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主攀萼宗
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1 1165 专题笔谈重视老年肾脏病的诊治与预防老年抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎的诊疗特点何强, 邵丽娜 DOI: /nk 中图分类号 :R5 文献标志码 :A 摘要 : 抗中性粒细胞胞浆抗体 (anti neutrophilcytoplasmicantibodies,anca) 相关性血管炎是一种坏死性小血管炎症, 常累及多器官, 是导致老年人群肾功能快速进展恶化的重要疾病之一最新的血管炎 CHCC2012 命名系统对其做了命名更新目前血管炎方面高质量的循证医学研究成果为临床血管炎的规范治疗提供了依据但老年患者往往病情复杂, 常合并基础疾病, 诊治困难, 预后较差, 制定老年血管炎患者个体化的优化治疗策略非常重要关键词 : 血管炎 ; 抗中性粒细胞胞浆抗体 ; 老年人 ClinicalcharacteristicsofelderlyANCA asociatedvasculitis. HEQiang,SHAOLi na.nephrologydepartmentof ZhejiangProvincePeople shospital,hangzhou310014,china Corespondingauthor:HEQiang,E mail:strong_he@163 com Abstract:ANCAasociatedvasculitisisanecrotizingvascularinflammation,usualyinvolvesmultipleorgans,whichisone oftheimportantdiseasesthatcausedeteriorationofrenalfunctionrapidlyintheelderly.thelatestvasculitischcc2012has updatedisnamingsystem.somehighqualityrctstudiesprovidebasisofevidence basedmedicineintreatmentofvasculi tis.elderlypatientsoftensuferedcomplexdisease,andasociatedwithunderlyingdiseases,whoisdificulttodiagnoseand treat.itisveryimportanttomakeanoptimizedindividualstrategiesoftreatmentforelderlypatientswithvasculitis. Keywords:vasculitis;antineutrophilcytoplasmicantibody;elderly 何强, 主任医师教授博士生导师浙江省人民医院副院长肾脏病科主任兼任中国医师协会肾脏病医师分会常务委员, 中国医院管理学会血液净化管理分会血管通路学组委员, 浙江省医学会肾脏病学分会常委委员兼秘书, 浙江省医师协会肾脏病医师分会常务理事兼总干事 ; 中国实用内科杂志编委中化肾脏病杂志等 10 余本杂志的审稿人承担国家自然科学基金等科研项目 20 余项获得 2013 年浙江省杰出青年称号, 浙江省科学技术一等奖 1 项, 二等奖 2 项发表论文 50 余篇, 其中以第一作者或通讯作者身份发表 SCI 收录论文 11 篇抗中性粒细胞胞浆抗体 (anti neutrophilcyto plasmicantibodies,anca) 相关性血管炎是一种坏死性小血管炎症, 其特点为寡免疫复合物沉积, 累及小作者单位 : 浙江省人民医院肾脏病科, 杭州通信作者 : 何强, 电子信箱 :strong_he@163 com 静脉小动脉微动脉和毛细血管常伴有 ANCA 特异性髓过氧化物酶 (MPO ANCA) 或蛋白酶 3 (PR3 ANCA) 阳性该病多发于老年人群,ANCA 相关性血管炎作为导致老年人群肾功能快速进展恶化的重要疾病之一, 亟需引起我们的重视本文将围绕最新临床学分类特点老年 ANCA 相关性血管炎的流行病学各种治疗方法在老年 ANCA 相关性血管炎的应用, 以及如何优化选择治疗方案等内容加以阐述 1 更新的分类标准及其临床特点最新的血管炎 CHCC2012 命名系统专门将 AN CA 相关小血管炎独立命名, 并归入小血管炎类中 [1] 原因在于其表现为血管壁的寡免疫复合物沉积, 故而需要与其他有免疫复合物沉积的小血管炎区别开来, 如抗肾小球基底膜病过敏性紫癜冷球蛋白血症等 ANCA 相关小血管炎包含显微镜下多血管炎 (microscopicpolyangitis,mpa) 肉芽肿性

2 1166 ChineseJournalofPracticalInternalMedicine Dec.2014Vol.34No.12 血管炎 (granulomatosiswithpolyangitis,gpa) 嗜酸性肉芽肿性血管炎 (eosinophilicgranulomatosiswith polyangitis,egpa) 新分类命名法采纳了美国风湿病学会美国肾脏病学会和欧洲抗风湿病学会的意见, 用肉芽肿性血管炎 (GPA) 代替 (Wegener sgran ulomatosis) 鉴于嗜酸粒细胞在嗜酸性肉芽肿性血管炎诊断中的重要价值, 强调用 EGPA 代替 Churg Straus 推荐在诊断前加前缀, 如 MPO 阳性的 AN CA 相关性血管炎,ANCA 阴性的 ANCA 相关性血管炎新的命名系统较 CHCC1994 更强调了疾病的病理组织特点, 并将其分类, 更易理解和应用同时推荐加用特异性抗体作为前缀, 为未来制定更加精细的治疗方案提供分类依据 2 老年 ANCA 相关性血管炎的流行病学特点和易感因素该疾病在国内外发病情况不一致 10 余年前报道 ANCA 相关性血管炎在欧洲和北美的年发病率约在 20/ 百万人口, 英国居民总患病率约为 180/ 百万人口, 是西方最常见的自身免疫性疾病之一有对比调查日本和英联邦的发病情况, 平均年发病率分别为 22 6/ 百万人口和 21 8/ 百万人口平均年龄分别为 69 7 岁和 60 5 岁在日本,83% 为 MPA 而在英联邦,66% 为 GPA 最近一项英国多中心横断面调查显示,486 例患者, 平均年龄 63 5 岁 GPA 占 64 6%,MPA 占 23 2%,EGPA 占 10 7% [2] 国内北京单中心调查显示,ANCA 相关性血管炎中 MPA 比例最高, 为 79 1%, 其次是 GPA 20 4%,EGPA 最低为 0 5% 其中针对大于 65 周岁老年患者调查显示, 平均年龄 68 2 岁, 其中 P ANCA 阳性 90%(128/141),MPO ANCA 阳性 10% 值得注意的是仅不足一半的患者在发病 3 个月内诊断明确目前的研究成果显示,ANCA 相关性血管炎的病因和机制尚不明确, 可能包含以下几方面的易感因素, 包括遗传因素环境因素感染和药物目前已经发现的家族性 ANCA 相关性血管炎以及该疾病在不同地区的差异均反映出遗传因素的关系人类白细胞抗原 (HLA) 类型 ANCA 靶抗原基因 a1 抗胰蛋白酶基因多态性与血管炎的发生和复发有关在环境因素中, 尤其硅与血管炎的关系备受关注流行病学资料显示, 在 ANCA 相关性肾炎或 GPA 中, 有 22% ~46% 的患者有硅接触史, 且与接触时间关系更为密切 [3] 其他环境因素如烟尘建筑材料杀虫剂等也有一定联系感染导致炎性因子释放, 引起中性粒细胞致敏, 诱导内皮细胞活化, 是 ANCA 介导内皮细胞损伤的前提包括金黄色葡萄球菌铜绿假单胞菌等与血管炎的发生和复发有关, 尤其是金黄色葡萄球菌与 GPA 关系非常密切目前药物因素中丙硫氧嘧啶 (PTU) 和 ANCA 关系最为密切, 可以诱导 ANCA 的产生, 并在特定条件下 ANCA 导致血管炎的发生综合国内外的调查数据不难发现, 国内外 AN CA 相关小血管炎发病平均年龄较大, 多数为老年人群且国外以 GPA 为主, 国内以及日本以 MPA 为主, 人种之间的疾病谱有很大差异, 提示其遗传因素的存在另外的易感因素主要包括环境感染和药物上述多种因素往往综合作用, 使得 ANCA 相关性血管炎的病因和发病机制复杂多样 3 各种诊疗方法在老年 ANCA 相关性血管炎的应用特点 3 1 多系统累及, 易误诊 ANCA 相关性血管炎临床常累及多个器官, 临床表现多种多样, 最常累及肺肾皮肤骨骼肌肉胃肠道中枢神经系统和五官该病易被误诊, 是内科疾病诊治的难点之一当出现以下情况需高度怀疑血管炎 : 中老年, 较重的全身炎症反应, 不明原因发热乏力体重下降, 多系统受累包括肺肾关节肌肉皮肤眼耳鼻神经系统, 久治不愈的肺部炎症, 与出血肾功能下降不平行的贫血确诊依靠组织活检有寡免疫复合物沉积的坏死性小血管炎症,pANCA 及抗 MPO 抗体和 ( 或 )canca 及抗 PR3 抗体阳性研究表明,pAN CA 与抗 MPO 抗体同时阳性, 诊断 MPA 的特异度大于 99% canca 与抗 PR3 抗体同时阳性, 诊断 GPA 的特异度大于 99% 临床上推荐用伯明翰血管炎活动积分进行血管炎活动性评估 3 2 目前的治疗方法均建立在循证医学基础上 ANCA 相关性血管炎的分期治疗方案, 目前没有太大的争议诱导期的主要目的是控制活动性病变, 阻止重要器官损害加重维持期的治疗目的是预防复发经典的诱导期治疗方法糖皮质激素联合环磷酰胺 (CYC) 每日口服, 多数患者在 6~9 个月内达到缓解, 进入维持期后, 将 CYC 改为硫唑嘌呤口服维持治疗 1 年以上国际上以欧洲血管炎研究小组 (EuropeanVasculitisStudyGroupEUVAS) 根据疾病的严重程度,EUVAS 将 ANCA 相关性血管炎分为 5 个类别 ( 表 1) [4], 分别制定优化的治疗方案

3 1167 类别局部早期全身全身性严重难治表 1 ANCA 相关性血管炎的 EUVAS 疾病分类定义上呼吸道和 ( 或 ) 下呼吸道疾病, 无任何其他全身受累或全身症状有症状, 但没有可威胁到生命的器官累及肾脏或其他器官累及, 血肌酐 <500μmol/L 肾脏或其他重要器官功能衰竭, 血肌酐 >500μmol/L 疾病进展且对糖皮质激素和环磷酰胺治疗无反应 CYCLOPS 研究证实 CYC 的冲击治疗与口服治疗在诱导期疗效一致, 但又有总的累积剂量少, 白细胞减少症的副反应显著减少等优点, 且严重不良事件和病死率无明显差异 [5] 但是在后续的随访中位时间长达 4 3 年的过程中, 发现 CYC 冲击治疗的患者有较高的复发风险, 但最终两组的生存率和肾功能以及严重不良反应无差异进一步分析纳入该研究的是疾病分类为全身性疾病的患者, 排除了年龄大于 80 岁的老年人群在本研究首次提到 CYC 剂量需要根据年龄肾功能以及白细胞计数进行调整, 在 CYC 冲击治疗组, 基础冲击量为 15mg/kg, 年龄在 60~70 岁之间, 每次冲击剂量减少 2 5mg/kg, 大于 70 岁, 每次冲击剂量减少 5mg/kg 血肌酐在 300~500μmol/L 之间, 每次冲击剂量减少 2 5mg/ kg 冲击后复查白细胞在(2~3) 10 9 /L 之间, 剂量减少 20% 在 CYC 口服治疗组, 基础量为每日 2 mg/kg, 年龄大于 60 岁减量 25%, 大于 70 岁则减量 50% 本研究尽管剔除了 80 岁以上的老年患者, 但根据年龄对 CYC 的剂量进行了调整, 后来的研究基本都参考了该减量方案, 对老年 ANCA 相关性血管炎的治疗剂量调整具有极为重要的参考意义 CYCAZAREM 研究提示在维持期用硫唑嘌呤替代 CYC 不增加复发, 同时可以减少 CYC 的剂量, 从而也减少潜在的风险如继发性肿瘤不孕等 [6] 推荐在维持期的治疗以硫唑嘌呤替代 CYC, 该研究的纳入人群与 CYCLOPS 研究一致, 均为全身性类别的患者剔除了年龄大于 75 岁和严重级别的患者因此该研究成果能否在年龄大于 75 岁以上的老年人群中的应用不得而知, 需要更多的纳入老年人群的 RCT 研究证实对于严重级别的 ANCA 相关性血管炎, 可以在治疗初期考虑用甲泼尼龙冲击治疗 0 5~1 0g 连续 3d, 用于控制急性症状血浆置换适用于严重级别的 ANCA 相关性血管炎, 包括肺出血和肾功能衰竭需要行血透治疗患者每日 1 次血浆置换直至肺出血停止后隔天 1 次, 总剂量 7~10 次 [7] 血浆置换联合糖皮质激素和 CYC 治疗有助于肾功能衰竭患者的恢复但如果不合并肺出血以及肾功能衰竭, 血浆置换无明显优势最近十年, 最突出的研究成果是利妥昔单抗 (Rituximab) 作为新型治疗方案在 ANCA 相关性血管炎中的应用以 RAVE ITN 研究组研究显示, 利妥昔单抗不仅可以作为难治性 ANCA 相关性血管炎的新治疗方法, 还可以作为新发 ANCA 相关性血管炎和复发 ANCA 相关性血管炎的治疗方法 [8] 尽管 EUVAS 研究组基于 44 例新发 ANCA 相关性血管炎的患者的研究结果并不显示利妥昔单抗的优势 [9], 但由于其入组人群较少, 其他更大型的 RCT 研究仍然表明利妥昔单抗 (Rituximab) 可以作为诱导期的一线治疗方案与 CYC 有相同的效果, 并且不良反应相似, 可以作为 CYC 的替代治疗方案并在随后的研究证实其在 ANCA 相关性血管炎复发中的作用研究显示, 在治疗复发性疾病方面, 利妥昔单抗较 CYC 联合硫唑嘌呤有显著优势, 两组在 6 个月随访时分别有 67% 和 42% 达到了缓解 [10] 进一步分析该研究纳入的人群, 平均年龄两组分别为 (54 0±16 8) 岁和 (51 5±14 1) 岁, 鉴于此, 该研究在老年人群中的应用价值有待于进一步验证而 EUVAS 研究组纳入人群尽管数量较少, 但其人群中位年龄达到了 68 岁, 笔者认为更加具有参考意义霉酚酸酯作为诱导期的治疗方法目前尚有争议国内南京军区总医院做的单中心非盲临床试验比较霉酚酸酯和 CYC 在诱导治疗中的作用纳入级别为全身性的 ANCA 相关性血管炎患者 35 例, 结果显示霉酚酸酯治疗组的 6 个月疾病活动的 BVAS 分值显著低于 CYC 组完全缓解率分别为 77 8% 和 47 1% 肾功能恢复比例分别为 41 7% 和 16 7% 该研究剔除 65 岁以上的老年人绝大多数患者为 MPA 提示霉酚酸酯可作为 MPA 诱导期的有效药物但该研究存在随访时间不够长的缺点 [11] EUVAS 进行的 IMPROVE 研究, 目的在于验证霉酚酸酯在维持期的作用平均随访 39 个月, 结果发现 MMF 组的复发率较高, 风险比为 1 69, 提示霉酚酸酯在维持期的治疗效果较硫唑嘌呤差, 不建议作为一线治疗方案但该研究纳入人群的平均年龄为 55 岁, 霉酚酸酯组的 GPA 占 59 2%, 硫唑嘌呤组的 GPA 占 68 7% 比较两个国内外的研究, 尽管纳入的患者年龄均较轻, 但由于两个研究中 MPA 所占比例悬殊, 从而使结果具有很强的争议性, 有必要

4 1168 ChineseJournalofPracticalInternalMedicine Dec.2014Vol.34No.12 在亚州人群中进行 RCT, 证实 MMF 在 ANCA 相关性血管炎中的治疗作用, 同时应该纳入一定数量的老年人群 [12] NORAM 研究显示, 氨甲喋呤 (Methotrexate) 与标准的 CYC 治疗组比较,6 个月的缓解率与 CYC 相比无优势, 在 18 个月时复发率明显高于 CYC, 目前不推荐使用 [13] 另外有研究显示来氟米特在防治 WG 复发中比氨甲喋呤有优势 [14] WGET 研究评价新型肿瘤坏死因子 etanercept 在 ANCA 相关性血管炎维持期的治疗, 发现在 GPA 的维持期治疗中, 其并未显示更加有效, 反而有潜在的增加实体瘤发生的风险 [15] 免疫球蛋白在 ANCA 相关性血管炎的应用目前无高质量的循证医学依据, 一项来自法国血管炎研究组的多中心研究显示基于免疫球蛋白较高的安全性和耐受性, 可以作为复发性 ANCA 相关性血管炎的辅助治疗 [16] 3 3 老年 ANCA 相关性血管炎的特点回顾目前关于 ANCA 相关性血管炎治疗的 RCT 研究可以发现, 由于种种原因比如合并疾病较多依从性较差病情严重等原因, 这些临床试验中往往要剔除老年人群, 因此将这些研究成果直接运用于老年人群是不合适的, 在实际应用过程中应该进行甄别老年 ANCA 相关性血管炎, 往往临床表现复杂隐匿, 进展快速, 其诊治的难度和风险更大, 预后更差老年患者更倾向于表现为治疗抵抗 [17] 多因素分析提示血清肌酐大于 400μmol/L 和年龄大于 65 岁是不良预后的独立危险因素并强调, 年龄大于 65 周岁,CYC 的剂量要减少 25% 最近有文献回顾性分析 41 例老年和 52 例非老年 AN CA 相关性血管炎患者, 比较老年患者中免疫抑制剂减量和年轻患者中足剂量免疫抑制剂治疗的有效性结果显示, 老年组病死率明显升高, 其中心血管死因在老年人群中显著增加老年人群中减少 20% 的免疫抑制剂剂量则其疗效及治疗并发症与年轻群体中全剂量治疗基本平行该研究也提示老年人的病死率较高可能主要归因于基线心血管疾病发病率需要认真评估心血管状况, 积极采取预防措施由上述可知, 老年 ANCA 相关性血管炎往往病情复杂, 预后较差, 常合并基础疾病, 因此在诊治的过程中对临床医师提出了更高的要求, 笔者认为, 制定个体化的优化治疗策略非常有必要 3 4 诱导缓解期的治疗策略在合并器官功能衰竭威胁的 ANCA 相关性血管炎中使用糖皮质激素联合 CYC 静脉冲击治疗为了控制急性症状, 在治疗初期可以考虑应用 0 5~1 0g, 连续 3d 的甲泼尼龙冲击治疗合并肺出血以及肾功能衰竭时需行血浆置换治疗随后予以泼尼松 1mg/kg 口服, 在 3~4 个月内逐渐减量, 联合 CYC 冲击治疗, 每 3 周 1 次, 总共治疗 6 个月泼尼松在 6 个月时减量为 10mg, 并维持至 15 个月再减量为 7 5mg 维持 3 个月老年患者的 CYC 剂量必须减量, 若用 CYC 冲击治疗, 基础冲击量为 15mg/kg, 年龄在 60~70 岁之间, 每次冲击剂量减少 2 5mg/kg, 大于 70 岁, 每次冲击剂量减少 5mg/kg 血肌酐在 300~500 μmol/l 之间, 每次冲击剂量减少 2 5mg/kg 冲击后复查白细胞在 (2~3) 10 9 /L 之间, 剂量减少 20% 在 CYC 口服治疗组, 基础量为每天 2mg/kg, 年龄大于 60 岁减量 25%, 大于 70 岁则减量 50% 在复发和难治性的 ANCA 相关性血管炎患者中, 利妥昔单抗仍然是目前证据最充分的首选治疗方案 3 5 维持期的治疗策略小剂量泼尼松在 12~24 个月内逐渐减量, 在 CYC 停药后立即启用硫唑嘌呤 2mg/(kg d), 每日 2 次,6 个月后减量为 1 5mg/ (kg d), 每日 2 次并持续维持在 6 个月以上, 其中 GPA 需要维持 2 年尽管 IMPROVE 研究提示, 霉酚酸酯在维持期的治疗效果较硫唑嘌呤差, 不作为一线治疗方案但该研究纳入人群的平均年龄为 55 岁,MMF 治疗组的 GPA 占 59 2%, 硫唑嘌呤组 GPA 占 68 7% 基于霉酚酸酯在 MPA 中的潜在作用, 建议在硫唑嘌呤不耐受的患者中可以尝试 MMF 的维持期治疗方案同时期待更大的针对中国人群的 RCT 研究支持疗法的目的是为减少短期以及长期的并发症由于老年 ANCA 相关性血管炎治疗过程中的感染发病率高, 因此预防感染在整个治疗过程中显得尤为重要目前常用的预防感染的药物为 TMP SMX0 5~1mg 每日口服, 可用于预防卡氏肺以及其他呼吸道感染监测免疫功能, 如 T 细胞计数, CD4 + 的 T 细胞应该大于 200 个积极评估基线时的心血管合并症, 并予以对症治疗, 积极干预, 可能有助于减少此类患者的全因死亡率早期补充钙和维生素 D, 若出现骨质疏松, 则补充降钙素和双磷酸盐肾功能衰竭患者需要严格控制血压在使用 CYC 冲击治疗时使用美司钠预防泌尿道的毒性作用在随访过程中需要加强宣教, 全面积极评估总之, 老年 ANCA 相关性血管炎临床表现多种

5 1169 多样, 极易误诊, 诊治困难, 预后较差除了有明显的不可控制的感染, 推荐使用免疫抑制剂控制血管炎的活动在目前经典的治疗方案基础上, 需要根据年龄, 肾功能和白细胞个数来减少免疫抑制剂的使用同时需要加强支持疗法, 其中如何做到有效的预防感染是重要环节尚需评估基础疾病, 尤其是心血管疾病, 以减少全因死亡风险需要进行针对中国人群的大样本的 RCT 研究, 更加精确地评估各种免疫抑制剂在 MPA,GPA 和 EGPA 的应用参考文献 [1] JenneteJC,FalkRJ,BaconPA,etal.12RevisedInternational ChapelHilConsensusConferenceNomenclatureofVasculitides [J].Arthritis&Rheumatism,2013,65(1):1-11. [2] BasuN,McCleanA,HarperL,etal.ExplainingfatigueinANCA asociatedvasculitis[j].rheumatology(oxford),2013,52(9): [3] Gómez PuertaJA,GedmintasL,CostenbaderKH.Theasociation betweensilicaexposureanddevelopmentofanca asociatedvas culitis:systematicreviewandmeta analysis[j].autoimmunrev, 2013,12(12): [4] degrootk,harperl,jaynedr,etal.euvas(europeanvasculi tisstudygroup).pulseversusdailyoralcyclophosphamideforin ductionofremisioninantineutrophilcytoplasmicantibody asociat edvasculitis:arandomizedtrial[j].anninternmed,2009,150 (10): [5] HarperL,MorganMD,WalshM,etal.Pulseversusdailyoralcyclo phosphamideforinductionofremisioninanca asociatedvasculi tis:long termfolow up[j].annrheum Dis,2012,71(6): [6] VankováZ,RíhováZ,JancováE,etal.Optimizingthetherapeutic strategiesinanca asociated vasculitis singlecentreexperience withinternationalrandomizedtrials[j].praguemedrep,2006,107 (2): [7] WalshM,CatapanoF,SzpirtW,etal.Plasmaexchangeforrenal vasculitisandidiopathicrapidlyprogresiveglomerulonephritis:a meta analysis[j].amjkidneydis,2011,57(4): [8]Cartin CebaR,GolbinJM,KeoghKA,etal.Rituximabforremision inductionandmaintenanceinrefractorygranulomatosiswithpolyan gitis(wegener s):ten yearexperienceatasinglecenter[j].ar thritisrheum,2012,64(11): [9]JonesRB,TervaertJW,HauserT,etal.Rituximabversuscyclophos phamideinanca asociatedrenalvasculitis[j].nengljmed, 2010,363(3): [10]SpecksU,MerkelPA,SeoP,etal.Eficacyofremision-induc tionregimensforanca asociatedvasculitis[j].nengljmed, 2013,369(5): [11]HuW,LiuC,XieH,etal.Mycophenolatemofetilversuscyclo phosphamideforinducingremisionofancavasculitiswithmod eraterenalinvolvement[j].nephroldialtransplant,2008,23 (4): [12] HiemstraTF,WalshM,MahrA,etal.Mycophenolatemofetilvs azathioprineforremisionmaintenanceinantineutrophilcytoplas micantibody asociatedvasculitis:arandomizedcontroledtrial [J].JAMA,2010,304(21): [13]DeGrootK,RasmusenN,BaconPA,etal.Randomizedtrialofcy clophosphamideversusmethotrexateforinductionofremisionin earlysystemicantineutrophilcytoplasmicantibody asociatedvas culitis[j].arthritisrheum,2005,52(8): [14] MetzlerC,MiehleN,MangerK,etal.Elevatedrelapserateunder oralmethotrexateversusleflunomideformaintenanceofremision inwegener sgranulomatosis[j].rheumatology(oxford),2007, 46(7): [15] Wegener sgranulomatosisetanercepttrial(wget) Research Group.EtanerceptplusstandardtherapyforWegener sgranuloma tosis[j].nengljmed,2005,352(4): [16]MartinezV,CohenP,PagnouxC,etal.Intravenousimmunoglobu linsforrelapsesofsystemicvasculitidesasociatedwithantineutro philcytoplasmicautoantibodies:resultsofamulticenter,prospec tive,open labelstudyoftwenty twopatients[j].arthritisrheum, 2008,58(1): [17]HarperL,SavageCO.ANCA asociatedrenalvasculitisattheend ofthetwentiethcentury-adiseaseofolderpatients[j].rheuma tology(oxford),2005,44(4): 收稿本文编辑 : 颜廷梅

1168 Chinese Journal of Practical Internal Medicine Dec Vol. 34 No. 12 CA 相关小血管炎独立命名, 并归入小血管炎类中 [1] 原因在于其表现为血管壁的寡免疫复合物沉积, 故而需要与其他有免疫复合物沉积的小血管炎区别

1168 Chinese Journal of Practical Internal Medicine Dec Vol. 34 No. 12 CA 相关小血管炎独立命名, 并归入小血管炎类中 [1] 原因在于其表现为血管壁的寡免疫复合物沉积, 故而需要与其他有免疫复合物沉积的小血管炎区别专题笔谈重视老年肾脏病的诊治与预防老年抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎的诊疗特点 1167 何强, 邵丽娜 DOI:10. 7504 / nk2014110209 中图分类号 :R665 文献标志码 :A 摘要 : 抗中性粒细胞胞浆抗体 (ANCA) 相关性血管炎是一种坏死性小血管炎症, 常累及多器官, 是导致老年人群肾功能快速进展恶化的重要疾病之一最新的血管炎 CHCC2012 命名系统对其做了命名更新目前血管炎方面高质量的循证医学研究成果为临床血管炎的规范治疗提供了依据但老年患者往往病情复杂,