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程贰燕
5 years ago
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1 疾病名下肢静脉曲张英文名 varicose veins 缩写别名 ICD 号 I86.8 概述本病是较大的浅静脉及其分支因静脉压增高而产生扭曲性的扩张和延长, 是发生于中年人的一种常见疾病下肢静脉分为深静脉和浅静脉两组 1. 深静脉在足背称为足背静脉, 在小腿部有胫前胫后和腓静脉, 在腘窝下缘合为一条, 称腘静脉, 到大腿称为股静脉, 穿过腹股沟韧带后称髂外静脉, 经髂总静脉进入下腔静脉深静脉走行于腓部和大腿肌群之间, 并与下肢同名动脉并行深静脉有许多瓣膜, 由远向近, 逐渐减少, 以保下肢任何部位血液都能向心回流, 若其功能不全, 则下肢深静脉的高压血逆流通过交通支进入浅静脉, 形成继发性浅静脉曲张 2. 浅静脉下肢浅静脉位于皮下, 即深肌膜的浅面, 主要有两条 : (1) 大隐静脉 : 起于足背静脉网的内侧缘, 在内踝前缘经小腿和大腿内侧向上, 到腹股沟韧带下的卵圆窝进入股静脉 (2) 小隐静脉 : 起于足背静脉网的外侧缘, 经外踝后方和小腿后面上行至腘窝进入腘静脉在深浅两组静脉之间存在着许多交通支, 大腿的交通支较少, 并分布于膝关节的内上方 ; 而在小腿的交通支较多且复杂, 临床上也更重要, 主要分布于其下 1/3 处大小隐静脉之间也有交通支互相贯通, 最主要的一支位于膝关节附近在下肢静脉曲张患者, 常可见其交通支功能不全在大小隐静脉内及其与股腘脉汇合处, 每一分支及其交通支内均有双瓣型瓣膜存在在大小隐静脉和深静脉中, 瓣膜向上开放, 而在各交通支内, 瓣膜则向深静脉开放深静脉的静脉瓣比浅静脉更多瓣膜的功能在于维持下肢静脉系统血液向心回流, 并防止其反流深静脉瓣膜功能不全, 往往导致浅静脉曲张 ; 浅静脉瓣膜的功能对防止静脉血反流起主要作用 ; 交通支瓣膜的功能是控制血液只能由浅向深部回流, 其功能不全与静脉淤滞性溃疡形成有密切关系

2 在正常情况下, 下肢静脉血液是经下腔静脉回流入右心房, 这需要依赖心脏在舒缩时所产生的唧筒作用在深肌膜内围绕深静脉的肌肉收缩时所产生的挤压作用以及呼吸运动时胸腔内的负压吸力等三者的相互作用在站立时, 心脏与下肢静脉之间形成流体静压, 静脉离心愈远, 压力也愈高, 只有依靠下肢肌肉发挥有效泵的作用, 即肌肉收缩时挤压肌肉内深静脉血向心回流 ; 肌肉松弛时, 深静脉压力骤降, 能将浅静脉血吸入深静脉内, 才能促使深静脉血液向心回流人体若站立不动, 则踝部静脉所承受压力最高, 而静脉瘀血程度也最严重流行病学下肢静脉曲张是一常见病, 常为下肢深静脉瓣膜关闭不全的共发病或深静脉血栓形成的继发病原发的下肢静脉曲张只占静脉逆流病的 13%, 病程一般较长, 青年时期即可发病, 但中壮年发病率最高发病者多为从事站立工作的劳动者, 如农民纺织工理发员医师等病因静脉壁软弱静脉瓣缺陷以及浅静脉内压力持久升高, 是引起浅静脉曲张的主要原因 1. 先天性静脉壁薄弱或静脉瓣膜功能缺陷, 如瓣膜缺如或发育不全因此静脉壁易于扩张, 近端静脉瓣膜闭锁不全使血液倒流, 进一步影响其属支, 最终造成静脉曲张 2. 长期站立是造成下肢静脉曲张的重要因素血柱垂直的重力对下肢静脉压力增大, 同时回流可以直接造成大隐静脉瓣膜破坏, 因此大隐静脉曲张多见于长期站立的劳动者 3. 妊娠妇女或盆腔肿瘤患者, 由于腹内压增高, 下肢静脉回流受阻, 可引起下肢静脉曲张发病机制 1. 静脉本身因素 (1) 静脉壁软弱和静脉瓣缺陷, 是全身支持组织软弱的表现的一部分, 并与遗传因素有关由于浅静脉位于皮下组织内, 又缺乏有力的支持, 当静脉内压力增大时 ( 如负重咳嗽以及长期站立等 ), 此种情况易引起静脉扩张, 近端静

3 脉瓣产生闭锁不全, 血液向下倒流, 使静脉压力增高, 又逐渐破坏远端瓣膜, 终致产生静脉曲张由这种情况发病者称为原发性静脉曲张 (2) 当浅静脉壁和瓣膜受外伤后, 若愈合不良, 可能影响管壁弹性和瓣膜功能, 而于受伤处发生静脉曲张 (3) 在老年人, 静脉壁开始退化, 亦容易发生静脉曲张 2. 静脉压升高静脉本身虽无病变, 但由于血液回流受阻, 静脉压升高, 而容易发生静脉曲张 (1) 职业因素如长期站立工作者, 作用于下肢静脉壁的血柱变直, 以致下肢静脉内压力显著增大 ; 又由于经常采取直立体位, 下肢肌肉收缩较少, 影响静脉血液回流, 当其血量超过静脉回流的负荷时, 即引起静脉内压力升高而发病 (2) 妊娠时子宫增大盆腔内肿瘤和肿大淋巴结压迫髂静脉亦可引起浅静脉曲张 (3) 深静脉受阻 ( 如股静脉血栓形成 ), 浅静脉代偿性扩张由除静脉壁软弱和静脉瓣缺陷者外的原因所引起的静脉曲张为继发性静脉曲张下肢静脉曲张大多发生在大隐静脉, 亦有大小隐静脉同时发病者, 而单独小隐静脉发生者则较少, 深静脉因位于肌群之间而受到保护, 同时下肢运动时, 肌肉收缩, 有助于血液循环, 故不发生静脉曲张 ; 相反浅静脉因无上述保护条件, 所以容易引起静脉曲张主要病理变化发生在静脉壁中层, 由于血流缓慢或停滞, 静脉内压力升高, 在早期为肌纤维和弹性纤维代偿性增厚, 后期肌纤维和弹性纤维则萎缩, 甚至消失, 均为结缔组织所代替, 于是部分静脉壁因变薄而扩张, 也有部分静脉壁因结缔组织增生而变厚, 以致成为不均匀的结节状表现同时静脉瓣膜萎缩硬化, 而影响其功能临床表现原发性静脉曲张的位置和程度与局部静脉内压力高低及管壁厚薄不同有关由于病变的逐渐发展, 其早期临床表现是以症状为主, 后期则以曲张的静脉表现和产生的并发症为主病变下肢常感酸胀不适沉重或疼痛, 易疲劳和乏力一般在站立时容易发生, 并逐渐加重, 而行走或平卧后迅速消失站立时, 静脉内压力升高, 静

4 脉扩张, 产生症状, 这可能与静脉扩张时, 外膜内感觉神经末梢感受器受刺激有关 ; 行走或平卧时, 由于腓肠肌收缩的挤压作用, 血液易于回流, 静脉内压力降低, 症状缓解曲张静脉先行扩张隆起, 进而弯曲, 从而引起瓣膜闭锁不合, 而更增加其严重性长久之后, 中层肌肉为结缔组织所代替, 管壁变薄, 扩张静脉可成为结节状大隐静脉曲张主要分布于下肢内侧, 并延伸至前肌和后面由于小腿大隐静脉管径较小, 管壁较薄, 所承受的压力比大腿压力为高, 故其程度与范围都较大腿为重, 其分支比主干更为严重大腿静脉明显曲张时, 往往提示其主要瓣膜功能不全如发生在大腿外侧面, 则显示股外侧浅静脉瓣膜功能不全 ; 若发生在大腿后内侧, 则显示股浅内静脉瓣膜功能不全小隐静脉曲张主要分布在小腿后面和下部, 并延伸至外侧和足背单纯原发静脉曲张, 又无踝部交通支瓣膜功能不全, 多不发生肿胀 ; 如果有交通支瓣膜功能不全, 也可出现轻度肿胀, 其特点是经一天活动后出现, 休息一夜后即减轻或消失后期并发症 :1 静脉曲张性静脉炎 : 这主要是由血流缓慢所致, 但亦可因外伤引起 2 溃疡形成 : 由于静脉长期淤血, 血液含氧量降低, 毛细血管渗透性增加, 液体外渗, 组织水肿, 局部抵抗力降低, 因轻度外伤而发生溃疡这种溃疡常发生在内踝上部和小腿内下 1/3 处, 其周围组织变薄, 色素沉着, 或有湿疹样改变, 较难愈合 3 淤滞性皮下硬化症 : 由于踝上交通支瓣膜功能不全, 血液倒流加重, 下肢淤血, 结缔组织增生, 在皮下组织内形成淤滞性硬化表现或皮肤因血液循环障碍而发生退行性改变, 表现为脱毛皮肤光薄发亮脱屑色素加深等, 也可由毛细血管破裂而出血有血色素沉着 4 出血 : 由于皮肤退行性病变而变薄, 难以支持其下静脉承受腔内高压, 或者是因外伤而引起大出血亦有因细静脉损伤而引起皮下出血者并发症后期并发症 :1 静脉曲张性静脉炎 ;2 溃疡形成 ;3 淤滞性皮下硬化症 ; 4 出血 ;5 静脉曲张性湿疹实验室检查血尿常规和抗 O 血沉与黏蛋白检查均正常其他辅助检查

5 浅静脉功能试验交通支瓣膜功能试验和深静脉功能试验等以明确病变类型, 进行正确的治疗血管 B 超检查诊断下肢静脉曲张的形态具有鲜明特征, 诊断并不困难, 但有时患者是以并发症为主, 此时应进一步检查, 以做出静脉曲张和并发症的诊断由于下肢静脉曲张可以继发于其他疾病, 因此在静脉曲张的诊断确立后, 还应进一步追查病因以区别静脉曲张是原发性的抑或是继发性的在确定为原发性浅静脉曲张后, 尚需通过检查, 如浅静脉功能试验交通支瓣膜功能试验和深静脉功能试验等以明确病变类型, 进行正确的治疗鉴别诊断需与深静脉血栓形成下, 肢深静脉瓣膜关闭不全相鉴别治疗 1. 对轻度静脉曲张症状又不明显病例, 可以长期应用弹性绷带或绑腿裹缠小腿, 以预防其继续发展 2. 对重度静脉曲张而症状又较明显病例, 应采用手术治疗但在术前一定要确定静脉曲张不是继发性的, 而且深静脉通畅根据不同病情可采用 : (1) 高位结扎 : 适用于只有上端静脉瓣闭锁不全病例结扎大小隐静脉上端可杜绝血液回流, 使扩张的静脉不致再度充盈 (2) 静脉剥脱及切除术 : 作高位结扎的同时, 应将曲张的静脉整段或分段剥脱或切除 (3) 筋膜下交通支结扎术 : 适用于下肢静脉曲张伴发交通支瓣膜功能不全者 3. 对不同并发症的处理 (1) 慢性溃疡 : 由于局部血液循环障碍组织水肿以及细菌感染等因素的相互影响, 使溃疡较难愈合治疗时应 :1 积极治疗下肢静脉曲张 ;2 改善局部血液循环, 如嘱患者平卧, 抬高患肢, 劳动时用弹力绷带等 ;3 控制感染, 如全身应用抗生素及局部以 0.5% 新霉素溶液或 3% 硼酸溶液湿敷, 达到清洁创面和减少分泌物的目的, 有利于上皮生长, 加速伤口愈合 ; 无分泌物可用 0.5% 新霉素软膏鱼肝油软膏, 亦可用氦氖激光照射 (2) 静脉曲张性湿疹 : 应保持创面清洁, 外用 0.5% 新霉素煤焦油糊剂等

6 (3) 静脉曲张性血栓性静脉炎 : 急性期可用抗生素预防感染, 局部热敷, 或并用蛋白酶等抬高患肢, 减少活动, 同时严密观察, 如果发生血栓扩展, 应施手术治疗若已成为慢性而又影响不大者可不必治疗 (4) 淤滞性皮下硬化症 : 可常服复方丹参片, 每次 3~4 片,3 次 /d, 待肿块缩小后, 可用手术剥离和静脉结扎 (5) 出血 : 抬高患肢, 加压止血或缝扎止血预后本病经过正确的治疗, 一般预后良好伴有严重静脉血栓和并发症的患者预后要差一些预防 1. 一级预防从事长期站立工作的工厂企业应予劳动保护, 如工作时要应用弹力袜或弹力绷带, 工作间隙组织做工间操等 2. 二级预防轻度静脉曲张的病人, 用弹力绷带或穿弹力袜, 抬高患肢对有症状而无禁忌证患者可采取大隐静脉高位结扎并切断所有属支, 抽剥大隐静脉主干及分支, 结扎切断关闭不全的交通静脉局部切除纡曲静脉团小隐静脉曲张者应同时做小隐静脉干及分支剥脱硬化剂注射压迫疗法, 特别适用于术后残留曲张静脉的辅助治疗常用硬化剂为 5% 鱼肝油钠溶液酚甘油溶液 5% 油酸乙醇胺 (ethamolin) 溶液 3% 十四羟基硫酸钠 (sotradecol) 溶液以及高渗糖水及盐水每点注射剂量是 5% 鱼肝油酸钠 1~2ml, 同时可做多点注射, 注射后应加压包扎至少要 6 周, 使静脉壁相互粘连而闭合注射加压治疗近期疗效较满意, 但复发率高, 需反复注射, 注射时有部分病人有过敏溶血反应, 偶而发生肺栓塞, 硬化剂漏入皮下可引起皮下坏死, 所以应特别注意 3. 三级预防 (1) 溃疡 : 是下肢静脉曲张最常见的并发症, 它不仅给病人带来苦痛和生活的不便, 经久不愈的溃疡会导致恶变, 因此应及时治疗 1 积极治疗原发病 2 卧床休息, 抬高患肢, 加强营养 3 局部可用生理盐水呋喃西林溶液,1% 新霉素溶液湿敷外敷东方 1 号药膏或氧化锌胶布敷贴促进溃疡愈合 4 溃疡面大, 持久不愈者可行溃疡切除局部植皮

7 (2) 急性出血 : 多由于轻微外伤导致静脉破裂出血, 出血量大而难以自行停止, 所以必须及时处理出血时, 抬高患肢加压包扎, 必要时可缝合出血静脉

股前部、小腿前部和足背的浅层结构

股前部、小腿前部和足背的浅层结构股前部小腿前部和足背的浅层结构本节讲述了股前部小腿前部和足背的浅层结构, 即在浅筋膜内的皮神经浅血管淋巴管和淋巴结等股前部皮神经有股外侧皮神经股中间皮神经股内侧皮神经和闭孔神经皮支 ; 小腿前面和足背主要的皮神经有隐神经腓浅神经腓深神经和足背外侧皮神经股前部的浅动脉起源于股动脉, 有腹壁浅动脉, 旋髂浅动脉和阴部外动脉下肢前面的浅静脉主要有足背静脉弓和大隐静脉股前部小腿前面和足背的皮神经