检验医学 2013 年 4 月第 28 卷第 4 期 LaboratoryMedicine,April2013,Vol28.No 材料和方法一研究对象 1. 标本来源本试验所有标本均选取在四川大学华西第 2 医院连续 3d( 门诊及住院, 不含节假日 ) 就诊的患者所有标本均制片,

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巢寇
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1 296 文章编号 : (2013) 中图分类号 :R 文献标志码 :A DOI: /j.isn 妇儿专科医院血液分析复检规则的建立及验证王月芳, 江咏梅, 张鸽, 杜泽丽, 陈岚, 叶蕾, 陈琪 ( 四川大学华西第二医院检验科, 四川成都 ) 摘要 : 目的建立适合妇女儿童专科医院的血常规复检规则方法以 XE 2100 血细胞分析复检标准制定协作组制定的 XE 2100 血液分析仪复检规则为评估基础, 根据妇女儿童专科医院自己独特的病种特点及儿童白细胞 (WBC) 分类存在生理性交叉现象完善相应规则 SysmexXE 2100 全自动血液分析仪检测 1120 例标本, 以涂片镜检为金标准, 进行临床复检工作并进行规则优化结果初始复检规则复检率 65.98%, 根据妇儿医院特点, 通过调整 WBC 血小板 (PLT) 计数 WBC 分类百分比进行第 1 次优化后, 假阳性率 40.71%; 将未成熟粒细胞 (IG) 与 WBC /L 组合幼稚细胞 (Blast) 与 WBC /L 或 /L 组合变异淋巴细胞 (Atypical/Variant) 与淋巴细胞 (Lymph)% >50% 组合进行第 2 次优化后, 假阳性率为 17.53%, 假阴性率 4.49%, 造成假阴性的主要项目为 Atypical/VariantLymph(<5%) PLT> /L, 验证通过最终制定出符合妇女儿童专科医院的专有复检规则结论血涂片复检规则在临床应用过程中, 应注意收集整理发现问题, 及时根据自身医院特点对复检规则进行修改完善, 以提高血细胞分析质量和工作效率关键词 : 复检规则 ; 血细胞计数 ; 自动分析 Establishmentandverificationofbloodcelanalysisreview criteriainwomenandchildrenspecialized hospital WANGYuefang,JIANGYongmei,ZHANG Ge,DU Zeli,CHEN Lan,YE Lei,CHEN Qi. (Departmentof ClinicalLaboratory,WestChinaSecondHospital,SichuanUniversity,SichuanChengdu610041,China) Abstract:Objective Toestablishproperreviewcriteriaforbloodcelanalysisinwomenandchildrenspecialized hospital.methods Basedonthereviewcriteriafrom thecooperationgroupofformulationforbloodcelanalysisby SysmexXE 2100hematologyanalyzer,asthewomenandchildrenspecializedhospitalwiththeownuniquedisease characteristicsandchildrenwhitebloodcel(wbc)physiologicalcharacteristics,thereviewcriteriawasoptimized.the total1120samplesweredetectedbysysmexxe 2100hematologyanalyzer,bloodsmeardeterminationwasasthegolden standard,andthenewreviewcriteriawasevaluatedandoptimized.results Thereviewrateofinitialreviewcriteriawas 65.98%.Accordingtothewomenandchildrenspecializedhospitalcharacteristics,byadjustingtheWBC,platelet (PLT)countandWBCdiferentialpercentageforthefirsttimeafteroptimization,thefalsepositiveratewas40.71%. Bycombiningimmaturegranulocyte(IG)andWBC /L,combiningblastcel(Blast)andWBC /L or /L,andcombiningatypical/variantlymphocyte(Lymph)(Atypical/Variant)andLymph% >50% for thesecondtimeafteroptimization,thefalsepositiveandfalsenegativerateswere17.53% and4.49%.themainitems wereatypical/variantlymph(<5%)andplt> /L,whichwereverified.Theproperreviewcriteriainwomen andchildrenspecializedhospitalwasestablished.conclusions Thereviewcriteriaforwomenandchildrenspecialized hospitalshouldbeestablishedinclinicalapplication,improvethereviewcriteriatimely,andimprovetheanalysisquality andeficiencyofbloodcelanalysis. Keywords:Reviewcriteria;Bloodcelcount;Auto analysis 合理的筛选标准是保证血常规检测结果正确的前提国际血液学复检专家组在 2005 年经过多中心实验结果, 推荐了 41 条自动血细胞分析和分类复检规则 [1] ; 国内 XE 2100 血细胞分析复检标准制定协作组也通过 3 家综合性医院的实验结果, 发表了适合于中国人群应用的 XE 2100 血细胞分析仪血涂片复检规则 [2] 但至今尚无适合专门针对妇儿专科医院的血常规复检规则为此, 我们利用常规标本对 XE 2100 血细 [2] 胞分析复检标准制定协作组推荐的复检规则进行了系统评估, 并在此基础上完善了适合妇儿专科医院的复检规则作者简介 : 王月芳, 女,1981 年生, 硕士, 技师, 主要从事血液病的诊断与鉴别诊断研究通讯作者 : 江咏梅, 联系电话 :

2 检验医学 2013 年 4 月第 28 卷第 4 期 LaboratoryMedicine,April2013,Vol28.No 材料和方法一研究对象 1. 标本来源本试验所有标本均选取在四川大学华西第 2 医院连续 3d( 门诊及住院, 不含节假日 ) 就诊的患者所有标本均制片, 人工镜检作为金标准 1120 例与 1067 例分别用于复检规则初始第 2 次优化时所用例数,1374 例用于验证规则 BD 公司真空采血紫头管乙二胺四乙酸二钾 (EDTA K 2,2mL) 采集标本进行血常规检测,4h 内检测完毕 2. 仪器与试剂 (1) 仪器 : 全自动血液分析推片染片流水线 (HST) 系统为日本 Sysmex 公司产品将预设的复检规则设定在报告软件 Labomaneasyaeces4.2s 日本奥林巴斯光学工业株式会社的 Olympus 双筒显微镜进行血涂片镜检 ;(2) 试剂 :Sysmex 公司生产的原装配套试剂校准物 (SCS 1000) 和质控品 (e CHECK,level2, level3) SP 1000i 所用染液为 BASO 染液, 染色缓冲液按叶应妩主编的全国临床检验操作规程第 3 版自行配制,pH 值范围 6.4~6.8 二方法 1. 仪器的校准与质控仪器每半年由厂家统一校准, 并进行校准验证 ; 在校准有效期内参加美国病理协会 (CAP) 卫生部室间质量评价, 结果均合格每日每 8 小时采用高低 2 个浓度水平的 CI Trol 质控品 (Sysmex 公司 ) 进行室内质量控制, 在控后开始检测 2. 人员培训根据全国临床检验操作规程和白细胞分类计数参考方法 [3] 中制定的血涂片检测操作程序 (SOP), 培训参加本试验的 2 名镜检人员, 统一镜检时处理措施 3. 检测方法每份标本制备 2 张血涂片, 编号并用瑞氏染液进行染色由 2 名有 15 年以上工作经验的中级以上职称人员按 SOP 镜检内容包括 :(1) 白细胞 (WBC) 分类计数 : 每人计数 200 个 WBC, 共计 400 个 WBC, 取均值为 WBC 分类值, 并观察形态 ;(2)WBC 和血小板 (PLT) 数量估计 ;(3) 红细胞 (RBC) 及 PLT 的大小形态 ;(4) 有无巨大 PLT 及 PLT 聚集 ;(5) 有无有核 RBC 及血液寄生虫将 PLT< /L 的标本, 同时用阻抗法和光学法检测, 判断 2 种方法 PLT 计数的一致性 4. 镜检阳性判断标准最终采用国内血液学复检专家小组统一的涂片镜检阳性判断标准 [4], 镜检结果符合任何一条即为阳性 5. 复检规则的制定总体目标为通过规则验证, 复检率 <30%, 假阴性率 <5% 在 Laboman4.0 软件中, 导入国内 XE 2100 血细胞分析复检标准制定协作组制定的复检规则 23 [5] 条作为妇女儿童专科医院 XE 2100 自动血细胞计数和 WBC 分类初始规则并进行统计分析进行规则优化时, 根据妇儿医院特点并通过分析触及的主要规则进行调整三统计学方法利用统计分析软件 Labomaneasyaeces 4.2s 进行试验数据的统计学处理 :(1) 触及规则次数所占百分比 ;(2) 同时出现频率较高的组合情况及次数 ;(3) 复检假阴性标本所占百分比以镜检结果为金标准, 评估各复检规则对标本判断的真阳性 (%) 假阳性 (%) 真阴性 (%) 假阴性 (%) 和涂片复检率 (%) 真阳性为触及复检规则且镜检结果为阳性 ; 假阳性为触及复检规则但镜检结果为阴性 ; 真阴性为未触及复检规则且镜检结果为阴性 ; 假阴性为未触及复检规则但镜检结果为阳性结果一初始复检规则应用效果评估 1. 初始复检规则复检分析以镜检结果为金标准, 对 2009 年 9 月 3 至 7 日期间 ( 不含节假日 ) 住院及门诊 1120 例血液标本, 依据初始复检规则仪器筛检自动涂片 739 例, 复检率 65.98%, 假阳性率 54.55%( 共 611 例 ), 假阴性率 1.88% 复检率过高 2. 优化初始规则 (1) 国内 XE 2100 血细胞分析复检标准制定协作组制定的综合医院的筛选标准, 部分规则在妇儿医院并不成立分析触发的假阳性规则, 触发 Leftshiftflag 的标本, 均触发未成熟粒细胞 (IG), 故删除 Leftshiftflag 报警规则同时, 根据妇儿医院特点, 调整其他规则, 将 WBC 的下限规则修改为 WBC< /L, 因为 WBC< /L 为临床判断是否 WBC 减低的标准, 同时在 (1.5~3.0) 10 9 /L 之间, 部分与血液儿科规则重合 ; 将 PLT 的下限规则修改为 PLT< /L, 因成都地区 PLT 参考范围下限较低 [6], 且临床将 PLT> /L 作为是否进行手术的分界标准, 故做调整经统计,

3 298 PLT< /L 的标本, 阻抗和光学 2 种方法检测的符合率约为 70%, 故规定 PLT< /L 且有直方图异常时才推片观察 ;WBC 分类采取百分比代替绝对值, 因儿童 WBC 计数在不同年龄段有各自的参考值范围, 故我们采取百分比而非绝对值以减少不同年龄段 WBC 计数对百分比的影响, 同时淋巴细胞 (Lymph%) 据不同的年龄段设置不同的复检规则 ; 删除血红蛋白 (Hb)<70 或 >180g/L, 因同时存在平均红细胞体积 / 平均红细胞血红蛋白浓度 (MCV/MCHC) 限定规则, 对 RBC 形态有相应的报警提示 ;(2) 第 1 次规则优化后规则见表 1 二第 1 次优化后规则应用效果评估 1. 第 1 次优化后规则分析再次对住院及门诊血液标本 1120 例制片并人工镜检依据第 1 次优化后规则仪器筛检自动涂片 567 例, 复检率 50.60%, 假阳性率 40.71%( 共 456 例 ), 假阴性率 3.39% 占前 3 位的单条触发所占百分比见表 2 表 1 XE 2100 自动血细胞计数和 WBC 分类第 1 次优化后规则序号相关参数复检界定标准 1 WBC,RBC,HGB,PLT,RET 超出线性 WBC>440 或 RBC >8 或 Hb>250 或 PLT>5000 或 RET% >23 或 RET#> WBC,RBC,HGB,PLT 无结果任何时候 3 WBC( 10 9 /L) <1.5 或 >30 4 PLT( 10 9 /L) 和直方图异常 <70 或 >1000 和 PLT 直方图异常 5 MCV(fL) <70 或 >105 6 MCHC(g/L) >380 7 MCHC(g/L) <300 和 MCV 80 8 RDW CV(%) RDW CV>22 9 Nodiforincompletedif( 无分类值 ) 任何时候 10 Neut# <0.5 或 >20 11 Lymph% >80 3Y>AGE >0Y 12 Lymph% >70 6Y>AGE >3Y 13 Lymph% >50 100Y>AGE >6Y 14 Mono% >15 15 Eos# >2 16 Immaturegranulocyteflag IG% >1.0% 17 Atypical/VariantLymphs 异型淋巴细胞? / 异常淋巴细胞 / 原始淋巴细胞? 18 Blastflag 原始细胞? 19 NRBCflag 有核 RBC? 20 红细胞直方图异常 RBC 大小不等 21 新生儿科全部 22 血液儿科全部注 :1~8 为全血细胞计数相关规则 ;9~15 为 WBC 分类相关规则 ;16~19 为 IP 信息相关规则 ;RDW 为红细胞体积分布宽度 ;RET 为网织红细胞 ;Neut 为中性粒细胞 ;Mono 为单核细胞 ;Eos 为嗜酸性粒细胞表 2 第 1 次优化后假阳性规则统计规则描述触及此标本百分比规则次数总数 (%) Atypical/VariantLymphs ( 变异淋巴细胞 ) Blastflag( 幼稚细胞 ) Immaturegranulocyteflag ( 未成熟粒细胞 ) 第 2 次优化规则分析了常见假阳性规则,IG 是血液恶性肿瘤容易出现的报警信息, 为防止漏诊, 不能删除 IG; 儿科患者应关注外周血是否存在一定量的变异淋巴细胞,10% 以上的外周血变异淋巴细胞是传染性单核细胞增多症诊断标准之一, 且部分幼稚细胞也易触发此规则, 故不能删除 Atypical/VariantLymphs 我们尝试利用组合规则进行第 2 次优化, 将 IG 与 WBC 10

4 检验医学 2013 年 4 月第 28 卷第 4 期 LaboratoryMedicine,April2013,Vol28.No /L 组合 Blast 与 WBC /L 或 /L 组合 Atypical/Variant 与 Lymph% >50% 组合三第 2 次优化后规则应用效果评估采用住院及门诊血液标本 1067 例进行制片并人工镜检依据第 2 次优化后规则仪器自动涂片 230 例, 复检率为 21.56%, 真阳性率为 4.03%, 假阳性率为 17.53%, 真阴性率为 73.95%, 假阴性率为 4.49% 假阴性例数共 48 例, 见表 3, 无血液恶性肿瘤漏诊其中变异淋巴细胞 (ATL) 占 55.6%, 镜检 ATL 均 <5.0%, 差异无统计学意义 ; 大 PLT 占 31.1%, 但 PLT 计数均 > /L, 漏诊此类标本临床意义不大 22 条复检规则见表 4 四验证试验为了验证我们制定的 22 条复检规则的有效性 ( 主要是假阴性率 ), 又采用门诊和住院标本共 1374 例仪器常规分析, 经与涂片镜检结果对比分析结果显示 : 假阳性率为 20.31%, 假阴性率为 4.73%, 假阴性率为 <5.0%, 无血液病细胞漏检表 3 第 2 次优化后假阴性规则统计 (48 例 ) 序号触及规则百分比 (%) 1 变异淋巴大 PLT RBC 形态异常 PLT 聚集 PLT 大小不等 3.2 表 4 妇儿专科医院血液常规复检规则序号相关参数复检界定标准 1 WBC,RBC,HGB,PLT,RET 超出线性 WBC>440 或 RBC >8 或 Hb>250 或 PLT>5000 或 RET% >23 或 RET#> WBC,RBC,HGB,PLT 无结果任何时候 3 WBC( 10 9 /L) <1.5 或 >30 4 PLT( 10 9 /L) 和直方图异常 <70 或 >1000 和 PLT 直方图异常 5 MCV(fL) <70 或 >105 6 MCHC(g/L) >380 7 MCHC(g/L) <300 和 MCV 80 8 RDW CV(%) RDW CV>22 9 Nodiforincompletedif( 无分类值 ) 任何时候 10 Neut# <0.5 或 >20 11 Lymph% >80 3Y>AGE >0Y 12 Lymph% >70 6Y>AGE >3Y 13 Lymph% >50 100Y>AGE >6Y 14 Mono% >15 15 Eos# >2 16 Immaturegranulocyteflag 和 WBC /L IG% >1.0% 和 WBC /L 17 Atypical/Variantlymphs 和 Lymph% >50% 异型淋巴细胞? / 异常淋巴细胞 / 原始淋巴细胞? 和 Lymph% >50% 18 Blastflag 和 WBC /L 或 /L 原始细胞? 和 WBC /L 或 /L 19 NRBCflag 有核 RBC? 20 红细胞直方图异常 RBC 大小不等 21 新生儿科全部 22 血液儿科全部注 :1~8 为全血细胞计数相关规则 ;9~15 为 WBC 分类相关规则 ;16~19 为 IP 信息相关规则讨论建立复检规则能够从大量的临床送检血常规标本中准确的筛查出需要进一步检测的标本, 可改进工作效率并提高检验报告的可信度但规则的建立应结合临床需要工作量检验报告时间等实际情况, 同时充分考虑检验所面对患者人群的特殊性, 制定出符合本实验室自身特点的复检规

5 300 则 [5,7] 并应根据血细胞分析数据仪器阳性预报和镜检结果进行复检规则验证, 及时修正复检规则建立复检规则应遵循的原则 :(1) 仪器所提供复检规则涉及的参数 ;(2) 复检范围涵盖仪器的所有参数 ;(3) 确保病理细胞不漏检, 尽量降低复检率, 及时发出正确的检验报告 ;(4) 假阴性是制定复检规则的关键参数, 具有诊断意义的重要参数不能出现假阴性, 其他参数的假阴性率应按照国际血液学复审协作组规定 <5.0%, 是保证患者检测结果安全性的最大可接受的假阴性率 ; (5) 在较低假阴性率的前提下降低假阳性率本实验室制定的复检规则, 总符合率为 77.98%, 假阴性标本 48 例,ATL 占 55.6%, 镜检 ATL 均 <5.0%, 差异无统计学意义, 且出现这种情况与人工镜检分类计数的变异率有关, 比例越低, 变异越大 ; 大 PLT 占 31.1%,PLT 均 > /L 据协作单位调查, 成都地区的 PLT 参考区间低限值较低 [6], 且临床将 PLT> /L 作为是否进行手术的分界标准, 故漏诊此类标本临床意义不大且大 PLT 小 RBC PLT 聚集等现象都会影响 PLT 的计数 [10], 而经统计,PLT< /L 的标本, 阻抗法和光学法符合率约为 70% 如所有仪器报警 PLT 聚集的标本都进行推片观察, 会大大增加镜检标本量本室在复检规则中规定 PLT< /L 且有直方图异常时, 才推片观察, 避免推片率过高影响临床工作效率作为妇儿专科医院检验科有其自身特点 : (1) 在触及规则 675 次中, 儿科患者 ATL 百分比 25.71%, 报警率高于综合医院人群的平均水平因此, 对 ATL ATL/Blast 的报警需要适当设定, 不能通过单独调整报警预值来降低复检率, 如我们将报警预值降低, 会将 1 例变异淋巴细胞 19% 的患者判断为阴性这种传染性单核细胞增多症是儿童常见病, 且 10% 以上的外周血变异淋巴细胞是其诊断标准之一因此, 如漏报将对医生的判断造成较大困难故我们通过合并其他规则如 WBC 或 Lymp% 来调整相应规则 ;(2) 触及规则 675 次中,IG 的报警率为 10.63%, 高于综合医院人群, 原因考虑 : 作为儿科妇科化疗患者,WBC 受其影响会显著降低, 常使用刺激造血系统的药物会造成 IG 水平明显上升 ; 儿科患者使用激素较多, 因此 IG 升高 ; 产科妇女在孕早期造血活跃,IG 升高 ; 新生儿 IG 升高 ;(3) 儿童的 WBC 分类存在中性粒细胞和淋巴细胞生理性交叉现象因此, 规则设定需考虑年龄分段 ;(4) 新生儿和血液儿科患者应设定为全阅片综上所述, 目前妇幼儿科血液分析结果复核特征是 : 儿科需按年龄段设置较详细的规则, 以控制假阴性率为目标, 不能遗漏传染性单核细胞增多症和白血病重点关注 ATL IG Blast 等相关规则 ; 妇科需设置适当宽松的规则, 降低假阳性率, 节约劳动力制定出符合妇女儿童专科医院的专有规则参考文献 [1] BarnesPW,McFaddenSL,MachinSJ,etal.The internationalconsensusgroupforhematologyreview: suggestedcriteriaforactionfolowingautomatedcbc andwbc diferentialanalysis[j].lab Hematol, 2005,11(2): [2] XE 2100 血细胞分析复检标准制定协作组.Sysmex XE 2100 自动血细胞分析和白细胞分类的复检规则探讨 [J]. 中华检验医学杂志,2008,31(7): [3] 卫生部政策法规司. 白细胞分类计数参考方法 [S].WS/T , 卫生部,2005. [4] 丛玉隆, 王昌富, 乐家新. 血细胞自动化分析仪分析后血涂片复审标准制定的原则与步骤 [J]. 中华检验医学杂志,2008,31(7): [5] 丛玉隆, 乐家新. 再论血细胞分析技术进展与临床应用 [J]. 中华检验医学杂志,2007,30(4): [6] 丛玉隆, 金大明, 王鸿利, 等. 中国人群成人静脉血细胞分析参考范围调查 [J]. 中华医学杂志,2003, 83(14): [7] 丛玉隆.ISO15189 认可现场评审引发的对细胞形态学检验问题的思考 [J]. 中华检验医学杂志, 2008,31(7): [8] 王淑娟, 王建中. 现代血细胞学图谱 [M]. 北京 : 人民卫生出版社,2001:9. [9] 全国卫生专业技术资格考试专家委员会.2007 全国卫生专业技术资格考试指导 : 临床医学检验与技术 [M]. 北京 : 人民卫生出版社,2007:843. [10] 王兆钺, 施菊妹, 韩悦, 等. 具有异常结构的巨大血小板的自发性聚集 [J]. 中华血液学杂志,2002, 23(2):8 12. ( 收稿日期 : ) ( 本文编辑 : 范基农 )

成员 : 美国 12 澳大利亚 2 加拿大 2 英国 1 瑞士 1 西班牙 1 Mr. Patrick W. Barnes Barnes Jewish Hospital USA Ms. Rhonda Becker Davis Medical Center University of Californ

复检规则研究方法 Berend Houwen International Consensus Group for Hematology Review 血液学审查的国际共识小组 ( 贝伦德. 候温 ) 在 2002 年春天邀请了来自 6 个国家 17 个实验室的专家举行了一次研讨会成员 : 美国 12 澳大利亚 2 加拿大 2 英国 1 瑞士 1 西班牙 1 Mr. Patrick W. Barnes

检验医学 2013 年 4 月第 28 卷第 4 期 LaboratoryMedicine,April2013,Vol28.No 材料和方法一 研究对象 1. 标本来源本试验所有标本均选取在四川大学华西第 2 医院连续 3d( 门诊及住院, 不含节假日 ) 就诊的患者 所有标本均制片,

检验医学 2013 年 4 月第 28 卷第 4 期 LaboratoryMedicine,April2013,Vol28.No 材料和方法一研究对象 1. 标本来源本试验所有标本均选取在四川大学华西第 2 医院连续 3d( 门诊及住院, 不含节假日 ) 就诊的患者所有标本均制片,