11小儿肺炎(康复等)PPT-2018

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1 小儿肺炎 (Pneumonia in Children) 小儿呼吸免疫科 陈莉娜

2 概 述 Ø 肺炎是 5 岁以下儿童的常见病 在世界范围内, 每年有 1.56 亿肺炎患儿, 其中 1.51 亿在发展中国家 Ø 肺炎是小儿常见病 多发病, 我国每年肺炎发病人数高达 2100 万人

3 概 述 Ø 肺炎是引起 5 岁以下儿童死亡的首要原因 在所有的肺炎患儿中, 有 7% ~13% 属于重症肺炎 Ø 肺炎是造成发展中国家小儿死亡原因的第一位 Ø 我国儿保四病之一

4 概述 定义 : 肺炎是由不同病原体或其他因素 ( 如吸入羊水 油类或过敏反应 ) 所致的肺实质 ( 终末气道和肺泡 ) 和 ( 或 ) 肺间质的炎症, 引起机体不同程度缺氧和感染中毒症状

5 易感因素 - 儿童呼吸系统生理解剖特点 Ø 气管 支气管管腔狭窄粘液分泌少, 纤毛运动差 Ø 粘膜血管丰富, 易于充血 Ø 咳嗽反射 气道平滑肌收缩功能以及纤毛运动功能差, 清除力弱 ; Ø 肺弹性组织发育差, 支持作用欠佳 Ø 肺泡少, 肺含气量少, 易被粘液阻塞

6 易感因素 - 免疫功能不成熟 Ø 非特异性和特异性免疫功能较差 Ø 婴幼儿 SlgA lga lgg 以及 lgg 亚类含量均较低

7 易感因素 - 诱因 Ø 气候突变 Ø 护理不当 Ø 通风不良 Ø 早产儿, 小婴幼儿 Ø 某些疾病基础 ( 有佝偻病 营养不良 先天性心脏病 肺发育不良或其他畸形等 )

8 分类 ( 一 ) 根据病理 Ø 实质性肺炎小叶性肺炎 ( 支气管肺炎 ) 大叶性肺炎 Ø 间质性肺炎 Ø 混合性肺炎

9 病理 Ø 肺组织充血 水肿 炎性浸润 主要累及支气管壁附近肺泡, 支气管壁仅粘膜发炎 小叶性肺炎 ( 低倍镜 )

10 病理 Ø 以肺泡炎症为主, 肺泡壁水肿, 肺泡毛细血管扩张充血, 肺泡腔内有大量中性粒细胞 红细胞 纤维素性渗出和细菌等 ; 小叶性肺炎 ( 中倍镜 )

11 病理 Ø 充血水肿期 : 肺泡壁毛细血管扩张充血, 肺泡腔内可见浆液性渗出物, 其中见少量红细胞 嗜中性粒细胞 肺泡巨噬细胞 大叶性肺炎

12 病理 Ø 红色肝样变期 : 肺泡壁毛细血管扩张充血, 肺泡腔有大量 RBC 渗出, 少数 WBC 纤维素 大叶性肺炎

13 病理 Ø 灰色肝样变期 : 大量纤维素 中性粒细胞渗出, 肺泡壁毛细血管受压, 呈贫血状 Ø 溶解消散期 : 中性粒细胞变性坏死 溶解酶 纤维素溶解 病原体被吞噬溶解 大叶性肺炎

14 病理 Ø 支气管壁 细支气管壁及肺泡壁充血 水肿 炎性细胞浸润 Ø 主要由病毒感染引起 间质性肺炎

15 分类 ( 二 ) 根据病因 感染性肺炎 细菌性肺炎 病毒性肺炎 支原体肺炎 衣原体肺炎 真菌性肺炎 寄生虫性肺炎 其他 非感染性肺炎 吸入性肺炎 过敏性肺炎 放射性肺炎 免疫性疾病 如果病因明确按病因分类, 否则按病理分类

16 分类 ( 三 ) 根据病程 Ø 急性肺炎 < 1 个月 Ø 迁延性肺炎 1-3 个月 Ø 慢性肺炎 > 3 个月

17 分类 ( 四 ) 根据病情 Ø 轻症肺炎 (Mild Pneumonia) Ø 重症肺炎 (Severe Pneumonia): 当肺炎患儿出现严重的通 换气功能障碍 ( 肺脏自身病变 ) 或全身炎症反应时 ( 全身病变 ), 即可诊断为重症肺炎

18 分类 ( 五 ) 其他 从病原学和抗菌药物合理使用角度分 Ø 社区获得性肺炎 (CAP, Community Acquired Pneumonia) Ø 院内获得性肺炎 (HAP,Hospital Acquired Pneumonia)

19 社区获得性肺炎 :28 天内 常见病原细菌大肠埃希菌 B 族链球菌 少见病原细菌厌氧菌 D 族链球菌流感嗜血杆菌肺炎链球菌病毒单纯疱疹病毒巨细胞病毒

20 年龄组常见病原少见病原 >28d-3 月 细菌 肺炎链球菌 大肠埃希菌 肺炎克雷伯杆菌 金黄色葡萄球菌 沙眼衣原体 病毒 呼吸道合胞病毒 副流感病毒 Ⅰ 型 Ⅱ 型 Ⅲ 型 细菌非发酵革兰阴性菌百日咳杆菌流感嗜血杆菌 (b 型 不定型 ) 卡他莫拉菌病毒巨细胞病毒流感病毒 A 型 B 型腺病毒人类偏肺病毒

21 年龄组常见病原少见病原 >3 月 -5 岁细菌 肺炎链球菌流感嗜血杆菌 (b 型 不定型 ) 卡他莫拉菌金黄色葡萄球菌肺炎支原体病毒呼吸道合胞病毒腺病毒副流感病毒 Ⅰ 型 Ⅱ 型 Ⅲ 型流感病毒 A 型 B 型 细菌肺炎克雷伯杆菌大肠埃希菌结核分枝杆菌嗜肺军团菌肺炎衣原体病毒鼻病毒人类偏肺病毒肠道病毒人禽流感病毒新型冠状病毒 EB 病毒 麻疹病毒

22 年龄组常见病原少见病原 >5 岁 -15 岁细菌 肺炎链球菌肺炎支原体病毒流感病毒 A 型 B 型 细菌化脓性链球菌金黄色葡萄球菌结核分枝杆菌流感嗜血杆菌 (b 型 不定型 ) 肺炎衣原体嗜肺军团菌病毒腺病毒 EB 病毒新型冠状病毒人禽流感病毒

23 肺炎的基本病理生理 病原体 肺炎 毒素 肺泡壁增厚 换气功能障碍 (PaO2 SaO2 ) 支气管 毛细支气管阻塞 通气功能障碍 (PaO2 PaCO2 ) 毒血症 低氧血症 ( 发绀 三凹征 气促 ) 高碳酸血症 呼吸衰竭 机体代谢功能及器官功能受损 ( 循环 神经 消化 酸碱平衡等 )

24 临床表现 (Clinical Presentations)

25 轻症肺炎的临床表现 Ø 症状 : 一般状况 : 发热 新生儿和小婴儿可表现体温不升 精神差 饮入差 烦躁 呼吸道症状 : 咳嗽 咳痰 发绀 ; 小婴儿表现为呻吟 口吐泡沫 呛奶 吐奶 ; 呼吸困难和 / 或呼吸频率快 (<2m R 60 次 / 分 ;2-12m R 50 次 / 分 ;1-5 岁 40 次 / 分 ) 其他系统症状 : 呕吐 腹泻 Ø 体征 : 发绀 呼吸困难的体征 ( 鼻扇 三凹征 ) 肺部固定的中细湿啰音 肺实变体征

26 严重度评估 诸福棠实用儿科学 ( 第 8 版 )( 上 ):1254

27 重症肺炎的临床表现 Ø 呼吸系统症状严重 ( 如呼吸衰竭 ) 伴中毒症状 水电解质平衡紊乱 Ø 其他系统功能障碍 循环系统 神经系统 消化系统

28 呼吸系统 - 呼吸衰竭 Ø 按病变部位 周围性 : 呼吸频率的改变 ( 呼吸困难明显, 呼吸加深加快 ) 中枢性 : 呼吸节律的改变 ( 呼吸不规则 点头样 叹气样 抽泣样或下颌呼吸等 ) Ø 呼吸衰竭临床表现 : 呼吸困难, 鼻翼扇动, 呻吟, 中重度胸廓凹陷, 中央型紫绀, 进食困难, 常伴心血管和神经系统改变 Ø 血气分析 : I 型呼衰 PaO 2 降低 ( 儿童 8KPa (60mmHg) 婴幼儿 6.67KPa (50mmHg) ) II 型呼衰 PaO2 降低伴 PaCO2 升高 ( 儿童 6.67KPa (50mmHg) 婴幼儿 6.0KPa (45mmHg) ) VIDEO

29 循环系统 Ø 中毒性心肌炎 : 面色苍白, 大汗淋漓, 四肢冰冷, 心音低钝, 心率不齐, 心电图改变 (ST 段压低,T 波低平, 倒置 ) Ø 心力衰竭 : 1 突然极度烦躁不安, 明显发绀, 面色苍灰, 指 ( 趾 ) 甲微循环再充盈时间延长 ; 2 呼吸突然加快, 超过 60 次 / 分 ; 3 心率突然超过 180 次 / 分或已超过 200 次 / 分 ; 4 心音低钝, 或有奔马律, 颈静脉怒张 ; 5 肝脏迅速增大 ; 6 颜面 眼睑或下肢水肿 尿少或无尿 Ø 微循环衰竭 ( 休克或 DIC)

30 神经系统 Ø 烦躁 嗜睡或两者交替 Ø 昏迷 昏睡 反复惊厥 ( 除外低钙 高热惊厥 ) Ø 球结膜水肿, 瞳孔改变 对光反射迟钝或消失 Ø 中枢性呼吸节律不齐 紊乱或暂停 Ø 脑脊液检查 : 除压力增高外, 余正常

31 消化系统 Ø 食欲下降 呕吐 腹泻 腹痛 Ø 腹胀 肠鸣音消失, 中毒性肠麻痹以及中毒性肝炎 Ø 严重者呕吐物为咖啡色或便血

32 并发症 Ø 脓胸 Ø 脓气胸 Ø 肺大泡

33 X 线检查 Ø 肺纹增粗 小斑片状阴影 肺不张或肺气肿 大片融合影 各种肺部并发症征象

34 支气管肺炎 右肺上叶大叶性肺炎

35 肺脓肿 脓胸

36

37 气胸 肺大泡

38

39 实验室检查 (Laboratory Findings)

40 外周血检查 1. 血常规 : 细菌 WBC, N 病毒 WBC 正常或降低, L 2. C 反应蛋白 (CRP) 细菌感染 3. 血沉 4. 降钙素原

41 病原学检查 Ø 病原培养分离 细菌培养 : 痰液 血液 胸水 病毒分离 : 鼻咽分泌物 血清 Ø 免疫学病原特异性抗原或抗体检测 (ELISA) Ø PCR 技术对病原特异性基因片段进行检测

42 诊断及鉴别诊断 (Diagnosis and Differential Diagnosis)

43 诊 断 (Diagnosis) Ø 典型的肺炎 : 发热 咳嗽 气促 中细湿啰音四大临床表现 + 斑片状阴影典型 X 线表现 Ø 注意 : 1. 不典型的肺炎新生儿 婴幼儿等 2. 判断轻症肺炎或重症肺炎 3. 有无并发症 4. 有条件作病原学诊断

44 诊 断 (Diagnosis) 完整的诊断应包括 : 定位 : 大叶性肺炎 支气管肺炎定性 : 细菌性 病毒性 支原体 严重度 : 轻症 重症合并症 : 有无

45 鉴别诊断 Ø 支气管炎 (Bronchitis): 肺部呼吸音粗或有不固定的干湿罗音 Ø 支气管异物 (Foreign Body Inspiration) Ø 肺结核 (Tuberculosis) Ø 支气管哮喘 (Bronchial Asthma)

46 气道异物 7月龄女孩 反复肺炎 1岁1月龄男孩 咳嗽1+月

47 患儿, 男,11 岁 3 月, 因间断发热 2 月, 咳嗽 55 天入院 查体 : T38.6,P122 次 / 分,R23 次 / 分, 慢性面容, 双肺呼吸音粗, 可闻及粗湿啰音 胸部 CT: 左肺舌叶及上叶尖后段感染, 提示左上肺炎症 诊断 : 肺炎 气管支气管结核

48 治 疗 (Treatment)

49 治疗原则 采取合理的综合措施积极控制感染改善肺的通气功能防治并发症增强机体抵抗力以促进康复

50 ( 一 ) 一般治疗 Ø 保持室内空气流通 Ø 室温维持在 20 Ø 湿度 60% Ø 加强营养, 饮食应富含蛋白质和维生素, 少量多餐, 重症不 能进食者, 可给予静脉营养

51 ( 二 ) 对症治疗 1. 保持呼吸道通畅, 改善通气 换气障碍 定期更换体位 ; 采取某些物理的方法, 如体位引流 背部扣拍 胸部振动 吸痰直接清除呼吸道分泌物 ; 雾化吸入 ; 气道的湿化非常重要, 保证足够液体摄入, 防止呼吸道分泌物变干不易咳出 ; 不可用过多的镇静剂, 避免咳嗽受抑制及痰液不宜排出

52 ( 二 ) 对症治疗 2. 氧疗 指征 : 呼吸空气条件下,SaO 2 92% 或 PaO 2 60mmHg, 发绀, 呼吸困难 烦躁不安 呻吟 方式 : ü 鼻导管 : 氧流量 0.5~1L/min, 氧浓度 FiO 2 <40% ü 面罩 : 2~4L/min,FiO2 50~60% ü 头罩 : >5L/min ü 人工机械通气

53 ( 二 ) 对症治疗 3 液体疗法 对呼吸困难, 不能进食者, 伴严重胃肠功能紊乱可进行 静脉输液 控制入量 张力 速度 60-80ml/kg/d 1/4-1/5 张含钠液 3-5ml/kg/h 4. 其他 : 退烧 适当镇静 祛痰 止咳 平喘

54 ( 三 ) 抗菌药物治疗 Ø 指征 : 用于细菌性肺炎 支原体肺炎 衣原体肺炎 真菌性肺炎及有继发细菌感染的病毒性肺炎 Ø 使用原则 根据病原菌选用敏感药物 ; 选用渗入下呼吸道浓度高的药物 ; 早期 联合用药 足量 足疗程 ; 根据病情轻重和病儿的年龄决定给药途径, 重症宜经静脉途径给药

55 ( 三 ) 抗菌药物治疗 Ø 根据不同菌种选择药物 轻型肺炎青霉素 头孢氨苄 肺炎链球菌青霉素 新青 Ⅱ 头孢拉定 耐药金葡菌新青 Ⅱ 万古霉素 不耐药的葡萄球菌大剂量青霉素 流感杆菌氨苄青霉素 林可霉素头孢 Ⅱ Ⅲ 代 大肠杆菌氨苄青霉素林可霉素 头孢 ⅡⅢ 代 支原体衣原体大环内脂类抗生素 至少 2-3 周 CAP 抗生素治疗多始于经验疗法, 抗生素推荐是原则性的 儿童社区获得性肺炎管理指南

56 ( 三 ) 抗菌药物治疗 Ø 疗程 应根据个体差异而确定其疗程, 一般用至体温正常且平稳 全身症状明显改善 呼吸道症状部分改善后 3-5 天 肺炎链球菌肺炎 7 10d 流感嗜血杆菌肺炎 14d 不耐药金葡肺炎 14 d, 耐药金葡肺炎 21~28 d 革兰阴性肠杆菌肺炎 14~21d 支原体 衣原体肺炎平均 10~14d

57 ( 三 ) 抗菌药物治疗 Ø 序贯疗法 指在感染初期经胃肠道外 ( 主要是静脉途径 ) 给予 2-3d 抗菌药物, 待临床感染征象明显改善并且基本稳定后及时改为口服抗菌药物 实质是确保抗感染疗效的前提下同种抗菌药物或抗菌谱相仿抗菌药物之间用药途径和剂型及时转换 出院进行家庭治疗

58 Ø 抗病毒治疗 有肯定疗效的抗病毒药物较少 可用药物 : ü 流感病毒 : 奥司他韦 2mg/(kg 次 ) bid 服 5 天, 金刚烷胺 ü 巨细胞病毒 : 更昔洛韦 5mg/(kg 次 ) q12hx2 周 5mg/(kg d) qdx10d ü RSV: 不推荐利巴韦林

59 ( 四 ) 重症治疗 1. 呼吸衰竭 : 机械通气 2. 中毒性心肌炎 : 营养心肌药 3. 心力衰竭 : 镇静, 吸氧, 利尿, 扩血管 强心 ( 快速类洋地黄制剂西地兰 ) 4. 中毒性脑病 : 镇静 止惊, 降低颅内压 ( 20% 甘露醇 速尿 地塞米松 ) 5. 中毒性肠麻痹 : 禁食, 胃肠减压, 肛管排气补钾 新斯的明 酚妥拉明

60 ( 五 ) 糖皮质激素的应用 Ø 适应症 ( 强大抗炎 抗休克作用 ) : 中毒症状明显, 如合并缺氧中毒性脑病 休克 脓毒症 ; 严重喘憋伴呼吸道分泌物增多者 ; 急性呼吸窘迫综合征者 ; 胸腔短期有大量渗出者 ; 高热持续不退伴过强炎性反应者 Ø 常用地塞米松 mg/(kg.d) 或琥珀氢化可的松 5-10mg/(kg.d) Ø 原则 : 有效抗生素前提下, 疗程短 3-5d

61 ( 六 ) 软式支气管镜术的应用 Ø 适应症 : 病原检测 局部治疗 : 肺不张 肺实变 Ø 方法 : 局部灌洗 钳夹内生异物 注药

62 几种特殊病原的肺炎

63 肺炎链球菌肺炎 Ø 病因 : 肺炎链球菌 Ø 病理 : 红色肝变期 灰色肝变期 消散期 Ø 临床特点 : 年龄 :20 天以后各年龄儿童常见 临床 : 高热 中毒症状重 易合并 CNS 表现 ; 治疗不及时可发生脓胸 肺脓肿 心肌炎 败血症等并发症 有疫苗可预防

64 病毒性肺炎 : 呼吸道合胞病毒肺炎 Ø 病因 : RSV( 呼吸道合胞病毒 ) 为主,Flu, PIV, 腺病毒, 肠道病毒 Ø 临床特点 : 年龄 :2 岁以内多, 尤其是 2-6 个月婴儿 季节 : 北方冬季和初春, 南方春夏和夏秋 潜伏期 2-8 天 ; 低 - 中度发热, 咳嗽 喘憋 呼气性呼吸困难及肺部多量哮鸣音突出, 有时呼吸音降低, 肺底有细湿鸣

65 病毒性肺炎 : 呼吸道合胞病毒肺炎 Ø 胸部 X 线 : 支气管炎 支气管周围炎 阻塞性肺气肿和肺不张 Ø 与支气管哮喘 气管异物 粟粒性肺结核鉴别 Ø 治疗 : 吸氧, 保持呼吸道通畅, 解痉治疗 Ø 预后 : 近期好 远期哮喘 20-50%

66 金黄色葡萄球菌肺炎 Ø 病因 : 金黄色葡萄球菌 ( 凝固酶阳性 ), 分泌多种毒素和酶 Ø 病理 : 肺部广泛性 出血性 坏死性 多发性小脓肿 Ø 临床特点 : 1. 新生儿 婴幼儿多见 2. 起病急, 病情重 进展快 3. 全身中毒症状重, 稽留热或驰张高热, 常见皮疹 ( 红疹毒素 ) 4. 发展迅速, 易出现各种并发症

67 金黄色葡萄球菌肺炎 Ø 肺部体征出现早 Ø 肺部病变具有多变 易变特点 Ø 胸片多变 多发 多样性是其特点, 同时出现肺侵润, 脓肿, 肺大疱, 脓胸, 脓气胸 Ø 治疗 : 新青 II,1 代头孢菌素, 万古霉素

68 肺炎支原体肺炎 Ø MP 是 5~15 岁儿童 CAP 常见病原, 占 10%~30% 以上 文献报道 MP 感染率 9.6%~66.7% 等 每隔 3 8 年可发生 1 次地区性流行 Ø 刺激性咳嗽为突出表现, 可呈百日咳样痉咳, 持续时间长 Ø 肺部体征不明显 ( 症状与体征不一致 ) Ø 中毒症状不重, 但可同时累及多个系统 ( 皮疹, 心肌炎等 )

69 肺炎支原体肺炎 Ø 胸部 X 线有 4 种改变 1. 肺纹理增强 ;2. 肺门影增浓 3. 小叶性肺炎 ;4. 大叶性肺炎 ; Ø 血清肺炎支原体 -IgM 抗体测定 :1 周开始升高, 2-4 周达高峰, 以后开始下降, 抗体可持续数月 Ø 治疗 : 一般抗生素无效, 仅大环内酯类抗生素有效

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