期（王亚龙修改稿）

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坊刁
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1 72 临床研究与应用中国肿瘤临床年第 44 卷第 4 期 Chin J Clin Oncol. Vol 例经外科干预的非小细胞肺癌伴胸膜播散患者的预后研究王亚龙 2 王亚格 3 胡箫王永岗摘要目的 : 探讨经不同外科治疗方式干预的非小细胞肺癌 (nonsmall cell lung cancer,nsclc) 伴胸膜播散患者的预后方法 : 回顾性分析 2 年 5 月至年 5 月 53 例在中国医学科学院肿瘤医院胸外科接受外科手术并于术中或术后确诊 NSCLC 伴胸膜播散患者的临床资料结果 : 全组患者,3 年和 5 年生存率分别为 38.5% 和 24.2%, 中位生存时间 29. 个月其中 3 例接受胸膜结节活检术,22 例接受原发肿瘤切除术, 两组患者 5 年生存率分别是 6.% 和 26.2%, 中位总生存时间分别为 24. 个和 29. 个月, 两组间生存差异均无统计学意义 (>.5) 22 例接受原发肿瘤切除术患者中, 是否行淋巴结清扫和转移结节切除, 以及行部分肺叶或肺叶切除对患者预后影响无显著性差异 (>.5) 结论:NSCLC 伴胸膜播散患者预后较差, 行不同外科干预方式生存未显示出显著性差异, 外科干预的主要作用是除外及证实胸膜播散以明确病理诊断, 指导后续治疗, 肿瘤切除应慎重, 其意义有待进一步探讨关键词非小细胞肺癌胸膜播散手术预后 doi:.3969/j.issn The prognosis of 53 surgically treated nonsmall cell lung cancer patients with pleural dissemination Yalong WANG, Yage WANG 2, Xiao HU 3, Yonggang WANG Correspondence to: Yonggang WANG; wyg963@63.com Department of Thoracic Surgical Oncology, National Cancer Center/Cancer Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences and eking Union Medical College, Beijing 2, China. 2 Department of Surgical Oncology, First Affiliated Hospital of Henan University of Science and Technology, Luoyang 47, China; 3 Department of athology, National Cancer Center/Cancer Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences and eking Union Medical College, Beijing 2, China Abstract Objective: To evaluate the prognosis of nonsmall cell lung cancer (NSCLC) patients with pleural dissemination after different surgical interventions. Methods: We retrospectively reviewed clinical and survival data of 53 NSCLC patients with pleural dissemination who were diagnosed and treated in our hospital from May 2 to May. Results: The overall 3 and 5year survival rates of all the patients are 38.5% and 24.2%, respectively, with a median survival time (MST) of 29. months. A total of 22 patients accepted primary tumor resection whereas the remaining 3 received pleural biopsy. The 5year survival rate of the primary tumor resection group was 26.2% with a MST of 29. months and 6.% for the pleural biopsy group with a MST of 24. months. The survival analysis showed no significant differences in the prognosis between the primary tumor resection and pleural biopsy groups (>.5). In the primary tumor resection group, different surgical interventions (with or without lymph nodes dissection, with or without metastatic nodules resection, lobe, or partial lobe resection) had no effect on prognosis (>.5). Conclusion: atients with pleural dissemination had poor prognosis. Different surgical interventions showed no survival benefits for patients with NSCLC regarding pleural dissemination. The role of surgery was to rule out or confirm pleural dissemination. The definite value of surgery still needs further exploration. Keywords, nonsmall cell lung cancer, pleural dissemination, surgery, prognosis 肺癌严重危害人类健康,2 年全球新增肺癌 [2] 患者 8 万, 肺癌死亡患者 6 万非小细胞肺癌 (nonsmall cell lung cancer,nsclc) 占肺癌的 85% [3] NSCLC 伴胸膜播散是 Ⅳ(Ma) 期肺癌, 占 NSCLC 的 4.5%~7.5% [45] 胸膜播散包含恶性胸膜结节和恶性胸腔或心包积液根据美国国家综合癌症网络 (na tional comprehensive cancer network,nccn) 非小细胞肺癌临床指南,NSCLC 伴胸膜播散患者的治疗方法作者单位 : 北京协和医学院中国医学科学院肿瘤医院胸外科 ( 北京市 2);2 河南科技大学附属第一医院肿瘤外科 ;3 北京协和医学院中国医学科学院肿瘤医院病理科通信作者 : 王永岗 wyg963@63.com

2 中国肿瘤临床年第 44 卷第 4 期 Chin J Clin Oncol. Vol 包括化疗和靶向治疗, 伴大量胸腔积液患者可接受胸膜粘连术或胸腔积液引流术, 不推荐患者接受原 [6] 发肿瘤切除术然而, 近年有学者报道原发肿瘤切 [5,7] 除术可改善部分高度筛选患者预后 ; 同时随着微创电视胸腔镜手术技术的普及和进步, 外科手术带给患者的创伤明显减小, 患者恢复时间也大大缩短外科干预对患者预后的影响仍值得探讨本研究回顾性分析了中国医学科学院肿瘤医院胸外科接受了外科干预伴胸膜播散 NSCLC 的 53 例患者的临床病理资料, 进一步探讨这部分患者的临床病理特点和预后材料与方法. 临床资料.. 一般资料收集 2 年 5 月至年 5 月期间在本院胸外科接受过肺部肿瘤手术治疗患者 ;) 纳入标准 : 肺部肿瘤经术中或术后病理证实为 NSCLC 且伴胸膜播散 2) 排除标准 : 术前已经病理诊断为 NSCLC 且伴胸膜播散 ;2 术前评估存在或可疑存在其他部位远处转移 ( 脑骨肾上腺等 );3 术前行新辅助治疗共纳入符合上述标准患者 53 例..2 术前和术中评估所有患者术前均被推荐行肿瘤可切除性和肿瘤是否远处转移的评估检查, 包括胸部增强 CT 气管镜头颅 CT 或核磁腹部 CT 或超声骨扫描或 ETCT 所有患者术中均行胸膜结节冰冻病理和 / 或胸腔积液细胞学检查并证实为胸膜播散.2 方法.2. 手术方式及术后治疗术者依据个人认知经验患者家属意愿对患者采取不同外科治疗方式, 这些方式包括胸膜结节活检术 (3 例 ) 原发肿瘤切除伴或不伴系统性淋巴结清扫术 (88 例 ) 原发肿瘤切除伴系统性淋巴结清扫及胸膜结节切除或电灼术 (34 例, 此术式仅针对胸膜结节有限可数患者 ), 所有患者均未发生严重术中和术后并发症, 术后均恢复顺利出院所有患者均被推荐术后接受 4~6 个疗程以铂类为基础的化疗, 基因检测阳性患者推荐相应靶向治疗.2.2 临床资料和随访临床资料通过查阅病历数据库信息获得临床资料包括 : 性别年龄吸烟史发病部位术前影像评估情况病理诊断原发肿瘤大小胸腔积液手术方式术后并发症术后治疗方法生存情况通过查阅医院随访中心信息和电话随访获得, 随访截止 6 年 6 月, 共 5 例患者失访, 失访率 9.8%.3 统计学分析应用 SSS9. 软件进行统计学分析计数资料比较采用 χ 2 检验, 生存分析采用 KaplanMeier 法和 Log rank 检验, 单因素和多因素分析采用 Cox 风险回归模型, 检验水准 α=.5 以 <.5 为差异具有统计学意义 2 结果 2. 患者临床病理特征及预后共 53 例患者, 其中男性 87 例, 女性 66 例 ; 年龄 6 岁 92 例, 年龄 <6 岁 6 例病灶位于右侧 98 例, 位于左侧 55 例有吸烟史者 59 例, 无吸烟史者 94 例术前影像检查未发现转移 92 例, 提示转移 6 例腺癌 35 例, 其他病理类型 8 例无胸腔积液 9 例, 有胸腔积液 63 例原发病灶直径 3 cm 6 例, 直径 >3 cm 73 例 96 例患者有完整术后治疗资料, 且全部接受了化疗,45 例接受了靶向治疗,5 例无靶向治疗全组患者 3 5 年生存率分别是 38.5% 24.2%, 中位总生存时间 (median survival time,mst) 为 29. 个月 ( 图 ) 图 8 6 Figure 例伴恶性胸膜结节 NSCLC 患者总生存曲线 Overall survival curve of 53 NSCLC patients with pleural nodules 2.2 不同外科干预方式及预后 53 例患者中,3 例接受胸膜结节活检术,22 例接受原发肿瘤切除术在原发肿瘤切除组患者中, 原发肿瘤切除伴或不伴系统性淋巴结清扫术 88 例, 原发肿瘤切除伴系统性淋巴结清扫及胸膜结节切除或电灼术 34 例肿瘤切除组患者中, 接受亚肺叶切除 ( 肺段切除或楔形切除 )36 例, 肺叶或全肺切除 86 例 ( 肺叶切除 83 例全肺切除 3 例 ) 2.2. 胸膜结节活检组和原发肿瘤切除组患者临床病理特征及预后两组患者性别年龄部位吸烟史术前影像是否提示胸膜播散病理类型差异无统计学意义 (>.5), 胸腔积液肿物大小术后化疗术后靶向治疗差异具有统计学意义 (<.5), 胸膜结节活检组患者中, 有胸腔积液者原发肿瘤直径 3 cm 者化疗情况未知者未接受靶向治疗或靶向治疗情况未知者较原发肿瘤切除组多 ( 表 ) 肿瘤切除组和胸膜结节活检组患者 3 年生存率分别为 42.6% 和 22.5%,5 年生存率分别是 26.2% 和 6.%,MST 分别为 29. 个月和 24. 个月, 生存差异无统计学意义 (>.5, 图 2)

3 74 中国肿瘤临床年第 44 卷第 4 期 Chin J Clin Oncol. Vol 表胸膜结节活检组和原发肿瘤切除组患者临床病理特征 Table Clinicopathologic features of pleural biopsy group and primary tumor resection group Clinicopathologic feature B group TR group (n=3) (n=22) Gender Male Female Age (years) 6 >6 Location Right Left Smoking history Imaging diagnosis Metastasis unknown Metastasis known athologic type Adenocarcinoma Others With pleural effusion Tumor size 3 cm >3 cm Chemotherapy Unknown Targeted therapy Unknown B group, pleural biopsy group; TR group, primary tumor resection group χ 图 Figure 原发肿瘤切除组和胸膜结节活检组患者总生存曲线 pleural biopsy group Overall survival curve of primary tumor resection group and 原发肿瘤切除组不同术式患者预后 22 例原发肿瘤切除组患者中, 原发肿瘤切除伴或不伴系统性淋巴结清扫术 88 例,5 年生存率为 26.4%; 原发肿瘤切除伴系统性淋巴结清扫及胸膜结节切除或电灼术 34 例,5 年生存率为 25.7% 两组患者总生存差异无统计学意义 (=.43) 所有患者中, 接受亚肺叶切除 ( 肺段切除或楔形切除 )36 例,5 年生存率为 3.6%; 肺叶或全肺切除 86 例 ( 肺叶切除 83 例, 全肺切除 3 例 ),5 年生存率为 24.4% 两组患者总生存差异无统计学意义 (=.946) lural biopsy group (MST: 24. months) rimary tumor resection group (MST: 29. months) = 影响预后的单因素和多因素分析单因素分析显示性别年龄部位吸烟史术前影像提示胸膜转移病理类型有无合并胸腔积液对患者预后无显著性影响, 肿物直径 3 cm 术后化疗术后靶向治疗患者有更好的预后将以上 3 个因素纳入多因素分析, 术后靶向治疗是影响 NSCLC 伴胸膜播散患者预后的独立因素 ( 表 2) 进一步对有完整术后治疗资料的 96 例患者进行生存分析,96 例患者中靶向治疗者 45 例, 无靶向治疗者 5 例, 两组患者 MST 分别为 59. 个月和 26. 个月 (=.), 靶向治疗能够明显提高患者总生存期 ( 图 3) 表 2 影响伴恶性胸膜结节 NSCLC 患者预后的单因素和多因素分析 Table 2 Univariate and multivariate analysis of prognostic factors of NSCLC patients with pleural nodules Univariate analysis rognostic factor Gender (male vs. female) Age ( 6 vs. >6) Location (right vs. left) Smoking history (no vs. yes) Metastasis (unknown vs. known) Group (resection vs. biopsy) athologic type (adenocarcinoma vs. others) leural effusion (no vs. yes).34 ( ).55 ( ).9 (.66.3).766 (.5.85).5 ( ).24 ( ).683 (.9.4).868 (.6.223) Multivariate analysis

4 中国肿瘤临床年第 44 卷第 4 期 Chin J Clin Oncol. Vol 表 2 影响伴恶性胸膜结节 NSCLC 患者预后的单因素和多因素分析 ( 续表 2) Table 2 Univariate and multivariate analysis of prognostic factors of NSCLC patients with pleural nodules rognostic factor Univariate analysis Multivariate analysis Tumor size ( 3 cm vs. >3 cm).655 ( ) (.59.42).84 Chemotherapy (yes vs. unknown).55 ( )..745 ( ).62 Targeted therapy (yes vs. no/unknown).447 ( )..528 ( ).3 图靶向治疗组和无靶向治疗组患者总生存曲线 (96 例有术后辅助治疗资料患者 ) Figure 3 Overall survival curve of targeted therapy group and no targeted therapy group (96 patients with postoperative treatment data) 3 讨论按照第 7 版国际抗癌联盟肺癌 TNM 分期标准, NSCLC 伴胸膜播散为 Ma 期肺癌, 目前国内外指南均不推荐该期患者接受手术治疗 [6] 然而在临床实践中, 外科医生经常面临术前检查未发现胸膜播散, 或术前可疑胸膜播散但无法明确, 而在术中行胸膜结节活检或胸水细胞学检查以除外或证实为播散的情况, 本研究患者基本属于这一情况如术中明确为胸膜播散, 外科医生需要对是否继续手术和术式选择做出决定近年有报道提示原发肿瘤切除术可改善部分 NSCLC 伴胸膜播散患者预后 [5,7] 同时, 随着近些年电视胸腔镜手术技术的普及和进步, 外科手术带给患者的创伤明显减小, 患者恢复时间也大大缩短大部分一般情况较好患者可以耐受肺叶或亚肺叶切除外科干预对患者预后的影响仍值得探讨 targeted therapy group (MST: 26. months) Targeted therapy group (MST: 59. months) < [] Shen 等在一项包含 7 32 例 Ma 期 NSCLC 患者的大型回顾性研究中发现, 接受原发肿瘤切除术患者总生存期明显优于单纯探查术或仅转移病灶切 [] 除术者 (<.) Iida 等一项包含 329 例 NSCLC 伴胸膜播散患者的研究提示, 行完整肿瘤切除术后患者 5 年生存率达 37.%, 完整肿瘤切除是良好预后因素 (=.3) 然而本研究中, 尽管原发肿瘤切除组患者 3 5 年生存率及 MST 均高于胸膜结节活检组, 但是两组患者生存情况差异无统计学意义 (>.5); 同时, 接受术后靶向治疗者预后明显优于未接受靶向治疗者, 靶向治疗是患者良好预后的重要因素这一结果提示对于 NSCLC 伴胸膜播散患者, 近些年患者生存情况的改善更多得益于靶向药物的出现和 [2] 广泛应用刘佳等报道胸部 CT 对胸膜播散的阳性检出率为 85%, 因此, 对于术前可疑胸膜播散或术前胸膜播散未知的患者, 外科手术的价值在于除外及证实胸膜播散以明确诊断对于术前已基本诊断为胸膜播散但无法取得病理组织的患者, 外科手术在于通过微创的方式取得足够的病理组织, 为下一步基因检测及靶向治疗提供基础有学者指出尽管 NSCLC 伴胸膜播散患者预后差, 但经过严格筛选的患者仍可能从手术中获益 [7] Ren 等认为术中首次发现的胸膜转移结节相较术前已知转移者病期可能相对较早, 因此接受手术治疗 [3] 能够明显改善患者预后 Ichinose 等研究术中发现的恶性胸膜结节平均个数为 5.6(~) 个, 根据术中胸膜结节个数的多少可将恶性胸膜结节分为局限性结节 ( 有限的局部的结节 ) 及弥漫性结节 ( 大量的播散的结节 ) [4] 局限性胸膜结节患者接受根治性手术治疗 ( 原发肿瘤切除 + 淋巴结清扫 + 转移结节切除 ) 后较单纯胸膜结节活检组能够明显提高 5 年生存率 [9,5] 但本研究中, 不论是术中首次发现胸膜转移的患者, 还是胸膜转移结节较局限的患者, 在接受根治性手术治疗后总体生存期并无明显提高, 这一结果不支持更积极的手术治疗这可能提示, 伴恶性胸膜结节患者已发生肿瘤远处转移, 即使对高度筛选的患者行原发病灶切除治疗已不能完全切除肿瘤组织, 更激进的根治性肿瘤切除其减瘤效果也极其有限, 第 7 版国际抗癌联盟肺癌分期系统将其分期为 M 期, 符合这一类型肿瘤的生物学特点综上所述, 对于术前可疑胸膜播散但难以确诊的 NSCLC 患者, 多种外科干预方式并不显著改善患者预后, 外科干预的主要目的是为了除外或证实胸膜播散以明确诊断, 指导后续治疗对术中证实有胸膜播散的患者, 原发肿瘤切除及淋巴结清扫应慎重, 其临床意义有待进一步探讨

76 中国肿瘤临床年第 44 卷第 4 期 Chin J Clin Oncol. Vol. 44.. 4 www.cjco.cn 参考文献 [] Torre LA, Bray F, Siegel RL, et al. Global cancer statistics, 2[J]. CA Cancer J Clin, 5, 65(2):878.

The IASLC Lung Cancer Staging roject: proposals for the revision of the TNM stage groupings in the forthcoming (seventh) edition ofthe TNM Classification of malignant tumours[j].

5 76 中国肿瘤临床年第 44 卷第 4 期 Chin J Clin Oncol. Vol 参考文献 [] Torre LA, Bray F, Siegel RL, et al. Global cancer statistics, 2[J]. CA Cancer J Clin, 5, 65(2):878. [2] Islami F, Tore LA, Jemal A. Global trends of lung cancer mortality and smoking prevalence[j]. Transl Lung Cancer Res, 5, 4(4): [3] Goldstraw, Crowley J, Chansky K, et al. The IASLC Lung Cancer Staging roject: proposals for the revision of the TNM stage groupings in the forthcoming (seventh) edition ofthe TNM Classification of malignant tumours[j]. J Thorac Oncol, 7, 2(8):7674. [4] Ou SH, Zell JA. Validation study of the proposed IASLC staging revisions of the T4 and M nonsmall cell lung cancer descriptors using data from 23,583 patients in the california cancer registry[j]. J Thorac Oncol, 8, 3(3): [5] Okamoto T, Iwata T, Mizobuchi T, et al. ulmonary resection for lung cancer with malignant pleural disease first detected at thoracotomy[j]. Eur J Cardiothorac Surg, 2, 4():253. [6] Ettinger DS, Wood DE, Akerley W, et al. NCCN guidelines insights: nonsmall Cell lung cancer, version 4.6[J]. J Natl Compr Canc Netw, 6, 4(3): [7] Ren YJ, She YL, Dai CY, et al. rimary tumour resection showed survival benefits for nonsmallcell lung cancers with unexpected malignant pleural dissemination[j]. Interact CardioVasc Thorac Surg, 6, 22(3): [8] Liu T, Liu H, Wang G, et al. Survival of ma nonsmall cell lung cancer treated surgically: a retrospective single center study[j]. Thorac Cardiovas Surg, 5, 63(7): [9] Yun JK, Kim MA, Choi CM, et al. Surgical outcomes after pulmonary resection for nonsmall cell lung cancer with localized leural seeding first detected during surgery[j]. Thoracic Cardiovasc Surg, 5.[Epub ahead of print]. [] Shen H, Cao Y, Li X, et al. Surgical Intervention Improves survival for metastatic nonsmall cell lung cancer patients[j]. Medicine, 6, 95 (2):e38. [] Iida T, Shiba M, Yoshino I, et al. Surgical intervention for nonsmallcell lung cancer patients with pleural carcinomatosis: results from the Japanese Lung Cancer Registry in 4[J]. J Thorac Oncol, 5, (7): [2] Liu J, Li WW, Huang Y, et al. MSCT imaging diagnosis of peripheral lung cancer with dry pleural dissemination[j]. Chinese Journal of Lung Cancer, 4, (5):64.[ 刘佳, 李文武, 黄勇, 等, 周围型肺癌干性胸膜转移的多层螺旋 CT 影像学诊断 [J]. 中国肺癌杂志,4,(5):64.] [3] Ichinose Y, Tsuchiya R, Koike T, et al. rognosis of resected nonsmall cell lung cancer patients with carcinomatous pleuritis of minimal disease[j]. Lung Cancer,, 32():556. [4] Bolukbas S. Lung cancer with unexpected localized pleural dissemination detected during surgery: should we stop surgery or should we Go On[J]? Thorac Cardiovasc Surg, 5.[Epub ahead of print]. [5] Mordant, Arame A, Foucault C, et al. Surgery for metastatic pleural extension of nonsmallcell lung cancer[j]. Eur J Cardiothorac Surg,, (6): (222 收稿 ) (424 修回 ) ( 编辑 : 杨红欣校对 : 郑莉 ) 作者简介王亚龙专业方向为胸部肿瘤外科的临床和基础研究 china_wangyalong@63.com 读者作者编者血清重轻链检测在浆细胞病中的应用单克隆免疫球蛋白 (M 蛋白 ) 是单克隆浆细胞增殖性疾病诊断预后分析及疗效评价的核心指标血清重轻链 (HLC) 检测, 作为一种新兴的 M 蛋白定量技术, 可以特异性测定重链及轻链相关的免疫球蛋白水平近年来, HLC 检测已被应用于多种单克隆浆细胞增殖性疾病的研究, 给此类疾病的诊疗带来新的检测手段中国肿瘤临床 6 年第 43 卷第 5 期特约综述栏目中, 特邀中国医学科学院北京协和医院血液内科科室副主任李剑教授就 HLC 检测在该类疾病中的应用进行综述阅读本文请登录网站或关注本刊微信公告号 ( 扫描文章下方二维码 ) 查看本刊编辑部

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分级和气管是否受侵是影响预后的独立危险因素关键词状腺肿瘤 ; 癌, 乳头状 ; 预后 Clinical outcomes of 600 papillary thyroid carcinoma patients ZHANG Zong-min, 移性鳞癌患者的临床资料, 比较不同治疗手段的效果 50 例患者男性 44 例, 女性 6 例, 年龄 29~73 岁, 中位年龄 52.5 岁 ; 临床分期 :N2c 占 64% (32/50),N3 占 36% (18/50) 30 例患者行双颈淋巴结清扫术 50 例患者均行放疗, 剂量为 50~66