职工发展和支持

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央庵伊
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执行委员会第一三四届会议临时议程项目 10.5 EB134/36 2013 年 11 月 22 日肝炎增进病毒性肝炎患者的健康秘书处的报告 1. 乙型和丙型肝炎病毒引起的慢性肝炎影响到大量人群并导致高发病率和死亡率据估计, 有 2.4 亿人慢性感染乙肝病毒,1.

1 执行委员会第一三四届会议临时议程项目 10.5 EB134/ 年 11 月 22 日肝炎增进病毒性肝炎患者的健康秘书处的报告 1. 乙型和丙型肝炎病毒引起的慢性肝炎影响到大量人群并导致高发病率和死亡率据估计, 有 2.4 亿人慢性感染乙肝病毒,1.5 亿人慢性感染丙肝病毒因此, 慢性病毒性肝炎是一个严重但却未得到充分认识的全球公共卫生问题其诊断和管理仍然复杂, 许多国家因缺乏人力资源和医疗基础设施而无法提供治疗目前正推出一些新药物可治愈丙肝病毒感染或阻止其发展然而, 大多数慢性病毒性肝炎患者并不知道自己遭受感染, 也不接受适当治疗如果不进行适当诊断, 转诊和治疗, 高达三分之一的慢性病毒性肝炎患者将死于肝癌或肝硬化年, 卫生大会通过了 WHA63.18 号决议, 除其它外, 敦促会员国支持或促进采用经济有效的综合方法来预防控制和管理病毒性肝炎为促进实施该决议, 秘书处制定了全球肝炎规划 2012 年, 秘书处发布了预防和控制病毒性肝炎感染全球行动框架, 围绕四个战略核心开展行动 :(1) 提高认识和筹集资源 ;(2) 加强用于政策和行动的数据基础 ;(3) 预防传播 ;(4) 筛查保健和治疗 1 流行病学情况 3. 目前已知有五种不同的病毒 ( 甲型乙型丙型丁型和戊型肝炎病毒 ) 导致肝炎, 它们各自有不同的传播途径并导致不同的病程, 每年约造成 140 万人死亡 2 在这些死亡中, 近 70 万例由乙型肝炎所致, 近 50 万例由丙型肝炎引起, 占所有病毒性肝 1 文件 WHO/HSE/PED/HIP/GHP Lozano R, Naghavi M, Foreman K, Lim S, Shibuya K, Aboyans V 及其他人 1990 年和 2010 年 20 个年龄组 235 种死亡原因导致的全球和区域死亡率 : 为 2010 年全球疾病负担研究进行的一项系统分析柳叶刀,2012 年 ; 380(9859): doi: /s (12)

2 炎相关死亡的 89% 乙型和丙型肝炎病毒感染的全球分布并不均衡乙型肝炎患病率最高的地区是西非, 那里的一些国家 8% 以上的人口遭受感染, 此外还有东亚和中亚地区丙型肝炎具有类似的模式, 不过少数国家的患病率极高, 尤其是埃及和巴基斯坦, 这两国的发病率持高不下, 主要是因为感染控制措施, 如防止重复使用注射器和针头等措施执行不力而使病毒在卫生保健机构内传播所导致 4. 死亡人数之所以众多, 是因为乙型和丙型肝炎病毒会造成终生慢性感染并可能导致肝硬化和肝癌据估计, 所有肝癌病例中 78% 以及肝硬化病例中 57% 系因慢性乙肝或丙肝病毒感染所致罹患这些病症的患者死亡率极高由于亚洲和非洲乙型和丙型肝炎患病率较高, 因此这两个区域中最无能力对付这些疾病的国家因病毒性肝炎而死亡的人数也最多尽管肝癌在全球最常见的癌症中位居第五, 但在非洲, 这是男性中最常见的癌症, 是女性中第三大常见癌症挑战 5. 诊断慢性乙型和丙型肝炎可通过检测血液样本中有无病毒存在加以诊断对诊断构成重大障碍的是, 大多数慢性肝炎患者往往数十年不呈现症状, 因此并不知道自己遭受了感染只有当他们出现肝硬化或肝癌的相关症状时才会到卫生机构就诊而卫生保健工作者通常未接受过适当培训, 不会建议那些到卫生机构就诊的人接受相关检测或在发现他们遭受感染后将其转诊进行治疗 6. 慢性病毒性肝炎确诊患者的医疗具有复杂性首先, 必须通过复杂的分子实验室检测来确定是否符合治疗条件以及评估对治疗的反应其它检测, 如肝活检或超声检查等也十分重要, 可评估肝纤维化的程度以便作出治疗方面的决定肝活检的操作具有难度且需要具备专门知识方能解释其结果, 而适当的超声波机器费用可达 10 万美元因此, 许多国家只能极其有限地提供这些检测, 如可能, 只能在三级医疗机构提供目前正在开发有前途的新技术, 以便能够通过卫生服务点检测来测量病毒载量使用这些检测手段可有助于更广泛地提供治疗, 因此秘书处必须促进其开发并酌情进行评价和资格预审 7. 能力建设目前, 由专家 ( 如肝脏病学家, 胃肠病学家和传染性疾病专家 ) 对乙型和丙型肝炎患者进行治疗但是, 在低收入和中等收入国家, 这类专家严重短缺如果要大范围进行治疗, 则将必须加强初级卫生保健机构和初级卫生保健工作者的作用, 并且有必要在慢性乙型和丙型肝炎患者的诊断管理和治疗方面对初级卫生保健工作者开展进一步培训目前还没有针对初级卫生保健工作者的培训材料, 因此必须要迅速制定 2

3 8. 成功治疗的另一个障碍是获取适当药物目前推荐的丙型肝炎治疗办法是聚乙二醇干扰素与利巴韦林联合应用, 这既昂贵又难以实施 ( 每周需要进行次注射 ), 且伴有严重的副作用治愈率在 45%-80% 之间鉴于现有治疗方案的成本复杂性和毒性, 尚未大力倡导在低收入国家使用这些药物, 并且极少有国家政府制定了扩大肝炎治疗的计划 9. 这种局面即将改变据治疗专家们预测, 在今后 2-5 年中,90% 丙型肝炎感染将可通过一种以纯口服形式每天服用一次安全药物, 连续服用 12 周的治疗方案得以治愈因此, 这些新药物使得有希望治愈数百万慢性感染患者并由此避免肝癌和肝硬化导致的死亡一些公共卫生专家甚至谈到要消灭丙型肝炎但是, 这些治疗的成本相当高由于这些药物尚未上市, 所以目前没有关于价格的准确信息, 但预计在高收入国家, 一个人 12 周的治疗将花费 5 万至 10 万美元 10. 针对慢性乙型肝炎病毒感染的治疗也在不断改善, 治疗方案更加有效更容易实施且不大可能产生耐药性这方面治疗药物之一, 替诺福韦, 还可有效抵御艾滋病毒, 在一些国家以非专利药物形式提供, 成本每月 4 美元尽管成本较低, 但服用该药物的乙型肝炎患者数量并没有显著增加这种低使用率的原因是缺乏上面所述的专家以及初级卫生保健专业知识和能力, 还因为乙肝治疗通常要持续终生, 这便使当前药物对低收入国家的许多人而言过于昂贵 11. 市场培养驱动药品价格的市场动态十分复杂价格, 特别是供低收入和中等收入国家使用的新药品价格取决于一系列因素的综合影响, 包括民间社会对制药公司的压力专利法的力度与执行能核准非专利药品的牢靠药品监管系统以及重要和可靠市场的保证这些因素综合起来在过去 15 年中促使用于艾滋病毒感染的抗逆转录病毒药物价格降低了 100 倍以上 12. 这些能够塑造市场的力量中许多在肝炎领域仍然薄弱民间社会组织刚刚才开始加紧倡导以降低肝炎治疗药物的价格全球卫生方面的主要捐助者无一将肝炎治疗纳入其规划 ; 因此肝炎药物的市场需求疲弱国际药品采购机制现已开始着手解决不利于肝炎相关产品的市场壁垒, 但其着眼点仅限于同时感染有艾滋病毒的人群, 而且不包括肝炎药品的采购 13. 一些制药公司承诺要努力在低收入和中等收入国家降低其新肝炎药品的价格有关行动将包括向非专利药品生产商自愿颁发许可证以及根据国家收入水平对品牌药实行分级定价等但是, 目前没有能够与制药公司展开讨论的论坛从而保证此方法的一 3

4 致性和公平性现有肝炎药物已经具备非专利配方, 但各国尚缺乏能力来审查和批准这些药物应对 14. 会员国可开展若干活动来推动事态发展首先, 由于多数国家没有关于慢性病毒性肝炎负担的准确流行病学估算, 因此加强肝炎病毒感染监测和血清学调查将能为决策者提供关于此问题广度地域差异以及受影响的危险人群的更准确信息秘书处正在起草技术指导以协助会员国加强其肝炎监测规划其次, 为了增加对病毒性肝炎的检测, 会员国应制定关于筛查和检测的建议, 确认适当的检测包和检测规程秘书处正在更新其关于已获资格预审的乙型和丙型肝炎血清学检测清单, 以供 2014 年发布针对乙型和丙型肝炎制定国家治疗规划将有助于界定标准化治疗方法秘书处目前在编制关于乙型和丙型肝炎的治疗指南, 也将于 2014 年发布至于丙型肝炎的主要治疗药物聚乙二醇干扰素, 最近已被列入第十八版世卫组织基本药物标准清单, 各会员国可努力将其纳入国家处方集并在可能时, 与生产厂商协商以降低其价格在这方面, 埃及是个实例, 该国政府鉴于其规划的庞大规模, 齐心协力进行协商, 使聚乙二醇干扰素的价格降低了 10 倍 15. 对同时感染有乙型或丙型肝炎病毒的艾滋病毒感染者要给予优先关注在 3400 万艾滋病毒感染者中, 同时感染有乙型肝炎病毒或丙型肝炎病毒的人分别为万和万合并感染加速了这些患者肝病的恶化由于抗击艾滋病结核病和疟疾全球基金以及其它机构对艾滋病毒治疗规划进行了大量投资, 许多国家已经建立了强大的医疗基础设施, 能够为艾滋病毒感染者提供长期医护现在必须寻找机会扩展该平台以覆盖病毒性肝炎患者, 为此首先要对已经在接受治疗的艾滋病毒感染者进行系统筛查并对检出的合并感染者启动肝炎治疗 2013 年 6 月, 世卫组织公布了关于使用抗逆转录病毒药物治疗和预防艾滋病毒感染的综合指南, 这是关于一项公共卫生方针的一组建议, 包括针对同时感染乙型或丙型肝炎病毒的艾滋病毒患者的治疗指导 16. 最后, 在将全部注意力集中于肝炎治疗的同时, 国家肝炎控制工作还必须采取一种平衡的方法, 将治疗措施与预防措施结合起来埃及最近的经验表明了这一点埃及政府为对付国内极高的丙型肝炎患病率, 于 2008 年启动了一项丙型肝炎治疗规划该规划自开始以来已经治疗了 20 多万患者, 每年接收约 5 万新患者这是一项显著成就, 但遗憾的是, 在扩大治疗的同时没能在预防方面作出同样的努力因此, 据估计, 每年仍有 15 万人感染丙型肝炎病毒所以, 就每个接受治疗的人而言, 相应有三个新感染者 4

5 17. 乙型肝炎的有效预防取决于疫苗接种根据世卫组织的一项分析, 投资于乙肝疫苗接种可在 10 年期间在 73 个受全球疫苗免疫联盟支持的国家中预防约 480 万乙肝相关死亡 1 乙肝疫苗接种覆盖率是世卫组织年预防控制非传染性疾病全球行动计划的一项核心指标, 该疫苗目前被列入 180 个国家的常规婴儿疫苗接种规划 18. 大多数丙肝新感染病例的发生是由于不安全注射做法或感染控制措施不力所导致必须促进适当的感染控制措施, 包括使用一次性注射器秘书处正在致力于开展一场全球安全注射运动, 旨在促进减少不必要的注射, 使用安全注射器械和培训卫生保健工作者此外, 保证输血安全仍然极其重要各会员国应继续确保以保证质量的方式对捐献的所有血液进行所有相关的血源性病原体筛查, 包括筛查乙型和丙型肝炎病毒 19. 预防规划还必须将目标对准那些可能通过注射吸毒, 不安全纹身和其它皮肤穿刺做法以及不安全性行为而感染乙型和丙型肝炎病毒的高风险人群这些人群主要包括注射吸毒者囚犯性工作者男男性行为者和变性者针对主要目标人群的全面肝炎预防规划包括接种抗甲肝和乙肝疫苗, 实施无菌针头和注射器规划, 在纹身场所采取感染控制措施, 提供男用和女用避孕套以及通过外联和同伴规划进行有关减少风险的交流 2012 年, 世卫组织发布了关于在注射吸毒者中预防乙型和丙型病毒性肝炎的指导 2014 年将针对目标群体推出另一份世卫组织指导, 涉及包括预防病毒性肝炎在内的综合性艾滋病毒预防和治疗服务执行委员会的行动 20. 请执委会注意本报告 = = = 1 Lee LA, Franzel L, Atwell J, Datta SD, Friberg IK, Goldie SJ et al., 个受全球疫苗免疫联盟支持的国家中年期间预计实施的疫苗接种可能对死亡率产生的影响疫苗 31( 增刊 2): B61-B72 5

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中华医学会肝病学分会中华医学会感染病学分会 Ó Ñ Ñ Ñ Ñ Ò Ò Ò Ó Ó Ò Ó Ñ Ò Ò Ó Ò Ò Ñ Ò Ñ Ñ Ò Ò Ñ Ñ Ñ Ò Ó Ò Ò Ñ Ó Ò Ò Ó Ó Ñ Ó Ó Ó Ò Ò Ó Ò Ó Ó Ò Ò Ò Ñ Ó Ò Ñ Ò Ò Ñ Ò Ò Ò Ó Ò Ô 中华医学会肝病学分会中华医学会感染病分会慢性乙型肝炎防治指南年更新版中华实验和临床感染病杂志