“听力重建 启聪行动”人工耳蜗捐赠项目

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1 听力重建启聪行动 人工耳蜗捐赠项目 申请表 听障儿童姓名 : 出生日期 : 年月日 填表日期 : 年月日 中国听力语言康复研究中心印制 1

2 知情告知 申请人工耳蜗救助之前须仔细阅读以下内容, 并签署知情同意书 1 听力重建启聪行动 人工耳蜗捐赠项目是自 2005 年以来, 台塑关系企业持续向中国残疾人福利基金会捐赠的人工耳蜗项目 捐赠产品为澳大利亚科利耳公司产品, 产品型号在中国听力语言康复研究中心官方网站公布 ( 网址 : 了解项目内容可以通过 :( 1 ) 拨打中国听力语言康复研究中心项目办公室咨询电话 \ 咨询 ;(2) 向当地残联 聋儿康复中心或项目定点手术医院耳鼻喉科咨询 2 申请流程 (1) 填写申请表 : 请用蓝色或黑色签字笔 钢笔填写 提交的材料要真实, 如经查实材料有虚假, 将被取消申请资格 (2) 提交申请材料 : 可以通过邮寄提交, 邮寄地址 : 北京市朝阳区惠新里甲 8 号 -- 中国听力语言康复研究中心项目办公室 ; 也可以直接递交到中国听力语言康复研究中心项目办公室 ; 申请材料接收后将不予退还, 请自行备份留存 (3) 审核申请材料 : 申请材料齐全后予以评审 由项目办公室组织专家初次评审基本符合申请条件的, 再提交台湾捐赠方专家审核 (4) 审核结果公告 : 审核结果公布在中国听力语言康复研究中心官方网站, 网址 : (5) 手术和开机 : 捐赠方评审通过后, 项目办公室通知申请者到定点医院做术前检查, 检查结果符合项目筛选条件, 即可获得产品捐赠, 接受植入手术和开机 (6) 术后康复 : 开机后, 受助儿童到协议定点康复机构接受康复训练 (7) 产品售后服务 : 产品使用过程中的任何问题请与科利耳公司客服联系 3 申请需要做好以下准备: (1) 提供真实有效的申请材料 ( 如 : 身份证 经济收入证明 各项检查结果等 ) (2) 家庭有能力承担人工耳蜗产品之外的其他费用 (3) 要详细了解人工耳蜗植入术的风险及手术禁忌症 (4) 要重视人工耳蜗植入后康复的重要性 监护人可在全国定点康复机构中自主选择确定其中 1 家并签订协议, 凡申请人工耳蜗捐赠的孩子需在康复机构至少接受一年的康复训练, 并配合项目长期术后跟踪评估, 不得以任何理由拒绝接受康复训练 申请家庭要有专人陪伴孩子配合康复机构的康复训练 (5) 家长要对术后康复效果有适当的期望值 术后康复效果与多种因素有关, 如患者听力损失程度 术前及术后康复训练情况 家长配合程度 孩子智力水平和个体差异等, 因此, 如短期康复效果未能达到预期目标, 应有心理准备并坚持长期的康复训练 2

3 知情同意书 我已经阅读知情告知内容, 我自愿申请并做以下承诺 : 我承诺自愿承担人工耳蜗植入手术风险 ; 我能够积极配合做好术后长期的康复训练, 自愿选择确定在定点康复机构接受至少一年的康复训练, 并配合项目的长期术后跟踪评估 我对人工耳蜗术后康复效果已有适当的期望值, 对术后康复效果如未能达到预期目标有心理准备 我承诺无偿提供孩子评估结果及音像资料用于学术交流报告 项目宣传 我自愿申请人工耳蜗捐赠项目, 遵守项目的有关要求 听障儿童姓名 ( 申请者 ): 法定监护人签字 ( 申明人 ): 签字日期 : 年月日 3

4 人工耳蜗救助申请表 一 听障儿童一般情况 : 听障儿童姓名 性别 出生年月日年月日民族 身份证号码 户籍所在地 现居住地址 邮寄地址户籍所在地 现居住地址 二 家庭基本情况 : 是否单亲 : 是 否 父亲姓名职业文化程度 工作单位 联系电话 听力状况 : 正常异常 ( 听力损失程度轻度中度重度 ) 母亲姓名职业文化程度 工作单位 联系电话 听力状况 : 正常异常 ( 听力损失程度轻度中度重度 ) 共同生活的家庭其他成员信息 姓名性别与申请人关系职业 4

5 家庭经济状况 : 1 家庭总人口数人, 家庭年人均收入元 ( 总收入 总人口数 ) 2 家庭承担能力 家庭无力承担耳蜗产品之外的任何费用 家庭有能力承担耳蜗产品之外的手术及调机 设备维护及康复费用 三 病史 : ( 一 ) 耳鼻咽喉科及口腔科检查情况 耳廓 : 左耳 : 正常 畸形 ; 右耳 : 正常 畸形 耳道 : 左耳 : 正常 畸形 ; 右耳 : 正常 畸形 鼓膜 : 左耳 : 正常 穿孔 充血 ; 右耳 : 正常 穿孔 充血 耳科手术史 : 有 无 唇裂 : 有 无 腭裂 : 有 无 ( 二 ) 孕产史及生长发育史 母孕期 : 早孕感染史 : 有 无 用药史 : 有 药物名称 : 无 长期接触噪声史 : 有 无 经常桑拿史 : 有 无 长期接触有毒物质史 : 有 无 外伤史有 无 个人史 : 足月产 早产 顺产 难产 助产 引产 剖腹产 出生时缺氧有 无 体重 生长发育是否正常是 否 ( ) 既往疾病史 : 传染病史有 无 其他疾病史有 无 遗传性耳聋史 : 有 ( 与患者关系 : ) 无 是否为后天耳聋 否 是 ( 耳聋前是否有语言有 无 ) 其它发育障碍 : 无 有 ( 自闭症 智力 视力 肢体 其它 ) 先天性遗传疾病 : 无 有 ( )( 请填写明病症名称 ) 重大伤病 : 无 有 ( ) 足以影响术后正常成长 / 生活之症状 : 无 有 ( ) ( 三 ) 助听器使用情况确诊耳聋时间 : 年 月 耳聋原因 是否配戴助听器 : 否 是 ( 配戴耳 : 左 右 ) 初次配戴助听器的年龄 : 岁 个月 ; 助听器配戴时间 :<3 个月 3 6 个月 6 12 个月 12 个月 5

6 ( 四 ) 目前康复状况及语言能力 康复方式 : 机构康复 ( 康复时间 个月 ) 家庭训练 未接受康复 康复起始时间 : 年 月至 年 月 所在康复机构名称 : 目前语言能力 : 简单交流 能说几个词 无任何语言 ( 五 ) 家庭对康复认识及术后期望值 家长是否接受过康复知识的培训 : 是 否 家长对手术植入风险是否已了解 : 是 否 家长对和术后康复的重要性是否已了解 : 是 否 家长对人工耳蜗植入后的期望值 : 能听到声音 能简单交流 能正常交流 家庭中是否有专人陪伴康复 : 有 ( 与儿童的关系 ) 无 四 拟选术后康复机构名称 : 拟选手术区域 : ( 只填省份 ) 法定监护人签字 : 日期 : 年月日 6

7 五 听障儿童 法定监护人及其他共同居住成员户口簿 ( 复印件 ) 文件 粘贴处 7

8 六 法定监护人身份证 ( 复印件 ) ( 二代身份证正反两面均需复印 ) 文件 粘贴处 8

9 七 家庭经济收入证明 ( 原件 ) 文件 粘贴处 家庭经济收入证明 : 在职人员需出具所在单位核准盖章的收入证明 ; 无工作单位的由户籍所在街道办事 处 乡镇政府 村委会出具收入证明 9

10 八 术后康复机构接收证明 ( 原件 ) 文件 粘贴处 10

11 九 须提交的检查材料 : 1 裸耳听力测试( 左右耳分开测试 ) 2 助听听阈测试( 左右耳分开测试 ) 3 听性脑干反应(ABR) 测试 4 耳声发射(OAE) 测试 5 颞骨 CT 报告 ( 要求对内耳发育情况有描述 ) 6 林氏六音测试( 申请表第 17 页 ) 7 听觉整合问卷( 父母问卷 )( 申请表第 17 页 ) 8 听觉能力测试( 申请表第 17 页 ) 9 言语能力测试( 申请表第 17 页 ) 10 CAP 听觉行为分级 ( 申请表第 18 页 ) 11 SIR 言语可懂度分级 ( 申请表第 18 页 ) 12 希- 内智力测试或格雷费斯测试 (3 岁以上希 - 内,3 岁以下格雷费斯 )( 申请表第 19 页 ) 13 克氏孤独症量表得分( 申请表第 19 页 ) 14 Conner 多动症量表得分 ( 申请表第 19 页 ) 15 Rutter 儿童行为问卷得分 ( 申请表第 19 页 ) 说明 : 1 除第 5 和 12 项检测之外, 其它均需提交 6 个月之内的检查结果 2 请到定点手术医院和定点聋儿康复机构完成检查评估 11

12 1 裸耳听力测试 ( 左右耳分开测试 ) 文件 粘贴处 12

13 2 助听听阈测试 ( 左右耳分开测试 ) 文件 粘贴处 13

14 3 听性脑干反应 (ABR) 测试 文件 粘贴处 14

15 4 耳声发射 (OAE) 测试 文件 粘贴处 15

16 5 颞骨 CT 报告 ( 要求对内耳发育情况有描述 ) 文件 粘贴处 16

17 6 9 项测试 : 听觉言语能力评估报告 (1) 患者姓名 : 测试日期 : 年月日评估人 : 林氏六音觉察阈测试 有察觉反应或能复述均在相应 中打 : m a u I sh s 无察知 听觉整合问卷 ( 父母问卷 ) (It-mais) 项目 1 项 2 项 3 项 4 项 5 项 6 项 7 项 8 项 9 项 10 项 总分 分数 听觉能力评估 ( 封闭项测试 ) 评估内容测试记录 ( 正确 )-( 错误 ) 最大识别率 得分 (%) 语音识别 韵母识别 声母识别 双音节词识别 平均识别率得分 言语能力评估 ( 封闭项测试 ) 评估内容 测试记录 语言年龄 ( 岁 ) 语法能力 ( 模仿句长 ) 理解能力 ( 听话识图 ) 交往能力 ( 主题对话 ) 平均语言年龄 ( 岁 ) 发音水平 : 发音清晰 能发音 不能发音 17

18 10 11 项测试 : 听觉言语能力评估报告 (2) 患者姓名 : 测试日期 : 年月日评估人 : 项目分级判别标准 CAP 听觉行为分级 级别 能使用电话与熟悉的人进行沟通不借助唇读, 即可与人沟通不借助唇读, 即可理解常用的短句不借助唇读, 能够辨别一些言语声能够辨识环境声音对语言声 ( 例如 : 走 跑等 ) 能够做出反应能够感知环境声音不能感知环境声音 项目分级判别标准 SIR 言语可懂度分级 连贯言语可以被所有人听懂, 在日常语境下儿童可以轻易听懂连贯言语可以被不具备聆听聋人言语经验的人听懂连贯言语需要听者集中注意力, 并结合唇读方可被听懂连贯言语不易懂, 听者主要是通过个别词语并借助语境和唇读提示来理解其言语连贯言语不易懂, 只能识别个别单词, 主要的交流方式是手语或手势 级别 请在听障儿童目前已达到级别划 18

19 12 15 项测试 : 学习能力及精神行为发育测试报告 患者姓名 : 出生日期 : 年月日评估日期 : 年月日 评估机构 : 评估人 : 希 内学习能力测验 测试项 智龄 \ 学习年龄 测试结果 得分 穿珠 中位数智龄 记颜色辨认图 百分位数 联想折纸 短记忆力摆方木完成图 智商 / 学习能力商 格雷费斯智力测验 测试项 智龄 ( 月 ) 发育商 运动手眼协调操作总计 克氏孤独症行为量表得分 说明 : 以上两项测试根据受试者年龄选做其一 Conner 多动症评价量表得分 Rutter 儿童行为问卷得分 行为观察描述 : 19

20 审批意见表 听障儿童姓名出生日期年月日 项目专家初审意见 捐赠方专家复审意见 备注 20

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