眼电生理技术在司法鉴定中的应用

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1 人体损伤致残程度分级宣贯眼球眼附属器损伤与视功能障碍国家级司法鉴定机构上海市法医学重点实验室法医临床学研究室副主任研究员主任法医师硕士研究生导师中国法医学会法医临床专业委员会副主任专家委员会法医临床学组委员夏文涛

2 眼球眼附属器损伤与视功能障碍条款的特点条款数量增加, 覆盖面更宽泛瞳孔区角膜混浊外伤性青光眼的评残更重视视野缺损的评残解决了颅脑外伤后遗视野缺损的评残问题强调结构功能兼重的条款设计治疗方式 ( 人工晶体植入 ), 低眼压青光眼明确以往较含糊的概念眼睑畸形的具体含义 2

3 关于眼睑损伤标准条款条款序号条款内容双侧眼睑严重畸形 ( 或者眼睑重度下垂, 遮盖全部瞳孔 ), 伴双眼盲目 3 级以上一侧眼睑严重畸形 ( 或者眼睑重度下垂, 遮盖全部瞳孔 ), 伴另一眼盲目 3 级以上双侧眼睑严重畸形双侧眼睑重度下垂, 遮盖全部瞳孔一侧眼睑严重畸形 ( 或者眼睑重度下垂, 遮盖全部瞳孔 ) 合并该眼盲目 3 级以上一侧眼睑严重畸形 ( 或者眼睑重度下垂, 遮盖全部瞳孔 ) 合并该眼重度视力损害一侧眼睑严重畸形 ; 一侧眼睑重度下垂, 遮盖全部瞳孔 ; 双侧眼睑轻度畸形 ; 双侧眼睑下垂, 遮盖部分瞳孔一侧眼睑畸形 ( 或者眼睑下垂, 遮盖部分瞳孔 ) 合并该眼中度视力损害一侧眼睑下垂, 遮盖部分瞳孔 ; 一侧眼睑轻度畸形 ; 一侧睑球粘连影响眼球运动 3

4 正常眼睑及外观 4

5 关于眼睑损伤应用说明 B.16 眼睑畸形分度 B.16.1 眼睑轻度畸形轻中度眼睑外翻睑结膜与眼球分离, 泪点脱离泪阜, 或者睑缘结膜睑板下沟和睑板结膜外翻 ; 轻重度眼睑闭合不全自然或用力闭合时均不能使睑裂完全消失 ; 轻中度眼睑缺损上睑和 / 或下睑缺损, 范围 < 一侧上睑的 1/2 B.16.2 眼睑严重畸形重度眼睑外翻睑结膜严重外翻, 穹隆部消失 ; 重度眼睑缺损上睑和 / 或下睑软组织缺损, 范围一侧上睑的 1/2 5

6 关于眼睑损伤应用说明重度下垂严重畸形下垂畸形眼睑下垂重度, 遮盖全部瞳孔下垂, 遮盖部分瞳孔眼睑闭合不全轻度与重度眼睑畸形眼睑外翻 / 重度重度轻度 + 中度眼睑缺损轻度 + 中度 6

7 关于眼睑损伤应用说明 I II III 7

8 关于眼睑损伤应用说明 I ( ) 1/4 II ( ) 1/2 III ( ) 1/2 8

9 关于眼睑损伤应用说明眼睑瘢痕收缩造成睑缘外形改变, 或呈切迹状退缩, 或造成眼睑位置开闭功能异常, 可视为眼睑缺损眼睑闭合不全或者眼睑下垂等情形, 比照本标准附录 B.16 及分级系列相应条款鉴定致残等级 9

10 关于眼眶眼外肌与泪器损伤标准条款条款序号条款内容双眼泪器损伤均后遗溢泪一眼眶骨折后遗眼球内陷 5mm 以上一眼泪器损伤后遗溢泪一眼眶骨折后遗眼球内陷 2mm 以上复视或者斜视 10

11 泪道解剖与生理 11

12 泪器损伤应用说明损伤基础 1 鼻泪管特别是骨性鼻泪管断裂 2 内眦韧带断裂使眼睑失去张力, 泪点与眼球脱离而造成溢泪 3 泪道损伤, 断端瘢痕形成难以再通, 或并发感染鉴定方法观察, 泪道冲洗, 泪道造影注意 : 排除其它眼表疾病引起泪液分泌增多 12

13 关于眼眶眼外肌与泪器损伤应用说明眼外肌主要作用次要作用外直肌外转无内直肌内转无上直肌上转内转, 内旋下直肌下转内转, 外旋上斜肌内旋下转, 外转下斜肌外旋上转, 外转 III 动眼神经 : 上支上直肌, 提上睑肌下支内直肌, 下直肌, 下斜肌睫状肌瞳孔括约肌 IV 滑车神经上斜肌 VI 外展神经外直肌 13

14 关于眼眶眼外肌与泪器损伤应用说明显性斜视共转性斜视 : 当一眼正视前方, 另一眼位置偏斜眼球运动通常不受限, 不伴复视常逐渐起病, 病因不明单眼性斜视 : 斜视眼视力明显差交替性斜视 : 两眼视力相近检查方法 : 交替遮盖法, 角膜映光法, 三棱镜或视野计定量麻痹性斜视 : 因眼外肌麻痹引起的斜视, 常突然发生, 伴眼球运动受限, 视力常不受损, 但可引起复视, 易引起定位困难, 甚至引发代偿头位检查方法 : 眼球越向麻痹肌作用方向转动, 斜视越明显 ; 反之, 斜视越不明显 2016/10/17 14

15 关于眼眶眼外肌与泪器损伤应用说明外伤引起的斜视一般为麻痹性斜视外伤性斜视的常见原因包括 : 1 眼外肌肌腱断裂 2 眼外肌肌陷入或嵌顿如眼眶壁爆裂性骨折 ( 通常为内侧壁或眶下壁骨折 ) 因使眼外肌嵌顿于骨折的眶壁处, 可致眼球运动障碍, 引起限制性斜视 3 眼外肌出血及瘢痕形成 4 眼球移位 5 运动神经损伤 15

16 关于眼眶眼外肌与泪器损伤应用说明角膜映光法同视机测量斜视度数确认外伤性斜视需注意与自身眼病鉴别 16

17 关于眼眶眼外肌与泪器损伤应用说明复视多与眼位异常或虽不存在明显眼位异常但存在眼肌麻痹等因素有关眼眶骨折后的复视可因为直接的神经和 / 或肌肉损伤眼外肌嵌顿眶内容肿胀等因素引起眶下壁骨折多造成垂直位复视, 眶内壁骨折导致水平位复视检查方法主要有红玻片试验同视机法复视屏法注意 : 虹膜根部离断晶体脱位或半脱位等眼外伤可引起单眼复视, 不属于本标准复视相关条款所规定的情形 17

18 关于眼眶眼外肌与泪器损伤应用说明复视的症状的严重程度与外伤发生时的年龄及麻痹的程度累及的肌肉有关自觉症状 : 复视 ( 双眼复视 ) 眼性眩晕, 步态不稳投射失误 : 麻痹性斜视的人用麻痹眼注视物体并试图用手指指向该物体时, 总是指偏 ( 向麻痹肌作用的方向过指 ) 过指距离大小与眼肌麻痹程度及持续时间有关, 随着时间推移, 可逐渐消失 18

19 关于眼眶眼外肌与泪器损伤应用说明 19

20 关于眼眶眼外肌与泪器损伤应用说明 20

21 关于眼球结构损伤标准条款条款序号条款内容双眼球缺失或者萎缩一眼球缺失萎缩或者盲目 5 级, 另一眼中度视力损害一眼球缺失或者萎缩双眼外伤性青光眼, 经手术治疗双眼角膜斑翳或者血管翳, 累及瞳孔区 ; 双眼角膜移植术后双眼外伤性白内障 ; 儿童人工晶体植入术后一眼角膜斑翳或者血管翳, 累及瞳孔区 ; 一眼角膜移植术后一眼外伤性青光眼, 经手术治疗 ; 一眼外伤性低眼压一眼外伤后无虹膜一眼外伤性白内障 ; 一眼无晶体或者人工晶体植入术后 21

22 关于眼球结构损伤应用说明眼球萎缩的判断标准 1 眼球外形改变全面缩小, 继续保留影响容貌 ; 2 眼球突出度较健眼降低 ; 3 通过超声或 CT 等影像学检查可以发现眼球内结构萎缩毁损, 不再能清晰辨认 ; 4 眼球无功能, 视力在光感以下 ; 5 眼压改变, 通常为眼压降低 ; 6 无继续治疗价值, 具有眼球摘除的手术适应证 22

23 关于眼球结构损伤应用说明外伤性青光眼的判断标准 : 1 眼压高于 24mmHg, 且持续反复发生 2 存在视神经损害 3 存在视觉功能损害 ( 尤其视野缺损 ) 等一系列视功能损伤 4 眼挫伤者存在引起眼压升高的危险因素 : i. 前房出血 ⅱ. 房角后退 ⅲ. 晶状体脱位及半脱位 ⅳ. 玻璃体积血 ⅴ. 出血或炎症机化 ⅵ. 损伤引起白内障或晶状体溶解性青光眼 ⅶ. 新生血管性青光眼 5 需经常使用降眼压药物或者接受抗青光眼手术治疗 23

关于眼球结构损伤应用说明案例五分析说明根据送检材料, 并结合本中心鉴定人检验所见, 综合分析认为 : 被鉴定人杜某被高压水枪伤及双眼部, 伤后病史记载角膜轻度水肿, 前房积血, 大于 3/4, 瞳孔遮盖, 后双眼眼压高, 诊断为双眼继发性青光眼, 并临床给予保守治疗, 多次复查眼压恢复已在正常范围本次本中心检见其双眼眼压可, 视力均为 0.

24 关于眼球结构损伤应用说明案例五分析说明根据送检材料, 并结合本中心鉴定人检验所见, 综合分析认为 : 被鉴定人杜某被高压水枪伤及双眼部, 伤后病史记载角膜轻度水肿, 前房积血, 大于 3/4, 瞳孔遮盖, 后双眼眼压高, 诊断为双眼继发性青光眼, 并临床给予保守治疗, 多次复查眼压恢复已在正常范围本次本中心检见其双眼眼压可, 视力均为 0.4; 双眼角膜下方点状上皮剥脱, 前房深浅不一, 下方前房深,Tyn(+), 瞳孔欠圆, 直径 4.0mm, 晶体前囊色素沉着 ; 前房角镜及 UBM 证实双眼均存在房角后退改变 ;OCT 示双眼 RNFL 疑似降低 ; 双眼周边视野检查结果未见异常依照人体损伤程度鉴定标准第 5.4.4a) 条第 5.4.4b) 条之规定, 其双眼部损伤均已构成轻伤二级六鉴定意见被鉴定人杜某双眼部遭外力作用, 致房角后退并继发青光眼出现视神经损害等, 其损伤构成轻伤 2016/10/17 24

25 关于眼球结构损伤应用说明外伤性低眼压眼压显著降低至 8mmHg(1.07kPa) 以下临床上一般分为两类 :1 暂时性低眼压 ;2 顽固性低眼压外伤后眼压长期低于正常, 经治疗效果不显著, 可引起视乳头视网膜脉络膜及黄斑部水肿, 并发晶体混浊, 导致永久性视功能损害外伤致低眼压的原因可能为 1 钝挫伤后因房水生成受抑制, 引起一过性低眼压 2 睫状体离断是长期持续低眼压常见原因 :ⅰ. 房水更易流入脉络膜上腔 ; ⅱ. 睫状体脱离区病理改变后房水生成减少 ;ⅲ. 房水屏障崩解 3 眼球穿通伤, 如角膜伤口愈合不良, 形成角膜瘘等也可引起低眼压短暂眼压降低且未出现任何视觉功能障碍的情形不属于本条款规定的伤残等级 25

26 关于眼球结构损伤应用说明角膜斑翳或者血管翳, 累及瞳孔区时角膜云翳斑翳白斑, 角膜血管翳外伤性白内障钝挫伤致白内障分类 :1 晶体表面出现浅淡的 Vossius 环 ;2 玫瑰花样 ( 或放射状 ) 混浊 ;3 点状白内障 ;4 板层白内障 ;5 全白内障后两种对视力有一定影响, 不论该眼视力是否已达到致残等级所规定的范围, 即可直接依据外伤性白内障相关条款鉴定残级 26

27 关于眼球结构损伤应用说明鉴定要点出现上述眼球结构损伤性改变的, 一经确诊并达到一定程度, 无论是否影响视觉功能, 均可直接鉴定为相应残级合并遗留明显视力障碍的, 待医疗终结后需依据视功能 ( 视力视野 ) 检验结果, 鉴定残级是否需依据附则 6.2 之规定, 合并评定 ( 或者就高评定 ) 眼球结构破坏与功能障碍的致残程度等级, 应根据足以定残的眼球结构破坏与导致视觉功能构成残疾的损害是否为同一损伤改变而确定 27

28 关于视力障碍标准条款条款序号条款内容双眼盲目 5 级一眼球缺失萎缩或者盲目 5 级, 另一眼盲目 3 级双眼盲目 4 级一眼球缺失萎缩或者盲目 5 级, 另一眼重度视力损害双眼盲目 3 级一眼球缺失萎缩或者盲目 5 级, 另一眼中度视力损害双眼重度视力损害一眼球缺失萎缩或者盲目 5 级, 另一眼视力一眼重度视力损害, 另一眼中度视力损害双眼中度视力损害一眼盲目 3 级别, 另一眼视力一眼盲目 4 级一眼盲目 3 级一眼重度视力损害, 另一眼视力一眼中度视力损害双眼视力

29 视觉功能障碍法医学鉴定指南司法部司法鉴定管理局发布 SF/Z JD 颁布实施伤史采集损伤案情及就诊病史既往史, 家族史视觉功能检测行为视力视野推荐 : 对比度视力眼部结构检查常规检查特殊检查伪盲与伪装视力降低检验心理物理学方法视觉电生理 29

30 关于视力障碍应用说明行为视力检验结果的采信原则诊疗过程反映的眼损伤情形与视力情况眼球结构检查伪盲试验视觉电生理检验排除自身眼病 30

31 关于视野缺损标准条款条款序号条款内容双眼视野接近完全缺损, 视野有效值 4%( 直径 5 ) 双眼视野极度缺损, 视野有效值 8%( 直径 10 ) 双眼视野重度缺损, 视野有效值 16%( 直径 20 ) 双眼视野中度缺损, 视野有效值 48%( 直径 60 ) 双眼偏盲一眼视野接近完全缺损, 视野有效值 4%( 直径 5 ) 一眼视野极度缺损, 视野有效值 8%( 直径 10 ) 双眼象限性视野缺损一眼视野中度缺损, 视野有效值 48%( 直径 60 ) 31

32 关于视野缺损应用说明对比法弧形视野计电脑视野计动态视野测试静态视野测试 32

33 关于视野缺损应用说明 33

34 动态视野检查法测量视野实测视野有效值 (%)=8 条子午线实测视野值之和 /500 34

35 关于视野缺损应用说明根据视野有效值推算视野半径视野有效值视野度数 ( 半径, 度 ) 视野缺损的分度视野缺损程度视野度数 ( 直径 <, 度 ) 视野接近完全缺损 5 视野极度缺损 10 视野重度缺损 20 视野中度缺损 60 视野轻度缺损

36 关于视野缺损应用说明 36

37 OCTOPUS 视野计灰度图 : 伪彩图数值图 : 实际检测阈值的具体数值比较值图 : 正常值减去实际测得值校正比较值图 : 比较值减去偏差概率图 : 实际测得值与相应正常值之间的统计学差异 P 值越小说明异常的可能性越大最为有效的诊断手段校正概率图累计缺损曲线图 pos 0/3( 假阳性错误率 ) neg 0/4( 假阴性错误率 ) 37

38 Hamphery 视野计灰阶图绝对缺损生理盲点 38

39 关于视野缺损应用说明视神经眼内段 - 眶内段 - 管内段 - 颅内段视交叉鼻侧纤维交叉 /M 区约占 80% 视束下半网膜的神经纤维位于外侧, 上半位于内侧,M 区位于中央 ( 后转至背外侧 ) 外侧膝状体经突触换神经元 ( 视路第 4 级 ) 视放射视皮质位于大脑枕叶皮质 Brodmann 区 39

40 关于视野缺损应用说明双眼同侧偏盲提示 : 视交叉水平以上左侧视路完全性损害双眼颞侧偏盲提示 : 视交叉水平视路完全性损害 40

41 关于视野缺损应用说明 41

42 关于视野缺损应用说明病变或损伤部位视野缺损表现右眼视交叉前视神经视交叉平面损伤右眼全盲双眼颞侧偏盲右侧视束完全性损伤双眼左侧偏盲 (od 鼻侧 os 颞侧 ) 右侧视束外侧束双眼象限性盲 (od 鼻上 os 颞上 ) 右侧视束内侧束双眼象限性盲 (od 鼻下 os 颞下 ) 42

43 关于视野缺损应用说明同向偏盲 : 视束或外侧膝状体以上通路的损害, 可产生一眼鼻侧与另一眼颞侧视野缺损, 称为同向偏盲视束损伤偏盲的特点 : 常伴有对光反射消失多呈完整偏盲主观感觉症状较显著中枢损伤偏盲的特点对光反射不受累多呈不完整的象限性偏盲多无自觉症状视野中心视力仍有保存, 呈黄斑回避现象瞳孔纤维在进入外侧膝状体以前即已离开视路 43

44 关于视野缺损应用说明 44

45 关于视野缺损应用说明象限性同向偏盲 : 一眼视野鼻侧上 ( 下 ) 象限与另一眼视野颞侧上 ( 下 ) 象限同时缺损对侧象限盲 2016/10/17 45

46 关于视野缺损应用说明影响视野检测结果的因素受检者方面的影响因素仪器方面的影响因素检查操作方面的因素 46

47 关于视野缺损应用说明 mfvep 47

48 眼外伤法医学鉴定的主要过程了解案情受伤史及诊治概要必要时了解伤前眼科和视力资料 ; 视觉功能 ( 视力视野等 ) 心理物理学检查眼部结构检查伪盲或伪装视觉功能降低的检验眼部结构特殊检查视觉电生理检查综合评定外伤对视觉功能的影响 48

49 49

50 不妥之处敬请指正电话 : xiawt@ssfjd.cn xiawentao629@163.com

PowerPoint 演示文稿

PowerPoint 演示文稿第三节眼球眼附属器损伤与视功能障碍 CONTENTS 目录 1 关于眼附属器损伤 2 关于眼球结构损伤 3 关于视力障碍 4 关于视野缺损 1 一眼附属器损伤条款序号 ( 一 ) 标准条款条款内容 5.2.2.5 双侧眼睑严重畸形 ( 或者眼睑重度下垂, 遮盖全部瞳孔 ), 伴双眼盲目 3 级以上 5.5.2.5 一侧眼睑严重畸形 ( 或者眼睑重度下垂, 遮盖全部瞳孔 ), 伴另一眼盲目 3

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