一般来说 在没有狭窄 堵塞的状态下 只要准确理 ᱥ 㫖㮤 㩂㽔ᱨ㬁㓧 ⱌ㨾 ➈ 解血管内的血流方向进行穿刺就几乎不会发生VA再循 当发生重度的VA再循环时 如果在体外循环开始时仔 环 如果发生了VA再循环 则有极高的可能是发生了某 细观察血液回路的抽血部位 就可以确认到回路内填充 种VA机能异常 因
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- 湫 燕
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1 㑓 㮧 㫓㺰 㫓 㫓㗯 7KH WK $QQXDO HHWLQJ RI WKH -DSDQHVH 6RFLHW\ IRU 7KHUDSHXWLFV (QJLQHHULQJ 㲯愳垤䬅彾嵓 䌓䋫䗨 䒌 㻙 ㅖ 㮧㔶 ⲻ 㫓㮧㫓 㗮 㴠 㫖㮤ⳍ ➈ Ⰶ㖠 㬉Ⰶ㸃 㑲㓹 㺰 㮧㔶 ⲻㇲ㽳㮧ⶖ 㫓 㴠 㫓 ㅄ 㩉㜡 㮧㔶 ⲻㇲ㽳㮧ⶖ 㫓 㴠 㫓 㖫 ᱶ ㅰ 㴨 㑓 ⒉ ᱶ 㜡㊿㬟 㥳 㯓㺲㨲 㻙 ᱶ 㑓 㮧 㫓㺰 㫓 㫓㗯 㑓 㽐㻌㖷 㔣 䪿彭 弿垰垤䬅彾嵓 䌓䋫㲯 䗨 壥 䗨䝸䧚 剉! 㰟 之间存在狭窄的情况时 一般情况下都不会出现问题 在临床治疗的过程中偶尔会遇到血管通路 VA 的 再循环现象 这种现象发生的实际理由是什么 发生的 不过如果是在抽 回血部的下流一侧存在狭窄的情况的 频率大概有多高 应该采取什么样的应对方法 针对这些 话 则静脉压将会上升 在某些情况下就会发生VA再循 问题 目前能够作为教材对其进行准确判断的相关论文 环 其他导致VA再循环的原因还可能有循环血液量过低 及佐证还不充足 下面我将结合本院所治疗的病例对什 或血压过低 这是因为过度的脱水和血浆再充盈会影响 么是VA再循环以及有哪些方法可以发现再循环等问题进 循环血液量和血压使其降低 从而导致内瘘血流量降 行介绍 低 此外 身体姿势的变化也有可能会导致VA再循环 例如 左侧AVF 的患者处于左侧卧位 压迫腋下静脉 㖬ぼ㗁 9$ 㴿㫙 时 根据穿刺位置的不同有可能会发生VA再循环 此 透析治疗中的再循环现象 公认存在有VA再循环和心 外 在处于右侧臥位 VA的位置高于心脏时 分流血流 肺再循环两种 VA再循环是指 经过透析的血液回血 量将会降低 因此也有可能会发生VA再循环 后 在返回心脏之前再次通过血液回路的动脉侧进行脱 9$㴿㫙 㝎㸛 血和透析 最终从结果上导致透析效率降低的现象 而 心肺再循环则是指经过透析的血液在回血之后 一部分 通过超声回波我们可以确认到VA再循环现象 例如针 经过透析的血液再次以心脏 肺 心脏 体循环的过程 对VA为AVG 的患者在接枝内取A-V 当发生VA再循环 返回到VA血管中 导致其再次进行脱血 透析的一种 时 使用彩色多普勒图像显示A-V关系就会发现红色和蓝 不可避免的生理现象 色会以固定的间隔反转 由此可以确认发生了VA再循环 在对VA再循环的原因进行研究后发现 狭窄 是一 颜色反转表示接枝内的血流方向在这一瞬间发生了改变 个关键词 从穿刺部位与狭窄部位的关系来看 如果抽 VA再循环最大的问题就是真正的血流量过低 经过透析 血部位的上流一侧存在狭窄的情况 则抽血部位就会呈 的血液发生再循环并再次进行透析会导致实际从体内流 现出剩余负压 从而容易引起VA 再循环 脱 回血部 出血液的抽血量过低 从而使得透析效率降低 １ $9) DUWHULRYHQRXV ILVWXOD 自体血管皮下动静脉瘘 $9* DUWHULRYHQRXV JUDIW 人工血管皮下动静脉瘘
2 一般来说 在没有狭窄 堵塞的状态下 只要准确理 ᱥ 㫖㮤 㩂㽔ᱨ㬁㓧 ⱌ㨾 ➈ 解血管内的血流方向进行穿刺就几乎不会发生VA再循 当发生重度的VA再循环时 如果在体外循环开始时仔 环 如果发生了VA再循环 则有极高的可能是发生了某 细观察血液回路的抽血部位 就可以确认到回路内填充 种VA机能异常 因此 在发现VA再循环时必须要查明 的生理盐水混在血液中一起进行抽血的情况 这种方法 其原因并采取适当的应对措施 的问题在于其非常依赖于相关负责人员的注意力 而且 只能检测出相当重度的VA再循环 9$ 㴿㫙 ➂㔶 ㊷ 㴠 针对VA再循环的发生频率 本院在16个月的时间内单 独以AVF为对象进行了调查 我们使用BV仪 日机装公 ᮾ㟰 ᮿ为穿刺间的距离为15.5cm时仍发生了VA再循环 司生产 对在本院住院治疗的患者进行了VA再循环率测 的 病 例 患 者A BV仪 测 定 的VA再 循 环 率 为14% 定 并使用透析监视仪HD2 Transonic公司生产 对 HD2的测定值为28% 使用简单超声装置对分流血管进 已通过BV仪确认发生再循环的患者进行了二次检查 在 行确认后发现 吻合部往上一点的位置存在严重的狭窄 HD2的二次检查中同样确认到再循环的患者约为37人 情况 因此认为是由于分流血流量过低而导致发生了VA 中的4人 确认发生VA再循环的比例约为1% 此结果预 再循环 因此 在A侧穿刺部与V侧穿刺部之间缠绕止 示出 即使在表面上看起来没有任何问题的AVF患者中 血 带 对 再 循 环 路 径 进 行 压 迫 后 实 际 血 流 量 从 也有可能在大约1人中有1人出现VA再循环的情况 148mL/min降低至113mL/min VA再循环消失 ᮾ㟰 ᮿ为BV仪测定值为9% HD2测定值为4%的 确 9$ 㴿㫙 ➂㦆 ➈ 认发生了VA再循环的极轻度的病例 患者B 由于距离 内瘘制备约有2周时间 可能是由于内瘘血管不够发达而 可用于测定VA再循环率的仪器和方法有BV仪 尿素 导致发生VA再循环 因此对其进行了跟踪观察 稀 释法 HD2 Crit.Line BTM等 最准确的发现VA 再循环的方法就是使用上述仪器 方法对VA再循环率 ᮾ㟰 ᮿBV仪 测 定 值 为12% HD2测 定 值 为22%的 进行测定 可是 在没有VA再循环率检测手段的设施 确认发生了VA再循环的症例 患者C 对其进行内瘘 中 如何才能够发现VA再循环呢 下面我将针对这一问 超声扫描后发现 由于位于抽血部位之前的吻合部一侧 题的可能性进行解说 发生了堵塞 因此可以通过颠倒抽血部位与回血部位来 ᱥ㴱㱫 㺗ᱤ&/ *DSᱥⱌ㨾 ➈ 使VA再循环的情况消失 CL-Gap是由川崎医科大学附属病院的小野淳一等人提 ᮾ㟰 ᮿBV仪测 定 值 为17% HD2测 定 值 为% 确 出的 以根据治疗前后BUN的的浓度变化计算得出的活 体侧清除率 ecl 与理论清除率 tcl 的差值作为间 㸃 $ 隔进行比较的方法 当发生VA再循环时 透析效率将 会降低 ecl与tcl出现间隔 由此可以检测出VA再循 㾓 $9) $ J 9 J 环 ᱥ㟜 㠅㙦 㫖㮤 㚭ⱌ㨾 ➈ 经过脱水浓缩之后的血液会由于VA再循环再次导入透 %9㮱 55 +' 55 析器并进行脱水 这种方法就是根据血液过度浓缩的状 态来进行判断的 血液的过度浓缩会导致血液回路内压 及 BV等比正常治疗时更剧烈的变化 因此可以通过这 㟰 种方法来检测VA再循环 但是这个方法会受到脱水速 度的影响 在脱水量较少时难以进行检测 而在脱水量 㸃 % 较大时 也有可能无法检测出轻度的VA再循环 因此 不能说是一种准确性很高的方法 ᱥ㫥 㴿㫙 Ⳉ ➈ 㱺 $9) $ J 9 J 对推测发生了再循环的血管进行压迫 如果有发生VA %9㮱 55 +' 55 再循环 则再循环的情况将会消失 从而导致脱血不良 及静脉压上升 可以由此来检测VA再循环 㟰 ２
3 认发生VA再循环的病例 患者D 通过在肘部制作的 ᮾ㟰 ᮿBV仪测 定值 为24% HD2测 定值 为22% 确 AVF对其上臂桡侧皮静脉进行了抽 回血 进行内瘘超 认发生VA再循环的病例 患者E 在对其进行内瘘超 声扫描后发现 虽然抽血部位周围没有出现问题 但是 声扫描后发现 回血所使用的桡侧皮静脉与抽血所使用 与回血部相比中枢侧几乎全部被血栓堵塞 虽然没有完 的正中皮静脉相比 内瘘血流量明显较多 血管径较 全堵塞 还存在有微细的流径 但是一部分回血的血液 粗 因此只要保证抽血部位和回血部位与以前相反 就 却逆流到了抽血侧 能够使VA再循环的情况消失 ᮾ㟰 ᮿBV仪 测 定 值 为17% HD2测 定 值 为19% 确 认发生VA再循环的病例 患者F 在对其进行内瘘超 㸃 & 声扫描后发现 回血所使用的血管中枢侧堵塞 因此 㾓 $9) $ * 9 * 将抽血所使用的部位用于回血 在末梢侧拥有比脱血所 使用的部位更新的抽血部分就可以消除VA再循环 基于 此患者超声回波的VA流量及RI为827mL/min.461 没 %9㮱 55 +' 55 有什么问题 不过却发生了VA再循环 因此认为仅通过 VA流量和RI难以对VA再循环进行预测 㸃 ( 㾓㔋 $9) $ * 9 * %9㮱 55 +' 55 㟰 㟰 㸃 ) 㸃 ' 㾓㔋 $9) $ *Ԧ 9 *Ԧ %9㮱 55 +' 55 㾓 $9) $ * 9 * %9㮱 55 +' 55 㟰 㟰 ３
4 㽼ⰵ 离没有问题的情况下也有可能发生 很难明确的给出 刺 本次所给出的病例全部都是直接使用了原有的穿刺部 这里就不会有问题 这一点我们必须要清楚地认识到 位 因此之前的治疗也发生了VA再循环的可能性极高 VA再循环的问题会直接导致透析效率的降低 其原因 很可能是由于没有检测方法而忽略了这个问题 也有多种多样 如果是由于内瘘血流量过低等内瘘功能 发生VA再循环时 在某些情况下有可能难以发生脱 所导致的 则在此之后的内瘘保持率等也会受到影响 血不良及 静脉压上升等异常 因此表面看上去能够正 因此 尽早在前期发现VA再循环 仔细查明其原因并采 常的进行治疗使其最大的问题所在 在VA管理中 体格 取适当的措施是非常重要的 但是 日常所使用的普通 检查是最基本的方法 不过仅依靠这一点很难判断是否 监视设备大多都难以检测出VA再循环 会发生VA再循环 难以防患VA再循环于未然 综上所述 以观测目的定期的进行VA再循环率测定 正如本次的病例报告所示 VA再循环即使在穿刺间距 对VA管理是非常有用的 䒌 䤱嬢 弿垰9$䘵太 搧㚌!昨 㫖 㟜 㑓⒋ 究的病例 14人中有12人的偏差率在 1%以内 211年 社 日本透析医学会所提出的 有关慢性血液 㺚 㸏 ᱶ 㲂9$㫖 透析用血管通路制作及修复的方针 的第4章第3项中有一 指 导 方 针 中 的 内 容 是 AVF为5mL/min AVG为 项名为VA机能的监控 监视的项目 我院就是按照这一 65mL/min 当低 于此数值或与基 础血流 量相比降低 监控 监视的要求进行VA管理的 2%以上时则有可能是狭窄病变的表现 针对AVF 我院是在VA机能没有问题的状态下预先测 㺚 㸏 ᱶ 9$ ㅢⱌ㨾 㗍 㩠 指导方针中的内容是 建立对VA机能进行监视的明确 定好VA血流量 并以此作为标准值 在治疗过程中出现 程序 具体是在每次透析时对体格检查结果进行确认 抽血不良等情况时 每次都对VA血流量进行测定 如 每3个月对VA的血流量进行1次测定 如果发现异常则需 果与基准值相比的变动在2%以上 则在上报给透析室 要根据相应设施的现状制定程序 以进行进一步的查找 Dr之后进行VA门诊检查 而针对AVG 则以每3 ４个 我院采用了 只要开始治疗前的体格检查正常就可以 月一次的频率定期的进行VA血流量测定 如果与基准值 开始进行治疗 而如果开始治疗前的体格检查中有发现 的变化在2%以上 则会在上报透析室Dr之后进行VA门 异常 则使用超声波诊断设备进行形态检查 VA血流 诊检查 VA血流量的测定 采用了基于超声波诊断设备的VA 量的测定等 最适合找出异常原因的评价方法 在治疗开始后发现异常时 也同样根据异常的内容对 血 流 量 测 定 与 基 于Crit.LineⅢTQA JMS公 司 生 产 再循环率 RQB 动态静态静脉压进行测定 并上报给 HD2通过再循环率进行计算的VA血流量测定法 用超 透析室Dr 如果有需要的话推荐VA门诊检查 声波诊断设备所做的针对AVF是对上臂动脉流量进行测 定 而对于AVG则是对接枝内的血流量进行直接测定 本次 我将针对我院所执行的 再循环率 实际血液 泵流量 RQB 测定 动态静态静脉压测定 超声波检 或者对上臂动脉流量进行测定 如果人工血管为聚氨酯 查 VA血流量测定 来进行说明 材料则无法进行超声波测定 因此选择对上臂动脉流量 我院的VA管理法中包含有以下1 6ᮾ㟰 ᮿ RQB测定通过HD2进行 我院对12名慢性维持性透 㴠 9$ ➈ 析患者进行了RQB测定 结果发现占整体3成 37名 患 㝛 ᱤ㗍㸓 㝳㸓 㸓ᱥ 者的RQB/设定血液流量比 偏差率 出现了超过 1% 㖯 㫖㮤 9$㫖㮤 Ⳅ 㫥 㴿㫙 的偏差 此RQB过低的原因可能有穿刺针选择错误 抽 血侧的穿刺方向 穿刺部位难以固定 碰触到了血管壁 VA功能障碍等 根据此结果对穿刺针 抽血侧穿刺的方 ⒔㔵 㗍 向以及部位进行研究后发现 所有37名患者的RQB都有 上升 更改穿刺针 加粗1个行距后 所有29个病例的偏 㟰 差率全部在 1%以内 对于对穿刺部位及方向进行研 ４
5 BV仪是通过此血液浓缩波形的面积来计算再循环率的 进行测定 使用超声波诊断设备进行VA血流量测定时 要进行3次测定 测定值的偏差应在±1mL/min以内 ᮾ㟰 ᮿ Crit.LineⅢTQA是将传感器垫垂直设置在距离穿刺部 㺚 㸏 ᱶ 㲂⒔㔵 约2.5 的中枢侧血管上并通过穿刺针在约4秒左右的时 在对VA进行绘图时是按照ᮾ㟰 ᮿ中的项目来进行 间内注入2ml生理盐水 根据此时Ht值的变化来计算 的 除此以外需要使用超声波诊断设备的还有套管前端 VA血流量 留置位置的评价和超声波引导下穿刺等 我院的VA绘图 是通过在一定程度上实现标准化的程序进行统一评价 HD2则是在动静脉反向连接的状态下引发再循环从 而进行计算的 因此需要在没有分支的血管上进行测定 的 这是为了尽可能的排除由不同测定者所带来的偏差 或者在与A V的穿刺非常近的距离内进行测定 这种方 定期的上臂动脉流量测定及VA绘图是以6个月一次的频 法对于AVG很容易保证较高的测定精度 而对于AVF则 率对我院门诊患者进行的 而在日常治疗中也会在通过 存在测定精度略低的问题 体格检查发现异常时适当的进行 基于超声波诊断设备的上臂动脉流量测定是对内瘘手 超声波引导穿刺可以在向难以触及的深部静脉进行穿 臂整 体的血流 量 进行 评 价 而基于HD2及Crit.LineⅢ 刺时或者在对难度较高的血管进行刺穿时 根据穿刺者 TQA的VA血流量测定则是对穿刺血管内的血流量进行 的判断来选择使用 评价 需要注意其含义的改变 㺚 㸏 ᱶ 㲂Ⳅ 㫥 我院在VA为AVG时是对静态静脉压进行测定并将其作 㲂ㅸ㚐㥑㗇➈ 㴿㫙 ➈ 为基准值的 由于动态静脉压 治疗时的静脉压 会受 㫖㮤㟬㣨 㖶 㺵 㟗㺛⒔ ⱌ㨾 D ᱤ$ᱥ Ⳅ ᱤ9ᱥ 㬥 E 㫖 㫖 Ⰹ 㺣 PO PLQ F 㵀Ⰹ 㫖 コ㺐 㟗㺛㫖㮤 G 㺛 㬥ⶪ 㥲 H 㟜 㬥ⶪⱌ㨾 㫖ᱤ6ᱥ I 㐟㥲 㴿 㖶㫖㮤㟬㣨 J $ 9 6 ㅸ㚐 ᱨ 㚛 㴿㫙 ᱤ5ᱥ 5 ᱤ6 $ᱥ ᱤ 6 9ᱥᯁ 到穿刺针粗细 血液泵流量以及滴液室位置的影响 因 此在动态静脉压的上升幅度在5mmHg以上时改为对静 态静脉压进行测定 当上升高于基准值时将在上报透析 室Dr之后进行VA门诊检查 需要注意的是 即使血管 存在狭窄的情况 根据其部位与穿刺位置的关系静脉压 有可能不会出现上升 从而无法进行检测 㺚 㸏 ᱶ 㲂㴿㫙 㟰 方针规定的内容为 再循环率的测定应使用不依赖尿素 法的稀释法或者ᮾ㟰 ᮿ所示的尿素稀释法进行测定 㲂%9㮱 9$㴿㫙 不得使用3点法的尿素稀释法 在2次以上的测定中 使用 $ %9㮱 尿素稀释法时为15%以上 使用尿素稀释法以外的稀释法 时为5% 如果超过这一数值则需要对其原因进行检查 㚭 我院是使用HD2以及BV仪来测定再循环率的 HD2 的再循环率测定原理为通过静脉侧滴液室在大约4 6秒 的时间内注入1mL生理盐水 通过静脉侧传感器对稀 9 %9㮱 55 ᱤᱡᱥᱹᱤ6 $ 6 ᱥ 9 ᯁ 释波形进行观测 在没有发生再循环时 稀释波形不会 反映在动脉侧传感器上 而发生再循环时 稀释波形将 会反映在动脉侧的传感器上 再循环率通过此动脉侧 㟰 静脉侧传感器的稀释波形的面积来进行计算 */ ⒔㔵 通过透析设备内置的BV仪单元与画面上的再循环率测 ⒔㔵 㟰 定开始开关可以对再循环率进行测定 测定次数最多为 㔋 5, 率的测定结果以及测定是在治疗开始之后的几小时几分 㢭 ᱤ 㻃 ⒌㻃 㫖 㺓Ⳉᱥ 钟进行的 通过BV仪进行再循环率测定的原理是 通 $9)㢹 $9*㢹 Ⱗ㺈 在1次治疗中进行5次测定 设备画面上将会显示再循环 过透析器进行1秒钟的快速脱水 使血液浓缩 然后通 过静脉侧的BV仪对浓缩波形进行观测 如果没有发生再 循环则浓缩波形不会反映在动脉侧的BV仪上 而如果发 㟰 生了再循环 则浓缩波形也会反映在动脉侧的BV仪上 ５ 㫖
6 ᮾ㟰 ᮿ 通过BV仪进行再循环测定时的波形如ᮾ㟰 ᮿ 所 示 图11为 在 导 管 反 接 的 情 况 下BV仪 测 定 到9% HD2测定到2%的再循环的病例 两个测定设备间的偏 %9㗞 %9㗞 Ⳅ %9㮱㗞 差在一定的容许范围之内 Ⳅ 不过在图12 左上 的病例中 导管正接下的BV仪测 定值为48% HD2测定值为7% 测定值有较大的偏差 其原因是此病例正在进行HDF治疗 由于再循环测定而 进行了快速的脱水 补液受其影响而滴下从而影响到静 脉侧BV波形 图12 左下 右上 为VA发生动脉表浅化的病例 在 㖫 Ⱗ 55㺗 㟰 机能上不会发生VA再循环的表浅化动脉病例中观测到了 再循环 而在通过HD2进行确认测定时再循环率的结 果全部为% 因此认为可能是测定时的身体移动及脱血 㪎㮤 㥲 不良对BV波形造成了某种影响 从而产生了测定误差 㵑㔵 㖫 ᮾ㟰 ᮿ为由于穿刺位置的差异而产生VA再循环的病 㸡Ⱗ 55㺗 㵑㯞 55㺗 例 抽血侧从红①的位置向中枢侧进行穿刺 静脉侧选 择蓝①时 再循环率为2% 通过超声波确认发现 蓝② 㮰 中存在逆流的血液 而血流量约为35mL/min 已经进 㖫 入到了适用外科处置的范围内 不过在对穿刺位置进行 研究后发现 不使用蓝①而是改用其他的静脉就可以正 常的进行治疗 这是一例通过有效利用VA再循环测定 㺗 $9) 55㺗 㟰 超声波形态观察等方法得以避免进行外科处置的病例 㱱 㢭㺥 㯖 㔶 9$㴿㫙 ᮾ㟰 ᮿ为治疗过程中再循环率发生变化的病例 治 疗开始时以及1小时后的再循环率虽然低于5% 但是在2 小时后进行测定时发现再循环率达到了21 根据治疗 开始时的超声波观测及2小时后发生血压降低时的超声 波观测可以认为 其原因是血压降低和动脉侧吻合部付 近的狭窄的影响导致AVG内的血液流量降低 从而使得 回血的血液很容易返回到抽血侧 因此应该时刻注意此类病例的存在 尽可能的保证能 够在治疗期间内进行多次VA再循环测定的治疗环境 $ 9 55 㑓 㦢㔋 ᱡ 㦢㥲 ᱡ 㵀9㖳㱫 㖫 㫖 ➂㔶ㅬ 㴿㫙 㦢㔋 ᱡ ᱤ 㯞㐵㑍ᱥ 㦢㥲 ᱡ 㵀 9 㢜 㸃 ᱤ ᱥ㖫ᱨ ➂㔶㴿㫙 ㅢ㩂Ⱓ 㔋㥲 ᱡ 㓧㩗㦏 㢭㸡㵀 㫖 㵀$ 㓧㩗㦏 9 㐵㑍 㴿㫙 㟰 㺰 㺲㴿㫙 ➂㔶 治 始㖫 1小㖫后 2小㖫后 3小㖫后 ⰵ束㖫 5 未満 5 未満 㺰 㖶 㨏㖫 㫖㫥㥲Ⰹ 㟰 K CN4
朱 丽 明 柯 美 云 周 丽 雅 袁 耀 宗 罗 金 燕 候 晓 华 陈 旻 湖 滥 用 安 非 他 命 会 增 加 得 心 脏 病 的 风 险 据 美 国 科 技 新 闻 网 报 道 根 据 纽 约 路 透 社 报 道 一 份 新 的 研 究 显 示 青 年 及 成 年 人 若 滥 用 安 非 他 命 会 增 加 得 心 脏 病 的 风 险 美 国 德 州 大 学 西 南 医 学 中 心
0 年 上 半 年 评 价 与 考 核 细 则 序 号 部 门 要 素 值 考 核 内 容 考 核 方 式 考 核 标 准 考 核 ( 扣 原 因 ) 考 评 得 3 安 全 生 产 目 30 无 同 等 责 任 以 上 道 路 交 通 亡 人 事 故 无 轻 伤 责 任 事 故 无 重 大 质 量
0 年 上 半 年 评 价 与 考 核 细 则 序 号 部 门 要 素 值 考 核 内 容 考 核 方 式 考 核 标 准 无 同 等 责 任 以 上 道 路 交 通 亡 人 事 故 3 无 轻 伤 责 任 事 故 目 标 30 及 事 无 重 大 质 量 工 作 过 失 故 管 无 其 他 一 般 责 任 事 故 理 在 公 司 文 明 环 境 创 建 中, 无 工 作 过 失 及 被 追 究 的
1600 1000 40 50 2030 2000 采 取 行 动 的 机 会 90% 开 拓 成 功 的 道 路 2
简 略 版 本 :2015 3 10 2016 2021 全 球 卫 生 部 门 病 毒 性 肝 炎 战 略 2016 2021 2015 3 12 2012 2010 2014 2015 2016 2021 140 55% 35% 5 15% 5 20% 2.4 1.3 1.5 1 1600 1000 40 50 2030 2000 采 取 行 动 的 机 会 90% 开 拓 成 功 的 道 路
龚 亚 夫 在 重 新 思 考 基 础 教 育 英 语 教 学 的 理 念 一 文 中 援 引 的 观 点 认 为 当 跳 出 本 族 语 主 义 的 思 维 定 式 后 需 要 重 新 思 考 许 多 相 连 带 的 问 题 比 如 许 多 发 音 的 细 微 区 别 并 不 影 响 理 解 和
语 音 语 篇 语 感 语 域 林 大 津 毛 浩 然 改 革 开 放 以 来 的 英 语 热 引 发 了 大 中 小 学 英 语 教 育 整 体 规 划 问 题 在 充 分 考 虑 地 区 学 校 和 个 体 差 异 以 及 各 家 观 点 的 基 础 上 遵 循 实 事 求 是 逐 级 定 位 逐 层 分 流 因 材 施 教 的 原 则 本 研 究 所 倡 导 的 语 音 语 篇 语 感 语 域
3. 稀 释 样 本 通 常 在 送 检 的 样 本 中, 各 种 细 胞 相 互 重 叠 分 析 仪 无 法 在 此 情 况 下 准 确 地 计 算 血 细 胞 的 数 目 或 统 计 血 细 胞 的 体 积 分 布 因 此, 在 分 析 仪 计 数 或 统 计 体 积 分 布 之 前, 需 要
1. 概 述 本 分 析 仪 采 用 电 阻 抗 法 检 测 红 细 胞 白 细 胞 和 血 小 板 的 数 目 以 及 体 积 分 布, 采 用 比 色 法 测 量 血 红 蛋 白 浓 度 在 此 基 础 之 上, 分 析 仪 计 算 出 其 余 参 数 的 结 果 2. 吸 取 样 本 在 全 血 工 作 模 式 下, 操 作 者 可 直 接 将 全 血 样 本 送 至 分 析 仪 进 行 采
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上证指数
上 证 与 修 正 方 法 一 ( 一 ) 计 算 公 式 1. 上 证 指 数 系 列 均 采 用 派 许 加 权 综 合 价 格 指 数 公 式 计 算 2. 上 证 180 指 数 上 证 50 指 数 等 以 成 份 股 的 调 整 股 本 数 为 权 数 进 行 加 权 计 算, 计 算 公 式 为 : 报 告 期 指 数 =( 报 告 期 样 本 股 的 调 整 市 值 / 基 期 )
(2015-2016-2)-0004186-04205-1 140242 信 号 与 系 统 Ⅰ 学 科 基 础 必 修 课 37 37 1 教 203 17 周 2016 年 06 月 13 日 (08:00-09:35) (2015-2016-2)-0004186-04205-1 141011
关 于 2015-2016 学 年 第 二 学 期 期 末 周 内 考 试 时 间 地 点 安 排 选 课 课 号 班 级 名 称 课 程 名 称 课 程 性 质 合 考 人 数 实 际 人 数 考 试 教 室 考 试 段 考 试 时 间 (2015-2016-2)-0006178-04247-1 130101 测 试 技 术 基 础 学 科 基 础 必 修 课 35 35 1 教 401 17 周
李 一 博 孙 立 瑛 靳 世 久 邢 菲 菲 杜 刚 基 于 大 型 常 压 立 式 金 属 储 罐 底 板 在 线 声 发 射 检 测 及 定 位 的 原 理 针 对 声 发 射 检 测 过 程 中 因 声 源 性 质 不 明 确 导 致 的 罐 底 完 整 性 评 价 结 果 不 准 确 的 问 题 采 用 小 波 分 析 方 法 对 罐 底 声 发 射 信 号 进 行 了 分 解 通 过 提
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动物学
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第 三 章 皮 肤 病 的 防 治 和 护 理 学 习 要 点 皮 肤 病 的 预 防 不 同 的 皮 肤 病 要 采 取 相 应 的 预 防 措 施, 多 数 皮 肤 病 要 通 过 去 除 病 因, 避 免 诱 发 因 素, 切 断 传 播 途 径 等 措 施 来 预 防 皮 肤 病 的 治 疗 了 解 内 服 药 物 的 适 应 证 和 不 良 反 应, 掌 握 外 用 药 物 的 性 能 和
2 任 务 目 标 任 务 实 施 学 一 学 1.1.1 安 全 用 电 1. 安 全 用 电 的 意 义 2. 人 体 触 电 的 基 本 知 识 1 2 1mA 10 30mA 50mA 100mA 750ms 40 100Hz
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李 栋 陈 德 元 国 防 将 性 能 测 量 与 层 次 化 动 态 雷 达 图 可 视 化 方 法 相 结 合 提 出 了 一 种 空 间 通 信 网 性 能 仿 真 新 方 法 构 建 了 仿 真 系 统 平 台 同 时 在 分 析 空 间 通 信 网 性 能 参 数 的 基 础 上 提 出 了 一 种 改 进 的 双 分 组 对 路 径 带 宽 测 量 方 法 并 利 用 空 间 通 信 网
深圳市新亚电子制程股份有限公司
证 券 代 码 :002388 证 券 简 称 : 新 亚 制 程 公 告 编 号 :2016-053 深 圳 市 新 亚 电 子 制 程 股 份 有 限 公 司 2016 年 第 二 次 临 时 股 东 大 会 决 议 公 告 本 公 司 及 董 事 会 全 体 成 员 保 证 公 告 内 容 真 实 准 确 和 完 整, 不 存 在 虚 假 记 载 误 导 性 陈 述 或 者 重 大 遗 漏 特
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( 一 ) 深 刻 认 识 学 习 教 育 的 重 大 意 义 : - 3 - ( 二 ) 明 确 学 习 教 育 的 任 务 目 标 ( 三 ) 把 握 特 点 方 法 - 4 - ( 四 ) 坚 持 六 项 原 则 在 - 5 - ( 五 ) 着 力 解 决 问 题 - 6 - - 7 - - 8 - ( 一 ) 学 党 章 党 规, 进 一 步 明 确 党 员 标 准 树 立 行 为 规 范
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2006年顺德区高中阶段学校招生录取分数线
2014 年 顺 德 区 高 中 阶 段 学 校 考 试 提 前 批 第 一 批 第 二 批 学 校 录 取 根 据 佛 山 市 办 提 供 的 考 生 数 据, 现 将 我 区 2014 年 高 中 阶 段 学 校 考 试 提 前 批 第 一 批 第 二 批 学 校 的 录 取 公 布 如 下 : 一 顺 德 一 中 录 取 分 第 1 志 愿, 总 分 585, 综 合 表 现 评 价 A, 考
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安 钢 重 大 危 险 源 安 全 管 理 制 度 第 一 章 总 则 第 一 条 为 了 贯 彻 安 全 第 一, 预 防 为 主, 综 合 治 理 的 方 针, 加 强 重 大 危 险 源 的 安 全 监 控 管 理, 制 定 本 制 度 第 二 条 本 制 度 适 用 于 集 团 公 司 范 围 内 重 大 危 险 源 的 辨 识 登 记 评 价 监 控 应 急 管 理 第 二 章 安 全 管
珠江钢琴股东大会
证 券 代 码 :002678 证 券 简 称 : 珠 江 钢 琴 公 告 编 号 :2015-038 广 州 珠 江 钢 琴 集 团 股 份 有 限 公 司 2015 年 年 度 股 东 大 会 决 议 公 告 本 公 司 及 董 事 会 全 体 成 员 保 证 信 息 披 露 的 内 容 真 实 准 确 完 整, 没 有 虚 假 记 载 误 导 性 陈 述 或 重 大 遗 漏 特 别 提 示 :
说 明 为 了 反 映 教 运 行 的 基 本 状 态, 为 校 和 院 制 定 相 关 政 策 和 进 行 教 建 设 与 改 革 提 供 据 依 据, 校 从 程 资 源 ( 开 类 别 开 量 规 模 ) 教 师 结 构 程 考 核 等 维 度, 对 2015 年 春 季 期 教 运 行 基
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( 一 ) 系 统 整 体 操 作 流 程 简 述 3 ( 二 ) 系 统 中 各 角 色 操 作 功 能 说 明 5 1. 学 院 管 理 员 5 2. 教 学 院 长 8 3. 指 导 教 师 10 4. 答 辩 组 组 长 12 5. 学 生 12 6. 系 统 管 理 员 15 ( 一 ) 论 文 系 统 常 见 问 题 16 ( 二 ) 论 文 查 重 常 见 问 题 22 1 2 主
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床 数 6 张, 年 管 理 住 院 病 人 数 120 人 次, 门 诊 工 作 期 间 能 保 证 培 训 对 象 日 工 作 量 20 人 次. 肿 瘤 科 轮 转 期 间 至 少 能 开 展 8 种 常 见 恶 性 肿 瘤 筛 查, 年 常 见 癌 症 筛 查 人 数 5000 人 次. (
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上 海 德 载 中 怡 律 师 事 务 所 关 于 昂 华 ( 上 海 ) 自 动 化 工 程 股 份 有 限 公 司 二 〇 一 二 年 年 度 股 东 大 会 法 律 意 见 书 上 海 德 载 中 怡 律 师 事 务 所 上 海 市 银 城 中 路 168 号 上 海 银 行 大 厦 1705 室 (200120) 电 话 :8621-5012 2258 传 真 :8621-5012 2257
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中国银行股份有限公司首次公开发行Ａ股发行安排及初步询价公告
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中 国 太 平 洋 保 险 ( 集 团 ) 股 份 有 限 公 司 首 次 公 开 发 行 A 股 发 行 安 排 及 初 步 询 价 公 告 重 要 提 示 1 中 国 太 平 洋 保 险 ( 集 团 ) 股 份 有 限 公 司 ( 下 称 发 行 人 或 太 平 洋 保 险 ) 首 次 公 开 发 行 不 超 过 1,000,000,000 股 人 民 币 普 通 股 (A 股 )( 下 称 本
抗 日 战 争 研 究 年 第 期
田 子 渝 武 汉 抗 战 时 期 是 国 共 第 二 次 合 作 的 最 好 时 期 在 国 共 合 作 的 基 础 上 出 现 了 抗 日 救 亡 共 御 外 侮 的 局 面 这 个 大 好 局 面 的 出 现 与 中 共 长 江 局 的 丰 功 伟 绩 是 分 不 开 的 但 长 期 以 来 由 于 有 一 个 王 明 的 右 倾 错 误 直 接 影 响 了 对 它 的 全 面 科 学 准 确
王 义 中 何 帆 研 究 金 融 危 机 传 导 的 资 产 负 债 表 渠 道 能 理 清 主 流 经 济 学 难 以 解 释 的 流 动 性 陷 阱 大 衰 退 新 型 国 际 金 融 危 机 等 重 大 经 济 问 题 本 文 梳 理 了 金 融 危 机 传 导 的 国 内 和 外 部 资 产 负 债 表 渠 道 以 及 相 关 宏 观 经 济 政 策 与 金 融 监 管 启 示 等 方 面
关于修订《沪市股票上网发行资金申购
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全面预算管理暂行办法
中 节 能 风 力 发 电 股 份 有 限 公 司 全 面 预 算 管 理 暂 行 办 法 第 一 章 总 则 第 一 条 为 进 一 步 提 高 中 节 能 风 力 发 电 股 份 有 限 公 司 ( 以 下 简 称 公 司 ) 整 体 管 理 水 平, 确 保 战 略 目 标 落 实, 建 立 健 全 全 面 预 算 管 理 机 制, 根 据 中 央 企 业 财 务 预 算 管 理 暂 行 办
黄 金 原 油 总 持 仓 增 长, 同 比 增 幅 分 别 为 4.2% 和 4.1% 而 铜 白 银 以 及 玉 米 则 出 现 减 持, 减 持 同 比 减 少 分 别 为 9.4%,9.4% 以 及 6.5% 大 豆, 豆 粕 结 束 连 续 4 周 总 持 仓 量 增 长, 出 现 小 幅
小 麦 净 多 持 仓 增 加, 豆 油 豆 粕 净 多 持 仓 减 少 美 国 CFTC 持 仓 报 告 部 门 : 市 场 研 究 与 开 发 部 类 型 : 量 化 策 略 周 报 日 期 :212 年 5 月 7 日 电 话 :592-5678753 网 址 :www.jinyouqh.com 主 要 内 容 : 根 据 美 国 CFTC 公 布 的 数 据, 本 报 告 中 的 11 个
健美操技能指导书
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《养生保健中的巧》
1 2002.10 1...1...1...3...5...6...8...10...11...13...14...14...14...15...16...17...17...26...28...29...30...32 2...34...35...36...40...45...46...46...47...48...50...50...51...52...52...52...53...54...54...54...55...55...56...56...57...57
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第 三 章 家 庭 常 用 护 理 技 术 护 理 技 术 是 挽 救 生 命 减 轻 痛 苦 恢 复 功 能 延 缓 衰 老 的 服 务 手 段 这 些 技 术 不 仅 在 医 院 中 经 常 运 用, 在 家 庭 保 健 工 作 中 也 是 不 可 缺 少 的 学 习 一 些 常 用 的 家 庭 护 理 技 术, 可 以 满 足 家 庭 成 员 卫 生 保 健 的 需 要 第 一 节 生 命 体
中华人民共和国外资银行管理条例实施细则
产 品 代 码 : SZHLB01 活 利 宝 产 品 说 明 书 特 别 提 示 : 投 资 者 本 着 充 分 了 解 风 险 自 主 选 择 购 买 的 原 则 自 愿 将 其 合 法 所 有 的 资 金 用 于 购 买 中 国 银 行 股 份 有 限 公 司 深 圳 市 分 行 ( 以 下 简 称 中 国 银 行 深 圳 市 分 行 ) 发 行 的 理 财 计 划, 中 国 银 行 深 圳
2009 DN600 ~ 2 000 InfoWorks CS 22. 5 km 86 1. 2 16. 5 km 2 52 6. 64 km 2 34 24 m 3 /d 1 U U 2 1 InfoWorks CS 2 3 3. 1 2 90% 15. 5 km 23. 1 km 2 Vol.
510060 利 用 水 力 模 型 软 件 InfoWorks CS 建 立 广 州 市 沙 河 涌 截 污 主 管 水 力 模 型, 评 估 管 道 水 力 运 行 状 况, 找 出 截 污 主 管 高 水 位 运 行 及 局 部 旱 天 溢 流 的 原 因, 制 定 针 对 现 状 问 题 的 解 决 方 案, 并 利 用 水 力 模 型 对 设 计 方 案 进 行 校 核, 保 证 方 案
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有 限 理 性 动 物 精 神 及 市 场 崩 溃 对 情 绪 波 动 与 交 易 行 为 的 实 验 研 究 林 树 俞 乔 资 本 市 场 的 经 验 表 明 市 场 参 与 主 体 投 资 者 的 情 绪 波 动 对 资 产 交 易 与 价 格 决 定 产 生 了 不 可 忽 视 的 影 响 但 是 现 有 文 献 尚 缺 乏 对 这 一 重 要 因 素 的 研 究 因 此 本 文 的 目 的
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名 方 广 用 当 代 门 纯 德 更 多 中 医 古 籍 请 访 问 淘 中 医 网 (www.taozhy.com) 目 录 门 纯 德 简 介 写 在 前 面 麻 黄 附 子 细 辛 汤 伤 寒 论 四 逆 汤 伤 寒 论 小 柴 胡 汤 伤 寒 论 大 黄 牡 丹 皮 汤 伤 寒 论 桂 枝 汤 伤 寒 论 当 归 四 逆 汤 伤 寒 论 越 婢 汤 伤 寒 论 桂 枝 甘 草 汤 伤 寒
项 目 管 理 信 息 化 项 目 管 理 手 册 ( 第 六 分 册 质 量 管 理 ) V2.1 版 中 国 铁 建 股 份 有 限 公 司 2014 年 2 月 前 言 前 言 项 目 是 施 工 企 业 的 基 本 管 理 单 元 对 于 施 工 企 业 来 说, 项 目 稳, 则 企 业 稳 ; 项 目 强, 则 企 业 强 加 强 基 础 管 理, 提 高 项 目 管 理 规 范 化
公 开 刊 物 须 有 国 内 统 一 刊 (CN), 发 表 文 章 的 刊 物 需 要 在 国 家 新 闻 出 版 广 电 总 局 (www.gapp.gov.cn 办 事 服 务 便 民 查 询 新 闻 出 版 机 构 查 询 ) 上 能 够 查 到 刊 凡 在 有 中 国 标 准 书 公 开
杭 教 人 2014 7 杭 州 市 教 育 局 关 于 中 小 学 教 师 系 列 ( 含 实 验 教 育 管 理 ) 晋 升 高 级 专 业 技 术 资 格 有 关 论 文 要 求 的 通 知 各 区 县 ( 市 ) 教 育 局 ( 社 发 局 ), 直 属 学 校 ( 单 位 ), 委 托 单 位 : 为 进 一 步 规 范 杭 州 市 中 小 学 教 师 系 列 ( 含 实 验 教 育 管
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6 7 1-8 9 1 10 11 1 12 13 1 14 15 1 16 17 1 18 19 1 准备孩子上学 学习学校礼仪 孩子在学校与许多老师 学哥 学姐 朋友 学弟 学妹等见面 跟他们一起玩游 戏 吃饭 所以在家里提前练习打招呼的方法 在学校生活方面会有很大的帮助吧 对老师 ギ㖫ᱨ ᮰$QQ\HRQJKDVH\R ㆀ ᮱ 㥲 㖫ᱨ ᮰$QQ\HRQJKL J\HVH\R 㴿 ᮱ 㖠㝗 の㖫ᱨ
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深 圳 市 海 王 生 物 工 程 股 份 有 限 公 司 内 部 控 制 制 度 第 一 章 总 则 第 一 条 公 司 依 据 公 司 法 证 券 法 深 圳 证 券 交 易 所 股 票 上 市 规 则 等 国 家 有 关 法 律 法 规 和 公 司 章 程, 按 照 深 圳 证 券 交 易 所 上 市 公 司 内 部 控 制 指 引 的 有 关 规 定, 编 制 汇 总 了 公 司 内 部 控
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