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雄夜谭
5 years ago
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1 泰康在线财产保险股份有限公司人身意外伤害医疗保险 (B 款 ) 条款总则第一条本保险合同 ( 以下简称为本合同 ) 由保险条款保险单或者其他保险凭证投保单与本合同有关的投保文件合法有效的声明批注批单及其他投保人与保险人共同认可的书面或者电子协议组成凡涉及本合同的约定, 均应采用书面或者电子形式第二条凡投保时身体健康,0 周岁 ( 出生满 30 日, 不含第 30 日 ) 至 60 周岁 ( 含 60 周岁 ) 的自然人, 均可作为本合同的被保险人第三条本合同的投保人应为具有完全民事行为能力的被保险人本人或在本合同订立时对被保险人有保险利益的其他人第四条除另有约定外, 本合同的受益人为被保险人本人保险责任第五条在本合同保险期间内, 保险人根据合同约定承担以下保险责任 : 被保险人因在中国境内 ( 不含港澳台地区 ) 遭受意外伤害事故, 并因该事故为直接且单独原因导致在二级及以上医院或保险人认可的医院经具有相应资质的医生诊断治疗的, 保险人对被保险人在前述医院治疗期间发生的应当由被保险人支付的必需且合理的医疗费用, 在扣除约定的免赔额后, 按照约定的赔偿比例进行赔偿免赔额及赔偿比例由投保人与保险人约定, 并在保险单上载明医疗费用具体包括 : ( 一 ) 门 ( 急 ) 诊费 : 检查检验费药品费 ( 不包括营养补充类药品, 免疫功能调节类药品, 美容及减肥类药品, 预防类药品 ) 治疗费手术费; ( 二 ) 住院费 : 包括床位费 ( 不包括单人病房套房家庭病床的费用 ) 药品费( 不包括营养补充类药品, 免疫功能调节类药品, 美容及减肥类药品, 预防类药品 ) 重症监护室床位费膳食费治疗费护理费检查检验费手术费第六条补偿原则和赔偿标准 ( 一 ) 若被保险人已从其他途径 ( 包括但不限于社会医疗保险农村合作医疗保险公费医疗工作单位侵权人或侵权责任承担方保险人在内的任何商业保险机构等 ) 获得医疗费用补偿, 则保险人仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其从其他途径所获医疗费用补偿后的余额按照本合同的约定进行赔偿, 即包括本合同在内的各种途径所给付的所有补偿金额之和不得超过被保险人实际发生的医疗费用被保险人的社保卡个人账户部分支出视为个人支付, 不属于已获得的医疗费用补偿 ( 二 ) 本合同中所指免赔额均指年免赔额已获得的医疗费用补偿 ( 包含除社会医疗保险和公费医疗保险以外被保险人从其他途径获得的医疗费用补偿 ) 可抵扣年免赔额 ( 三 ) 若被保险人以参加社会医疗保险身份就诊并结算的, 保险人以 100% 的赔偿比例进行赔偿 ; 若被保险人未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的, 则保险人以 60% 的赔偿比 1 / 8

2 例进行赔偿 ( 四 ) 被保险人在医院接受治疗, 且在本合同终止日治疗仍未结束的, 对于本合同终止日次日零时起 30 日内 ( 含第 30 日 ) 发生的医疗费用, 保险人仍在本合同约定的保险责任范围内承担保险金赔偿责任对于本合同终止日次日零时起 30 日后发生的医疗费用, 保险人不再承担保险金赔偿责任责任免除第七条的责任 : 因下列情形之一导致被保险人发生医疗费用的, 保险人不承担赔偿保险金 ( 一 ) 投保人对被保险人的故意杀害故意伤害 ; ( 二 ) 被保险人故意自伤故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施, 或被政府依法拘禁或入狱期间伤病 ; ( 三 ) 在中国境外的国家或者地区接受治疗 ; ( 四 ) 被保险人患精神和行为障碍 ( 以世界卫生组织颁布的疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 为准); ( 五 ) 被保险人妊娠 ( 含宫外孕 ) 流产分娩( 含剖宫产 ); ( 六 ) 疗养康复治疗心理治疗美容矫形视力矫正手术牙齿治疗安装假肢非意外事故所致的整容手术 ; ( 七 ) 被保险人未遵医嘱, 私自服用涂用注射药物 ; ( 八 ) 被保险人挑衅或者故意行为而导致的打斗被袭击被谋杀 ; ( 九 ) 核爆炸核辐射核污染等放射性污染 ; ( 十 ) 恐怖袭击 ; ( 十一 ) 被保险人从事跳伞滑翔赛马马术表演赛车拳击等高风险运动或活动 ; ( 十二 ) 被保险人非法搭乘交通工具或搭乘未经保险事故发生地相关政府部门登记许可的交通工具 ; ( 十三 ) 被保险人因接受检查麻醉整容手术及其它内外科手术药物治疗等导致的意外第八条被保险人在下列期间遭受意外伤害导致发生医疗费用的, 保险人不承担赔偿保险金责任 : ( 一 ) 战争 ( 无论宣战与否 ) 军事行动暴动或武装叛乱期间; ( 二 ) 被保险人酒后驾驶无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无合法有效行驶证的机动车期间 ; ( 三 ) 被保险人醉酒或服用吸食注射毒品管制药品的影响期间 ; ( 四 ) 被保险人无有效操作证操作施工设备期间 ; 2 / 8

3 ( 五 ) 被保险人作为职业运动员在参加训练或比赛期间 ; 被保险人作为军人 ( 含特种兵 ) 警务人员 ( 含防暴警察 ) 在训练或执行公务期间 ; ( 六 ) 被保险人从事本合同内列明高危工种和职业所对应的工作或活动期间保险金额和保险费第九条本合同的保险金额由投保人在投保时与保险人约定, 并在保险单上载明保险金额是保险人承担赔偿保险金责任的最高限额第十条保险费依据保险金额与保险费率计收, 在保险单中载明保险费支付方式由投保人在投保时与保险人约定, 并在保险单上载明免赔额第十一条免赔额由投保人与保险人协商约定, 并在保险单上载明犹豫期第十二条自投保人收到本合同电子保险单次日起, 有 15 日的犹豫期投保人在此期间提出解除本合同, 保险人将无息退还投保人所支付的全部保险费自保险人收到投保人解除合同的申请时起, 本合同即被解除, 保险人自始不承担保险责任犹豫期后申请解除合同会遭受一定经济损失保险期限第十三条本合同的保险期间由投保人在投保时与保险人约定, 最长不超过 1 年, 具体以保险单上载明的起讫时间为准保险人义务第十四条本合同成立后, 保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证第十五条订立本合同时, 保险人应当向投保人说明本合同的内容对本合同中免除保险人责任的条款, 保险人在订立合同时应当在投保单保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示, 并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明 ; 未作提示或者明确说明的, 该条款不产生效力保险人认为保险金申请人提供的有关索赔的证明和资料不完整的, 应当及时一次性通知投保人保险金申请人补充提供第十六条保险人收到保险金申请人的赔偿保险金请求后, 应当及时作出是否属于保险责任的核定 ; 情形复杂的, 应当在 30 日内作出核定, 但保险合同另有约定的除外保险人应当将核定结果通知保险金申请人 ; 对属于保险责任的, 在与保险金申请人达成赔偿保险金的协议后 10 日内, 履行赔偿保险金义务保险合同对赔偿保险金的期限有约定的, 保险人应当按照约定履行赔偿保险金的义务保险人依照前款约定作出核定后, 对不属于保险责任的, 应当自作出核定之日起 3 日内向被保险人或受益人发出拒绝赔偿保险金通知书, 并说明理由第十七条保险人自收到赔偿保险金的请求和有关证明资料之日起 60 日内, 对其赔偿的数额不能确定的, 应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予赔偿 ; 保险人最终确 3 / 8

4 定赔偿的数额后, 应当支付相应的差额投保人被保险人义务第十八条投保人应该按照本合同约定向保险人交纳保险费投保人选择一次性交纳保险费的, 应当在本合同成立时一次性交清保险费保险费交清前, 本合同不生效, 对保险费交清前发生的保险事故, 保险人不承担保险责任投保人选择分期交纳保险费的, 应当在本合同成立时交纳首期保险费投保人未按本款约定交纳首期保险费的, 本合同不生效, 对首期保险费交清前发生的保险事故, 保险人不承担保险责任投保人选择分期交纳保险费的, 在交纳首期保险费后, 投保人应当在每个保险费约定支付日交纳其余各期的保险费若投保人未按约定交纳保险费, 保险人允许投保人在保险人催告之日起 30 日内 ( 含第 30 日 ) 补交保险费, 如果被保险人在此期限内发生保险事故, 保险人将扣减投保人欠交的保险费后按照本合同约定赔偿保险金若投保人在保险人催告之日起 30 日 ( 含第 30 日 ) 内未补交保险费, 本合同自上述期限届满之日的 24 时起效力中止, 如果被保险人在合同效力中止期间发生保险事故的, 保险人不承担保险责任本合同效力依照前款约定中止的, 经投保人申请并经保险人审核同意, 同时投保人补交欠交保险费后, 合同效力恢复第十九条实告知订立保险合同, 保险人就被保险人的有关情况提出询问的, 投保人应当如投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务, 足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的, 保险人有权解除本合同前款规定的合同解除权, 自保险人知道有解除事由之日起, 超过 30 日不行使而消灭投保人故意不履行如实告知义务的, 保险人对于合同解除前发生的保险事故, 不承担赔偿保险金的责任, 并不退还保险费投保人因重大过失未履行如实告知义务, 对保险事故的发生有严重影响的, 保险人对于合同解除前发生的保险事故, 不承担赔偿保险金的责任, 但应当退还保险费保险人在本合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的, 保险人不得解除本合同 ; 发生保险事故的, 保险人应当承担赔偿保险金的责任第二十条投保人住所或通讯地址变更时, 应及时以书面形式通知保险人投保人未通知的, 保险人按本合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知, 均视为已发送给投保人第二十一条年龄的计算及年龄性别错误的处理 : ( 一 ) 被保险人的投保年龄按周岁计算 ( 二 ) 投保人在投保时应准确提供被保险人的真实年龄与性别, 若发生错误, 保险人按照下列规定办理 : (1) 投保人申报的被保险人年龄不真实, 且真实年龄不符合本合同约定的年龄限制, 保险人对该被保险人不承担保险责任, 保险人可以解除本合同, 向投保人退还剩余部分保险费 4 / 8

5 (2) 投保人申报的被保险人年龄或性别不真实, 导致投保人实付保险费少于应付保险费的, 保险人有权更正并要求投保人补交保险费, 或在赔偿保险金时按照实付保险费与应付保险费的比例赔偿 (3) 投保人申报的被保险人年龄或性别不真实, 导致投保人实付保险费多于应付保险费, 保险人应将多收的保险费无息退还投保人第二十二条投保人或者保险金受益人知道保险事故发生后, 应当及时通知保险人故意或者因重大过失未及时通知, 致使保险事故的性质原因损失程度等难以确定的, 保险人对无法确定的部分, 不承担赔偿保险金责任, 但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外上述约定, 不包括因不可抗力而导致的迟延保险金申请与赔偿第二十三条保险金申请人向保险人申请赔偿保险金时, 应提交以下材料保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的, 应提供其他合法有效的材料保险金申请人未能提供有关材料, 导致保险人无法核实该申请的真实性的, 保险人对无法核实部分不承担赔偿保险金的责任 (1) 保险金赔偿申请书 ; (2) 保险合同 ; (3) 保险金申请人的有效身份证件 ; (4) 医院出具的被保险人的诊断证明医疗费用明细清单及病历 ; (5) 医院出具的被保险人的医疗费用收据或者发票, 保险人留存其原件 ; (6) 如果所申请的医疗费用中含有住院医疗费用, 则须提供医院出具的被保险人的入出院记录 ; (7) 如果已从其他途径获得了补偿, 则须提供从其他途径报销的凭证, 保险人留存其原件 ; (8) 所能提供的与确认保险事故的性质原因等有关的其他证明和资料 ; (9) 若保险金申请人委托他人申请的, 还应提供授权委托书原件委托人和受托人的身份证明等相关证明文件第二十四条当赔付金额未达实际支出医疗费用的全额时, 保险金申请人可以通过书面形式向保险人申请发还收据原件保险人在加盖印戳并注明已赔付金额后发还收据原件诉讼时效期间第二十五条保险金申请人向保险人请求赔偿或给付保险金的诉讼时效期间为 2 年, 自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算争议处理和法律适用第二十六条因履行本合同发生的争议, 由当事人协商解决协商不成的, 提交保险单载明的仲裁机构仲裁 ; 保险单未载明仲裁机构且争议发生后未达成仲裁协议的, 依法向中华人民共和国 ( 不包括港澳台地区 ) 人民法院起诉第二十七条本合同争议处理适用中华人民共和国法律 ( 不包括港澳台地区法律 ) 5 / 8

6 其他事项第二十八条本合同成立后将持续有效, 直至保险单约定的保险期间届满或达到本合同约定的终止条件保险责任开始前, 投保人要求解除本合同的, 保险人将无息退还投保人所支付的全部保险费保险责任开始后, 投保人要求解除本合同的, 自通知保险人之日起, 本合同解除如在犹豫期后解除本合同, 保险人自收到保险合同解除申请书之日起 30 日内 ( 含第 30 日 ) 向投保人退还本合同的剩余部分保险费第二十九条保投保人要求解除本合同时, 需提供下列证明和资料 : ( 一 ) 保险单合同凭证 ; ( 二 ) 解除合同申请书 ; ( 三 ) 投保人有效身份证明 ; ( 四 ) 保险费交付凭证释义第三十条除另有约定外, 本合同中的下列词语具有以下含义 : 合法有效本合同所指合法有效均以中华人民共和国法律行政法规地方性法规行政规章及有关规范性法律文件的规定为判定依据保险人指与投保人签订本合同的泰康在线财产保险股份有限公司周岁指按有效身份证件中记载的出生日期计算的年龄, 自出生之日起为零周岁, 每经过 1 年增加 1 岁, 不足 1 年的不计意外伤害指外来的突然的非本意的非疾病的使被保险人身体受到伤害的客观事件, 并以此客观事件为直接且单独原因导致被保险人身体蒙受伤害或者身故, 猝死自杀以及自伤均不属于意外伤害猝死指表面健康的人因潜在疾病机能障碍或者其他原因在出现症状后 24 小时内发生的非暴力性突然死亡猝死的认定以医院的诊断和公安部门的鉴定为准医院指国家卫生部医院等级分类中的二级或二级以上公立医院普通部, 但前述医院并不包括观察室特需医疗国际医疗联合病房康复病房和干部病房以及附属于前述医院或单独作为诊所康复护理疗养戒酒戒毒等或相类似的医疗机构同时该医院必须具有符合有关医院管理规定设置标准的医疗设备, 并且全日二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗和护理等服务医生医生应当同时满足以下四项资格条件: (1) 具有有效的中华人民共和国医师资格证书 ; (2) 具有有效的中华人民共和国医师执业证书, 并按期到相关部门登记注册 ; 6 / 8

7 (3) 具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的医师职称证书 ; (4) 在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上必需且合理的 ( 一 ) 符合通常惯例 : 指与接受医疗服务所在地通行治疗规范通行治疗方法平均医疗费用价格水平一致的费用是否符合通常惯例由保险人根据客观审慎合理的原则进行审核 ; 如果被保险人对审核结果有不同意见, 可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定 ( 二 ) 医学必需 : 指医疗费用符合下列所有条件 : (1) 治疗意外伤害所必需的项目 ; (2) 不超过安全足量治疗原则的项目 ; (3) 由医生开具的处方药 ; (4) 非试验性的非研究性的项目中国境外指中华人民共和国领土之外的地区以及香港特别行政区澳门特别行政区和台湾地区康复治疗指在康复医院康复科诊治或者接受以促进机体各项功能恢复为目的的医疗方法, 如理疗按摩推拿生物反馈疗法康复营养康复护理等牙齿治疗指牙齿的保健洁牙美白矫形及种牙镶牙补牙拔牙手术高风险运动指比一般常规性的运动风险等级更高更容易发生人身伤害的运动, 在进行此类运动前需有充分的心理准备和行动上的准备, 必须具备一般人不具备的相关知识和技能或者必须在接受专业人士提供的培训或训练之后方能掌握被保险人进行此类运动时须具备相关防护措施或设施, 以避免发生损失或减轻损失, 包括但不限于潜水, 滑水, 滑雪, 滑冰, 驾驶或乘坐滑翔翼滑翔伞, 跳伞, 攀岩运动, 探险活动, 武术比赛, 摔跤比赛, 柔道, 空手道, 跆拳道, 马术, 拳击, 特技表演, 驾驶卡丁车, 赛马, 赛车, 各种车辆表演, 蹦极酒后驾驶指经检测或者鉴定, 发生保险事故时被保险人每百毫升血液中的酒精含量达到或者超过一定的标准, 是否达到前述标准由公安机关交通管理部门依据道路交通安全法的规定认定, 保险人根据公安机关交通管理部门的认定确认被保险人是否属于酒后驾驶无合法有效驾驶证驾驶指下列情形之一 : (1) 没有取得中华人民共和国有关主管部门颁发或者认可的驾驶资格证书 ; (2) 驾驶与合法有效驾驶证准驾车型不相符合的车辆 ; (3) 持审验不合格的驾驶证驾驶 ; (4) 在驾驶证有效期内未按照中华人民共和国法律行政法规的规定, 定期对机动车驾驶证实施审验的 ; (5) 驾驶证已过有效期的无合法有效行驶证指发生保险事故时没有按照公安机关交通管理部门机动车登记制度的规定进行登记并领取机动车行驶证或者临时通行牌证等法定证件包括下列情形之一 : (1) 未办理行驶证或者行驶证在申办过程中的 ; 7 / 8

8 (2) 机动车行驶证被依法注销登记的 ; (3) 未在行驶证检验有效期内依法按时进行或者未通过机动车安全技术检验的机动车指以动力装置驱动或者牵引, 上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆醉酒指发生事故时被保险人每百毫升血液中的酒精含量大于或者等于 80 毫克毒品指中华人民共和国刑法规定的鸦片海洛因甲基苯丙胺 ( 冰毒 ) 吗啡大麻可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品, 但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品保险金申请人指被保险人受益人, 被保险人受益人的继承人或其他依法享有保险金请求权的其他自然人保险费约定支付日指保险合同生效日在每月的对应日如果当月无对应的同一日, 则以该月最后一日为对应日如保险合同生效日为 2017 年 6 月 8 日, 则次月的保险费约定支付日为 2017 年 7 月 8 日, 以此类推, 则最后一个月的保险费约定支付日为 2018 年 5 月 8 日剩余部分保险费指本合同所具有的价值, 通常体现为解除合同时, 根据精算原理计算的, 由保险人退还的那部分金额保险费为一次性支付的 : 剩余部分保险费 = 保险费 [1-( 保险单已经过天数 / 保险期间天数 )] (1-20%) 保险费为分期支付的 : 剩余部分保险费 = 当期保险费 [1-( 当期已经过天数 / 当期总天数 )] (1-20%) 经过天数不足一天的按一天计算若本合同已发生保险金给付, 剩余部分保险费为零不可抗力指不能预见不能避免并不能克服的客观情况有效身份证件指由政府主管部门规定的证明其身份的证件, 如 : 居民身份证按规定可使用的有效护照军官证警官证士兵证等证件短期费率表保险期间 ( 月 ) 百分比 (%) 注 :1) 保险期间不足 1 个月的, 按 1 个月计算 ; 在 1 个月以上, 不足 2 个月的, 按 2 个月计算, 以此类推 8 / 8

若被保险人发生的属于本附加合同保险责任范围内的医疗费用已从社会基本医疗保险公费医疗新型农村合作医疗非本公司的商业性费用补偿型医疗保险其他政府机构或者社会福利机构获得补偿, 我们累计给付的意外伤害医疗保险金数额最高以本附加合同约定的意外伤害医疗基本保险金额的 120% 为限保险人在向被保

若被保险人发生的属于本附加合同保险责任范围内的医疗费用已从社会基本医疗保险公费医疗新型农村合作医疗非本公司的商业性费用补偿型医疗保险其他政府机构或者社会福利机构获得补偿, 我们累计给付的意外伤害医疗保险金数额最高以本附加合同约定的意外伤害医疗基本保险金额的 120% 为限保险人在向被保泰康在线财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗保险条款总则第一条本附加保险合同 ( 以下简称本附加合同 ) 须附加于各种意外伤害保险合同 ( 以下简称主险合同 ) 主险合同所附条款投保单保险单保险凭证以及批单等, 凡与本附加合同相关者, 均为本附加合同的构成部分凡涉及本附加合同的约定, 均应采用书面形式若主险合同与本附加合同的条款互有冲突, 则以本附加合同的条款为准本附加合同未尽事宜,