第八卷第一期 2015 年 12 月 2-3 加入川烏草烏等藥物, 主要作用是止痛用或加入曼陀羅花或蟾酥等藥物, 主要作用是麻醉止痛 2-4 加入天門冬 ( 中藥中膠質最多的藥物之一 ) 麥門冬沙參元參等來滋潤保濕, 再加薄荷少許西醫用抗生素抑菌抗發炎但無法抑制息肉產生, 中藥在

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豚卫
7 years ago
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1 從八仙樂園燒傷 (Burns) 看中醫治療李政育 1 程維德 2 1 育生中醫診所程維德中醫診所 2 壹背景資料 : 八仙樂園派對粉塵爆炸事故 ( 簡稱八仙塵爆 ), 發生於 2015 年 6 月 27 日新北市八里區八仙樂園游泳池內, 根據衛生福利部統計, 事件發生至同年 11 月 4 日止, 總共收治的八仙塵爆傷患有 524 人, 已造成 14 人死亡, 仍有 43 人繼續留院治療, 其中 10 人在加護病房,9 人病危幾乎所有患者是不同程度的燒傷, 及後續的併發症本文是八仙塵暴事件發生後第六天, 在李政育老師診所教學中回答程維德醫師的問題而記錄下來, 並附上燒傷鑑別及使用方劑組成, 文中燒傷 (Burns) 是統稱, 包含燒傷灼傷燙傷及高壓電電傷等等貳燒傷 (Burns) 中醫如何治療 1 外用藥: 1-1 西醫 : 主要用濕布, 有屍皮用更佳, 主要是讓水分不蒸發, 防止感染發生及治療中不斷的清創過程 1-2 中醫 : 中藥主要用滴狀藥液或藥膏或做在濕布上, 主要作用是抑制表皮異常增生及抑制息肉生成抑制結痂促進肉芽正常生長消腫退熱可用大黃粉或膏外敷或藥水一直不斷沾上或滴上去或用乳液與藥液混合塗上這樣主要可以減少清創的次數及面積, 並幫助皮膚的成長及復原 ( 另外在中國有許多外用中藥塗布都很好用, 但可能因製作過程及相關法令限制, 所以沒有代理商進口 ) 2 燒傷在中醫辨證是表風熱, 宜用發表宣肺退熱 : 桑白皮桑葉最佳, 因為它能入肺經或用銀花連翹薄荷紫蘇荷葉或清震湯等為主方 2-1 加入三黃黃芩黃連黃柏等苦寒清熱藥物, 其主要作用是抑菌抗菌預防感染等併發症 2-2 加入乳香沒藥等活血化瘀的藥物, 主要作用是抑制異常肉芽增生, 這樣可以減少清創的次數及面積 122

2 第八卷第一期 2015 年 12 月 2-3 加入川烏草烏等藥物, 主要作用是止痛用或加入曼陀羅花或蟾酥等藥物, 主要作用是麻醉止痛 2-4 加入天門冬 ( 中藥中膠質最多的藥物之一 ) 麥門冬沙參元參等來滋潤保濕, 再加薄荷少許西醫用抗生素抑菌抗發炎但無法抑制息肉產生, 中藥在這方面反而有比較好的效果 3 中藥主要是以自然界的植物為主, 輔於動物及礦物等等, 自然的藥物在剛燒傷時經皮穿給藥效果很好 3-1 正常皮膚有皮膚屏障, 必須加入辛涼或辛溫的藥物在裡面, 經皮穿的效果才會比較好若要藥物敷起來要有涼涼的感覺, 就要加入少量的冰片或薄荷即可一面發表宣肺退熱, 一面可以抑菌及抑制肉芽異常增生, 防止息肉生成因為皮膚會結疤, 雖然西醫用抗生素濕布也一樣會結疤, 所以要反覆擴創切開清理傷口疤痕等 ; 但中藥濕布外敷可防止肌肉痙攣肌膚甲錯的結疤樣, 及降低息肉生成的比例 3-2 若又搭配中藥口服從機體內部去作用, 一方面消腫退熱一方面促進肉芽生長, 長出肌肉皮膚後結痂的比例就可以降得很低 3-3 若是高壓電創傷經過擴創清創之後, 目前西醫就沒有藥物可用, 大多是只能泡熱水做復健而已如低周波或電療刺激等, 效果很慢或要很久才能見到效果, 最後雖然肌肉鬆開, 但肌肉並沒有長回來, 反而變成凹陷這時只要配合中藥及溫針, 如用歸耆建中湯, 黃耆劑量要加重, 用藥後肉芽便能很快的長出來, 肌肉很快就會自動鬆開來, 肌肉也不會陷下了 4 急性期時呼吸道的內膜細胞一定會有燙傷, 所以會產生咳喘濃痰肺泡積液肺積水甚至肋膜積水, 這時最管用的方劑是大柴苓湯, 主要作用是利濕清熱消腫瀉實疏肝利膈方中可 : 4-1 加黃芩黃連黃柏 ( 以黃芩為君 ) 等苦寒清熱瀉火燥濕的藥物 4-2 加麻黃杏仁葶藶子防己大黃等可以防止胸肋膜心包膜等積液, 及支氣管細支氣管肺泡等不正常黏液的產生, 有開胸利膈瀉水除痰的作用, 讓呼吸系統恢復正常 4-3 加桔梗元參沙參及桑白皮 ( 需重用 ), 這些藥物都能入肺經有宣肺利膈清熱潤燥滋陰的作用 4-4 上述藥物組成的方劑能快速的抑制發炎, 讓淋巴液加速回滲, 機體不容 123

3 易產生呼吸道肺泡積液以避免呼吸衰竭八仙塵爆的燒傷跟火災時燒燙傷是一樣和古代經常發生在燒礦燒炭及燒窯時爆炸的燒燙傷是一樣的, 其治療方法都是相同, 最重要是趕快灌藥及外敷 5 目前西醫治療燒傷面積小卻無法癒合時, 中醫藥介入最簡單的是用新鮮桑葉洗淨晾乾後, 打汁直接塗, 或不打汁直接貼, 桑葉乾後再換一片新的 5-1 當然也能打汁或用乾的桑葉煮成藥液, 加入少許冰片, 及大黃來外敷, 大黃對於抑制細菌效果最佳 5-2 一般而言處理傷口能讓它快速結痂是最好, 結痂可以保護傷口大面積若無中藥濕布介入, 寧可用西醫濕布來覆蓋, 以避免人體水分大量蒸發流失當然再好的敷料都不如自己的皮膚來得好 5-3 這時必須大量供水, 用點滴注射是最簡單快速的方法口服仍要多喝水, 多喝水不如多喝果菜汁, 尤其以能養陰的蔬果較佳, 質地上黏黏稠稠的包括蔬菜水果魚肉都可以如黑白木耳石花菜珊瑚草秋葵愛玉大小黃瓜絲瓜水梨山藥荸薺豆薯雞爪凍豬腳凍豬皮凍魚皮魚膠桑葚汁等等含有水分及膠原蛋白的成分 6 急性期若無肋膜積水及肺泡內黏液也不多時, 可用大青龍湯或麻杏甘石湯或陽旦湯或厚朴杏仁湯等加黃芩黃連黃柏 ( 以黃芩為君 ), 再加入蒼朮茯苓澤瀉 6-1 一般單純的燒傷比較不會有呼吸道的問題, 如果是燒傷或化學藥物灼傷或火災等, 有高溫煙霧吸入時大多數會有呼吸道問題, 故先加蒼朮茯苓澤瀉等利濕除痰的藥物 6-2 急性期除了宣肺退熱外, 過程中也可加入溫膽湯或陳皮半下或萊菔子等來化痰亦可或用竹茹水或竹瀝水喝亦可, 但以竹瀝水最佳, 可內服也可外用絲瓜露亦可以 7 燒傷最好是泡清水, 清水要乾淨不含氯離子, 因為氯離子會燙傷皮膚又如雙氧水消毒會燙傷肉芽而不生長, 所以燒傷燙傷大多不用 7-1 清水不要用沖的, 因為沖水時壓力大會造成燒傷的表皮被沖掉而再次受傷 7-2 如小面積還可沖水但要注意水的壓力, 大面積最好用泡水 7-3 清水最佳溫度保持在 20 度上下, 所以清水要流動來保持溫度, 溫度太 124

4 第八卷第一期 2015 年 12 月高會肉芽燙傷, 再生速度會變慢 ; 溫度太低會抑制肉芽生長, 再生速度也會變慢游泳池中的水含氯很高, 水質比較髒, 是不適合的 8 大面積燒傷急性期通常是脫水症狀最嚴重, 但為什麼芩連柏要加重呢? 8-1 因為大面積燒傷很容易引發橫紋肌溶解導致尿毒, 所以增加供水及輸液, 這樣可以防止尿毒形成 8-2 若脫水加上輸液不足時, 腎臟的供血量會減少, 會形成少尿或無尿, 引起尿毒性腎衰竭, 必須搭配預防性的血液透析 ( 洗腎 ) 8-3 這時中醫若介入在急性期是腎經濕熱, 仍可用柴苓湯或梔子柏皮湯及育生免疫過亢方加五苓散等, 再加入黃芩黃連黃柏清蒿知母地骨皮麻黃杏仁葶藶子防己人參川七大黃或用育生免疫過亢方加四苓麻黃杏仁葶藶子防己人參川七大黃 8-4 三天後急性期已過時再加入乾薑附子肉桂, 或 BUN Cr 已在升高時, 就要迅速加入方劑當中這些方劑一方面可以增加腎臟血管的血流量, 另一方面可以減少腎水腫, 又可抑制各種發炎及感染, 對於受傷皮膚異常蒸發又可抑制下來方中青蒿知母地骨皮清熱又可養陰 8-5 大面積燒傷縱使無呼吸道灼傷, 還是可能會引起心肺症, 因此麻黃杏仁葶藶子防己還是要預先加入, 這是基本大原則 8-6 當急性期稍過約第二或第三天時, 情況稍穩定時, 乾薑附子肉桂就要選擇加入或全加 8-7 急性期川七要加入, 燒燙傷時人參一定要加入, 所以柴苓湯中丹參黨參元參人參川七都要加人參可以讓細胞不缺氧, 紅血球攜氧的能力會增強, 能保護細胞讓細胞不易凋亡, 劑量一日至少要 3 錢以上, 並迅速加重至 5 或 6 錢以上 8-8 情況稍微穩定時, 血檢 BUN Cr 已經在升高, 且升高速度越來越快時乾薑附子肉桂一定要趕快加進去, 這非常重要 8-9 麻黃葶藶子防己及五苓散可以防止傷燙傷及大量輸液所造成的肺泡積液胸腔肋膜上及心包膜等的積水或防止少尿無尿及腎水腫等症狀發生 9 中藥吃了可以讓植皮的皮膚迅速貼牢, 毛孔會快速的長回來, 若無毛孔時可併用溫針 125

5 9-1 急性感染時清創會產生許多膿水, 或初受傷時清創, 這些都是必須的通常在肉芽長出來之前, 通常會有淋巴液分泌, 淋巴液是黃色的, 讓所有燙傷部位形成一層像膿一樣的淋巴液, 它會慢慢形成一層較硬的假皮, 若是當作感染時產生膿水而做清創反而會抑制肉芽生長, 若無法判斷是否感染的膿水時可以做細菌培養 9-2 中藥濕布或外敷可以讓結痂變形比例低, 肉芽生長速度變快, 發生感染的比率減少因為中藥中黃芩黃連黃柏等苦寒的藥物是廣效作用的抗生素, 並非是單一作用的抗生素, 所以皮膚能快速的生長復原如有一病例是紅斑性狼瘡全身呈現盤狀潰爛, 在醫院用頭皮來植皮, 但仍不斷脫落, 我接手後很快速的讓盤狀潰爛消失, 皮膚長回來所以就不用在植皮了 9-3 現在最大問題是患者急性期, 在加護病房時通常不讓中醫介入, 如果中醫能夠介入, 只用內服藥物, 也會比較快速讓患者恢復, 中藥能迅速抑制發炎及感染, 防止橫紋肌溶解, 預防敗血症及尿毒的產生, 當然也能防止心肺栓塞或腦栓塞的形成 9-4 燙傷最多是綠膿桿菌, 中藥有多方面的抑制作用而住院病人傷口感染, 與院內感染最多的是 AB 菌, 中醫辨證是少陽熱, 用抗生素效果並不好, 中醫用少陽熱的處方如丹梔小柴胡湯或地骨皮飲或育生免疫過亢方加入大劑量的青蒿知母地骨皮, 能夠很快速退熱復原, 血液培養也找不出菌來 9-5 一般二度或三度燒傷後結痂時, 肌肉皮膚會呈乾癟凹陷狀, 服中藥後肉芽迅速生長出來, 如果還有凹陷其程度也會減少許多再配在合凹陷附近溫針, 凹陷部分就會慢慢長回來了如最嚴重的燒傷是被高壓電電傷, 瞬間皮膚肌肉被強大的高電壓燒毀幾乎見骨, 這是嚴重的三度燒傷, 急性期過後皮膚也長了, 但肌肉會呈凹陷痙攣變形, 中藥用補氣補血補陽的處方, 如歸耆建中湯或十全大補湯或育生補陽還五湯等, 在方中再加入乾薑附子肉桂黃芩等等之後, 肌肉就能很快速的長回來故燒湯後肌肉的凹陷變形結痂肌膚甲錯等的病機是氣虛血虛陽虛, 這也是中醫為什麼要用溫針或溫灸的道理 10 吸入高溫粉塵會燙傷呼吸道的內膜細胞, 除了高溫燙傷外, 粉塵的本身會阻塞呼吸道, 粉塵色素的毒性及高溫造成的變性等等, 都會使呼吸道的內膜細胞, 造成水腫水泡積液積痰等, 這些都是肺經的灼傷此時治病的機轉主要是宣肺淡滲利濕苦寒退熱放鬆橫膈活血化瘀所以用柴苓湯 126

6 第八卷第一期 2015 年 12 月為主方, 方中加重黃芩或重用黃柏或重用黃連等再加入麻黃杏仁葶藶子防己桔梗元參人參川七大黃 ( 大便一日保持在 3-4 次 ) 配合插管或氣切等輔助, 可以比照呼吸病患來照顧 11 腔室症候群 (compartment syndrome) 用中藥一樣可以預防, 所以方劑當中為什麼要蒼朮茯苓澤瀉水泡不要弄破 ( 或引流 ), 用大黃粉外灑再敷濕布, 記得水分補充一定要足夠 11-1 一旦形成慢性或急性腎衰竭還是用柴苓湯, 或五苓散加方來治療三到五天後, 或指數降低後到了停滯期時, 加入少量乾薑附子肉桂, 可以防止腎水腫慢性化後走向腎萎縮 11-2 後續無水蓄時改方用右歸丸或腎氣丸等加方來治療 11-3 慢性化有水蓄時用前方柴苓湯或育生五苓散腎炎方等加方亦可 11-4 紫雲膏剛開始不能用, 剛開始要用大黃粉, 或大黃粉調親水性軟膏用等來消炎退熱紫雲膏是在慢性期時乾爛肉芽不生長時候才能用 12-1 石膏甘寒可退大熱, 但因為現在製程都用高速度的研磨, 研磨時產生高溫, 反而會使硫酸鈣產生水分子丟失的現象, 大量使用反而會硫酸中毒所以石膏以前會退熱現在反而不會, 若是用原礦石膏塊槌碎, 反而可以預防硫酸鈣脫水石膏劑量可以一次用半斤, 甚至一斤來煮水當茶喝或用白虎加參湯方中知母 4-8 兩石膏 4-8 兩再加入麻黃杏仁葶藶子防己 + 四苓等亦可 1 參現代醫學燒傷 (Burn injury) 分級一定義 : 傳統的燒傷深度分度是依表皮和真皮損傷數量而分 1 一度燒傷(first-degree burns): 是指僅有薄薄的外層表皮損傷, 特徵表現為紅斑及輕微的不適 ; 組織破壞很少, 不會產生水泡, 會痛, 數日內脫皮後, 疼痛便自然消失, 可順利完全癒合如曬傷 2 二度燒傷(second-degree burns): 是指全部表皮層及部分真皮層受到破壞 2a 淺二度燒傷 (superficial second-degree burns): 指熱損傷累及 1/3 真皮層, 以水泡形成為特徵 ; 雖然失去了表皮的全部基底層, 通常傷及乳頭真皮 (papillary dermis), 傷口會濕痛, 並呈粉紅色, 但淺二度的燒傷仍可在 7-14 天內癒合, 且只留下很小的疤痕如開水燙傷 2b 深二度燒傷 (deep second-degree burns) 或深層真皮 (deep dermal): 指 127

7 傷及真皮的深層到了網狀真皮 (reticular dermis), 傷口較乾較不痛, 幾乎未剩存活的上皮細胞, 一般沒有水泡形成, 傷處表層發紅, 而較深的部分則發白如果不將傷處切除或植皮往往會形成緻密的瘢痕如火燒傷 3 三度燒傷(third-degree burns) 或全層燒傷 (full thickness burns): 指全部的表皮層和真皮層被破壞, 傷處常呈臘樣白色, 如果灼傷深及脂肪或長時間接觸火焰, 傷處還可呈黑色或棕色的焦炭樣傷處不會有上皮再生覆蓋, 而且損傷區域也不能透過傷口的收縮而閉合, 需要植皮治療三度燒傷可引起神經末梢的破壞, 導致痛覺缺失如電傷二燒傷的簡易鑑別分級燒傷範圍燒傷外觀感覺癒合時間與情形一度表皮紅斑腫劇痛三至五天無疤痕淺二度表皮及皮乳頭層或全部基底層紅水泡 ( 表皮水泡, 刺破後組織液容易排出 ) 劇痛 7-14 天以內輕微小疤痕深二度深層真皮表層發紅而較深發白一般沒有水泡痛傷處切除或植皮, 否則會形成緻密的瘢痕 21 天以上三度含表皮及真皮之全層皮膚臘樣白色黑色或棕色的焦炭樣乾硬如皮革稍痛或痛覺缺失需植皮癒合有功能障礙三燒傷面積的評估 1 人體受傷面積大小也是判斷傷患嚴重性的重要指標, 常用於估計燒燙傷面積的方法. 稱為九分法 (rule of nines) 面積計算 : 1. 頭部 9% 的體表面積 (TBS) 2. 手臂兩隻各 9% 的體表面積 (TBS) 3. 身體軀幹正面 18% 的體表面積 (TBS) 4. 身體軀幹背面 18% 的體表面積 (TBS) 5. 大腿兩隻各 9% 的體表面積 (TBS) 128

8 第八卷第一期 2015 年 12 月 6. 小腿兩隻各 9% 的體表面積 (TBS) 7. 下體重要部位 1% 的體表面積 (TBS) 2 肆參考方劑這些方劑的組成劑量和古方略有出入, 這是李政育醫師根據我們身處時代背景飲食環境醫療條件的不同, 經過臨床多年的反覆驗證後加減而成, 調整古方的組成與劑量, 稱為育生方, 有時文章中會在方劑前面加入育生二字, 如育生腎氣丸育生十全大補育生補陽還五湯等等但有時文章中的方劑並沒有加入, 但都是指下列這些調整過的方劑下列這些育生方劑都是以錢為基本單位, 除非另有標註單位 2 1 十全大補方 - 黃芩 2 丹參 3 茯苓 3 蒼朮 3 生甘草 3 當歸 3 川芎 3 生地黃 3 赤芍 3 乾薑 3 附子 3 玉桂子 5 北耆 10 2 大柴胡湯 - 大黃 1 黃芩 3 半夏 3 枳實 4 赤芍 4 生薑 4 大棗 5 柴胡 6 3 小柴胡湯 - 黃芩 3 半夏 5 丹參 5 生甘草 5 生薑 5 大棗 5 柴胡 6 4 大青龍湯 - 麻黃 2 玉桂子 3 生甘草 3 生薑 3 杏仁 4 蒼朮 4 大棗 5 石膏 10 5 五苓散 ( 腎炎方 )- 茯苓 5 豬苓 5 澤瀉 5 蒼朮 5 玉桂子 5 乾薑 3 附子 3 黃柏 3 當歸 2 北耆 10 6 柴苓湯 - 柴胡 6 黃芩 3 半夏 5 丹參 5 生甘草 5 生薑 5 大棗 5 茯苓 3 豬苓 3 澤瀉 3 蒼朮 3 桂枝 3 木香 3 延胡索 3 7 右歸飲 - 山茱萸 4 生地 4 山藥 4 當歸 2 杜仲 4 菟絲子 4 枸杞 3 玉桂子 5 附子 5 乾薑 3 茯苓 2 蒼朮 3 黃柏 3 懷牛膝 5 8 腎氣丸 - 生地 4 茯苓 2 牡丹皮 2 山茱萸 4 山藥 4 澤瀉 2 附子 5 玉桂子 5 乾薑 3 懷牛膝 5 杜仲 4 黃柏 2.5 蒼朮 4 生甘草 3 9 地骨皮飲 - 當歸 3 川芎 3 赤芍 3 生地 3 生甘草 3 黃芩 3 牡丹皮 5 地骨皮 5 蒼朮 4 10 黃連解毒湯 - 黃芩 3 黃連 3 黃柏 3 梔子 3 蒼朮 4 甘草 5 11 免疫過亢方 - 黃芩 5 黃連 5 黃柏 5 蒼朮 5 甘草 5 清蒿 5 知母 5 地骨皮 5 12 溫膽湯 - 半夏 4 茯苓 4 陳皮 4 甘草 4 枳實 3 竹茹 3 紅棗 4 黃芩 3 13 補陽還五湯 - 當歸 4 赤芍 4 川芎 4 北耆 20 丹參 4 銀杏葉 4 14 歸耆建中湯 - 當歸 2 黃耆 10 肉桂子 5 赤芍 5 生甘草 5 乾薑 3 129

9 紅棗 5 黃芩 3 蒼朮 3 附子 5 15 麻杏甘石湯 - 麻黃 1.5 蒼朮 3 杏仁 4 甘草 5 石膏陽旦湯 - 黃芩 3 玉桂子 5 赤芍 5 生甘草 5 生薑 5 紅棗 5 17 育生丸 - 每 1 顆含生藥蔓陀蘿 0.125g 伍參考資料 [1]. Jesse B. Hall, Gregory A. Schmidt, Lawrence D.H Wood 等著, 楊雪松等譯, 實用急症處理手冊, 合計圖書出版社, 美商麥格羅希爾公司 ( 台灣 ), 1997 年 : [2]. 李政育著, 古丹譯, 中醫腦神經治療學, 啟業書局, 2001 年 : 通訊作者 : 程維德聯絡地址 : 新北市板橋區實踐路 117 號電話 : chengweide@kimo.com 130

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