ÏÈÌìÐÔ¾²Âö»ûÐÎÖ«Ìå·Ê´ó×ÛºÏÕ÷

Size: px

Start display at page:

Download "ÏÈÌìÐÔ¾²Âö»ûÐÎÖ«Ìå·Ê´ó×ÛºÏÕ÷"

请双
7 years ago
Views:

1 疾病名先天性静脉畸形肢体肥大综合征英文名 Klippel-Trenaunay syndrome 缩写别名 Noerus Variguex Ostehypertraphigue; 静脉曲张性骨肥大血管痣 ; 先天性静脉畸形肢体肥大综合症 ICD 号 I87.8 概述先天性静脉畸形肢体肥大综合征 (Klippel-Trénaunay syndrome,kts) 是一种复杂的先天性血管发育异常疾病临床以深部和 ( 或 ) 浅部静脉发育畸形, 皮肤血管瘤 ( 痣 ), 骨骼和软组织过度生长等三联征为特征少数病例可伴有肢体软组织海绵状血管瘤和内脏器官的血管瘤, 个别患者可并发动脉病变 1900 年, 法国医生 Klippel 和 Trénaunay 首先报道并列为一种独立疾病, 命名为静脉曲张性骨肥大血管痣 (Noerus Variguex Ostehypertraphigue), 1907 年,Parkers Weber 又报道另一种下肢先天性疾病, 除上述特有的三联征外, 还存在先天性动静脉瘘, 被称为 Parkers Weber 综合征 (PWS) 限于当时的诊断水平, 在此后相当长的一段时间内,KTS 和 PWS 被认为是同一疾患, 甚至称为 Klippel-Trénaunay-Parkers Weber 综合征 20 世纪 60 年代以后, 通过长期的观察和研究, 各家的认识渐趋一致, 确认 KTS 和 PWS 属 2 种不同性质的病变范畴, 在血流动力学和病理生理学的改变, 以及治疗方法和预后等方面都截然不同流行病学 KTS 在人群中的患病率, 国内外尚无确切的统计数本征是先天性血管畸形中最常见的疾患, 约为无肢体增长的先天性血管变异或先天性动静脉瘘的 3 倍 1985 年,Servelle 报道, 在 40 年中, 共治疗本征 768 例, 是文献中报道病例数最多者上海第二医科大学附属第九人民医院血管外科自 1981~2000 年共收治患者近 300 例, 占同期所收治静脉疾病患者的 2.6%; 年龄最小者 2 岁, 最大者 59 岁 ; 男女患病率基本相等患者多来自山东和安徽, 本征是否存在地域性特征, 值得进一步研究病因

2 KTS 是一种染色体正常, 无家庭史和非遗传性的发育异常性疾病病因至今不详, 文献报道中仅有 1 例男性患者的姐妹中有 1 人患病, 其他尚无遗传学特征, 也无明确的家族史患者不能追溯到产伤妊娠期母体疾患和服用致胎儿畸形药物等病史目前较有代表性的假说是中胚层发育异常, 在肢芽的胚胎发育过程中, 胚胎血管的退化推迟, 以致造成患肢血流量增加皮温升高浅静脉管径和数量均增加, 从而引起患肢一系列临床表现 Servelle 通过患肢静脉造影, 发现 KTS 患者几乎都存在某种形式和程度的深静脉发育异常, 他通过动物实验证实, 结扎幼犬的股或腘静脉可使后肢增粗和增长, 因此他推测, 患者的临床表现与深静脉回流障碍有密切关系至于深静脉畸形是 KTS 临床表现的原因, 还是 KTS 的组成部分, 目前尚有争议发病机制 1. 病理 KTS 是一种以静脉畸形为主的临床综合征, 主要涉及各种类型的深静脉畸形, 可发生于上肢下肢或盆腔的主干静脉下肢受累最多, 是上肢的 6 倍 ; 发生于双侧下肢或同侧的上下肢者约占 1/10, 发生于一侧下肢和另一侧上肢者偶见病变的性质可能是一段主干静脉发育不良或闭塞, 也可能是被纤维束带异常的肌肉静脉周围增厚的鞘膜或淋巴结等所压迫根据 Servelle 手术中的发现, 下肢病变为腘静脉者占 50.8%; 股浅静脉占 15.7%; 腘静脉和股静脉占 29.4%; 髂静脉占 3.4%; 下腔静脉占 0.7% 腘静脉和股静脉的病变特点, 多为病变的静脉主干受外界压迫所致 ( 表 1) 上肢病变部位均在肱静脉或腋静脉, 其中发育不良者为 15%; 闭塞者为 22.5%; 受外界压迫者为 62.5%

3 肢体深部静脉受压阻塞引起患肢血液回流障碍等变化, 随着侧支循环建立而进展缓慢, 或单稳定状态 ; 而深静脉瓣膜缺如或发育不全所导致的血液倒流等病理生理变化, 则随着年龄的增长而逐渐加重这 2 种病变造成肢体长期的淤血状态和持续性静脉高压, 使深浅静脉交通支瓣膜受到破坏, 足靴区皮肤营养不良, 发生淤血性皮炎和淤血性溃疡等病理生理变化髂股静脉病变阻塞时, 大隐静脉股深静脉坐骨静脉系统是主要的侧支静脉, 与代偿性扩张的腹股沟周围静脉连成网状, 并与盆腔内外静脉相沟通, 侧支循环丰富, 静脉扩张迂曲, 静脉压明显升高, 髂内静脉系统处于高度淤血状态, 并影响膀胱生殖静脉和直肠静脉等, 严重时会导致膀胱直肠或阴道出血, 有时因大量出血而危及生命根据国内外资料统计, 静脉受挤压者的发病率较高, 压迫原因有纤维条索静脉鞘增厚异位动脉和肌肉挤压等在静脉受挤压的同时, 与静脉伴行的淋巴管也可能受到不同程度的影响, 使淋巴回流障碍, 导致淋巴管扩张和囊性变, 这也是下肢水肿的一个重要因素绝大多数患者都有不同程度的皮肤血管痣或葡萄酒色斑, 约有 1/3 的患者皮肤有大小不等的扁平血管瘤, 呈紫红色或紫黑色轻者有自愈倾向, 皮色淡, 不突出, 皮肤组织结构无明显改变部分患者的血管瘤与皮肤粗大曲张静脉相贯通, 表面有疣状突起, 触碰时易发生出血有些病例伴有深层组织海绵状血管瘤, 其中可散在有静脉结石患肢骨骼比正常致密, 骨小梁粗大, 骨皮质增厚, 骨膜有增生性反应由于淤血和扩张的静脉血管瘤的挤压, 肌肉出现肌纤维增生或萎缩患足粗大, 可以有巨趾并趾畸形, 其病变机制尚需深入研究 2. 分类 KTS 至今尚无统一的分类法 (1)Schobinger 分类法 : 1987 年 Schobinger 提出的分类方法较有代表性 :1 无深静脉畸形和动静脉瘘 ;2 有深静脉畸形包括静脉发育不全周围组织压迫和瓣膜异常 ;3 有不活动性, 的动静脉瘘存在 ;4 有淋巴畸形包括淋巴发育不全淋巴组织增生和淋巴静脉瘘等 (2) 上海第二医科大学分类法 : 上海第二医科大学附属第九人民医院血管外科根据多年的临床经验认为, 上述分类方法过于笼统, 对指导治疗的参考意义不大, 由于 KTS 是以静脉畸形为主的病变, 因此提出新的分类方法 :

4 Ⅰ 型 ( 静脉畸形 ):1 深静脉正常, 仅浅静脉病变, 如外侧静脉畸形等 2 深静脉发育异常 : 深静脉短段狭窄或闭塞 ; 深静脉完全缺如 3 深静脉瓣膜发育不良或无瓣膜 Ⅱ 型 ( 静脉畸形合并有其他畸形 ): 除深静脉畸形外, 还伴有淋巴畸形不活动性动静脉瘘手指或脚趾畸形血管瘤等 (3) 王嘉桔分类法 : 根据下肢静脉造影结果和总结的有关研究资料, 将 KTS 病变概括为 4 种型 I 型 ( 单纯浅静脉异常型 ): 主要表现为浅静脉畸形, 而深部静脉无异常改变在浅静脉病变中以肢体前外侧异位静脉为主要变化, 其次为大隐静脉小隐静脉及其分支和交通支静脉的异常和曲张 Ⅱa 型 ( 深静脉狭窄型 ): 可有浅静脉异常, 但以深静脉狭窄为主要病变该型是静脉畸形骨肥大综合征最常见的病变类型, 据统计占总发病率的 55%~ 85%, 病变部位以股静脉远端较为多见 Ⅱb 型 ( 深静脉阻塞型 ): 可有浅静脉异常, 但以深静脉的各种阻塞为主要病变, 并且多为先天性节段性缺如如果病变是呈广泛性发育不良, 可以看到在深静脉走行区内有不规则的点柱状显影阻塞也可是周围组织压迫所致 Ⅱc 型 ( 深静脉瓣膜缺如型 ): 有浅静脉异常, 并可看到深静脉通畅扩张, 无瓣膜影像, 无瓣窦膨出, 深静脉呈直筒状 Ⅲ 型 ( 并发海绵状血管瘤型 ): 可有深浅静脉畸形, 但有软组织海绵状血管瘤, 病变处有血管扩张迂曲呈团块状酌影像 Ⅳ 型 ( 并发动脉病变型 ): 凡静脉畸形骨肥大综合征并发各类动脉异常者均属此型, 包括动脉主干缺如动脉异常增生和动脉异位等畸形病变临床表现一般在出生时即有不同程度的肢体畸形, 但较晚方出现明显的临床表现, 75% 的患者在 10 岁前出现症状, 少数可延至中年或以后患者除有典型的三联征外, 常伴有多种其他的症状和畸形 1.KTS 三联征 (1) 血管瘤或血管痣 : 这是最早出现的症状, 在出生时至幼年期, 可发生紫红或深紫红扁平的点状或片状的皮内毛细血管痣一些患者的血管痣可向深层发展, 侵及皮下组织肌肉, 甚至进入胸腹腔内血管痣的数目和范围不

5 等, 一般在患肢的一部分, 也可遍及整个肢体, 严重时满布于患侧肢体和躯干, 甚至延及健侧肢体 (2) 组织增生 : 患肢的软组织和骨皮质均有增生, 使患肢增粗增长, 患肢的足部尤为明显一般情况下, 患肢周长较对侧增加 4~5cm, 严重者可增加 15cm 以上, 患肢长度较对侧增加 3~5cm, 严重时可增加 12cm 以上, 并出现明显的骨盆倾斜,X 线摄片见长骨的骨皮质增生肢体肥大在出生时即可发现, 在婴幼儿期末和青少年期最为明显一般认为, 肢体的增长是静脉回流受阻的结果, 增粗可能与淋巴系统病变有关近年来的研究发现, 肢体的微动静脉瘘在肢体增粗增长的病变过程中起重要作用 (3) 浅静脉曲张 : 患肢多有明显的浅静脉曲张, 其分布和外形没有一定的模式, 为原发性静脉扩张或继发于静脉高压而导致的倒流性扩张临床上以外侧静脉畸形最为常见, 这是本征的特征性表现之一, 即于患侧下肢的外侧面出现由足到腰部曲张的浅静脉, 这是胎儿期的背侧和坐骨静脉系统, 即腰 - 足静脉正常时这支静脉在胎儿形成的第 2 个月即闭合, 但在患儿这支静脉却保持开放, 并终于在出生后形成一支明显的曲张静脉浅静脉曲张可以特发存在, 也可以是深静脉回流障碍后的代偿性通道腘静脉病变者, 膝关节周围可有侧支形成, 在内侧大隐静脉曲张同时, 外侧还可以有一些伸向关节表面的粗大浅静脉当股浅静脉回流障碍时, 除大隐静脉代偿性扩张外, 还可能出现一支伴随坐骨神经行走的坐骨静脉, 同时在内收肌的后方还有一支粗大的静脉, 汇入股深静脉并使之扩张髂静脉的畸形可单独发生, 也可同时伴有股腘静脉的病变, 主要是在耻骨上可见曲张的浅静脉, 将患肢的静脉血引入健侧的股静脉血中此外, 还通过外生殖器静脉流向健侧, 并经腹壁静脉流入胸壁的静脉和上腔静脉内髋部表面的静脉常经臀静脉和闭孔静脉, 汇入髂内静脉骶中静脉, 或直接进入下腔静脉有部分患者的曲张静脉可以自发性破裂或继发于创伤后引起出血, 也可伴有血栓性浅静脉炎 2. 其他症状 (1) 一般病变 : 包括肢体水肿皮肤萎缩多发性疣皮炎色素沉着溃疡形成蜂窝织炎等

6 (2) 淋巴系统病变 : 肢体可以有明显的淋巴水肿, 其原因可分为 3 类, 即 : 1 纤维束带在压迫深静脉时, 也压迫伴随的淋巴管 ;2 淋巴管发育畸形 ;3 合并乳糜管变异, 导致异常反流少数患者可发生乳糜胸或乳糜腹 (3) 其他先天性病变 : 包括并指 ( 趾 ) 多指( 趾 ) 巨指( 趾 ) 马蹄内翻足髋内翻脊柱裂等 ( 图 1) 并发症少数患者可并发严重的直肠出血泌尿道出血, 女性患者可有阴道出血引起出血的原因可以是盆腔或腹腔的血管瘤破裂出血, 更重要的原因是患者下肢后外侧的异常静脉将大量血液汇入髂内静脉, 从而造成盆腔内静脉曲张, 并破裂出血, 出血严重者甚至可以致死实验室检查组织学检查可见皮下脂肪层中小静脉的数目和管径增大, 皮下静脉管壁中的平滑肌广泛肥大, 内膜增厚其他辅助检查

7 1.X 线平片 X 线摄片可见骨骼肥大骨皮质增厚密度增高, 髓腔变小 ; 少数有骨膜增生骨干弯曲畸形, 肢体软组织增厚合并有海绵状血管瘤者可见阴影或有静脉结石 2. 动态静脉压测定踝上扎止血带, 穿刺足背静脉测定静息直立位静脉压, 通过肢体运动后静脉压下降的幅度 ( 运动后静脉压 ), 以及停止运动后静脉压恢复所需的时间, 了解下肢静脉血液回流障碍的程度, 正常静脉压下降幅度应 >50%, 静脉压恢复时间 >20s 3. 静脉造影检查静脉造影检查包括 :1 深静脉顺行造影 : 可见静脉走行异常狭窄闭塞, 或主干静脉部分缺如 ; 静脉瓣膜形态异常, 功能不全, 或瓣膜缺如 ; 浅静脉迂曲扩张, 有瘤样变, 深浅静脉交通支瓣膜功能不全, 血液倒流 ( 图 2);2 深静脉逆行造影 : 可了解深静脉因瓣膜功能不全所引起的血液倒流的程度 ;3 经皮腘静脉插管造影 : 凡顺行造影显示腘静脉通畅者, 即可采用本检查方法, 既可明确瓣膜功能不全所引起的血液倒流的范围和程度, 又能对顺行造影时髂 - 股静脉段显影不清者, 进一步判别有无病变存在或病变的情况 ;4 经曲张浅静脉造影 : 可明确外侧畸形静脉注入深静脉的途径和部位 4. 双功多普勒超声检查根据上海第二医科大学附属第九人民医院血管外科的临床经验, 少数患者因主干静脉受压, 在深静脉造影时发现深静脉显影不良时, 超声检查常能发现或清晰显示病变的情况

8 5. 动脉造影或 DSA 检查动脉造影或 DSA 检查主要了解有无动静脉瘘等病变多数患者能发现动脉主干分支明显增多, 或局部造影剂异常浓聚, 但常无静脉提早显影病变部位以腘静脉髂内静脉和股深静脉最为多见 6. 淋巴造影或放射性核素淋巴扫描淋巴造影或放射性核素淋巴扫描可发现患肢的淋巴系统病变诊断根据患者典型的三联征, 不难做出诊断不少学者认为, 婴幼儿若发现一侧下肢过长时, 即应考虑 KTS 的可能, 必须进行必要的检查许多特殊检查, 特别是静脉造影对判断病变的性质部位和严重程度, 以及选用合理的治疗方法等能提供可靠的依据鉴别诊断 1.Parkes Weber 综合征 (PWS) 在静脉畸形骨肥大综合征临床三联症的基础上, 还伴有先天性动静脉瘘存在者, 被称为 PWS, 可以经动脉造影检查予以鉴别但也有学者认为 PWS 和静脉畸形骨肥大综合征是同属一种疾病的不同类型, 所以称为 KTW 三综合征这一问题有待于进一步深入研究 2. 先天性动静脉瘘先天性动静脉瘘也是一种胚胎期血管发育异常疾病, 动脉与静脉之间有异常交通根据病变特点分为干状动静脉瘘瘤样动静脉瘘和混合性动静脉瘘等 3 种类型临床表现为浅静脉迂曲扩张, 皮肤温度增高, 肢体增粗增长, 可以发生皮肤溃疡, 或有血管瘤样病变查体发现局部血管行径有以收缩期为主的双期性杂音, 伴有震颤动脉造影检查显示动脉扩张增多, 病变区中心动脉密集呈网状, 或有瘤体呈团块状, 或有异常动脉通向瘤区, 静脉系统提前显影 3. 下肢静脉曲张患肢大隐静脉或小隐静脉主干及其分支静脉迂曲扩张, 隆起呈团状, 站立时明显, 很少有肢体肿胀胀痛, 可伴有小腿沉重疲累感, 病程长久者可有足踝部水肿, 休息后可以自行缓解多普勒超声和下肢静脉造影检查深静脉无血液倒流征象, 瓣膜功能良好, 深静脉无明显畸形 4. 下腔静脉阻塞综合征下肢深静脉盆腔静脉血栓形成和蔓延, 或其他原因累及下腔静脉, 造成下腔静脉阻塞, 从而引起一系列临床证候, 称为下腔静脉阻塞综合征主要临床表现为双下肢肿胀浅静脉曲张, 同时在会阴部胸腹壁可见到浅静脉扩张或曲张发病隐匿而缓慢者, 多无明显肢体肿胀

9 史. 仅表现浅静脉曲张, 与原发性下肢深静脉瓣膜功能不全极为相似病程较长者可出现足靴区皮肤营养障碍性改变, 或形成经久不愈的溃疡病变累及肾静脉可形成肾变性综合征 ; 累及肝静脉则出现布一加综合征静脉造影检查可明确诊断, 了解下腔静脉阻塞部位类型和程度多普勒超声检查也可以协助诊断和鉴别诊断治疗目前无特效的治疗方法鉴于本病是一个良性的疾病过程, 伴有严重症状和后果的病例并不多见, 因而主要是对症和减状治疗 1. 非手术治疗对于主诉症状不明显, 肢体浅静脉曲张轻微, 皮肤仅有局限性的葡萄酒色斑, 表皮血管痣, 肢体长度差 <1cm 的患者可以不作特殊处理肢体长度差超过 1.5cm 者, 可采用垫高健侧鞋跟, 以避免长期跛行导致继发性脊柱侧凸应该特别着重提出的是肢体弹力织物的应用无论病情轻重, 一经确诊为此病且伴有浅静脉曲张者首先应用弹力织物绑扎患肢此法可压迫曲张静脉, 改善静脉淤血和静脉高压, 减轻下肢肿胀及沉重感, 预防血栓性浅静脉炎的发生或淤血性溃疡的形成对于有动静脉瘘者, 可减少动静脉分流量, 从而减少回心血量, 减轻心脏负荷对于有海绵状血管瘤的病人, 可减少瘤腔内淤血, 降低瘤腔内压力, 减缓瘤体的发展和蔓延手术前或术后的病人应用弹力织物, 也可对手术起辅助治疗作用在应用弹力织物时应注意松紧适度, 过于松弛起不到治疗作用过紧有时反而加重病情, 特别对伴有深静脉缺如的病人犹为如此对于不伴有动静脉瘘的浅静脉曲张的患者, 可适当抬高患肢, 间断应用静脉回流泵治疗 2. 手术治疗此病的手术治疗均为减状手术, 并且只有部分病人可通过手术改善症状, 故务必慎重选择, 严格掌握手术适应证 (1) 术前准备 : 1 详细准确了解患肢血管情况包括深浅静脉通畅与否, 通畅程度及瓣膜功能情况 ; 交通支功能 ; 有无动 - 静脉瘘及血管瘤等依此作为手术与否及选择手术方式的重要依据

10 2 此病术中出血较多, 所以术前需全面了解患者全身凝血机制情况及营养状况如有上述问题应纠正后再行手术 3 应向患者及家属交待病情, 使其了解目前此病并无根治性疗法, 各种术式均只能部分地减缓症状 4 术前常规下肢备皮, 标记病变之浅静脉和动静脉瘘位置 (2) 麻醉 : 一般采用硬膜外麻醉或臂丛麻醉即可 (3) 手术方式 : 1 局部曲张浅静脉剥脱术 : 必须严格掌握适应证, 只有在深静脉通常瓣膜功能正常的情况下才能处理浅静脉, 否则会加重病情手术适用于单纯异常浅静脉曲张 ; 异常浅静脉及大小隐静脉曲张且深静脉通常, 瓣膜功能正常 ; 异常浅静脉曲张伴深静脉轻 - 中度瓣膜功能不全, 但深静脉通畅, 大小隐静脉瓣膜功能正常对深静脉缺如或闭塞 ; 重度深静脉瓣膜功能不全者禁用方法 : 单纯异常浅静脉曲张可行局部曲张静脉剥脱和分支结扎术如曲张静脉与大小隐静脉相交通, 并引起大小隐静脉曲张, 应同时行高位结扎加剥脱术所有连接曲线浅静脉及深静脉的交通支均应逐个予以结扎如果曲张静脉分布广泛, 甚至涉及整个肢体, 可考虑借助止血带和驱血的方法手术, 并建议分期手术, 以减少术中出血量 2 耻骨上大隐静脉转流术 : 适用于患肢深静脉缺如或闭塞, 浅静脉曲张明显但未回流至髂静脉或下腔静脉, 患者症状重, 对侧深浅静脉通畅, 瓣膜功能良好同时伴有对侧静脉回流障碍者禁用方法 : 保证健侧大隐静脉近心端与深静脉通常完全游离该大隐静脉至合适长度, 结扎该长度内全程各属支, 并离断远心端, 将其轻柔通顺 ( 不扭曲 ) 地通过耻骨上隧道引导到患侧, 将大隐静脉远心端与患肢较粗大的浅静脉行端一侧吻合为保证转流血管通畅, 术中应适当应用肝素抗凝治疗 3 海绵状血管瘤切除术 : 局限性的海绵状血管瘤可行局部切除广泛分布的海绵状血管瘤与正常组织无明显界限, 彻底切除困难大, 并有大量出血的危险故建议应用止血带和驱血的方法手术, 一次手术切除困难者可分期手术 4 动静脉瘘栓塞术 : 对于病情严重的动静脉瘘患者, 可通过应用直接结扎和栓塞剂注入粘堵的方法减少动静脉直接分流量, 降低静脉压, 减少静脉回心

11 血量, 减轻心脏前负荷同时可部分缓解患肢因高静脉压而引起的静脉回流障碍此手术应注意防止肺栓塞及远端肢体缺血性坏死的发生 (4) 术后处理 : 对于行耻骨上大隐静脉转流的患者, 术后应予适当的抗凝和祛聚治疗, 以防止转流血管的阻塞定期复查, 定期辅以静脉回流泵治疗采取其他 3 种术式的患者, 术后应用弹力织物绑扎, 此法除可辅助治疗外, 还可在术后起到压迫, 防止创面出 ( 渗 ) 血的作用动静脉瘘栓塞术后的病人, 应密切注意有无急性肺动脉栓塞的发生及肢体远端缺血的表现预后静脉畸形骨肥大综合征是一种病变较复杂的先天性疾病, 早期诊断, 明确病变类型和程度, 尽早施行正确有效的手术和非手术治疗, 以及中西医结合治疗, 能够有效控制病情发展, 改善患肢的血液循环, 减轻肢体的淤血状态, 预防各种并发症的发生正确掌握手术适应证手术时机和手术操作, 是提高手术成功率的关键病变局限简单, 程度较轻者的治疗效果较好, 病变停止发展, 可获得双下肢等长的效果病变广泛复杂, 程度严重者疗效较差反复发生严重出血者可危及生命病变复杂广泛, 并发症严重, 且治疗不及时者, 肢体预后不良, 有高位截肢病例报道预防患者应避免长时间站立, 适当休息并抬高患肢, 促进血液回流, 减轻患肢肿胀注意保持清洁, 保护患肢, 避免外伤和感染, 预防出血浅静脉炎和皮肤溃疡的发生

Ⅰ Ⅱ1 2 Ⅲ Ⅳ

Ⅰ Ⅱ1 2 Ⅲ Ⅳ 1 1 2 3 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 ~ 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 ~ 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 ~ 46 47 ~ ~ 48 49 50 51 52 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63