ) 圖二踝關節及韌帶 ( 外側觀 ) 踝關節是由脛腓骨的下端與距骨滑車構成, 內踝是脛骨下端內側骨性突起, 外踝乃腓骨下端外側骨性突起, 外踝比內踝長 1cm 踝關節內側有三角韌帶又稱內側副韌帶, 自內踝開始, 呈扇形向下附於跟骨距骨和舟骨內側副韌帶主要限制足背伸蹠屈運動和防止足向後脫位, 增強關節的穩性外側有距腓前韌帶跟腓韌帶和距腓後韌帶, 外側的這三個韌帶較薄弱, 主要限制足內翻和向後脫位 [1] ( 圖一二 )

2 三病因臨床上, 踝關節扭傷最為常見, 佔全身關節扭傷的 80% 以上, 可發生於任何年齡, 青壯年活動多, 運動量大, 所以發病也最多行走不平的道路, 踩進坑洞裏, 上下階時不慎踩空, 從高處墮落, 跳躍搶籃板時身體重心失去平衡, 或騎車跌倒如踝關節處於蹠屈狀態, 因距骨可向兩側輕微活動而使踝關節不穩定, 而引起損傷臨床上分內翻扭傷和外翻扭傷兩類, 以前者多見 [2] 蹠屈內翻時, 容易損傷外側的距腓前韌帶 ; 單純內翻時, 容易損傷外側的跟腓韌帶外翻時, 由於三角韌帶比較堅強, 較少發生損傷, 但可引起下脛腓韌帶撕裂直接的外力打擊, 除韌帶損傷外, 多合併骨折和脫位 ( 一 ) 臨床上踝關節外側容易損傷的主要因素有 [3] : 1. 因外踝低, 內踝高, 內外踝不在同一平面上 2. 行走跳躍時, 全身力量落於踝關節上 3. 腓側韌帶較脛側韌薄弱, 較容易引起撕裂 4. 足蹠屈時, 距骨體較寬, 部分脫出, 其較窄部分嵌入於關節內, 踝關節變得不穩定 5. 在背屈的各肌肉中, 使足外翻背屈的第三腓骨肌遠不如使足內翻背屈的脛前肌堅強, 因此使足外翻的力量不如內翻的力量大 ( 二 ) 內翻損傷可分兩種 : 1. 單純的韌帶損傷, 沒有明顯的韌帶纖維斷裂 : 臨床上有輕度腫脹及疼痛的現象, 但距骨的位置無明顯改變 2. 韌帶部份撕裂或全完撕裂 : 臨床上除有明顯腫脹及疼痛等症狀外, 還表現出距骨位置的改變在不同程度的損傷中, 距骨可有 2 ~30 的不同程度的內翻 (1) 第一度內翻扭傷 : 距骨有 5 ~15 的內翻, 跟腓韌帶撕裂 (2) 第二度內翻扭傷 : 距骨有 16 ~30 的內翻, 跟腓韌帶與距腓前韌帶撕裂 (3) 第三度內翻扭傷 : 距骨有大於 30 的內翻, 外側副韌帶完全撕裂, 常合併有骨折 5 以上的內翻損傷佔全部韌帶傷的一半以上, 若不經過合理治療, 將造成關節的不穩定嚴重損傷可形成程度不等的病癈踝部受到內翻暴力後, 受傷的韌帶可能不僅限於踝關節的外側副韌帶, 跗骨竇處的距骨前韌帶亦可能同時受傷並且這條韌帶比跟腓韌帶和距腓前韌帶還要薄弱些, 因此, 內翻暴力若並不太大時, 這條韌帶還是有單獨受傷的可能四症狀及診斷受傷後, 踝部可出現腫脹疼痛, 功能障礙損傷輕者僅局部腫脹, 損傷重者整個距小腿關節均可腫脹, 不能行走或尚可勉強走路, 傷足不敢用力著地, 活動時疼痛加劇局部可出現青紫瘀斑, 有明顯壓痛, 壓痛點與受傷韌帶相對應, 受傷的部位絕大多數位於韌帶附著處在臨床上確定了壓痛點後, 再結合受傷當時足部各關節所處的位置, 以及對照解剖學上各個韌帶的分布情況, 通常可以初步考慮韌帶損傷的範圍及其性質內翻扭傷時, 在外踝前下方腫脹壓痛明顯 ( 圖三 ), 距腓前韌帶是踝扭傷最常犯之韌帶, 且沿此韌帶走向之壓痛現象可能表示發生這種傷害若將足部做內翻動作和蹠屈時, 則外踝前下方發生劇痛, 即有明顯之可能性指出該韌帶損傷

3 距腓前韌帶撕裂後, 造成踝關節前後不穩定, 距骨向前移位, 可做矢狀應力試驗檢查矢狀應力試驗又稱前抽屜試驗 [4], 囑患者屈曲膝關節, 放鬆腓腸肌, 醫者一手將病人的脛骨推向後, 另一手將跟骨向前拉 ( 圖四 ) 在距腓前韌帶斷裂的患者, 醫者可感到患足及距骨向前移動外側韌帶完全撕裂 [5], 在二小時內很快出現腫脹, 腫脹的形狀是蛋形, 位置在外踝突起上 ( 圖五 ) 壓力測驗( 或稱內翻應力試驗 ), 用以測試外側韌帶完全性撕裂的情況 : 握著腳跟及用力的把腳反過來, 即將跟骨內翻, 試看在足踝的外側面, 踝骨與距骨之間有沒有打開的感覺 ( 圖六 ) 如果距骨生出罅隙而在踝關節內搖晃, 則為距腓前韌帶和跟腓韌帶發生斷裂致踝部外側不穩定距腓後韌帶只有在合併發生其他外副韌帶傷害才會斷裂, 此需踝關節發生重大傷害而傷及距腓韌帶時才會發生外翻扭傷時, 在內踝前下方腫脹壓痛明顯, 若將足部做外翻動作時, 則內踝前下方發生劇痛, 三角韌帶斷裂時可明顯感覺到罅隙 [6] 圖三壓痛點圖四矢狀應力試驗圖五外側韌帶完全撕裂圖六壓力測驗

4 五外側韌帶損傷的分類 [13] ( 一 ) 按外側韌帶損傷部和程度分類 Ⅰ : 輕度損傷, 距腓前韌帶部份纖維撕裂, 韌帶仍連續 Ⅱ : 該韌帶有較多纖維撕裂, 但韌帶仍連續 Ⅲ : 嚴重損傷, 韌帶完全斷裂 Ⅳ : 最嚴重損傷, 距腓前韌帶跟腓韌帶距腓後韌帶完全斷裂 ( 二 ) 按病理功能和不穩定程度分類 Ⅰ : 韌帶牽拉傷, 無肉眼可見撕裂, 關節穩定, 功能無損害 Ⅱ : 中度損傷, 肉眼可見部分撕裂, 輕到中度不穩定, 中度腫脹, 壓痛存在, 功能有損害 Ⅲ : 嚴重損傷, 韌帶完全撕裂, 明顯腫脹, 有瘀斑, 關節不穩定以上分類指單條韌帶損傷, 實際上, 有 20% 踝關節內翻損傷會有兩條韌帶損傷, 即距腓前韌帶和跟腓韌帶損傷臨床上踝關節扭傷時, 除韌帶損傷外, 可伴有骨組織損害, 或腓骨長短肌腱和腱鞘損傷六類症鑑別踝關節扭傷應與踝部骨折或脫位相鑒別, 骨折患者其壓痛點主要在踝骨斷端, 沿小腿縱軸方向叩擊足底則斷端疼痛劇烈, 有時可聞及骨擦音脫位者後踝部有明顯畸形, 有時雖無畸形, 但仍需慎防已自行復位的踝關節脫位如損傷後踝關節外側無明顯腫脹, 但患足疼痛走路困難, 自覺骨縫開錯, 排列不整, 且壓痛點不在距腓前韌帶或跟腓韌處, 而在跗間關節處, 應考慮為跗間關節脫位七治療韌帶損傷關節囊撕裂軟組織嵌插關節內出血肌肉痙攣等病理改變, 是造成局部腫脹疼痛關節活動障礙等後果的原因, 而推拿治療可以活血化瘀, 剝離粘連, 緩解痙攣, 解除內關節瘀血和軟組織嵌插 ( 一 ) 手法治療 1. 對於新鮮急性扭傷 (24 小時內 ) 局部瘀血腫痛劇烈者, 宜先用冰敷 15~20 分鐘, 再用輕揉手法推揉, 外用活血化瘀消腫軟膏外敷, 抬高患肢禁止活動, 不宜用重手法, 以免增加損傷性出血一般急性期的處理原則為 RICE : (1) 休息 (Rest): 休息就是最好的治療, 立刻停止受傷部位的活動, 避免從事任何會導致患部疼痛或症狀加劇的活動, 如走路上下樓梯等下肢承重的活動 ; 可使用柺杖來輔助行走使受傷組織得到適當休息 (2) 冰敷 (Ice): 受傷後 24 小時之內, 冰敷在患部 15~20 分鐘, 一天 4 到 5 次嚴重者甚致要冰敷到 72 小時 (3) 加壓 (Compression): 使用醫療用彈性繃帶從腳底包紮到小腿中段, 不可太鬆或太緊,

5 利用繃帶彈性加壓來減除腫脹情況, 兼具有保護作用, 避免再次扭傷 (4) 抬高患肢 (Elevation): 受傷後應將患肢抬高, 以減少腫脹和疼痛 2. 單純性輕度扭傷, 患者平臥, 醫者以一手托住足跟, 另一手握住足尖, 緩緩地做踝關節的背伸蹠屈及內翻外翻等動作 ( 圖七 ), 然後再用兩掌心對握內外踝, 輕輕地用力按壓, 有散腫止痛作用, 並由下而上理順筋絡, 反覆進行數遍, 再對商丘解溪丘墟崑崙太溪足三里等穴進行按摩 [2], 最後再施以輕柔的滾法圖七踝關節扭傷理筋手法 3. 踝關節韌帶損傷, 患者仰臥, 醫者以右手緊握患者足趾並向上牽引, 先外翻以擴大踝關節內側間隙, 同時以左手食指壓入間隙內, 然後仍在牽引下內翻足部, 擴大踝關節外側間隙, 以拇指壓入關節間隙內使拇食指夾持踝關節, 右手在牽引下將患足左右輕輕搖擺, 內翻外翻 1~2 次, 然後背伸蹠屈, 同時夾持踝關節的拇食指下推上提兩踝, 背伸時下推, 蹠屈時上提 [7] ( 圖八 ) 圖八踝關節韌帶損傷治療手法 4. 有錯縫時用牽拉法 : 患者平臥, 醫者一手固定足跟部, 拇指或食中指按壓痛點, 另一手掌心握住足背部, 沿小腿縱軸方向, 先輕度搖晃後, 再突然用力拔伸牽拉 ( 圖九 ) 若有喀啦 " 聲, 說明錯縫的關節或移位的肌腱組織已復位圖九踝關節牽拉法

6 5. 陳舊性踝關節韌帶損傷, 在傷處用分筋按揉捻散以及踝關節搖法踝關節搖法在踝關節功能受限的情況下, 可用足蹬膝關節搖法 : 患者正坐床邊, 醫者坐低凳與患者相對, 如患者右踝扭傷, 右足放在醫者右膝, 足心蹬於髕骨上, 醫者用雙手固定患足於膝關節上, 拇指按在距腓前韌帶損傷處然後醫者將右足抬起, 足前部著地, 醫者的髖膝踝關節搖動使患者的踝關節隨之搖動, 按在患處的拇指用分捋順拔以及捻筋法如此反復數次, 以達到解除粘連, 促進血液循環, 滑利關節, 使踝關節和韌帶復正常功能 [8] 6. 若有關節粘連, 肌肉痙攣患者, 醫者以一手握跟腱部, 一手握足背部, 囑放鬆踝部, 先予拔伸蹠屈, 然後突然的做背伸動作, 最後外翻或內翻足背, 以解除肌肉的痙攣, 再於局部作摩法擦法, 以熱為度 [7] 7. 前縫扭傷, 踝關節過度蹠屈, 超過生理範圍 (40 ~50 ) 造成損傷, 稱前縫扭傷患者平臥, 醫者一手托住踝部, 一手握住足尖, 先左右旋轉踝關節數次, 使踝部鬆緩後, 再輕推足尖使背伸片刻數次後, 醫者雙手扶踝部, 兩拇指按在前縫處, 餘四指托住足跟部, 用拇指上下理順前縫筋脈後, 再揉捏之 ( 二 ) 針灸治療 [9] 1. 外關取患肢對側外關穴, 常規消毒後, 用 30 號 1.5~2 寸毫針, 快速刺入皮膚, 捻轉或插入一定深度, 得氣後, 反復捻轉提插 2~4 次, 在行針過程中, 邊行針, 邊令患者活動患側肢體 ( 由輕到重 ), 疼痛即減輕留針 10~15 分鐘, 並運針 3~4 次後取針 [9] 2. 申脈應用放血療法, 患者坐位, 取申脈穴 ( 絡脈顯露者點刺絡脈 ), 常規消毒, 用細三棱針點刺出血 0.5~2 cc, 伴有波動性血腫者, 用注射針抽淨瘀血, 無腫或微腫者, 每日刺絡 1 次, 有血腫者隔日 1 次 [9] 3. 陽池患者坐位, 取患側陽池穴, 常規消毒後, 用 1 寸毫針, 快速進針至皮下 3~5 分, 得氣後留針 30 分鐘留針期間病人可自行按摩或取對側陽池穴, 用 1 寸毫針, 直刺 5~8 分, 強刺激不留針, 進針後即可收效, 足部可做旋轉或擺動 [9] 4. 陽陵泉患者坐位, 取患側陽陵泉常規消毒後, 用 1.5 寸毫針直刺入 1 寸左右, 行強激手法, 留針 5 分鐘, 行針 2 次, 使針感向下傳導, 直到足踝部 [10] 5. 踝點取對側踝點, 踝點位於手拇指掌指關節背側橈側緣, 赤白肉分界處, 少商穴直後方拇指成屈曲位取穴, 並配合動氣療法緊靠骨膜直刺 3~5 分, 不進入骨膜, 針感局部痛 [11] 6. 丘墟透照海取患側丘墟照海 2 穴, 將患足置於稍內翻位, 取 2 寸毫針, 常規消毒後, 從丘墟穴刺入, 針尖向照海方向慢慢提插進針, 在此過程中, 患者感到劇烈酸脹麻痛待在照海穴下摸到穿透感後停針, 繼之, 在透刺的針柄上用爻條旋炙每日一次或隔日一次, 10 次為一個療程 [12] 7. 耳針療法踝皮質下神門, 用 0.5 寸毫針刺入, 行中強刺激, 留針 10~20 分鐘, 每日一次,10 次為一療程 [12] 8. 眼針療法雙下焦區, 按眼針療法操作要求施針, 行眶外橫刺, 進針後, 不提插不捻轉, 留針 5~10 分鐘, 留針期間, 囑患者做患部的輕微活動每日一次,10 次為一療程 ( 三 ) 藥物治療

7 1. 內服藥損傷初期腫脹明顯者, 治宜活血化瘀消腫止痛, 可予桃紅四物湯加味, 腫脹較輕者可服七厘散舒筋丸之類後期治宜舒筋活絡溫經止痛, 可服小活絡丹之類 2. 外用藥初期腫脹明顯者, 可外敷消腫化瘀散之類中後期腫脹較輕可外貼止痛膏之類並可配合活血舒筋的中藥外洗 ( 四 ) 固定治療早期敷藥後用繃帶包紥, 保持踝關節於受傷韌帶鬆弛的位置, 並暫時限制走路根據損傷程度不同, 而選用繃帶膠布或夾板固定踝關節於中立位置, 內翻扭傷採用外翻固定, 外翻扭傷採用內翻固定, 並抬高患肢, 以利消腫一般固定 3 週左右, 若韌帶完全斷裂者, 固定 4~6 週 [2] 七功能鍛煉在疼痛減輕及固定之後, 應儘早練習蹠趾關節屈伸活動, 進而做踝關節背伸蹠屈運動待腫脹消退後, 開始做踝關節的內翻外翻的功能活動, 以防止韌帶的粘連, 並可加強各韌帶的力量 [8] 參考資料 1. 嚴振國針灸推拿應用解剖與臨床上海中醫藥大學出版社上海 : 岑澤波高等醫藥院校教材中醫傷科學上海科學技術出版社上海 : 郭世紱臨床骨科解剖學天津科學技術出版社天津 : 陸寰照踝關節損傷的診斷和治療上海科學技術文献出版社上海 : 簡志誠等編譯臨床骨科學檢查合記圖書出版社台北 : 楊榮森譯臨床骨科檢查指引合記圖書出版社台北 : 俞大方高等醫藥院校教材推拿學上海科學技術出版社上海 : 張安楨武春發中醫傷科學人民衛生出版社北京 : 陳德成王慶文中國針灸獨穴療法吉林科學技術出版社吉林 : 張成國等中西針灸科學中國醫藥學院針灸研究中心台中 ; 陳德成王慶文中國針灸對穴療法吉林科學技術出版社長春 ; 尹遠平郝學君中國特種針法臨症全書遼寧科學技術出版社沈陽 ; 陸寰照踝關節損傷的診斷和治療上海科學技術文献出版社上海 :120 Talk about the process of ankle sprain LIN, WENPING Taipei City Hospital Zhonshin Branch LINYEN Chinese Traditional Medicine Clinic

8 Abstract The ankle sprain can occur in any age, it is account for above 80% which the whole body sprains. On clinical the malleolus sprain may be divided into inversion and eversion two kinds. Above 5 inversion damage are account over half injury of whole ankle ligament, if dose not pass through the reasonable treatment will may make the joint unstable. After injury, the ankle can appeared swell, pain and function disturbance. The massage treatment can give the best cure. 地址 : 板橋市林園街 24 號 TEL: FAX: [email protected]

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