ISO 国 际 留 学 生 保 险 COMPASS 计 划 向 持 有 F1 或 者 J1 签 证 的 外 国 留 学 生 提 供 涵 盖 范 围 超 出 美 国 国 务 院 要 求 的 保 险 有 效 F1/J1 签 证 持 有 人 学 者 ESL( 英 语 为 第 二 语 言 ) 学 生 OPT

Transcription

1 Gold and Silver COMPASS 黄 金 / 白 银 访 问 学 者 和 外 国 留 学 生 意 外 伤 害 和 疾 病 医 疗 保 险 计 划 有 效 F1/J1 签 证 持 有 人 * 学 者 *ESL( 英 语 为 第 二 语 言 ) 学 生 * OPT( 毕 业 后 短 期 实 习 ) 学 生 (800) 此 保 单 仅 为 摘 要 对 于 完 整 的 保 单 细 节, 请 参 考 英 文 保 单 手 册 This is a summary, please refer to the English policy brochure for complete plan details. 承 保 公 司 :United States Fire Insurance Company COMPASS:

2 ISO 国 际 留 学 生 保 险 COMPASS 计 划 向 持 有 F1 或 者 J1 签 证 的 外 国 留 学 生 提 供 涵 盖 范 围 超 出 美 国 国 务 院 要 求 的 保 险 有 效 F1/J1 签 证 持 有 人 学 者 ESL( 英 语 为 第 二 语 言 ) 学 生 OPT( 选 择 实 践 培 训 ) 学 生 COMPASS 意 外 伤 害 及 疾 病 医 疗 保 险 计 划 ISO 很 荣 幸 为 您 提 供 COMPASS 短 期 意 外 伤 害 及 疾 病 医 疗 保 险 计 划 COMPASS 计 划 旨 在 满 足 目 前 在 美 留 学 的 外 籍 留 学 生 客 座 教 职 人 员 访 问 学 者 和 教 师 的 特 别 需 求 COMPASS - 保 障 责 任 一 揽 表 COMPASS 黄 金 计 划 COMPASS 白 银 计 划 保 单 号 UGL4108S UGL4110S 每 年 最 高 赔 付 额 $600,000 $400,000 每 宗 伤 害 或 者 疾 病 最 高 赔 付 额 $250,000 $150,000 生 存 期 医 疗 最 高 赔 付 额 无 生 存 期 上 限 无 生 存 期 上 限 2 1 在 学 生 健 康 中 心 就 诊 的 自 付 额 $40 $45 1 自 付 额 $90 $100 3 共 同 保 险 100% 100% 遗 体 送 返 $60,000 $50,000 医 疗 运 送 $120,000 $60,000 原 籍 国 保 额 $500 $500 AD&D - 意 外 死 亡 和 残 疾 $20,000 $10,000 1 每 个 病 例 2 如 果 先 在 学 生 健 康 中 心 接 受 医 疗 服 务, 则 相 应 减 少 自 付 额 3 参 见 下 文 的 疾 病 受 伤 费 用 赔 付 介 绍 月 保 费 表 年 龄 段 COMPASS 黄 金 计 划 COMPASS 白 银 计 划 $41 $ $59 $ $115 $95 家 属 $308 $198 * 最 短 保 险 期 为 三 个 月 * 最 长 保 险 期 为 十 个 月

3 意 外 伤 害 及 疾 病 医 疗 费 用 赔 付 所 有 承 保 医 疗 费 用 的 赔 付 总 金 额 不 得 超 过 保 障 责 任 一 揽 表 所 示 的 每 宗 疾 病 或 者 伤 害 的 最 高 赔 付 限 额 在 COMPASS 黄 金 计 划 中, 如 果 已 付 赔 付 金 额 达 到 $40000, 那 么 剩 余 赔 付 金 额 将 按 照 合 理 和 惯 常 收 费 的 100% 赔 付 在 COMPASS 白 银 计 划 中, 如 果 已 付 赔 付 金 额 达 到 $50000, 那 么 剩 余 赔 付 金 额 将 按 照 合 理 和 惯 常 收 费 的 100% 给 付, 但 赔 偿 金 额 不 得 超 过 COMPASS 黄 金 / 白 银 计 划 承 保 范 围 的 最 高 赔 偿 金 额 赔 付 将 遵 照 赔 付 规 定 协 调 执 行 承 保 费 用 是 网 络 之 内 提 供 治 疗 的 供 应 商 的 首 选 补 贴, 或 是 网 络 之 外 提 供 治 疗 的 供 应 商 为 发 生 伤 害 事 故 之 日 或 者 疾 病 开 始 之 日 起 13 周 内 产 生 的 必 要 医 疗 服 务 和 医 疗 用 品 的 合 理 和 惯 常 收 费 被 保 险 人 在 事 故 发 生 之 日 或 者 疾 病 开 始 之 日 起 30 天 内 必 须 开 始 接 受 治 疗 承 保 的 医 疗 费 用 包 括 : 1. 医 院 住 宿 和 膳 食 费 用 : 双 人 病 房 的 每 日 收 费 ( 需 要 住 院 的 情 况 下 ) COMPASS 黄 金 计 划 的 赔 付 标 准 为 每 天 $1300,COMPASS 白 银 计 划 的 赔 付 标 准 为 每 天 $1000 每 宗 赔 付 天 数 最 多 为 30 天 ; 2. 重 症 特 别 护 理 费 用 : 赔 付 标 准 为 每 天 $1825, 赔 付 天 数 最 多 为 8 天 重 症 特 别 护 理 费 用 赔 付 可 以 代 替 医 院 住 宿 和 膳 食 费 用 3. 医 院 的 其 他 费 用 : 住 院 期 间 的 费 用 将 对 以 下 服 务 和 医 疗 用 品 的 费 用 进 行 赔 付, 例 如 : 手 术 室 化 验 室 检 测 X 射 线 检 查 麻 醉 药 品 ( 不 包 括 带 回 家 服 用 的 药 品 ) 或 者 药 物, 理 疗 服 务 以 及 医 疗 用 品 的 费 用 赔 付 标 准 为 每 天 $500, 赔 付 天 数 最 多 为 30 天 ; 4. 外 科 医 生 费 用 ( 住 院 病 人 或 门 诊 病 人 ): 医 生 实 施 外 科 手 术 的 费 用 承 保 医 疗 费 用 的 保 险 金 将 按 照 该 住 院 病 人 外 科 手 术 给 付 表 或 者 门 诊 病 人 外 科 手 术 给 付 表 ( 二 选 一 ) 进 行 给 付 COMPASS 黄 金 计 划 最 高 赔 付 金 额 为 $4000,COMPASS 白 银 计 划 最 高 赔 付 金 额 为 $3000; 5. 外 科 助 理 医 师 费 用 ( 住 院 病 人 或 门 诊 病 人 ) 最 高 赔 付 金 额 为 外 科 手 术 医 生 费 用 的 25%; 6. 门 诊 手 术 ( 当 天 出 院 ): 与 门 诊 病 人 手 术 后 当 天 出 院 相 关 的 费 用 ; 不 包 括 非 计 划 性 手 术, 以 及 在 医 院 急 诊 室 重 伤 急 救 中 心 医 生 办 公 室 或 者 门 诊 部 实 施 的 手 术 将 对 以 下 服 务 和 医 疗 用 品 的 费 用 进 行 赔 付, 例 如 : 手 术 室 实 验 室 检 测 X 射 线 检 查 ( 包 括 专 家 费 用 ) 麻 醉 药 品 或 者 药 物 理 疗 服 务 以 及 医 疗 用 品 的 费 用 最 高 赔 付 金 额 为 $1000; 7. 住 院 前 化 验 测 试 费 用 : 最 高 赔 付 额 为 $ 麻 醉 师 费 用 ( 住 院 病 人 或 门 诊 病 人 ): 最 高 赔 付 金 额 为 外 科 手 术 医 生 费 用 的 25%; 9. X 射 线 诊 断 服 务 和 实 验 室 服 务 费 用 : 最 高 赔 付 金 额 为 $500 此 外,CT 扫 描 正 电 子 断 层 扫 描 或 者 核 磁 共 振 成 像 的 额 外 赔 付 金 额 最 高 为 $350; 10. 救 护 车 服 务 费 用 : 最 高 赔 付 金 额 为 $400; 11. 医 生 诊 疗 费 用 ( 住 院 病 人 或 门 诊 病 人 ): 赔 付 费 用 仅 限 于 每 天 一 次 的 医 生 诊 疗 赔 付 不 适 用 于 外 科 手 术 相 关 的 医 生 看 诊 COMPASS 黄 金 计 划 的 赔 付 标 准 为 每 次 诊 疗 $60,COMPASS 白 银 计 划 则 为 每 次 诊 疗 $50; 两 种 计 划 的 赔 付 均 限 于 每 天 一 次, 最 多 30 次 承 保 医 疗 费 用 的 保 险 金 将 按 照 住 院 病 人 的 医 生 诊 疗 赔 付 标 准 或 者 门 诊 病 人 的 医 生 诊 疗 赔 付 标 准 ( 二 选 一 ) 进 行 给 付 ; 12. 顾 问 医 生 费 : 主 治 医 生 要 求 并 批 准 的 最 高 赔 付 金 额 为 $400; 13. 急 诊 室 赔 付 : 其 中 包 括 主 治 医 生 的 费 用 X 射 线 检 查 费 用 化 验 室 检 测 费 用 急 救 室 和 医 疗 用 品 使 用 费 每 宗 的 额 外 共 同 负 担 额 / 自 付 额 为 $300 如 果 被 保 险 人 在 急 救 室 抢 救 之 后 被 收 治 住 院, 则 不 计 额 外 自 付 额 支 付 自 付 额 之 后, 该 保 险 计 划 将 按 照 合 理 和 惯 常 收 费 的 80% 给 付 保 险 金 ; 14. 产 科 费 用 ( 受 孕 必 须 在 保 险 的 有 效 期 间 内 发 生 ) 在 COMPASS 黄 金 计 划 中, 顺 产 最 高 赔 付 金 额 为 $7500, 剖 腹 产 最 高 赔 付 金 额 为 $10000 在 COMPASS 白 银 计 划 中, 顺 产 的 最 高 赔 付 金 额 为 $5000, 剖 腹 产 的 最 高 赔 付 金 额 为 $ 精 神 障 碍 和 神 经 紊 乱 的 诊 疗 费 用 ( 住 院 病 人 ) 的 赔 付 标 准 为 : 诊 疗 赔 付 80%; 16. 精 神 障 碍 和 神 经 紊 乱 诊 疗 ( 门 诊 病 人 ) 费 用 : 赔 付 标 准 每 年 不 超 过 40 次 每 个 保 单 年 度 最 高 赔 付 金 额 为 $5000, 治 疗 赔 付 80%; 17. 酗 酒 / 药 物 滥 用 的 治 疗 费 用 : 赔 付 标 准 和 最 高 赔 付 金 额 与 任 何 其 他 疾 病 相 同 ; 18. 牙 科 急 诊 治 疗 费 用 :1) 由 医 生 实 施 治 疗 ; 以 及 2) 因 完 好 的 天 然 牙 齿 受 伤 而 必 需 接 受 的 牙 科 治 疗 最 高 赔 付 金 额 为 $500 由 牙 科 医 师 提 供 的 常 规 牙 科 护 理 以 及 牙 龈 的 治 疗 不 包 括 在 赔 付 范 围 内 ; 19. 放 射 治 疗 和 / 或 化 学 治 疗 费 用 : 最 高 赔 付 金 额 为 $1000; 20. 物 理 治 疗 费 用 ( 住 院 病 人 或 门 诊 病 人 ): 赔 付 标 准 为 每 次 $35 每 天 一 次, 赔 付 次 数 最 多 为 12 次 ; 21. 耐 用 的 医 疗 器 械 : 按 照 医 嘱 采 用 的 器 具 必 须 为 1) 主 要 并 且 通 常 用 于 医 疗 目 的 ;2) 可 以 重 复 使 用 ; 并 且 3) 未 受 伤 时 通 常

4 没 有 用 处 的 耐 用 医 疗 器 械 超 出 购 买 价 的 租 金 不 予 赔 付 最 高 赔 付 金 额 为 $1000; 22. 处 方 药 费 用 ( 门 诊 病 人 ): 最 高 赔 付 金 额 为 $100; 责 任 条 款 的 协 调 : 当 受 保 人 拥 有 其 他 有 效 的, 可 赔 偿 的 保 险 时, 本 保 单 所 有 的 赔 付 额 会 和 其 他 的 保 险 进 行 协 调 所 有 保 险 的 赔 偿 总 额 不 会 超 过 100% 保 单 经 理 拥 有 关 于 保 单 详 细 的 赔 付 条 款 协 调 规 定 的 说 明 文 件 遵 守 州 法 令 : 保 单 的 任 何 规 定 在 生 效 日 与 其 所 依 据 的 州 法 令 相 冲 突 的, 谨 对 该 规 定 进 行 修 改, 以 满 足 该 州 法 令 的 最 低 要 求 意 外 死 亡 和 残 疾 如 果 对 被 保 险 人 遭 受 的 伤 害 在 承 保 事 故 发 生 后 365 天 内 导 致 被 保 险 人 丧 失 下 列 任 何 一 项, 那 么 公 司 将 按 如 下 所 示 相 应 比 例 进 行 赔 付 如 果 同 一 事 故 涉 及 多 项, 我 们 仅 赔 付 金 额 最 高 一 项 承 保 范 围 赔 付 金 额 丧 生... 最 高 赔 偿 额 的 100% 两 项 或 以 上 身 体 部 分... 最 高 赔 偿 额 的 100% 一 项 身 体 部 分... 最 高 赔 偿 额 的 50% 同 一 只 手 的 拇 指 和 食 指... 最 高 赔 偿 额 的 25% 身 体 部 分 指 的 是 丧 失 手 或 脚 丧 失 视 力 丧 失 言 语 能 力, 以 及 丧 失 听 觉 丧 失 手 或 者 脚 指 的 是 完 全 切 断 腕 关 节 或 者 踝 关 节 以 上 部 分 丧 失 视 力 指 的 是 完 全 永 久 丧 失 一 目 视 力 丧 失 言 语 能 力 指 的 是 完 全 永 久 性 丧 失 语 言 沟 通 能 力, 并 且 不 能 通 过 自 然 手 术 或 者 人 工 方 式 恢 复 丧 失 听 觉 指 的 是 完 全 永 久 性 丧 失 双 耳 听 觉, 并 且 无 法 恢 复, 也 不 能 通 过 任 何 渠 道 得 到 矫 正 丧 失 同 一 只 手 的 拇 指 和 食 指 指 的 是 完 全 切 断 同 一 只 手 的 拇 指 和 食 指, 或 者 完 全 切 断 两 根 手 指 掌 指 关 节 ( 即 手 指 与 手 掌 之 间 的 关 节 ) 以 上 部 分 切 断 指 的 身 体 某 部 分 完 全 分 离 并 且 断 离 医 疗 运 送 在 保 险 有 效 期 间, 如 果 被 保 险 人 的 伤 害 或 者 疾 病 要 求 对 被 保 险 人 进 行 必 要 的 紧 急 救 护 运 送, 那 么 将 对 承 保 的 费 用 进 行 赔 付, 赔 付 金 额 不 超 过 保 障 责 任 一 览 表 中 规 定 的 最 高 金 额 紧 急 运 送 必 须 由 合 法 执 业 医 生 提 出, 并 能 够 证 实 被 保 险 人 的 伤 害 或 者 疾 病 的 严 重 程 度 要 求 立 即 紧 急 救 护 运 送 医 疗 运 送 指 的 是 : 如 果 本 地 具 有 合 法 行 医 资 格 的 医 生 和 获 授 权 的 旅 游 协 助 公 司 确 定 被 保 险 人 需 要 送 到 医 院, 或 者 获 得 适 当 医 疗 服 务 的 医 疗 机 构, 或 者 将 其 送 防 原 籍 国 是 医 疗 上 必 需 的, 去 治 疗 不 可 预 见 的 疾 病 或 者 急 性 伤 害 或 者 危 及 生 命 并 且 邻 近 地 区 没 有 足 够 的 医 疗 设 施, 送 到 能 够 提 供 治 疗 的 最 近 的 医 院 或 医 疗 机 构 中 所 产 生 的 运 输 费 用 将 按 一 般 惯 例 收 费 支 付 所 有 费 用 必 须 以 书 面 的 形 式 获 取 批 准, 或 者 通 过 核 准 的 电 子 或 者 电 话 渠 道 提 前 进 行 核 准 如 果 对 核 准 有 任 何 疑 问, 请 联 络 On-Call International( 国 际 热 线 ), 电 话 号 码 为 (866) 或 (603) 遗 体 送 访 如 果 被 保 险 人 在 旅 游 期 间 身 故, 从 身 故 开 始 30 天 之 内 的 费 用 将 会 支 付 最 低 限 度 但 必 要 的 灵 柩 准 备 和 运 输 被 保 险 人 的 遗 体 回 居 住 在 美 国 的 地 址 或 被 埋 葬 的 地 方 所 有 费 用 必 须 以 书 面 的 形 式 获 取 批 准, 或 者 通 过 核 准 的 电 子 或 者 电 话 渠 道 提 前 进 行 核 准 如 果 对 核 准 有 任 何 疑 问, 请 联 络 On-Call International( 国 际 热 线 ), 电 话 号 码 为 (866) 或 (603)

5 受 保 资 格 被 保 险 人 具 备 被 保 险 资 格 的 前 提 是 成 为 美 国 ISO( 国 际 留 学 生 组 织 ) 的 会 员, 并 且 持 有 有 效 护 照 或 者 签 证 暂 时 居 住 在 原 籍 国 / 永 久 居 留 国 之 外 的 地 区, 并 且 正 在 积 极 从 事 教 育 或 者 研 究 活 动 以 下 任 意 一 种 情 况 都 可 以 表 明 被 保 险 人 积 极 从 事 教 育 活 动 : 1. 持 有 F1/J1 有 效 签 证 2. 本 科 生 已 登 记 并 就 读 全 日 制 课 程 3. 研 究 生 4. 教 育 组 织 邀 请 的 学 者 或 者 研 究 人 员 5. 参 与 教 育 教 育 活 动 或 者 研 究 相 关 活 动 的 学 生 陪 同 被 保 险 人 同 行 的 非 美 国 公 民 配 偶 及 其 法 定 抚 养 子 女 也 具 有 受 保 资 格 在 本 保 险 中, 如 果 被 保 险 人 的 原 籍 国 ( 护 照 签 发 国 ) 与 永 久 居 留 国 ( 被 保 险 人 永 久 居 留 的 国 家 ) 不 是 一 个 国 家, 则 这 两 个 地 方 都 不 在 保 险 范 围 内 永 久 居 民 不 具 备 本 保 单 的 受 保 资 格. 保 险 计 划 在 以 下 最 晚 日 期 的 凌 晨 12:01 开 始 生 效 : 保 险 期 限 a) 保 单 生 效 日 期 ; 或 者 b) 公 司 收 到 完 整 投 保 申 请 表 或 者 报 名 表 的 日 期 ; 或 者 c) 被 保 险 人 有 资 格 的 当 天, 如 果 有 任 何 所 需 的 等 待 期, 根 据 要 求 参 考 的 日 期 并 显 示 在 投 保 申 请 表 / 报 名 表 或 者 保 障 责 任 表 保 险 将 在 以 下 最 早 日 期 终 止 : a. 保 单 终 止 的 日 期 ; b. 在 保 险 费 到 期 的 日 期 如 果 保 险 费 到 期 时 还 没 有 付 在 保 险 费 到 期 的 日 期 受 制 于 任 何 的 宽 限 期 意 外 伤 害 和 疾 病 的 附 加 保 障 福 利 如 果 被 保 险 人 在 保 险 计 划 终 止 当 天 被 医 院 确 诊 入 院 治 疗, 保 险 公 司 将 持 续 赔 付 承 保 范 围 内 的 医 疗 费 用 直 到 以 下 情 况 中 的 一 项 首 先 实 现 : 被 保 险 人 在 医 生 许 可 下 的 出 院 日 期 或 已 赔 付 医 疗 费 用 达 到 最 高 保 险 赔 付 额 任 何 一 个 伤 害 或 疾 病 案 例, 在 超 出 保 险 计 划 终 止 日 期 的 30 天 后 都 不 会 再 被 赔 付 新 生 儿 保 险 计 划 : 新 生 儿 的 保 险 计 划 在 出 生 之 日 起 生 效 被 保 险 人 必 须 在 新 生 儿 出 生 后 31 天 之 内 通 知 保 险 公 司 如 果 未 在 31 天 之 内 通 知, 新 生 儿 的 保 险 计 划 将 会 在 最 初 被 承 保 31 天 的 期 限 之 后 终 止 责 任 免 除 由 以 下 情 形 引 起 的 促 成 的 或 者 造 成 的 损 失 或 者 费 用 将 不 予 赔 付 : 1. 在 神 经 正 常 或 者 神 经 失 常 时 自 杀 或 者 企 图 自 杀 ( 包 括 用 药 过 量 ) 自 我 毁 灭, 企 图 自 我 破 坏 或 蓄 意 自 我 伤 害 ; 2. 战 争 或 者 战 争 的 任 何 行 为 ( 无 论 是 否 宣 战 ); 3. 自 愿 积 极 参 与 暴 动 或 叛 乱 ; 4. 任 何 有 效 的 可 获 赔 保 险 理 赔 额 之 外 的 机 动 车 事 故 导 致 的 医 疗 费 用 ; 5. 器 官 移 植 ; 6. 被 保 险 人 自 愿 使 用 酒 精 毒 品 或 者 任 何 药 物 或 药 物 治 疗, 并 故 意 不 采 取 制 造 商 所 推 荐 的 剂 量 或 被 保 险 人 的 医 师 处 方 的 用 途 ; 7. 在 没 有 保 险 的 情 况 下 被 保 险 人 不 需 要 负 责 的 承 保 医 疗 费 用 ; 8. 痤 疮 粉 刺 的 治 疗 ; 9. 超 出 合 理 和 惯 常 收 费 的 费 用 ; 10. 不 是 医 疗 必 要 性 的 费 用 ; 11. 向 受 保 人 提 供 的 不 需 任 何 费 用 的 收 费 服 务 ; 12. 在 原 籍 国 产 生 的 超 出 $500 的 治 疗 费 用 ;

6 13. 在 保 障 责 任 表 受 益 期 后 或 者 在 保 额 终 止 日 期 后 所 发 生 的 意 外 或 疾 病 的 费 用 ; 14. 定 期 健 康 检 查 ; 常 规 体 检, 或 者 没 有 任 何 客 观 症 状 或 受 伤 的 迹 象 而 进 行 的 常 规 体 检 ; 15. 医 生 注 册 护 士 或 者 其 他 任 何 人 受 雇 于 或 聘 请 于 投 保 人, 或 者 被 保 险 人 的 直 系 亲 属 所 提 供 的 服 务 或 治 疗 ; 16. 依 据 任 何 工 伤 赔 偿 或 者 职 业 病 法 律 或 者 法 案 等 规 定 已 经 进 行 赔 付 或 者 可 进 行 赔 付 的 伤 害 或 者 疾 病 ; 17. 完 全 是 以 医 疗 治 疗 的 目 的 所 注 册, 姓 名 已 在 同 一 时 间 段 内 具 体 治 疗 等 候 名 单 之 上, 或 者 在 医 生 的 反 对 意 见 下 出 行 ; 18. 所 购 保 险 生 效 前 已 存 在 的 疾 病 ; 但 是, 如 果 被 保 险 人 在 同 一 保 险 计 划 连 续 投 保 达 6 个 月, 那 么 投 保 前 已 存 在 的 疾 病 也 在 保 障 范 围 内 ; 19. 妊 娠 或 者 分 娩 ( 于 所 购 保 险 有 效 期 间 内 受 孕 除 外 ); 选 择 性 堕 胎 ; 选 择 性 剖 腹 产 ; 或 者 任 何 这 些 状 况 下 出 现 的 并 发 症 ; 受 保 人 家 属 为 其 子 女 时, 该 子 女 的 怀 孕 或 者 分 娩 ( 但 因 此 而 引 起 的 并 发 症 除 外 ); 20. 促 进 或 防 止 受 孕 的 药 物 治 疗 或 手 术 手 段, 或 者 防 止 生 产, 包 括 但 不 限 于 : 人 工 受 孕 不 孕 治 疗 或 者 性 无 能 绝 育 或 因 此 所 接 受 的 治 疗 ; 21. 牙 科 护 理 或 治 疗 ; 但 意 外 发 生 6 个 月 内 所 提 供 的 承 保 医 疗 费 用 中 规 定 的 在 受 保 人 所 购 保 险 有 效 期 间 因 完 好 的 天 然 牙 齿 和 牙 龈 受 伤 而 发 生 的 的 牙 科 治 疗 除 外 ; 22. 眼 镜 隐 形 眼 镜 助 听 器 支 架 的 设 备 或 检 查 或 处 方 ; 23. 柔 弱 足 高 弓 足 或 者 扁 平 足 鸡 眼 老 茧 或 者 脚 趾 甲 ; 24. 在 医 院 急 救 室 发 生 的 但 不 具 备 急 救 性 质 的 诊 疗 费 用 ; 25. 当 救 护 飞 机 已 经 提 供 并 且 有 医 疗 需 要 时, 返 回 被 保 险 人 原 籍 所 在 国 家 的 单 程 机 票 的 一 般 费 用 ; 26. 任 何 其 他 个 人 或 者 团 体 保 单 给 付 的 费 用 或 者 提 供 的 治 疗, 或 者 雇 主 安 排 的 其 他 服 务 或 医 疗 预 付 款 计 划 可 提 供 的 治 疗 或 给 付 的 费 用, 或 者 任 何 强 制 性 政 府 项 目 或 者 机 构 免 费 向 任 何 个 人 提 供 的 治 疗 ; 27. 参 与 以 下 活 动 所 造 成 的 损 伤 : 登 山 滑 翔 跳 伞 蹦 极 赛 马 赛 车 或 赛 摩 托 车 雪 上 摩 托 车 骑 摩 托 车 / 汽 车 摩 托 车 潜 水 等 涉 及 水 下 呼 吸 器 运 动,PADI 或 NAUI 认 证 的 除 外 ; 浮 潜 滑 水 运 动 滑 雪 洞 穴 探 险 滑 翔 伞 漂 流 冲 浪, 学 校 学 分 课 程 的 一 部 分 的 情 况 除 外 ; 以 及 滑 雪 板 运 动 28. 因 参 加 业 余 俱 乐 部 校 内 校 际 大 学 院 校 之 间 职 业 或 者 半 职 业 运 动 比 赛 或 与 其 相 关 的 练 习 而 导 致 的 伤 害 ; 29. 选 择 性 的 或 整 容 性 的 手 术 和 因 先 天 异 常 而 进 行 的 选 择 性 或 非 选 择 性 的 治 疗 ( 另 行 规 定 的 除 外 ), 但 因 保 险 覆 盖 的 伤 害 或 者 疾 病 而 导 致 的 整 形 外 科 手 术 除 外 ( 鼻 中 隔 偏 曲 矫 正 被 视 为 整 容 手 术, 但 因 保 险 覆 盖 的 伤 害 或 者 疾 病 而 导 致 的 除 外 ); 30. 因 乘 坐 或 飞 行 任 何 飞 机 而 导 致 的 损 失, 包 括 登 机 或 降 落 : a. 乘 坐 无 商 业 运 营 执 照 的 客 运 飞 机 或 不 是 给 乘 客 乘 坐 的 客 运 飞 机 的 情 况 ; 定 义 符 合 资 格 医 疗 费 用 : 被 保 险 人 因 受 伤 而 发 生 的 必 要 医 疗 过 程 中, 所 产 生 的 正 常 合 理 和 惯 常 性 费 用 该 费 用 必 须 在 承 保 范 围 有 效 期 内 产 生 被 保 险 人 : 保 单 注 册 / 申 请 认 定 符 合 受 保 资 格, 并 按 时 缴 纳 保 险 费 而 成 功 投 保 的 人 或 其 家 属 家 属 : 与 被 保 险 人 具 有 以 下 关 系 1) 合 法 配 偶, 如 果 不 是 合 法 的 分 居 或 离 异,( 或 同 居 伴 侣 ) 或 公 民 联 盟 生 活 伙 伴 2)26 岁 以 下 的 未 婚 子 女 当 被 保 险 人 的 未 婚 子 女 因 生 活 上 依 赖 于 保 险 人 或 其 他 保 健 提 供 者 终 生 的 照 顾 及 看 管, 并 且 由 于 在 26 岁 之 前 发 生 因 智 力 或 肢 体 上 的 残 疾 而 无 法 自 我 维 持 就 业 的 情 况 下 将 不 受 年 龄 限 制 相 关 的 依 赖 和 散 失 工 作 能 力 的 证 明 必 须 在 注 册 保 险 计 划 时 完 备 提 交, 或 在 子 女 到 达 限 制 年 龄 前 31 天 提 交 给 保 险 公 司 此 后, 将 在 必 要 时 要 求 提 交 证 明, 但 在 到 达 年 龄 上 限 后 两 年 内 要 求 频 率 不 会 多 于 每 年 一 次 配 偶 : 合 法 配 偶, 如 果 不 是 合 法 的 分 居 或 离 异, 或 同 居 伴 侣, 或 公 民 联 盟 生 活 伙 伴 子 女 : 被 保 险 人 的 亲 生 子 女 合 法 的 收 养 子 女 ( 以 收 养 为 目 标 且 已 在 被 保 险 人 家 中 居 住 的 子 女 ) 寄 养 的 子 女 过 继 的 子 女 或 是 依 法 被 被 保 险 人 监 护 的 子 女 ( 需 要 提 供 相 关 证 明 ) 子 女 必 须 和 具 有 父 母 关 系 的 被 保 险 人 在 一 起 居 住 注 意 : 如 果 被 保 险 人 和 其 他 家 长 共 有 监 护 权 时, 子 女 必 须 和 被 保 险 人 一 起 居 住 的 规 定 会 免 除

7 定 义 ( 继 续 ) 伤 害 : 在 被 保 险 人 的 承 保 范 围 生 效 后, 因 事 故 意 外 导 致 的 相 关 肢 体 受 伤 直 接 或 间 接 的 并 发 症 和 身 体 虚 弱 以 受 伤 为 基 础 原 因 而 发 生 的 保 险 理 赔 同 一 被 保 险 人 在 一 个 事 故 意 外 中 产 生 的 相 关 症 状 和 治 疗 都 会 被 考 虑 为 一 个 伤 害 案 例 医 生 : 合 格 的 医 学 从 业 者 该 医 生 必 须 在 所 在 州 法 律 规 定 其 执 照 许 可 的 范 围 内 提 供 合 法 的 医 疗 服 务 保 险 理 赔 涉 及 的 医 生 不 得 为 被 保 险 人 本 身 或 其 配 偶 子 女 父 母 兄 弟 姊 妹 及 其 他 亲 属 受 保 前 已 存 在 的 健 康 问 题 : 在 被 保 险 人 保 险 计 划 生 效 前 365 天 内 发 生 的 所 有 伤 害 疾 病 和 或 其 他 病 症 :1) 被 保 险 人 因 早 期 症 状 显 现 后 加 重 或 突 发 而 接 受 或 得 到 医 生 建 议 进 行 测 试 化 验 检 查 或 治 疗, 并 促 使 被 保 险 人 寻 求 更 进 一 步 的 诊 断 医 护 服 务 和 治 疗 ;2) 收 到 或 接 受 过 相 关 处 方 的 药 物 治 疗 ( 此 定 义 不 适 用 于 该 情 况 : 被 保 险 人 在 保 险 计 划 生 效 前 365 天 内, 在 没 有 任 何 专 业 医 师 建 议 下, 单 纯 地 靠 某 种 处 方 药 品 治 疗 或 控 制 病 情 ) 疾 病 : 在 承 保 有 效 期 内, 被 保 险 人 发 生 的 疾 病 并 以 疾 病 作 为 基 础 原 因 所 发 生 的 保 险 理 赔 所 有 直 接 或 间 接 的 症 状 并 发 症 和 治 疗, 都 会 被 视 为 一 宗 疾 病 案 例 正 常 合 理 和 惯 常 性 收 费 : 表 示 费 用 发 生 地 区 内 最 常 见 的 类 似 专 业 医 疗 服 务 药 品 手 术 医 疗 设 备 用 品 和 治 疗 方 法 所 收 取 的 收 费, 前 提 为 收 费 是 合 理 的 该 费 用 取 自 以 下 额 度 中 最 少 的 一 种 : 医 务 服 务 提 供 方 惯 常 收 取 的 实 际 费 用 协 议 后 价 格 ; 或 者 在 同 一 地 理 区 域 内, 其 他 医 务 服 务 提 供 方 ( 医 生 医 院 等 ) 对 具 有 可 比 性 的 医 务 服 务 和 用 品 资 源 的 平 均 收 费 标 准, 同 类 医 务 服 务 或 用 品 的 合 理 性 由 我 方 定 义 同 一 地 理 区 域 是 指 在 前 三 位 邮 编 号 码 相 同 的 区 域 范 围 之 内 提 供 的 专 业 医 护 服 务 治 疗 手 术 药 品 或 用 品 必 要 情 况 下 可 在 更 大 的 区 域 范 围 内 获 取 类 似 治 疗 医 护 服 务 手 术 医 疗 器 械 药 品 或 用 品 的 具 有 代 表 性 的 跨 部 门 收 费 标 准 此 手 册 中 所 使 用 的 用 于 描 述 费 用 的 通 常 合 理 和 惯 常 性 收 费 费 用 或 花 销 将 被 认 为 表 示 保 障 责 任 表 中 所 示 的 承 保 范 围 内 费 用 系 统 以 百 分 比 形 式 呈 现 的 承 保 费 用 保 单 计 划 经 理 拥 有 关 于 保 单 中 详 细 的 定 义 说 明 的 档 案 协 助 服 务 协 助 服 务 由 On Call International( 国 际 热 线 ) 提 供 各 项 协 助 服 务 如 下 所 示 旅 行 前 协 助 帮 助 您 安 排 旅 行 期 间 需 要 的 特 殊 医 疗 服 务 急 诊 服 务 全 球 24 小 时 医 疗 定 位 服 务 病 例 监 控, 安 排 病 人 与 家 人 医 生 雇 主 领 事 馆 等 之 间 的 沟 通 安 排 医 疗 运 输 有 关 医 疗 情 况 的 紧 急 通 讯 服 务 法 律 援 助 可 在 全 球 范 围 内 就 非 刑 事 法 律 紧 急 情 况 24 小 时 之 内 随 时 系 我 们 法 律 转 介 可 帮 您 寻 找 领 事 官 员 或 者 律 师 旅 行 协 助 帮 您 处 理 护 照 遗 失 票 据 遗 失 和 文 件 遗 失 事 宜 On Call International 国 际 热 线 联 系 方 式 美 国 或 加 拿 大 :(866) 其 他 国 家 和 地 区 : 请 拨 打 (603) 联 系 国 际 话 务 员 紧 急 电 子 邮 件 :[email protected]

8 理 赔 程 序 在 罹 患 疾 病 或 者 受 伤 时, 您 应 该 向 学 生 健 康 中 心 ( 如 可 能 ) 或 者 最 近 的 医 生 或 者 医 院 汇 报 情 况 本 保 险 计 划 项 下 的 被 保 险 人 可 选 择 在 First Health 或 Multiplan 网 络 之 内 或 者 之 外 进 行 治 疗 赔 付 款 额 度 取 决 于 医 护 类 别, 详 见 保 障 责 任 一 览 表 和 医 疗 费 用 赔 付 请 将 完 整 填 写 的 理 赔 表 和 相 关 文 件 邮 寄 到 理 赔 管 理 员 处, 地 址 为 HealthSmart, 3320 West Market Street, Suite 100, Fairlawn, OH 请 务 必 在 承 保 损 失 发 生 或 者 结 束 之 后 90 天 内, 或 者 在 之 后 的 合 理 可 能 时 间 内 尽 快 将 完 整 填 写 的 理 赔 表 所 有 详 细 账 目 声 明 和 收 据 提 交 给 理 赔 管 理 员. 如 果 您 需 要 查 看 已 提 交 理 赔 的 状 态, 您 可 在 星 期 一 至 星 期 五 美 国 东 部 标 准 时 间 早 上 9:00 至 下 午 5:00 期 间 拨 打 理 赔 部 电 话, 号 码 为 :(800) , 或 者 发 邮 件 至 [email protected] 查 询 您 也 可 在 24 小 时 内 任 何 时 间 登 录 在 线 查 询 理 赔 状 态 承 保 公 司 :United States Fire Insurance Company 本 手 册 为 您 介 绍 了 由 United States Fire Insurance Company 公 司 保 单 格 式 ISO-13-C-IL 的 COMPASS 黄 金 保 险 计 划 和 COMPASS 白 银 保 险 计 划 的 保 障 责 任 Crum Forster 和 Fairmont Specialty 都 是 United States Fire Insurance Company 公 司 的 注 册 商 标 Crum Forster 集 团 是 获 2013 年 AM Best 公 司 评 为 A( 优 秀 ) 请 保 存 此 手 册, 作 为 您 的 保 险 计 划 经 理 备 案 保 单 所 指 定 的 保 险 计 划 摘 要 承 保 合 约 中 已 涵 盖 了 由 United States Fire Insurance Company 承 保 的 所 有 相 同 条 款 和 条 件, 包 括 保 障 责 任 限 制 和 例 外 情 况 若 两 者 之 间 有 任 何 差 异, 一 切 以 保 单 为 准 退 款 规 定 仅 当 被 保 险 人 加 入 军 队 时, 才 考 虑 退 还 扣 除 手 续 费 之 后 的 保 险 费 对 于 预 先 支 付 的 保 险 费, 仅 退 还 剩 余 完 整 月 份 的 预 收 保 险 费, 并 需 扣 除 $50 手 续 费 退 款 请 求 必 须 以 书 面 形 式 提 出, 医 疗 保 险 卡 必 须 同 时 交 还 如 果 保 险 期 间 已 经 有 理 赔 备 案, 则 不 考 虑 退 还 保 险 费 所 有 退 费 要 经 过 保 单 计 划 经 理 批 准 所 有 经 批 准 的 注 销 都 需 要 扣 除 $50 手 续 费 保 单 计 划 经 理 :ISO 如 果 您 有 任 何 问 题, 请 通 过 以 下 方 式 联 系 我 们 : (800) * [email protected] * ISO 代 表 随 时 为 您 提 供 服 务!