若被保险人发生的属于本附加合同保险责任范围内的医疗费用已从社会基本医疗保险 公费医疗 新型农村合作医疗 非本公司的商业性费用补偿型医疗保险 其他政府机构或 者社会福利机构获得补偿, 我们累计给付的意外伤害医疗保险金数额最高以本附加合同约 定的意外伤害医疗基本保险金额的 120% 为限 保险人在向被保

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1 泰康在线财产保险股份有限公司 附加意外伤害医疗保险条款 总则 第一条本附加保险合同 ( 以下简称 本附加合同 ) 须附加于各种意外伤害保险合同 ( 以下简称 主险合同 ) 主险合同所附条款 投保单 保险单 保险凭证以及批单等, 凡与本附加合同相关者, 均为本附加合同的构成部分 凡涉及本附加合同的约定, 均应采用书面形式 若主险合同与本附加合同的条款互有冲突, 则以本附加合同的条款为准 本附加合同未尽事宜, 以主险合同的条款规定为准 被保险人 投保人 受益人 第二条 本附加合同的被保险人应为身体健康 能正常工作或正常生活的自然人 第三条本附加合同的投保人应为具有完全民事行为能力的被保险人本人或在本附加合同订立时对被保险人有保险利益的其他人 第四条人 除另有约定外, 本附加合同的意外伤害医疗保险金的受益人为被保险人本 保险责任 第五条本附加合同的保险责任分为下列两类, 投保人可以为被保险人选择投保其中一类, 也可同时投保两类, 在本附加合同保险期间内, 保险人承担投保人所选择的并在保险单上载明的保险责任 : ( 一 ) 意外伤害医疗保险金 被保险人因在中国境内遭受意外伤害事故, 并因该事故为直接且单独原因导致在二级 及以上医院接受治疗, 从而发生属于本附加合同规定范围内的医疗费用 ( 以下简称 医疗 费用 ), 保险人在扣除本附加合同约定的意外伤害医疗免赔额 ( 以下简称 免赔额 ) 后, 对剩余部分的医疗费用按本附加合同约定的意外伤害医疗给付比例 ( 以下简称 给付比例 ) 向被保险人给付意外伤害医疗保险金 免赔额及给付比例由投保人与保险人约定, 并在保险单上载明 被保险人因同一次意外伤害在医院多次接受治疗, 如果累计医疗费用大于本附加合同 约定的免赔额, 我们在计算意外伤害医疗保险金时对累计医疗费用扣除一次免赔额 ; 如果 累计医疗费用小于本附加合同约定的免赔额, 我们不承担给付保险金的责任 被保险人因 不同意外伤害在医院多次接受治疗, 我们在每次计算意外伤害医疗保险金时均会扣除一次 免赔额 意外伤害医疗保险金的基本保险金额由投保人和保险人协商确定, 并在保险单中载明 若被保险人发生的属于本附加合同保险责任范围内的医疗费用未从社会基本医疗保险 公费医疗 新型农村合作医疗 非本公司的商业性费用补偿型医疗保险 其他政府机构或 者社会福利机构获得补偿, 我们累计给付的意外伤害医疗保险金数额最高以本附加合同约 定的意外伤害医疗基本保险金额为限 1 / 7

2 若被保险人发生的属于本附加合同保险责任范围内的医疗费用已从社会基本医疗保险 公费医疗 新型农村合作医疗 非本公司的商业性费用补偿型医疗保险 其他政府机构或 者社会福利机构获得补偿, 我们累计给付的意外伤害医疗保险金数额最高以本附加合同约 定的意外伤害医疗基本保险金额的 120% 为限 保险人在向被保险人给付保险金时, 若被保险人发生的属于本附加合同保险责任范围 内的医疗费用已通过其它途径获得了补偿, 且被保险人从其它途径获得的补偿金额与保险 人按本附加合同约定给付的保险金之和超过了被保险人实际发生的医疗费用, 保险人将按 被保险人实际发生的医疗费用扣除被保险人从其它途径获得的补偿金额后的余额向被保险 人给付保险金, 即被保险人从包括本附加合同在内的各种途径获得的所有补偿金额之和不 得超过被保险人实际发生的医疗费用 本附加合同中所规定的医疗费用是符合当地社会基本医疗保险规定的支付范围的医疗费用 ( 二 ) 意外住院津贴保险金 被保险人因在中国境内遭受意外伤害事故, 并因该事故为直接且单独原因导致在二级 及以上医院经诊断必须住院治疗的, 我们按被保险人每次在二级及以上医院的实际住院天 数和本附加合同约定的意外住院津贴保险金日额给付意外住院津贴保险金, 即 : 日额 被保险人每次住院获得的意外住院津贴保险金 = 实际住院天数 意外住院津贴保险金 我们在每一保险期间内累计给付天数以 180 日为限 责任免除 第六条因下列情形之一导致被保险人发生医疗费用的, 保险人不承担给付保险金的责任, 但本附加合同在约定的保险期间内继续有效 : ( 一 ) 在中国境外的国家或者地区接受治疗 ; ( 二 ) 未书面告知的既往症 本附加合同中特别约定除外的疾病 ; ( 三 ) 感染艾滋病病毒或者患艾滋病 精神和行为障碍 ( 以世界卫生组织颁布的 疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 为准 ); ( 四 ) 被保险人妊娠 ( 含宫外孕 ) 流产 分娩 ( 含剖宫产 ); ( 五 ) 疗养 康复治疗 心理治疗 美容 矫形 视力矫正手术 牙齿治疗 安装假肢 非意外事故所致的整容手术 ; ( 六 ) 被保险人未遵医嘱, 私自服用 涂用 注射药物 ; ( 七 ) 被保险人挑衅或者故意行为而导致的打斗 被袭击 被谋杀 ; ( 八 ) 核爆炸 核辐射 核污染等放射性污染 ; ( 九 ) 恐怖袭击 ; ( 十 ) 被保险人犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施 ; ( 十一 ) 被保险人从事跳伞 滑翔 赛马 马术表演 赛车 拳击等高风险运动或活动 ; ( 十二 ) 被保险人参加任何职业或半职业体育运动或设有奖金 报酬的体育活动 ; 2 / 7

3 ( 十三 ) 被保险人因精神错乱或失常而导致的意外 ; ( 十四 ) 被保险人非法搭乘交通工具或搭乘未经保险事故发生地相关政府部门登记许可的交通工具 ( 十五 ) 被保险人因接受检查 麻醉 整容手术及其它内外科手术 药物治疗等导致的意外 第七条被保险人在下列期间遭受意外伤害导致发生医疗费用的, 保险人不承担给付保险金责任 : ( 一 ) 战争 ( 无论宣战与否 ) 军事行动 暴动或武装叛乱期间 ; ( 二 ) 被保险人酒后驾驶 无合法有效驾驶证驾驶 或驾驶无合法有效行驶证的机动车期间 ; ( 三 ) 被保险人醉酒或服用 吸食 注射毒品 管制药品的影响期间 ; ( 四 ) 被保险人因受当地司法当局拘禁或被判入狱期间 ; ( 五 ) 被保险人无有效操作证操作施工设备期间 ; ( 六 ) 被保险人作为职业运动员在参加训练或比赛期间 ; 被保险人作为军人 ( 含特种兵 ) 警务人员 ( 含防暴警察 ) 在训练或执行公务期间 ; ( 七 ) 被保险人从事本附加合同内列明高危工种和职业所对应的工作或活动期间 保险金额和保险费 第八条明 本附加合同的保险金额由投保人在投保时与保险人约定, 并在保险单上载 第九条保险费依据保险金额与保险费率计收, 在保险单中载明 投保人应该按照合同约定向保险人交纳保险费 保险期间 第十条本附加合同的保险期间由投保人在投保时与保险人约定, 最长不超过 1 年, 并在保险单上载明 保险人义务 第十一条证 本附加合同成立后, 保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭 第十二条保险人按照本附加合同的约定, 认为被保险人提供的有关索赔的证明和资料不完整的, 应当及时一次性通知投保人 被保险人补充提供 第十三条保险人收到被保险人的赔偿保险金的请求后, 应当及时作出是否属于保险责任的核定 ; 情形复杂的, 应当在 30 日内作出核定, 但本附加合同另有约定的除外 保险人应当将核定结果通知被保险人 ; 对属于保险责任的, 在与被保险人达成赔偿金额的协议后 10 日内, 履行赔偿义务 本附加合同对赔偿保险金的期限有约定的, 保险人应当按照约定履行赔偿义务 保险人依照前款约定作出核定后, 对不属于保险责任的, 应当自作出核定之日起 3 日内向被保险人发出拒绝赔偿保险金通知书, 并说明理由 3 / 7

4 第十四条保险人自收到赔偿保险金的请求和有关证明 资料之日起 60 日内, 对其赔偿保险金的数额不能确定的, 应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付 ; 保险人最终确定赔偿的数额后, 应当支付相应的差额 投保人 被保险人义务第十五条除另有约定外, 投保人应当在本附加合同成立时一次性交清保险费 保险费未交清前, 本附加合同不生效, 对保险费交清前发生的保险事故, 保险人不承担保险责任 第十六条应当如实告知 订立本附加合同时, 保险人就被保险人的有关情况提出询问的, 投保人 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务, 足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的, 保险人有权解除本附加合同 前款规定的合同解除权, 自保险人知道有解除事由之日起, 超过 30 日不行使而消灭 投保人故意不履行如实告知义务的, 保险人对于合同解除前发生的保险事故, 不承担赔偿保险金的责任, 并不退还保险费 投保人因重大过失未履行如实告知义务, 对保险事故的发生有严重影响的, 保险人对于合同解除前发生的保险事故, 不承担赔偿保险金的责任, 但应当退还保险费 保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的, 保险人不得解除合同 ; 发生保险事故的, 保险人应当承担赔偿保险金的责任 第十七条保险事故发生后, 投保人 被保险人应当及时通知保险人 故意或者因重大过失未及时通知, 致使保险事故的性质 原因 损失程度等难以确定的, 保险人对无法确定的部分, 不承担给付保险金责任, 但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外 第十八条 上述投保人 被保险人的义务, 不包括因不可抗力导致的延迟 保险金申请与给付 第十九条保险金申请人向保险人申请给付保险金时, 应提交以下材料 保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的, 应提供其他合法有效的材料 保险金申请人未能提供有关材料, 导致保险人无法核实该申请的真实性的, 保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任 医疗保险金申请 (1) 保险金给付申请书 ; (2) 受益人的有效身份证件 ; (3) 医院出具的被保险人的诊断证明 医疗费用明细清单及病历 ; (4) 医院出具的被保险人的医疗费用收据或者发票, 保险人留存其原件 ; (5) 如果所申请的医疗费用中含有住院医疗费用, 则须提供医院出具的被保险人的入出院记录 ; (6) 如果已从其他途径获得了补偿, 则须提供从其他途径报销的凭证, 保险人留存其原件 ; 4 / 7

5 (7) 所能提供的与确认保险事故的性质 原因等有关的其他证明和资料 ; (8) 若保险金申请人委托他人申请的, 还应提供授权委托书原件 委托人和受托人的身份证明等相关证明文件 第二十条保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年, 自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算 争议处理和法律适用 第二十一条因履行本附加合同发生的争议, 由当事人协商解决 协商不成的, 提交保险单载明的仲裁机构仲裁 ; 保险单未载明仲裁机构且争议发生后未达成仲裁协议的, 依法向中华人民共和国人民法院起诉 第二十二条区法律 ) 本附加合同争议处理适用中华人民共和国法律 ( 不包括港 澳 台地 其他事项 第二十三条本附加合同成立后将持续有效, 直至保单约定的保险期间届满或达到本附加合同约定的终止条件 保险责任开始前, 投保人要求解除本保险合同的, 应当按照本附加合同约定向保险人支付手续费, 保险人应当退还保险费 保险责任开始后, 投保人要求解除保险合同的, 自通知保险人之日起, 保险合同解除, 保险人按短期费率计收保险责任开始之日起至合同解除之日止期间的保险费, 并退还剩余部分保险费 第二十四条投保人要求解除本附加合同时, 需提供下列证明和资料 : ( 一 ) 保险单或其他保险凭证正本 ; ( 二 ) 解除附加合同申请书 ; ( 三 ) 投保人身份证明 释义 第二十五条本附加合同涉及下列术语时, 适用以下释义 : 保险人 指与投保人签订本附加合同的泰康在线财产保险股份有限公司 意外伤害 指外来的 突然的 非本意的 非疾病的使被保险人身体受到伤害的客观事件, 并以此客观事件为直接且单独原因导致被保险人身体蒙受伤害或者身故, 猝死 自杀以及自伤均不属于意外伤害 猝死指表面健康的人因潜在疾病 机能障碍或者其他原因在出现症状后 24 小时内发生的非暴力性突然死亡 猝死的认定以医院的诊断和公安部门的鉴定为准 中国境内 指中华人民共和国大陆地区, 不包括香港特别行政区 澳门特别行政区和台湾地区 医院 指国务院卫生行政主管部门医院等级分类中的二级合格或者二级合格以上的医院, 不包括主要作为康复 护理 疗养 戒酒 戒毒或者相类似的医疗机构 5 / 7

6 当地 指被保险人的治疗地 酒后驾驶 指经检测或者鉴定, 发生保险事故时被保险人每百毫升血液中的酒精含量达到或者超过一定的标准, 是否达到前述标准由公安机关交通管理部门依据 道路交通安全法 的规定认定, 保险人根据公安机关交通管理部门的认定确认被保险人是否属于酒后驾驶 中国境外 指中华人民共和国领土之外的地区以及香港特别行政区 澳门特别行政区和台湾地区 感染艾滋病病毒或者患艾滋病 艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒, 英文缩写为 HIV 艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征, 英文缩写为 AIDS 在人体血液或者其他样本中检测到艾滋病病毒或者其抗体呈阳性, 没有出现临床症状或者体征的, 为感染艾滋病病毒 ; 如果同时出现了明显临床症状或者体征的, 为患艾滋病 康复治疗 指在康复医院 康复科诊治或者接受以促进机体各项功能恢复为目的的医疗方法, 如理疗 按摩 推拿 生物反馈疗法 康复营养 康复护理等 牙齿治疗 指牙齿的保健 洁牙 美白 矫形及种牙 镶牙 补牙 拔牙手术 醉酒 指发生事故时被保险人每百毫升血液中的酒精含量大于或者等于 80 毫克 毒品 指中华人民共和国刑法规定的鸦片 海洛因 甲基苯丙胺 ( 冰毒 ) 吗啡 大麻 可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品, 但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品 酒后驾驶 指经检测或者鉴定, 发生保险事故时被保险人每百毫升血液中的酒精含量达到或者超过一定的标准, 是否达到前述标准由公安机关交通管理部门依据 道路交通安全法 的规定认定, 保险人根据公安机关交通管理部门的认定确认被保险人是否属于酒后驾驶 无合法有效驾驶证驾驶 指下列情形之一 : (1) 没有取得中华人民共和国有关主管部门颁发或者认可的驾驶资格证书 ; (2) 驾驶与合法有效驾驶证准驾车型不相符合的车辆 ; (3) 持审验不合格的驾驶证驾驶 ; (4) 在驾驶证有效期内未按照中华人民共和国法律 行政法规的规定, 定期对机动车驾驶证实施审验的 ; (5) 驾驶证已过有效期的 无合法有效行驶证 指发生保险事故时没有按照公安机关交通管理部门机动车登记制度的规定进行登记并领取机动车行驶证或者临时通行牌证等法定证件 包括下列情形之一 : (1) 未办理行驶证或者行驶证在申办过程中的 ; (2) 机动车行驶证被依法注销登记的 ; (3) 未在行驶证检验有效期内依法按时进行或者未通过机动车安全技术检验的 机动车 指以动力装置驱动或者牵引, 上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆 不可抗力 指不能预见 不能避免并不能克服的客观情况 6 / 7

7 高风险运动 指比一般常规性的运动风险等级更高 更容易发生人身伤害的运动, 在进行此类运动前需有充分的心理准备和行动上的准备, 必须具备一般人不具备的相关知识和技能或者必须在接受专业人士提供的培训或训练之后方能掌握 被保险人进行此类运动时须具备相关防护措施或设施, 以避免发生损失或减轻损失, 包括但不限于潜水, 滑水, 滑雪, 滑冰, 驾驶或乘坐滑翔翼 滑翔伞, 跳伞, 攀岩运动, 探险活动, 武术比赛, 摔跤比赛, 柔道, 空手道, 跆拳道, 马术, 拳击, 特技表演, 驾驶卡丁车, 赛马, 赛车, 各种车辆表演, 蹦极 7 / 7