攝食與吞嚥

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1 課程大綱身心障礙者口腔醫療照護攝食吞嚥障礙日本東京醫科齒科大學小兒齒科學博士台北醫學大學口腔醫學院教授台北醫學大學附設醫院牙科部主治醫師蔡恒惠攝食機能的發展吞嚥的過程攝食吞嚥障礙的原因攝食吞嚥障礙的症狀攝食吞嚥困難的治療 1 2 學習目標了解攝食功能的發展了解攝食吞嚥的過程了解攝食吞嚥障礙的原因了解攝食吞嚥障礙容易造成的問題了解如何協助患者做吞嚥的復健運動資料來源最新歯科衛生士教本障害者歯科森崎市治郎向井美惠ほか / 医歯薬出版障害を持つ人達のためのオーラルヘルスケア大竹邦明 / クインテッセンス出版障害者歯科ガイドブック森崎市治郎緒方克也向井美恵 / 医歯薬出版スペシャルニーズデンティストリー障害者歯科森崎市治郎他 / 医歯薬出版 3 4 乳兒吞嚥方式攝食機能的發展先學會吞才會吃嬰兒用舌頭擠奶與大人的吞嚥方式不同 ( 大人無法模仿 ) 進入斷奶期大腦功能發育乳兒吞嚥法消失學會成人吞嚥法吞嚥在前 2~3 個月屬反射性動作, 當乳液流到舌根部時即出現反射性吞嚥動作 3 個月時才能用舌將糊狀食物從口腔前部送至咽部,8 個月時開始有咀嚼動作 5 6 1

2 成人吞嚥法成人吞嚥法必須學習的功能不是先天就擁有的功能嘴唇閉緊舌頭貼上顎舌頭固定上下牙齒咬合吞嚥時憋氣 Abnormal Swallowing Motion Tounge Thrust Swallowing occurs 24 hours per day and about 2000 times each day. Each time you swallow, one to six pounds of pressure is applied to the inside structures of the mouth. 1 pound=0.45 kg 7 8 用嘴唇捕捉食物捕食食物接觸下唇上唇下降捕捉食物將食物磨碎後吞嚥舌頭將食物由前方帶往後方左方或右方嘴角移動食物經咀嚼被磨碎食物位於頰黏膜與舌頭之間下顎明顯的咀嚼動作食物與唾液混合後成泥狀嘴唇閉緊讓食物不會流出吞嚥時嘴唇左右對稱往後縮 9 10 用手抓食物吃手抓食物將食物往臉頰方向將食物往正面方向感覺食物形狀大小硬度溫度學習放入口內的適量大小使用餐具之前應學習用手抓食物吃用前齒咬學習放入口內的適量大小奶嘴玩具

3 發展的原則一定的順序不會用手抓食物吃就不應該用餐具不可省略其中一個步驟從沒有學好的步驟開始再重新學習吞嚥動作 1. 預備期 (anticipatory stage) 食物進入口腔前決定吃什麼吃多少 2. 準備期 (preparatory stage) 捕捉食物咀嚼運動 3. 口腔期 (oral stage) 將食塊從口腔往咽頭送隨意運動不隨意運動 4. 咽頭期 (pharyngeal stage) 將食塊從咽頭往食道送反射運動 5. 食道期 (esophageal stage) 將食塊從食道往胃送蠕動運動不隨意運動是缺乏自覺目的的運動, 隨意運動則是以自覺的目的預備期 ( anticipatory stage) 確認預知食物的硬度味道香味吃得速度吃的量咬的力道準備期 (preparatory stage) 由前牙捕捉食物放入口腔内用舌頭將食物往臼歯咬合面送咀嚼咬斷粉碎臼磨食物形成食塊口腔期 (oral stage) 食塊從口腔往咽頭送停止咀嚼形成的食塊位於舌中央部舌背凹陷的位置軟腭往上朝鼻咽方向貼咽頭肌肉收縮形成隆起向軟腭接近從隨意運動轉為不隨意運動由意識所引發, 食物經過咀嚼並與唾液混合之後的食物翻滾形成食糰, 經由舌頭送入咽部咽頭期 (pharyngeal stage) 舌骨往上舉喉頭往上移動舌根部往後下方喉頭蓋向下塞住喉頭口喉頭蓋向下時食塊下降輪狀咽頭肌放鬆喉頭向上前方舉高食道入口部張開食塊從咽頭往食道移動食物刺激咽管壁上散佈的感覺接受器, 讓咽張開並引發吞嚥反射

4 吞嚥過程 1. 舌頭先把食物塊推向口咽部 2. 舌頭上升抵住硬顎, 這時閉嘴而把口腔封閉 3. 軟顎隨著就會向上頂, 把鼻咽部封閉 4. 喉部受喉外肌及頸部肌肉的協同運動使其向上向前移動, 打開下咽部 5. 咽部收縮, 把食物塊擠入食道, 此時氣道暫時封閉 6. 食道的第一狹窄部也就同時放鬆, 來接受食物塊 7. 食道的重力口腔的壓力及食道本身的蠕動把食物塊推向胃部 8. 盡管隨意肌是作用在口腔和咽喉階段, 但因為這部分動作太快太複雜, 整個過程不到一秒鐘, 所以它主要還是可視為一種屬於自動的而且類似反射的巧妙運動吞嚥過程 1. 軟顎被提向上, 防止食物進入鼻腔 2. 舌骨和喉被提向上, 食物無法進入氣管 3. 舌頭因為舌骨和喉的上提而受到擠壓, 向上頂住軟顎, 使口腔被封住與咽隔離 4. 咽管壁上縱走肌肉收縮將咽上提以承納食物 5. 下縮咽肌最低部分鬆弛, 露出下方食道的開口 6. 上縮咽肌收縮, 刺激其他部分的咽部肌肉而開始形成蠕動波, 此波動可將食物推入食道攝食吞嚥障礙的原因 1. 年老退化生理變化 2. 局部因素口腔咽頭周圍的炎症腫瘍形態異常齲齒外傷口腔癌鼻咽癌食道癌兔唇裂顎等 3. 全身疾患頭部外傷癌腦性痲痺腦中風巴金森氏症老人痴呆症重症肌無力症多發性硬化症運動神經元疾病藥物筋萎縮性側索硬化症 ( 漸凍人 :ALS) 等 4. 心因性環境因素社會因素過食症拒食症等高齡者吞嚥功能退化的原因 (1) 口腔顎舌舌肌下垂多數缺牙顎舌的不隨意運動咀嚼肌的力量低下口輪肌頬肌的肌力低下口腔内感覺低下唾液分泌量低下顎關節異常 (2) 咽頭喉頭喉頭舌骨舉高量減少喉頭下垂喉頭閉鎖不全咽頭括約肌機能不全攝食吞嚥障礙的疾病時期食物的狀態障害が起きる疾患預備期進入口腔前痴呆視力障害球麻痺等準備期口腔期捕食咀嚼形成食塊舌頭將食塊往咽頭送口腔周圍肌肉麻痺舌萎縮多數齒缺損球麻痺等口腔周圍肌肉麻痺舌萎縮多數齒缺損球麻痺巴金森氏病等咽頭期喉頭舉上氣道閉鎖食塊往食道送假性球麻痺巴金森氏病等食道期流入食道食道炎食道癌食道肌肉異常食道狹窄等 * 球麻痺 : 又叫真性球麻痺或延髓麻痺, 是指延髓凝核及神經纖維病損, 引起咽喉部肌肉, 舌肌癱瘓時, 出現的構音言語吞嚥障礙等一系列徵候群 * 假性球麻痺 : 多由中風引起, 病變部位可位於腦軸的不同平面上, 如雙側大腦皮層的運動區, 或皮質下半卵圓中心, 或雙側內囊的白質腦幹等主要症狀表現為語言障礙吐字不清吞嚥困難飲水發嗆舌肌不靈活並常有情緒異常, 發生強哭強笑檢查可見感覺障礙及錐體束征, 但無舌肌萎縮及舌肌纖顫等 23 吞嚥困難 (dysphagia) 發生部位咽喉腦中風肌肉萎縮症 (muscular dystrophy) 帕金森氏症 (Parkinson s disease) 症狀包括吞嚥時哽塞或是咳嗽液體或是食物從鼻腔回流聲音變弱以及體重減輕食道食道窄化食道肌肉虛弱憩室等症狀包括胸部感到壓力或是吞嚥疼痛打飽嗝持續咳嗽喉嚨痛腸蠕動音口臭 24 4

5 攝食吞嚥障礙的症狀飲水或進食時出現咳嗽氣哽聲音變瀆氣喘流口水咀嚼或吞嚥需過多的口腔動作吞嚥反射有困難進餐中或進餐後常出現咳嗽或嗆咳舌頭動作不靈活說話口齒不清食物堆在口腔內的一側不自覺, 或咀嚼中食物往外掉落平時有留口水情形進食完後發聲會有咕嚕聲每餐後舌面或硬顎上仍殘留許多食物每口食物需嚥兩三回如何發現有吞嚥困難的問題流口水舌頭動作不靈活食物常粘在硬顎或留在兩邊的牙齒附近吃東西或喝水後容易咳嗽說話口齒不清胃口不好體重減輕口腔有異味攝食吞嚥障礙容易造成吞嚥訓練的適應症 1. 脫水 ( 水攝取不足 ) 2. 胃口不好 3. 體重下降 4. 營養不良 5. 口腔有異味 6. 吸入性肺炎 ( 食物進入肺部 ) 7. 呼吸道阻塞吞嚥過程需 10 秒以上才吞一口, 或吞食過程中大於 10% 發生嗆到的情形, 則表示患者不能安全的進食, 此時需暫時使用鼻胃管灌食, 讓患者得到適當的營養因神經損傷造成吞嚥困難意識清醒具有自我控制能力且能配合者容易嗆到的病人, 一餐嗆到一至二次吞嚥訓練是藉著訓練尚存留的吞嚥肌肉功能來執行吞嚥的動作吞嚥訓練的禁忌症昏迷的病人吃一口嗆一口的病人攝食吞嚥困難的治療 1. 間接訓練法不使用食物針對準備期口腔期咽頭期的問題 2. 直接訓練法使用食物 3. 手術

6 去敏感準備期口腔期的問題用手指觸摸牙齦頰嘴唇舌頭海綿刷軟毛牙刷普通牙刷慢慢增加刺激的強度口腔周圍的刺激用湯匙接觸口腔周圍時會有反射性的開口動作嘴唇肌肉伸展上下唇各分左側中央右側做捏嘴唇動作臉頰肌肉伸展臉頰用手指分口內口外做推擠動作口腔內充滿空氣讓臉頰伸展 ( 鼓頰 ) 舌頭運動將舌頭伸的愈長愈好, 每次停 3~5 秒, 放鬆反覆做此運動五次舌頭伸出並向左側停住, 然後向右側停 3~5 秒放鬆做五次將舌頭頂住左頰內面, 手指放在臉頰外面並推動舌頭, 不可放鬆, 維持 3~5 秒再換右側各做五次舌頭在牙齒外側轉動做清潔牙齒發聲ㄌㄚ, ㄌㄚ, ㄌㄚ嘴唇和臉部運動儘可能張大嘴巴維持 3~5 秒重覆五次嚼起嘴唇做吹口哨狀, 說嗚伊嗚伊兩頰內縮, 嚼嘴作聲請病人緊緊地噘起雙唇約 5 秒, 然後再慢慢地放鬆微笑露齒而笑吹氣球下巴往兩側移動下巴往前方移動

7 肌肉刺激訓練利用電動牙刷的震動促進血液循環氷塊用塑膠袋或毛巾包好後, 擦拭顎下及耳下的皮膚, 可以減少流涎頸部到肩部的肌肉 ( 頭支撐 ) 的刺激咀嚼訓練下顎開閉運動側方運動上下牙齒緊咬時將舌頭往上推押硬顎上下牙齒緊咬時將舌頭前後移動做舔硬顎的動作咬免洗木筷増強咬合力紐扣増強口唇閉鎖嘴唇及咀嚼肌増強舌頭肌肉増強舌頭各方向的阻力性運動訓練壓舌板湯匙手指牙刷舌頭要做抵抗動作增進呼吸力量的運動深吸氣後慢慢吐氣深吸氣後盡量拉長阿的聲音吹風車念詩或唱歌咽頭期的問題

8 咳嗽訓練嗆到時不要讓病患漱口手放在腹部, 病患呼気時壓住腹肌, 用力咳咽頭寒冷刺激法 (thermal stimulation) 零度刺激 ( 温度差 30 度以上 ) 刺激後馬上閉口引起吞嚥反射前口蓋弓舌根部咽頭後壁 20 回 ~30 回聲帶閉合訓練 Pushing exercise 說阿 A: 五秒鐘, 同時兩手互推或手往下推桌子反覆練習五次, 每天三次, 持續一個月以上強化聲門閉鎖機能及軟腭容易將咽頭内的残留物吐出曼德森手法 (Mendelsohn Maneuver) 增進吞嚥時喉部升高程度吞嚥時壓住甲狀軟骨下部數秒間維持此狀態吞嚥時幫助喉頭舉高讓食道入口部張開 Think Swallow 吞嚥意識化吞嚥時口唇閉緊臼齒緊咬頸部前傾 Pseudo Spuraglottic Swallow 呼吸訓練吞嚥前吸氣 ( 閉口鼻吸氣 ) 嚥下後呼氣

9 如何協助患者做吞嚥的復健運動口腔準備期 : 症狀 : 食物常含於口中無法咀嚼食物, 患者嘴巴無法緊閉, 容易流水, 舌頭動作不靈活, 食物常粘在硬顎上面治療 : 製備軟質不需咀嚼, 易形成食團之物口腔運動目的 : 針對口腔肌肉力量不足, 加強肌肉力量, 及口腔協調動作頻率 : 每種動作每次做 3-5 秒, 重覆 5 遍, 每天做 4 次如何協助患者做吞嚥的復健運動口腔期 : 症狀 : 舌頭麻痺動作不協調只會將食物向前推送以致於食物團常留在兩邊的牙齒附近, 或粘在軟硬顎上, 甚至會有食物由鼻孔流出的現象將食物儘量放置於舌頭後方, 以減少口腔期所需時間口腔運動 : 除了加強口腔準備期的動作外, 更須加強口腔的協調動作練習ㄚ - ㄧ - ㄨ / ㄇㄚ - ㄇㄧ - ㄇㄨ / ㄅㄚ - ㄅㄧ - ㄅㄨ / ㄆㄚ - ㄆㄧㄆㄨ / ㄉㄚ - ㄉㄧ - ㄉㄨ / ㄊㄚ - ㄊㄧ - ㄊㄨ / ㄌㄚ - ㄌㄧ - ㄌㄨ每個動作連續做 5 遍, 每天做 4 次如何協助患者做吞嚥的復健運動進食時的吞嚥技巧咽部期 : 溫度刺激法 : 對於吞嚥反射較慢或沒有吞嚥反射者, 用冰棉棒輕輕的接觸病患的口腔兩側咽門處 ( 軟顎內頰 ), 左右各輕觸 5 秒一遍後, 請患者吞口水, 以上動作重覆做 5 遍在患者進食前半小時進行, 一天做 4 次聲門內收運動 ( 推提運動 ): 雙手伸直, 閉氣推牆或提起重物, 再從喉頭發出聲音, 每次做 5 遍, 每天做 4 次安全吞嚥法 : 深呼吸一次後閉氣吃一口食物, 頭部稍前傾, 連吞兩次後, 用力咳嗽清喉嚨, 再正常呼吸姿勢採坐姿或搖高床頭 45~60 度, 下巴內縮至少 90 度且頭偏向健側, 讓食物順利入胃避免吸入若病人可清除喉嚨異物與氣道閉合能力, 可使病人頭部往後, 幫助食物往後傳送吞東西時要彎頭轉頭至吞嚥較順利那一側吞嚥前先閉氣使用較濃稠的液體吃東西的速度要慢總結與攝食吞嚥功能有關的發展與攝食吞嚥功能有關的解剖生裡與攝食吞嚥功能有關的病理攝食吞嚥功能的評估方法與攝食吞嚥功能有關的復健 53 9

如何訓練及維持咀嚼吞嚥功能及預防誤嚥的發生

如何訓練及維持咀嚼吞嚥功能及預防誤嚥的發生如何訓練及維持咀嚼吞嚥功能及預防誤嚥的發生黃純德齒學博士高雄醫學大學口腔醫學院口腔衛生學系教授特殊需求者牙科及兒童牙科主治醫師 E-mail : [email protected] Tel: 07-121101#2272 1 日期 :103 年 07 月 27 日 ( 星期日 ) 時間 :13:00-15:00 地點 :ABC 牙醫聯盟 13 樓主辦單位 : 高雄醫學大學附設醫院特殊需求者牙科台灣身心障礙者口腔醫學會