說明大綱 本部分的基準條文分類統計表 104 年各章成績統計 醫院評鑑基準說明 1. 符合項目 年委員共識 年 Q&A 4. 常見之改善意見 ( 評量結果為不符合之基準 ) 實地評鑑重點提醒 喬個好姿勢, 深吸一口氣 60 分鐘的馬拉松計時賽就要鳴槍起跑囉! 2

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1 醫院評鑑及教學醫院評鑑說明會 講師 : 張澤芸顧問 服務機關 : 馬偕紀念醫院 第 2.2 章醫療照護品質與安全管理第 2.5 章用藥安全第 2.6 章麻醉及手術第 2.7 章感染管制第 2.8 章檢驗 病理與放射作業

2 說明大綱 本部分的基準條文分類統計表 104 年各章成績統計 醫院評鑑基準說明 1. 符合項目 年委員共識 年 Q&A 4. 常見之改善意見 ( 評量結果為不符合之基準 ) 實地評鑑重點提醒 喬個好姿勢, 深吸一口氣 60 分鐘的馬拉松計時賽就要鳴槍起跑囉! 2

3 本部分的基準條文分類統計表 章 條數 總條數 可免評條文 必要條文 重點條文 試評條文 醫療照護品質與安全管理 用藥安全 麻醉及手術 感染管制 (2.7.5) 0 檢驗 病理與放射作業

4 第 2.2 章醫療照護品質與安全管理 104 年本章評鑑結果 : 條號 符合以上 (%) 本章重點 : 品管 病安計畫, 並落實執行 相關團隊會議的運作及品質改善的具體成效 醫療倫理與法律病例或主題的討論 訂出適當之醫療品質指標, 並有統計 分析 檢討 醫療不良事件之處理及報告 4

5 2.2.1 應有相關組織協調 訂定及推動全院品管及病人安全計畫, 確實執行並有檢討改善 1. 依醫療法第 62 條第 1 項, 建立全院性病人安全制度與組織, 辦理醫療法施行細則第 45 條規定之事項, 並擬定病人安全目標 任務及執行方針 2. 對醫療異常或錯誤事件, 有人員負責收集與檢討分析, 並研擬對策 3. 訂有年度全院品管及病人安全計畫, 並有檢討改善紀錄 4. 醫院應建置不以懲罰為原則的內部通報系統, 鼓勵同仁自願通報, 以提升醫療照護及作業環境之安全性 104 年委員共識 1. 查核重點應在醫院對於有關病人安全的積極性作法之落實程度 5

6 2.2.2 醫療照護團隊定期舉行照護品質相關會議, 應用實證醫學佐證, 檢討改善實務運作, 以提升醫療品質與病人安全 1. 應定期舉辦醫療照護及品質 病安相關會議, 如病例討論會 併發症及死亡病例討論會 委員會等 有會議紀錄並確實執行相關決議 2. 訂有醫療照護團隊溝通機制, 定期溝通, 討論實務運作中可提升病人安全 醫療品質議題, 凝聚共識 104 年委員共識 1. 定期 會議係指至少三個月開會一次 6

7 2.2.3 建立機制以檢討醫療倫理與法律相關之病例與主題, 其運作良好 1. 院內會議應有討論醫療倫理或法律相關之病例與主題並有會議紀 錄可查 7

8 2.2.4 應訂有醫療品質控制指標及病例資料年報與醫療成果資料, 並有統計 分析及檢討 1. 以住院病人之出院摘要格式為基礎, 進行主要項目編碼及輸入電腦 應確保施行編碼 (Coding) 正確, 建立完整病例資料庫做為統計病人組成 手術件數 死亡數 疾病別 住院日數 血液透析 腹膜透析 RCC 或 RCW 等年報統計表 2. 應訂定適當的醫療品質及病人安全指標, 確實執行及評估 104 年委員共識 1. 本條文針對全院品管進行查核 2. 指標統計後之回饋, 可由相關委員會開會之資料呈現進行查核 3. 相關臨床業務指標, 由醫院自行界定並評估 8

9 2.2.5 對於各種可能發生醫療不良事件之情境, 訂定預防措施及建立因應對策, 關於醫療不良事件發生時的處理 說明 報告 記錄等步驟有可依據之規範 1. 須訂定預防各種可能發生醫療不良事件之措施及建立因應對策, 並確實執行 2. 建立符合院內的病人安全通報標準作業模式 3. 加強病人安全觀念的宣導, 並實施繼續教育, 鼓勵異常事件的通 報 4. 訂有醫療不良事件之通報與處理機制, 並有向上呈報的步驟 規 範規定何時 何人說明醫療不良事件之處理 事故紀錄的內容及 方式 5. 明訂夜間 假日等主治醫師不在現場時的處理方式 6. 醫院對醫療不良事件, 有關懷病人之適當機制 ( 含啟動時機與夜間 假日處理方式 ) 9

10 第 2.5 章用藥安全 104 年本章評鑑結果 : 條號 符合以上 (%)

11 本章重點 藥品有良好保存管理及必要的設備及設施 委員會運作良好 庫存管理適當 處方完整且有防止錯誤功能 依 GDP 訂定調劑作業程序並確實執行 對於高警訊藥品 特殊混合注射藥品應有特殊保存 調劑流程 訂有正確用藥之標準作業程序並落實正確給藥 於給藥中 後應注意病人反應, 如有狀況須迅速處理 通報 對醫療專業人員提供藥品資訊 ; 對病人提供用藥指導 11

12 2.5.1 藥劑單位之設備及設施應符合業務所需, 並妥善保養及維護 1. 應有足夠之空間 設備以提供藥事作業 2. 工作場所之環境, 如空調 採光 ( 照明 ) 及作業動線等皆適當, 減少發生調劑錯誤可能性 3. 應有獨立之藥品儲存空間 配以適當的空調及安全設施 4. 藥品冷藏用之冰箱, 應隨時維持適當的溫度, 備有不斷電裝置或接緊急電源, 且有溫度紀錄 12

13 2.5.2 藥事相關會議運作良好, 並有具體成效 醫院評鑑基準 - 急性一般病床 99 床以下醫院適用 1. 定期召開藥事相關會議並留有紀錄 2. 藥事相關會議訂有章程, 其成員應涵蓋藥劑 醫療及管理部門 3. 定期檢討不適用藥品, 並維持適當藥品種類 ( 如 : 同成分 同含量且同劑型的藥品不宜太多, 應定期檢討 ) 4. 應訂有符合規定之藥品使用 管理標準與規定, 包含一般藥品及特殊藥品 5. 醫院應制訂藥物 ( 藥品及醫療器材 ) 不良反應及異常情況之通報 ( 包含程序及時限 ) 及監測機制 13

14 2.5.3 應有藥品識別方法 步驟 及作業程序 醫院評鑑基準 - 急性一般病床 99 床以下醫院適用 1. 應明訂藥品識別方法 步驟及作業程序 2. 應定期檢討藥品外觀 包裝 標示或名稱發音相似的藥品清單, 並注意其擺設位置及標示, 加強人員教育, 避免發生錯誤 3. 對於高警訊藥品應訂有管理機制, 與其他常備藥品區隔存放並明顯標示, 且在處方或藥袋上有特殊標記以供辨識 4. 藥品最小單位包裝應有藥名 單位含量 ( 針劑標示有效期限 ) 104 年委員共識 1. 高警訊藥品 ( 如 :KCL) 需與常備藥品分開存放, 並有明顯標示, 建議醫院若存放於一般病房, 應有管理機制及固定場所, 不一定要上鎖 14

15 2.5.4 處方醫令系統或類似機制應設有防止用藥錯誤及不適當之機制 1. 在處方的醫令系統 (physician order entry system) 或類似機制上有防止錯誤用藥或不適當之警示機制, 如 : 極量管制 重覆 交互作用 過敏等之警告 2. 建立醫師與藥師溝通合作機制, 如 : 電話溝通 書面照會等, 以討論不適當處方 常見改善意見 ( 列為不符合 ) 1. 醫院應加強處方醫令系統 ( 或類似機制 ) 之藥物防止錯誤及警示機制, 請改善 2. 醫院處方醫令應有完整的系統建置, 實地查核發現少數藥品未於 醫令系統列管, 且電腦列印之藥品種類不完整, 有些藥物無法列 印, 須醫師手寫, 容易有筆誤且訊息不完整 ( 如 : 開立之時間 劑 量等 ), 易造成護理人員給藥錯誤, 請改善 15

16 2.5.5 藥品庫存管理訂有辦法, 並確實執行 醫院評鑑基準 - 急性一般病床 99 床以下醫院適用 1. 對於院內藥品建立存量及效期管制機制, 由專人有效管理藥品之採購 驗收 庫存與管理 2. 災害 ( 地震或天災等 ) 發生時院內緊急治療及處置所需之藥品需列表並保有適當之庫存量 3. 藥品庫存管理應由藥事人員負責 4. 特殊需冷藏藥品需有健全管理 5. 疫苗儲存不可與其他藥品混雜, 要有明確清楚標示 常見改善意見 ( 列為不符合 ) 1. 醫院應改善藥品儲存環境, 並注意空調及溫溼度, 以維持良好通風, 請改善 2. 醫院藥師每日交接班時, 應建立管制藥品清點機制, 請改善 3. 醫院管制藥櫃未隨時上鎖, 亦無每日點班, 出入量不易掌握, 請改善 16

17 2.5.6 依 藥品優良調劑作業準則 訂定調劑作業程序, 並確實執行 (1) 符合 藥品優良調劑作業準則 (Good Dispensary Practice, GDP) 條文, 並符合下述條件且有調劑品質監測 : 門急診調劑 : 1. 處方箋上印載之項目完整 2. 接受處方後, 評估及確認處方之適當性 3. 發現問題處方即刻知會醫師處理, 且留有紀錄, 並做統計分析及有改進措施 4. 調劑作業雙重覆核 5. 應有門診病人直接取得處方箋之設計 6. 實施病人用藥指導 7. 藥袋之標示完整, 符合衛生福利部公告規定 8. 調劑後藥事人員於處方箋上簽名或蓋章 17

18 2.5.6 依 藥品優良調劑作業準則 訂定調劑作業程序, 並確實執行 (2) ( 續 ) 住院調劑 : 1. 住院處方箋記載完整或單一劑量所給予之藥品均有標示病人姓名 藥品名稱 含量 數量 2. 接受處方或藥囑後, 須有病人完整藥歷核對以評估處方之適當性 3. 發現問題處方即刻知會醫師處理, 且留有紀錄, 並做統計分析及有改進措施 4. 能對病人實施用藥指導服務 5. 有自動停止給藥之設計 6. 調劑作業雙重覆核 7. 若實施單一劑量 (UDD) 作業, 藥師接受醫師直接的醫囑, 依完整的藥歷調劑以確保用藥適當性及正確性 104 年委員共識 1. 評量項目內所提 雙重覆核 係指有雙重檢查機制即可 18

19 可 訂定化學治療藥品及特殊混合注射藥品之調劑及給藥作業程序 (1) 1. 特殊混合注射藥品 ( 化學治療藥品 全靜脈注射營養 (Total Parenteral Nutrition, TPN) 病人自控式止痛(Patient- Controlled Analgesia, PCA)) 之調劑業務應由藥師執行, 且應有無菌調劑足夠設備及有效之防護措施 2. 執行藥師需具備藥品管理 用藥禁忌及調配步驟操作等知識, 並有危機處理流程與訓練 3. 藥師應評估化學治療藥囑之適當性, 並應訂有調劑作業手冊, 例行作業也有紀錄可查 4. 化學治療藥品給藥前須再確認病人藥歷, 並評估病人生理狀況之合適性, 如 : 肝腎功能等 5. 化學治療藥品及其他特殊藥品之給藥途徑 方法及注意事項, 應 預先提供資訊予醫療照護團隊參考 19

20 可 訂定化學治療藥品及特殊混合注射藥品之調劑及給藥作業程序 (2) [ 註 ] 1. 未實施癌症病人化學治療 全靜脈營養輸注調配 (TPN) 及病人自控式止痛 (PCA) 者, 可自選本條免評 2. 病患自控式止痛法 (PCA) 使用麻醉藥品注意事項 ( 衛生福利部 ( 原 : 行政院衛生署 )84 年 10 月 16 日衛署麻處字第 號公告 ) 104 年委員共識 1. 評量項目 [ 註 ]2 之公告中規定 : 應注意調劑環境清潔, 避免微生物或塵粒等之污染並在層流氣罩 (Laminar Flow Hood) 下調劑配製, 以維護病人安全 常見改善意見 ( 列為不符合 ) 1. 建議醫院自控式止痛 (PCA) 之調劑業務, 宜在無菌調劑設備及有效防護措施下調配, 以維人員之安全 2. 醫院病人自控式止痛 (PCA) 藥物調劑作業應由藥師執行, 請改善 20

21 2.5.8 訂定正確用藥標準作業程序並落實正確給藥 1. 訂定正確給藥標準作業程序 執行策略及內容 2. 應對病人所接受的治療與之前的處方用藥進行連貫性審視, 且有紀錄 3. 能正確依醫囑給藥, 給藥時確認病人姓名 藥品名稱 劑量 用法 途徑 時間, 並有紀錄 4. 門診交付藥品時應訂定確認領藥人之標準作業流程及機制 5. 住院病人之內服 注射藥等, 應由醫療人員遵照相關標準作業規定, 依給藥紀錄核對藥品名稱, 並確認給藥量 單位含量 劑型 給藥方法 病人姓名 途徑 時間正確, 才能給藥 6. 明訂退藥或藥品更改機制 7. 住院病人若有自備藥物時, 醫院應有自備藥品使用規範 8. 要監測病人用藥療效及副作用 21

22 2.5.9 提供適當之臨床藥學服務且提供適當藥品資訊 1. 設有藥物不良反應工作小組或類似組織, 執行藥物不良反應通報及宣導 (Adverse Drug Reaction, ADR) 2. 有藥品交互作用評估機制 3. 提供醫療專業人員即時 正確的藥品諮詢服務, 並有紀錄 4. 編有醫院處方集 ( 含電子處方集 ) 並適時更新 5. 訂有適當 適量的期刊 雜誌 電子資料庫及參考書等, 且存放於方便藥師取用之執業場所, 以提供適切的諮詢服務 22

23 病房及各部門的藥品供應, 訂有妥善配送制度, 並有緊急用藥之因應措施 1. 提供病房及各部門的藥品應有妥善配送制度及監督管理機制, 病房給藥實施單一劑量配送制度, 採用物流系統時, 應與各部門協調議訂配送計畫, 依計畫配送 2. 若有急診作業, 應全天 24 小時均應有藥師提供服務 3. 具有常備藥品管理制度 4. 定期由藥師查核病房及各部門的藥品保存狀況, 並有紀錄 104 年委員共識 1. 評量項目 [ 註 ]1, 高警訊藥品應區隔放置, 並明顯標示 ( 可避免誤取 ) 2. 評量項目 [ 註 ]2: 常備藥品項及數量, 專科病房不超過 10 項為原則 1)NPH 及 RI 可以不需分開列計 2) 可不列計消毒液 軟膏或耗材藥品 3. 若病房有設有冰箱存放藥品 ( 含血液製劑 ), 如需同時放置檢體或冰寶等, 應至少分層分開置放, 並明確區隔及標示, 勿混合交錯放置, 且嚴禁置放食物與飲料 23

24 確實執行病人用藥教育 1. 建立慢性病人長期用藥監測機制, 防止重複用藥或藥品交互作用, 應提供病人適當的用藥指導, 必要時提供病人用藥紀錄 2. 設有多元化病人用藥諮詢管道, 如藥品諮詢 專題衛教 藥品諮詢查詢網站 電話專線 等, 提供病人藥品使用資訊, 或反映藥品使用問題, 以加強病人對所用藥品的認識並提高病人對醫囑的遵從性 3. 藥師應提供病人用藥指導, 且視病人情況修正病人不當用藥行為, 並留下紀錄 24

25 病人對藥品使用的反應及病情變化, 醫療人員應正確且迅速處理 1. 高警訊藥品等需要注意給藥速度 給藥量等, 應在給藥中及給藥後觀察病人之狀況, 出現異常時, 須通知醫師並記錄 2. 對於病人使用藥品後應觀察反應, 若有不良反應發生時, 應適當處理並予以通報及記錄 3. 應適當提供病人與家屬有關藥品使用之副作用 應注意事項等之諮詢, 且能確認病人或家屬對藥品作用清楚並了解 25

26 第 2.6 章麻醉及手術 104 年本章評鑑結果 : 條號符合以上 (%)

27 本章重點 醫院應確保適當之手術 麻醉部門體制及人力配置 管理委員會運作良好, 並有檢討相關品質 設施設備有定期維護與清潔管理 手術排程適當, 緊急手術有適當因應 術前探視病人並說明麻醉及手術方式, 完成同意書簽署 確實遵照適當的病人辨識程序, 確保病人身分 手術項目與手術部位之正確無誤 詳實且即時記載麻醉紀錄及手術紀錄 訂定手術前 中 後護理照護常規及處置步驟, 確實遵行並紀錄 手術室以外之麻醉作業的管理 手術後恢復過程的照護適當 27

28 可 適當之手術 麻醉部門體制及人力配置 醫院評鑑基準 - 急性一般病床 99 床以下醫院適用 1. 應明訂手術 麻醉部門之體制及專責人員 1) 有負責的醫師 2) 有負責的護理長 3) 醫師與護理人員有合作機制 2. 若麻醉醫師為兼任者, 亦須符合下列項目 : 1) 有固定醫師負責 2) 有相關單位主管負責麻醉護理業務 3. 工作人員排班表適當且確實執行 [ 註 ] 1. 未設有手術室 ; 或僅執行局部麻醉者, 可自選本條免評 28

29 可 備齊手術相關設施 設備及儀器, 並應定期保養 維護與清潔, 且有紀錄可查 (1) 1. 手術室相關設施 設備及儀器應符合醫療機構設置標準 滿足手術量及診療科別需求, 且手術儀器設備等資源能整合運用 2. 手術室 器材準備室 更衣室 討論室 休息室有足夠使用的空間 3. 獨立的手術室空調設備 4. 若有執行全身麻醉, 其全身麻醉機可自動監控測定血壓計 心電圖 呼吸數 氧氣飽和度或二氧化碳濃度等數據 ( 手術室應至少有一台去震顫器 defibrillator), 並設置麻醉氣體排放系統, 功能良好 5. 有人員負責手術室設施 設備及儀器之保養 檢查的排程與執行 6. 由專業人員定期施行氧氣 笑氣等配管及空調的安全檢查 7. 設置異常管理手冊, 以因應儀器設備如發生故障時之作業流程 8. 有明確手術室分區作業管理辦法 標示及整潔規則 29

30 可 備齊手術相關設施 設備及儀器, 並應定期保養 維護與清潔, 且有紀錄可查 (2) ( 續 ) [ 註 ] 9. 手術室及恢復室有符合感染管制原則的清潔管理且有紀錄可查, 如 : 1) 定期水質監測 2) 空調系統及除塵設備, 定期維護 3) 污物處理設備, 功能良好且定期維護 1. 未設有手術室者, 可自選本條免評 104 年委員共識 1. 符合項目 3 所提 空調設備 視醫院實際執行手術狀況而訂定並需參考醫院手術室感染管制及感染率相關資料 2. 符合項目 9-(1) 所提 定期水質監測, 其監測時間及監測規範請由醫院自行定義 30

31 可 備齊手術相關設施 設備及儀器, 並應定期保養 維護與清潔, 且有紀錄可查 (3) 常見改善意見 ( 列為不符合 ) 1. 請醫院加強手術室清潔管理及衛材效期管理 2. 醫院目前在手術室內進行 cidex 浸泡消毒, 無設置抽風設備, 應將 消毒作業移至準備區執行, 並加強環境排風等設備, 請改善 3. 醫院麻醉機 心電圖設備老舊, 宜考慮汰舊換新原則之建立, 請 改善 4. 醫院手術室之相關設施 儀器 設備及空調等, 未有定期保養 維護及清潔之紀錄, 請改善 31

32 可 具手術室工作手冊及手術室日誌且定期召開手術室相關管理會議, 並有會議紀錄檢討手術相關品質 1. 具有工作手冊並定期更新 手術室日誌應記錄完整 手術室日誌的內容應提報至手術室相關管理會議定期檢討 2. 至少每 3 個月召開一次手術室相關管理會議並有紀錄可查 3. 會議紀錄內容應包含手術排程表的調整 手術室日誌內容 手術室之安全管理 清潔管理 儀器之購置保養 檢查, 及維修情形 [ 註 ] 1. 未設有手術室 ; 或僅執行局部麻醉者, 可自選本條免評 32

33 可 手術排程管理適當, 對於緊急手術有適當的因應措施 [ 註 ] 1. 有負責手術排程作業人員, 不因手術室的排程計畫不當, 以致為等候手術而延長住院日 2. 在工作時間外及休假日亦可依病情需要適時施行緊急手術 1. 未設有手術室者, 可自選本條免評 104 年委員共識 1. 符合項目 2 所提 緊急手術 對象涵蓋急診與住院的危急病人 33

34 可 應於手術前向病人充分說明, 取得同意, 並簽署同意書 1. 手術前應說明手術方式及其優缺點 手術或非手術等之其他替代治療方法 2. 說明手術 麻醉 處置的必要性及不做時之利害 得失, 且具體說明危險性及合併症, 並說明萬一發生時之處置方法 3. 上列各項, 以淺顯易懂的言辭向病人及家屬說明, 並鼓勵其發問 4. 說明後, 並經病人同意, 簽具手術同意書, 前項同意書之簽具, 病人為未成年人或無法親自簽具者, 得由其法定代理人 配偶 親屬或關係人簽具 [ 註 ] 1. 未設有手術室者, 可自選本條免評 34

35 可 麻醉醫師於術前探視病人並確立麻醉計畫 1. 麻醉醫師實行手術前探視病人, 評估麻醉風險與建議麻醉方式 2. 由麻醉科專科醫師負責執行麻醉作業, 應以淺顯易懂的方式向病人或其家屬說明麻醉方式 可能副作用 相關注意事項等, 並鼓勵其發問及取得麻醉同意書 依上列結果檢討選擇最適當的麻醉方法 [ 註 ] 1. 未設有手術室 ; 或僅執行局部麻醉者, 可自選本條免評 35

36 可 確實落實手術病人辨識程序, 確保病人身分 手術項目與手術部位正確無誤 [ 註 ] 1. 應明確訂定手術室進出標準, 並落實執行 2. 交接病人時, 採取下列具體對策確認病人身分 : 1) 如病人能表達, 應讓病人說出自己的姓名 2) 帶識別帶 手環 3) 如病人意識不清時, 應有其他辨識病人機制 3. 有確認手術部位之機制, 落實手術部位標記 1. 未設有手術室者, 可自選本條免評 36

37 可 手術室以外之麻醉作業應適當執行 醫院評鑑基準 - 急性一般病床 99 床以下醫院適用 1. 麻醉作業應於手術室執行, 如於手術室外其他地點執行麻醉作業, 醫院應訂有管理政策與標準作業流程, 並有病人安全之相關監測機制, 確實執行 [ 註 ] 1. 未於手術室外其他地點執行麻醉作業者 ( 部麻醉除外 ), 可自選本條免評 104 年委員共識 1. 醫院應實際作業情形, 自行訂定監測範圍及內容 2. 醫院若有在手術室以外執行全身麻醉或深度鎮靜作業, 本條不得免評 37

38 可 詳實記載麻醉紀錄及手術紀錄 醫院評鑑基準 - 急性一般病床 99 床以下醫院適用 [ 註 ] 1. 手術紀錄 麻醉紀錄應於術後 24 小時完成, 並註明日期及記錄者簽名 2. 手術內容應根據事實詳實紀錄, 必要時佐以圖畫及清楚易懂的說明 3. 手術護理紀錄應包含器械清點及紗布 刀片及縫針數量核計結果之記載無誤 4. 手術檢體應正確標記 1. 未設有手術室者, 可自選本條免評 38

39 可 訂定手術前後之護理照護常規及處置步驟, 確實執行 製成護理紀錄及適時修正 1. 明訂手術前 中及後的護理照護常規及處置步驟, 確實遵行, 並有護理紀錄 [ 註 ] 1. 未設有手術室者, 可自選本條免評 39

40 可 手術後恢復過程應適切管理, 且明訂術後恢復室等之使用基準及步驟 [ 註 ] 1. 設有供術後病人麻醉後恢復之照護場所, 且備有所需之監測儀器設備 2. 設有專人負責病人麻醉後恢復之照護 3. 訂有具體評估標準以資判斷術後恢復過程 ( 意識狀態 血壓 呼吸狀況等 ) 4. 訂定恢復室中病人的照護標準和步驟 ( 含病人交接程序 ), 並落實執行 1. 未設有手術室者, 可自選本條免評 40

41 第 2.7 章感染管制 104 年本章評鑑結果 : 條號符合以上 (%) 條號符合以上 (%)

42 本章重點 醫院應設立感染管制相關單位, 且確實執行各項業務以達感染管制目的, 並有計劃且持續進行感染管制監測及改善方案 訂有感染管制手冊以提供醫院內各部門執行感染管制之根據 適當且足夠的防護設備及洗手設備 訂有員工保護措施, 並落實執行 隨時掌握醫院醫療照護相關感染的最新狀況, 採取具體且適當的感染管制措施 建立抗生素管理機制促進抗生素適當及合理之使用 衛材 器械之清潔管理 滅菌消毒 儲存 租賃及配送等步驟及管理方法, 應符合感染管制原則 42

43 本章條文與感管查核條文對照表 (1) 本章條文查證時, 評鑑委員可依下表參考受評醫院上次感染管制查核各項結果及意見 (105 年標準尚待 CDC 公告 ) 醫院評鑑條文 應設立感染管制單位, 聘有合格且足夠之感染管制人力負責業務推行 成立感染管制委員會, 有定期開會並有紀錄, 且確實執行會議決議事項 制訂及更新感染管制手冊, 定期收集院內感染管制及國際最新傳染病疫情, 並確實傳達及執行 院內應有充足且適當之洗手設備, 訂有手部衛生作業程序且有管控與稽核機制 對於暴露於病人血液 體液及尖銳物品扎傷事件的預防及處置 ( 包含切傷等其他出血 ) 訂有作業流程 訂有醫療照護人員預防接種 體溫監測及胸部 X 光檢查等保護措施, 並據以落實執行 感管查核項次

44 本章條文與感管查核條文對照表 (2) 醫院評鑑條文 定期對醫療照護相關感染的發生及其動向開會檢討分析, 並訂定改善方案 應訂有合適之隔離措施及動線規劃, 且訂有大規模感染事件發生之應變計畫, 並確實執行 感管查核項次 應有抗生素使用管制措施及執行情形紀錄表 正確使用手術預防性抗生素 門診抗生素使用情形合理 對多重抗藥性菌種作有效的管理及通報 定期環境監測與醫材管理機制 確實執行衛材 器械 機器之滅菌及清潔管理 供應室應配置適當人力, 清潔區及污染區應做區隔

45 2.7.1 應設立感染管制單位, 聘有合格且足夠之感染管制人力負責業務推行 (1) 1. 設有感染管制部門或單位, 應明訂工作職責及組織圖之定位 2. 聘有接受感染症醫學訓練之專科醫師 : 1) 總病床數 500 床 ( 含 ) 以上醫院 : 每 500 床聘有 1 名接受感染症醫學訓練之專任專科醫師, 且一年內接受感染管制訓練累計學分均達 20 學分以上 2) 總病床數 300 床以上未滿 500 床之醫院 : 應聘有 1 名接受感染症醫學訓練之兼任專科醫師及由前一年參加專業學會認可之感染管制訓練達 20 學分以上之醫師負責感染管制業務推行 3) 總病床數未滿 300 床醫院 : 可由前一年參加專業學會認可之感染管制訓練達 20 學分以上之醫師負責感管業務推行 45

46 2.7.1 應設立感染管制單位, 聘有合格且足夠之感染管制人力負責業務推行 (2) ( 續 ) 3. 聘有感染管制人員 : 1) 總病床數 500 床 ( 含 ) 以上醫院 : 每 300 床聘有 1 名專任感染管制護理人員, 且一年內接受感染管制訓練累計學分均達 20 學分以上 並聘有 1 名專責感染管制醫檢人員, 於一年內接受感染管制訓練, 累計學分達 20 學分以上 2) 總病床數 300 床以上未滿 500 床之醫院 : 每 300 床聘有 1 名專任感染管制護理人員, 且一年內接受感染管制訓練, 累計學分達 20 學分以上 3) 總病床數未滿 300 床醫院 : 須由前一年參加專業學會認可之感染管制訓練達 20 學分以上之護理人員負責感管業務推行 46

47 2.7.2 成立感染管制委員會, 有定期開會並有紀錄, 且確實執行會議決議事項 1. 設有感染管制委員會或小組, 具有組織章程及成員資料備查 2. 會議主席為醫院主管 ( 院長或副院長, 且為醫師 ) 3. 至少每 3 個月召開一次會議且有會議紀錄備查, 會議紀錄均由院長批示, 並有前次會議決議執行報告 4. 感染管制會議內容應包含 : 結核病 抗生素管制 傳染病疫情因應等議題 5. 確實執行會議決議, 且決議事項均照會相關單位協助執行 進行一半囉.. 47

48 2.7.3 制訂及更新感染管制手冊, 定期收集院內感染管制及國際最新傳染病疫情, 並確實傳達及執行 [ 註 ] 1. 制訂感染管制手冊 ( 設有牙醫及中醫單位者須納入 ) 並定期修訂 ( 包括修訂之年月日 ); 手冊內除記載組織體制之外, 應記述具體感染管制對策及相關人員的感染處理對策且提供給相關部門確實執行 2. 手冊記載標準預防措施 (standard precaution), 含不同感染途徑預防措施, 如 : 空氣感染預防措施 飛沫感染預防措施 接觸感染預防措施等 3. 針對醫院服務特性, 訂定其他執行各項醫療行為之感染管制標準作業程序, 如 : 侵入性醫療感染管制標準作業程序 4. 感染管制人員能定期利用文獻檢索或網際網路, 取得最新疫情資訊, 並傳達醫院各單位 ; 工作人員清楚知道可從何處獲得最新感染管制相關資訊 3. 本條文中提及 牙醫 中醫 者, 屬試評範圍, 不納入本條文之評量成績 48

49 2.7.4 院內應有充足且適當之洗手設備, 訂有手部衛生作業程序且有管控與稽核機制 1. 濕洗手設備之位置及數量合乎實際需要且功能良好, 並於濕洗手設備旁有正確洗手步驟之標示 2. 醫療照護相關單位濕洗手設備應設置非手控式水龍頭, 如 : 肘動式 踏板式或感應式水龍頭等, 並備有液態皂 手部消毒劑及擦手紙, 或備有具去污作用之手部消毒劑及擦手紙 3. 備有方便可及且數量足夠之酒精性乾性洗手液 4. 醫療照護人員在 :(1) 接觸病人之前 (2) 執行清潔 / 無菌操作技術之前 (3) 有暴露病人體液風險之後 (4) 接觸病人之後 (5) 接觸病人週遭環境之後, 應確實洗手 ( 洗手可包括乾洗手 ) 5. 牙科醫師於病人轉換期間, 應落實洗手更換手套及器械以避免交互感染 6. 訂有手部衛生稽核機制, 定期稽核手部衛生遵從性及正確性等指標, 並留有紀錄備查 [ 註 ] 1. 本條文中提及 牙科 者, 屬試評範圍, 不納入本條文之評量成績 49

50 重 對於暴露於病人血液 體液及尖銳物品扎傷事件的預防及處置 ( 包含切傷等其他出血 ) 訂有作業流程 (1) 1. 安全針具使用比率應符合衛生福利部公布之目標期程規劃 2. 進行採血或靜脈穿刺, 或處理血液 體液等檢體時, 應遵循標準防護措施採取感染管制對策 ( 使用手套 洗手等 ) 3. 工作人員有可能接觸, 或被病人的血液 體液或分泌物飛濺之風險時, 工作人員應依其風險穿戴防護用具, 如 : 面罩 眼罩 (eyeshield) 或護眼鏡 (goggle) 隔離衣 ( 必要時要有防水 ) 等 4. 各醫療單位 病房及護理站有能安全處理感染性廢棄物及針類廢棄物的容器 ; 且工作人員應明確知悉使用後的尖銳物品處理步驟 5. 有尖銳物品扎傷事件發生後之追蹤機制, 且明確訂定暴露於 HIV 危險環境時之相關處理流程, 受針扎者應依醫囑儘速於 愛滋病防治工作手冊 之 職業暴露愛滋病毒處理原則 進行處理並有追蹤紀錄 50

51 重 對於暴露於病人血液 體液及尖銳物品扎傷事件的預防及處置 ( 包含切傷等其他出血 ) 訂有作業流程 (2) 104 年委員共識 (105 年查核方式待今年感管查核議決後比照 ) 1. 符合項目 1, 查核方式參考當年度感染管制查核方式 : 1) 推廣於具有被感染之高風險醫療行為 ( 如 : 抽血 注射 ) 使用安全針具, 應由院方出具推動計畫書或院務層級 ( 如感染管制委員會等 ) 會議紀錄, 說明推動計畫的工作事項與執行方式等, 並有教育訓練或執行情形追蹤, 及 103 年安全針具採購紀錄等資料為佐證 ( 若 104 年更換採購廠商則請同時提供 104 年採購紀錄 ) 2)104 年度標準為 於急診 急救室 加護病房 手術室 透析病床 愛滋病房 感染科病房及高危險群病人全面使用安全針具 (105 年標準尚待 CDC 決定 ) 3) 高危險群病人 係指 B C 型肝炎或 HIV 等病人, 若其住於一般病房中, 實地查核時亦可抽查是否使用安全針具 51

52 104 年委員共識 ( 續 ) 醫院評鑑基準 - 急性一般病床 99 床以下醫院適用 重 對於暴露於病人血液 體液及尖銳物品扎傷事件的預防及處置 ( 包含切傷等其他出血 ) 訂有作業流程 (3) 4) 評分說明符合項目 1 所提 安全針具使用比率, 以抽查單位當日住院中病人 裝有靜脈留置針的人數中選取 4 人, 查閱當次申請置放之留置針符合安全針具公告品項的人數 ; 以及 選取最近 3 日內有執行肌肉注射者 1 人, 查閱執行肌肉注射時是否申請使用符合安全針具公告品項的醫材, 二者合併統計 安全針具使用比率 若符合條件人數不足時, 則全數納入查核對象 若經查均無符合條件之人數, 請抽查 3 名醫護人員模擬操作 ( 即實際打開安全針具進行操作 ) 惟若院方無法提出 103 年安全針具採購紀錄, 本項仍應視同不符合 5) 前述安全針具之使用比率計算, 應排除臨床上不適用者, 以及由其他尚未推動單位轉入高風險單位且已 on IV 之病人 若抽查到該等病人, 則應不列入查核對象, 需再增加選取對象, 以符合前項規定之抽查人數 6) 請醫院依查核委員抽查之單位, 填寫 安全針具使用情形查檢表, 做為計算 安全針具使用比率 之依據 52

53 重 對於暴露於病人血液 體液及尖銳物品扎傷事件的預防及處置 ( 包含切傷等其他出血 ) 訂有作業流程 (4) 104 年委員共識 ( 續 ) 7) 查核時建議可優先抽查急診 加護病房 血液透析單位 感染科病房或愛滋病房等單位, 可能比較容易抽查到足夠的個案數, 急診雖然也是較容易抽查到足夠個案數的單位, 但請注意需以不干擾醫療業務執行為首要考量 若醫院沒有設置急診 急救室 加護病房 手術室 透析病床 愛滋病房 感染科病房, 且未收治高危險群病人, 則評分說明符合項目 1 得免評 委員常見意見 1. 建議貴院 HIV 針扎流程表宜能提供 愛滋病指定醫院 之名稱及窗口 2. 建議貴院對於針扎事件宜檢討原因並落實追蹤 3. 貴院於採血時, 請落實依標準防護措施採取感染管制對策 ( 如 : 戴手套 ) 4. 建議貴院執行具有被感染之高風險醫療行為時 ( 如 : 抽血 注射 ), 宜使用安全針具 53

54 2.7.6 訂有醫療照護人員預防接種 體溫監測及胸部 X 光檢查等保護措施, 並據以落實執行 1. 訂有並執行醫療照護人員預防接種防疫措施, 如 :B 型肝炎與流感疫苗接種 若 B 型肝炎表面抗原及表面抗體為陰性者, 則應施行 B 型肝炎疫苗接種 2. 對於因暴露於傳染病人而遭受感染之醫療照護人員, 醫院應立即為該員進行緊急處理, 給予必要預防感染藥物, 並列管追蹤 3. 訂有院內全體醫療照護人員體溫監測計畫, 並有體溫異常追蹤及處理機制 4. 每年至少 90% 與病人直接接觸之醫療照護人員及其他常駐工作人員 ( 含外包人力 ) 完成胸部 X 光檢查, 並有檢查結果異常的追蹤及處理紀錄 5. 提供醫護人員領有醫療器材許可證之合格口罩與手套 104 年委員共識 1. 評量項目所提之胸部 X 光檢查及 B 型肝炎疫苗接種等防疫措施, 醫院針對 醫事實習學生 可認計其一年內之檢查及接種, 惟檢查結果及接種情形需符合醫院相關規範或要求 54

55 2.7.7 定期對醫療照護相關感染的發生及其動向開會檢討分析, 並訂定改善方案 1. 依醫院之機能及規模, 能掌握手術部位感染率及件數, 或加護病房等處理重症病人部門之血流感染 尿路感染及肺炎感染率 ( 或密度 ) 等重要感染指標 2. 明確訂定迅速察知病房的菌種變化機制, 並且採取因應措施 3. 感染管制指標能回饋相關醫護人員, 以致力於改善措施, 並制訂具體的改善方案且確實實施 4. 訂有院內群聚或群突發感染發生之危機處理標準作業流程, 若有院內群聚或群突發感染事件, 應有調查處理報告 55

56 2.7.8 應訂有合適之隔離措施及動線規劃, 且訂有大規模感染事件發生之應變計畫, 並確實執行 (1) 1. 急診 門診病人就診動線規劃適當, 且張貼明顯告示, 提醒就醫民眾與陪病者, 若有發燒或 / 和呼吸道症狀請配戴口罩候診, 並有協助發燒或呼吸道症狀病人配戴外科口罩之措施 2. 對急診檢傷病人及發燒或疑似感染之門診病人有詢問並記錄旅遊史 (travel history) 職業別 (occupation) 接觸史 (contact history) 及是否群聚 (cluster) 之機制 3. 依病人不同狀況訂定符合實務需求的個人防護裝備 (personal protection equipments, PPE) 使用標準, 如 : 急救插管及不明原因發燒病人等不同狀況的個人防護裝備, 且第一線工作人員均瞭解 4. 訂有疑似或確定之傳染病個案隔離措施及接觸者疫調追蹤標準作業程序 ; 其病人運送 人員 ( 包含醫護人員及環境清潔等相關工作人員 ) 穿脫 PPE 進出及廢棄物清理之動線規劃適當, 並有適當的配套處理措施 56

57 2.7.8 應訂有合適之隔離措施及動線規劃, 且訂有大規模感染事件發生之應變計畫, 並確實執行 (2) ( 續 ) 5. 訂定新興傳染病疫情或大規模感染事件發生之應變計畫, 擬定支援單位及人員的原則及序位 ; 如有新興傳染病疫情或大規模感染事件發生時, 應依照衛生主管單位的最新規定, 執行防疫措施及動線規劃 104 年委員共識 1. 符合項目 1 所提 病人就診動線規畫適當, 動線規劃建議應以 減少交叉感染 為優先考量, 再依據硬體空間 病人隱私進行調整 57

58 2.7.9 應有抗生素使用管制措施及執行情形紀錄表 (1) 1. 每半年至少辦理 1 次以上全院性 適當使用抗生素 之講習, 且臨床醫師每年至少參加一次 2. 醫院訂有抗生素使用管制措施, 且醫師可隨時查閱如何適當使用抗生素之資料 3. 非管制性抗生素使用情形合理 : 隨機審查病歷, 各項有關病人使用非管制性抗生素之情況, 應於病歷中詳載, 是否 : 1) 有多種器官嚴重疾病或感染可能之危急病人 在其他醫院治療感染症無效而轉入本院 院內感染肺炎 有免疫不全現象等情況下, 無正當理由仍然使用第一線狹效抗生素 2) 第一線狹效抗生素使用 3 天無效, 無正當理由仍然繼續使用 3) 未依感染部位選用適當抗生素, 如腹腔內的厭氧菌 4) 社區感染無正當理由仍使用明顯療效不足之藥物 5) 使用的劑量未考慮到病人體重及肝腎功能 58

59 2.7.9 應有抗生素使用管制措施及執行情形紀錄表 (2) ( 續 ) 4. 管制性抗生素使用情形合理 : 隨機審查病歷, 各項有關病人使用管制性抗生素之情況, 應於病歷中詳載, 是否 : 1) 臨床狀況明顯為輕症或無症狀, 但使用廣效感染性抗生素, 且無正當理由 2) 無正當理由同時使用 3 種以上抗生素 3) 使用藥物的種類不符合國內外抗生素治療指引 4) 使用的劑量未考慮病人體重及肝腎功能 59

60 可 正確使用手術預防性抗生素 隨機審查病歷, 各項有關病人使用預防性抗生素之情況, 應於病歷中詳載 1. 需用預防性抗生素時, 應在手術劃刀前 1 小時內, 給予第一劑預防性抗生素 ( 剖腹產則可在臍帶結紮切除後立即給予預防性抗生素 ) 2. 手術預防性抗生素使用時機及選藥時應符合我國抗生素使用指引 3. 劑量應與體重相符並有考慮病人肝腎機能 [ 註 ] 1. 未設有手術室者, 可自選本條免評 60

61 門診抗生素使用情形合理 隨機審查病歷 1. 有需要才用抗生素 ; 使用抗生素時, 病歷上應說明用藥理由 2. 一般明顯急性感冒不可使用抗生素 3. 抗生素使用種類及劑量合理, 並有考慮病人體重及肝腎機能 61

62 對多重抗藥性菌種作有效的管理及通報 醫院評鑑基準 - 急性一般病床 99 床以下醫院適用 1. 感染管制負責人員可掌握分離出的病菌, 特別是多重抗藥性微生物 ( 如 :CRE CRAB VRE MRSA 等 ), 能依據檢體種類及病房別且對感染菌種之分離件數 抗生素之感受性等資料有分析報告 2. 每年定期製作全院性臨床分離菌種抗生素感受性報告, 並將最新統計報告分發給每位醫師或公告於院內網路, 醫師可隨時查閱 3. 在注意病人隱私下, 標示出帶有特定多重抗藥性微生物感染或移生 (colonization) 的病人, 進行適當的隔離, 並確實掌握多重抗藥性微生物感染個案情況 62

63 定期環境監測與醫材管理機制 (1) 醫院評鑑基準 - 急性一般病床 99 床以下醫院適用 1. 對於環境清潔消毒訂有標準作業程序並設有查檢表, 且有相關機制教育環境清潔人員熟悉內容 2. 若設有內視鏡室 氣管鏡室及肺功能室者, 應符合以下項目 : 1) 軟式內視鏡 ( 包括腸胃鏡 氣管鏡等 ) 相關器械 設備之清洗消毒訂有標準作業流程以及適當的個人防護裝備, 並由專人負責且確實執行 2) 依照說明書建議監測軟式內視鏡等相關器械 設備之清洗消毒液有效濃度, 並有紀錄 3) 氣管鏡室具負壓或抽風等設備, 且有維護保養紀錄 3. 若有牙科診間, 其診療環境應保持清潔, 器械清洗完善, 醫療廢棄物有妥善分類 處理 ; 每天進行牙科治療台清潔 管路保養及消毒, 並有紀錄 4. 若有加護病房高風險病人居住的區域, 應訂有醫院退伍軍人病防治計畫 63

64 定期環境監測與醫材管理機制 (2) 醫院評鑑基準 - 急性一般病床 99 床以下醫院適用 [ 註 ] 1. 本條文中提及 牙科 者, 屬試評範圍, 不納入本條文之評量成績 104 年委員共識 1. 實地查證時, 委員將加強有關軟式內視鏡 ( 包括腸胃鏡 氣管鏡等 ) 相關器械 設備清洗消毒之查核, 以落實醫療儀器設備之清潔 消毒 滅菌作業 其中有關軟式內視鏡 ( 包括腸胃鏡 氣管鏡等 ), 每次使用後需完成高層次消毒程序 64

65 確實執行衛材 器械 機器之滅菌及清潔管理 (1) 1. 自行執行衛材 器械 機器之滅菌及清潔者 ( 設有牙醫及中醫單位者須納入 ): 1) 各類物品之包裝 消毒 滅菌及有效期間均訂有標準 2) 以高壓蒸汽滅菌時, 生物指示劑至少每週施行 1 次, 若為抽真空式滅菌器, 抽真空測試應每天施行, 並有紀錄可查 3) 自行滅菌之衛材包 器械包, 每包內側及外側均應有化學性指示器 ( 如 : 包外消毒色帶 包內化學指示條 ) 及標示有效日期, 並讓使用者知悉 4) 環氧乙烷 (Ethylene Oxide gas) 滅菌時, 每鍋次均使用生物指示劑 ( 如 : 快速判讀生物培養苗 ), 設置場所應有 EO 濃度監測儀或警示儀 (detector), 以防止 EO 外洩並能及時處理 5) 電漿鍋依滅菌監測感染控制措施指引進行監測並有相關紀錄 6) 滅菌過程發生異常, 應有相關處理規範 ( 含回收機制 ) 65

66 確實執行衛材 器械 機器之滅菌及清潔管理 (2) ( 續 ) [ 註 ] 7) 消毒滅菌相關設備應定期保養, 並有紀錄備查 8) 衛材 器械消毒滅菌相關設備故障時, 可迅速處理 2. 滅菌過的物品應保管於空調較佳處之架子上或有門扇之櫥櫃內 ; 消毒物品能依物品名稱及消毒先後適當置放 3. 衛材 器械之滅菌業務外包, 或租賃手術器械, 應妥善監控品質 設有管理辦法及進行例行性稽查, 並有紀錄備查 1. 本條文中提及 牙醫 中醫 者, 屬試評範圍, 不納入本條文之評量成績 104 年委員共識 1. 符合項目 1-(1), 評鑑委員需查證相關單位之消毒 滅菌物品是否於有效期限內 66

67 可 供應室應配置適當人力, 清潔區及污染區應做區隔 1. 確保必要人力之充足並有人員負責衛材 器械之消毒與管理業務, 並有護理人員監督 2. 主管應出席感染管制委員會或小組, 必要時負責人員應共同出席 3. 若設有滅菌設備, 應由合格人員操作 4. 處理物品時, 工作人員需穿戴合適之防護用具 5. 滅菌過的物品需使用清潔並加蓋之推車搬運及配送 ( 滅菌物品和回收物品之置放車要區分 ) 6. 供應室環境整潔, 清潔區及污染區應有適當的區隔 [ 註 ] 1. 未設有供應室者, 可自選本條免評 常見改善意見 ( 列為不符合 ) 1. 醫院滅菌實際作業應由合格人員進行操作, 請改善 2. 醫院應重新規劃供應室環境動線, 清潔區與汙染區的動線不應交叉 ; 另建議醫院供應室集中化, 包括清洗 打包 滅菌及儲存等 67

68 第 2.8 章檢驗 病理與放射作業 104 年本章評鑑結果 : 條號符合以上 (%) 條號符合以上 (%)

69 本章重點 醫事檢驗 病理 血品供應單位及放射影像的各種檢查及治療應訂定運作規範, 以確保安全及病人的評估資訊正確 醫事檢驗 病理 血品供應單位及放射影像檢查及治療之各種儀器設備必須遵照功能維護要求, 依照所訂定的程序, 進行必要時的查驗 保養 維修或校正等措施, 以確保其運作正常 同時對於設備所產生的工作環境安全問題, 應有妥善的處理方式與監測機制 醫事檢驗 病理 血品供應單位及放射影像作業應有完備的品質保證措施 訂定緊急且重要之異常值的通報 69

70 可 具備合宜的醫事檢驗設備, 並能確保其正常運作與環境安全 1. 應依醫院規模 機能及整體病人照護條件設置相關醫事檢驗之設備, 提供正確檢驗結果, 以符合一般醫療的需求 2. 與檢驗相關之設備, 必須遵照功能維護要求, 依照所訂定的程序, 進行必要的查驗 保養 維修或校正等措施, 以確保其運作正常, 且每項設備留有維護紀錄可查 3. 若有生物及化學危害物質, 必須依照法規訂有安全管理機制, 以執行妥善的處理 監測與記錄 [ 註 ] 1. 未設有檢驗設備者, 可自選本條免評 70

71 2.8.2 具備符合標準之醫事檢驗作業程序, 並確實執行 1. 應訂定符合病人及檢驗檢體辨識 登錄 傳送 檢測 報告等作業的安全性 時效性與結果正確性要求之標準作業程序 2. 檢驗後的檢體儲存及安全的棄置管理辦法, 其內容完整並能確實執行 3. 依照醫事檢驗品質需求, 制訂適用的品管政策與程序, 內容包括內部品管 外部品管 4. 檢驗服務項目須借助委外檢驗方式完成者, 應制訂有效的作業程序, 以評估與選擇具有能力, 且合乎品質要求的受委託檢驗單位 71

72 2.8.3 醫事檢驗作業具有完備的品質保證措施 醫院評鑑基準 - 急性一般病床 99 床以下醫院適用 1. 醫事檢驗報告內容正確, 報告時效符合臨床醫療需求, 且不同類型檢體或檢驗項目的報告完成時間以及檢驗生物參考區間, 能夠經由與臨床協議後有明確的訂定, 而據以實施 2. 應至少使用二種不同濃度之品管物質, 進行檢驗作業流程之內部品管措施 3. 應有定期參與能力試驗之外部品管活動, 若檢驗項目無能力試驗可供參與時, 應建立適當的比對機制, 或必要時以實驗室間比對機制替代, 可對檢驗之能力與品質, 進行客觀性評估與系統性監測, 且能力試驗結果回覆報告, 有加註檢討說明或審核意見, 並能妥善保存 4. 實施委外檢驗者, 應定期要求受託檢驗單位提供參與精確度評估或接受外部能力評鑑之相關結果或證明 72

73 可 設有合宜之血品供應單位及供輸血作業程序, 並能確實執行 (1) 1. 明確設置血品之保管 供應或訂購的負責人員或單位, 並明訂工作職責 ( 可視業務量由兼任人員輔助執行 ) 2. 血品供應單位 ( 血庫 ) 應以附有連續溫度記錄功能, 或可產生溫度異常警訊的冷藏及冷凍設備保管血液及血液製劑, 並須定期定時查核相關紀錄 3. 與血品使用前檢驗及庫存相關之設備 ( 尤其是具有溫控及離心功能者 ), 須依照所訂定的程序, 定期進行查驗 保養 維修或校正等措施, 以確保其運作正常, 且每項設備留有維護紀錄可查 4. 明訂血液及血液製劑之供應作業程序及交付領用步驟, 包括檢體辨識 使用前檢驗 ( 交叉試驗等 ) 登錄 檢測 報告 血品傳送等, 作業時效性與結果正確性要求之標準作業程序 5. 檢驗後檢體的儲存及安全棄置, 應有管理辦法並符合法規規定, 其內容完整並能確實執行 73

74 可 設有合宜之血品供應單位及供輸血作業程序, 並能確實執行 (2) ( 續 ) [ 註 ] 6. 對於緊急輸血及夜間 休假日的血品供應服務, 應明訂有關血品對外訂購及院內申請使用之作業程序, 並明確宣導全院醫護單位人員 7. 血品供應單位必須評估血品於病房及手術室暫存保管之作業方式的適當性, 並依照所使用保存設備的功能, 訂有包括輸注前可存放的時間, 及未輸注可退回的時間與條件等規範, 提供相關醫護單位人員遵循 8. 血品使用前之檢驗須借助委外檢驗方式完成者, 應制訂有效的作業程序, 以評估與選擇具有能力, 且合乎品質要求的受委託檢驗單位 1. 未設有血品供應單位 ( 含血庫 ) 且未執行輸血作業者, 可自選本條免評 74

75 可 血品供應作業具有品質保證措施 醫院評鑑基準 - 急性一般病床 99 床以下醫院適用 [ 註 ] 1. 應依照規則, 確實執行血品供應流程相關紀錄, 並保存所用血品批號 7 年 2. 血品供應時效符合臨床醫療需求, 且不同血品的申請領用時間, 能夠經由與臨床協議後有明確的訂定, 而據以實施 3. 依照血品使用前檢驗品質需求, 制訂適用的品管政策與程序, 內容包括內部品管 外部品管 1. 未設有血品供應單位 ( 含血庫 ) 且未執行輸血作業者, 可自選本條免評 104 年委員共識 1. 為提升醫療品質, 實地評鑑時, 委員將加強查核醫院對於輸血不良反應通報的機制 75

76 可 具備合宜的病理診斷設備, 並能確保其正常運作與環境安全 [ 註 ] 1. 應依醫院規模 機能及整體病人照護條件設置相關病理診斷之設備, 提供正確病理診斷結果, 以符合一般醫療的需求 2. 與病理診斷相關之設備, 必須遵照功能維護要求, 依照所訂定的程序, 進行必要的查驗 保養 維修或校正等措施, 以確保其運作正常, 且每項設備留有維護紀錄可查 3. 若有生物及化學危害物質 ( 如 : 揮發性有機物質 ), 必須依照法規訂有安全管理機制, 以執行妥善的處理 監測與記錄 1. 未設有病理診斷單位或部門者, 可自選本條免評 76

77 可 具備符合標準之病理診斷作業程序, 並確實執行 (1) [ 註 ] 1. 採取之組織檢體或手術切除器官, 應送病理檢查, 且備有紀錄, 足供臨床醫師診斷及治療用 2. 應訂定符合病理檢體辨識 登錄 傳送 診斷 報告等作業的安全性 時效性與結果正確性要求之標準作業程序 3. 檢體之儲存與棄置, 應有管理辦法並符合法規規定, 其內容完整並能確實執行 4. 病理診斷服務項目須借助委外檢驗方式完成者, 應制訂有效的作業程序, 以評估與選擇具有能力, 且合乎品質要求的受委託檢驗單位 1. 未提供病理診斷服務者, 可自選本條免評 77

78 可 具備符合標準之病理診斷作業程序, 並確實執行 (2) 104 年委員共識 1. 醫療機構所採取之組織檢體, 或取自人體之異物, 若與病灶有關, 或臨床上有需要, 均應送請病理檢查, 此處所指之組織檢體由醫院自訂 常見改善意見 ( 列為不符合 ) 1. 醫院應建立病理檢體傳送作業之安全機制 ( 如 : 增加防偽標籤 ), 以確保檢體運送安全, 請改善 2. 醫院委外檢驗應訂定有效的病理診斷作業程序, 以評估受委託檢驗單位品質, 請改善 3. 醫院委外檢驗之病理檢體, 送檢登記本應有送檢者簽章, 以保障檢體輸送過程安全 78

79 可 病理診斷作業具有完備的品質保證措施 醫院評鑑基準 - 急性一般病床 99 床以下醫院適用 [ 註 ] 1. 病理診斷報告內容完整, 報告時效符合臨床醫療需求, 且不同類型檢體的報告完成時間, 能夠經由與臨床協議後有明確的訂定, 而據以實施 2. 病理診斷報告應有審查及檢討評估機制 ( 醫療法第 65 條 ) 3. 依照病理診斷品質需求, 制訂適用的品管政策與程序, 內容包括內部品管 外部品管或建立適當的比對機制 4. 實施委外檢驗者, 應定期要求受託檢驗單位提供上述之資料 1. 未提供病理診斷服務者, 可自選本條免評 104 年委員共識 1. 符合項目 3 所提 比對機制, 可以病人過去報告來比對 79

80 可 具備合宜的放射診斷 ( 含核子醫學 ) 設備, 並能確保其功能正常運作與環境安全 (1) 1. 應依醫院規模 機能及整體病人照護條件設置相關放射診斷 ( 含核子醫學 ) 之設備, 且除攝影室外, 亦須具備適當的閱片設備 候診空間 更衣室及影像資料檔案室等處置空間 其功能可提供必要的檢查結果, 以符合一般醫療的需求 2. 與檢查相關之設備, 必須遵照功能維護要求, 依照所訂定的程序, 進行必要的查驗 保養 維修或校正等措施, 以確保其運作正常, 且每項設備留有維護紀錄可查 有關設備及儀器之維護要求, 若無法自行完成者, 應與廠商訂定維修保養合約, 並應訂有檢查標準操作手冊 80

81 可 具備合宜的放射診斷 ( 含核子醫學 ) 設備, 並能確保其功能正常運作與環境安全 (2) ( 續 ) 3. 放射線診斷及核子醫學檢查室的設計與設備, 須符合游離輻射防護法規之規範 工作環境的游離輻射防護, 必須依照法規訂定安全管理計畫, 以執行妥善的防護 監測與紀錄 ; 如有廢片或污染廢棄物須處理時, 應符合國家法規訂定相關作業規範 4. 設有放射診斷 核子醫學 放射治療之任二項診療業務者, 應設置輻射防護管理委員會, 每年至少召開二次會議, 並發揮委員會功能, 且有會議紀錄可查 5. 檢查過程所需之急救設備完善, 且檢查室內外之規劃設計, 能以病人隱私為考量, 提供安全 舒適的檢查環境 6. 應具有輻射防護專業之人員 ; 且輻射從業人員每人每年至少應接受 3 小時輻防之繼續教育與健檢 81

82 可 具備合宜的放射診斷 ( 含核子醫學 ) 設備, 並能確保其功能正常運作與環境安全 (3) [ 註 ] 1. 未設有放射診療設施及核子醫學儀器者, 可自選本條免評 104 年委員共識 1. 適用 輻射防護管理組織及輻射防護人員設置標準 第 5 條規定 : 1) 僅從事放射治療業務者 或 僅從事核子醫學業務者 或 僅從事放射診斷業務者, 若未設立輻射防護管理委員會, 則符合項目 4 不列入評核 2) 僅從事放射診斷業務者, 若 X 光機設置在 9( 含 ) 部以下, 且未配置輻射防護員, 則符合項目 6 之 應具有輻射防護專業之人員 不列入評核 82

83 可 具備符合標準之放射診斷 ( 含核子醫學 ) 作業程序, 並確實執行 (1) 1. 應訂定符合檢查需求之病人辨識 登錄 運送 檢查 報告等作業時效性與結果正確性要求之標準作業程序, 同時須包括全部檢查過程的病人安全防護管理及應變機制, 其內容完整且能確實執行 2. 依照放射診斷 ( 含核子醫學 ) 作業品質需求, 制訂適用影像品質品管政策與程序 3. 核子醫學若有執行 RIA, 則依照核子醫學檢驗品質需求, 制訂適用的品管政策與程序, 內容包括內部品管 外部品管 ( 能力試驗 ), 若檢驗項目無外部品管 ( 能力試驗 ) 活動可供參與準確度評估時, 應建立適當的比對機制 4. 檢查服務項目須借助委外檢驗方式完成者, 應制訂有效的管理作業程序, 以評估與選擇具有能力, 且合乎品質要求的受委託檢查單位 83

84 可 具備符合標準之放射診斷 ( 含核子醫學 ) 作業程序, 並確實執行 (2) ( 續 ) [ 註 ] 5. 應與相關診療科醫師舉行病例檢討, 並留有紀錄可查 1. 未設有放射診療設施及核子醫學儀器者, 可自選本條免評 84

85 可 放射診斷 ( 含核子醫學 ) 作業具有完備的品質保證措施 (1) [ 註 ] 1. 放射診斷 ( 含核子醫學 ) 報告內容完整, 報告時效符合臨床醫療需求, 且不同檢查項目的報告完成時間, 能夠經由與臨床協議後有明 確的訂定, 而據以實施 2. 影像診療報告應由放射線 ( 診斷 ) 科專科醫師或核子醫學科專科醫師 製作 ; 報告內容需適當詳實 3. 放射診斷 ( 含核子醫學 ) 相關影像檔案管理適當 1. 未設有放射診療設施及核子醫學儀器者, 可自選本條免評 85

86 可 放射診斷 ( 含核子醫學 ) 作業具有完備的品質保證措施 (2) 104 年 Q&A Q: 目前醫院只有一般 X 光攝影跟移動式 X 光機, 是否仍須由放射科專科醫師打報告或可由各科醫師打報告? A: 依本項基準, 影像診療報告, 應由放射線 ( 診斷 ) 科專科醫師或核子醫學科專科醫師製作 前開內容於 100 年至 103 年醫院評鑑基準及評量項目中亦有相同規範 86

87 可 具備合宜的放射治療 ( 含核子醫學 ) 設備, 並能確保其正常運作與環境安全 (1) 1. 應依醫院規模 機能及整體病人照護條件設置相關放射治療 ( 含核子醫學 ) 設備, 且除治療室外, 亦須具備適當的觀察設備 更衣室及檔案室等處置空間 其功能可提供必要的治療結果, 以符合一般醫療的需求 2. 與治療相關之設備, 必須遵照功能維護要求, 依照所訂定的程序, 進行必要的查驗 保養 維修或校正等措施, 以確保其運作正常, 且每項設備留有維護紀錄可查 有關設備及儀器之維護要求, 若無法自行完成者, 應與廠商訂定維修保養合約, 並應訂有檢查標準操作手冊 3. 放射線或核子醫學治療室的設計, 須符合游離輻射防護法規之規範 工作環境的游離輻射防護設置與措施, 必須依照法規訂有安全管理計畫, 以執行妥善的防護 監測與記錄 ; 如有污染性廢棄物須處理時, 應符合國家法規訂定相關作業規範 87

88 可 具備合宜的放射治療 ( 含核子醫學 ) 設備, 並能確保其正常運作與環境安全 (2) ( 續 ) [ 註 ] 4. 設有放射診斷 核子醫學 放射治療之任二項診療業務者, 應設置輻射防護管理委員會, 至少每半年召開一次會議, 並發揮委員會功能, 且有會議紀錄可查 5. 治療過程所需之急救設備完善, 且治療室內外之規劃設計, 能以病人隱私為考量, 提供安全 舒適的就醫環境 6. 應具有輻射防護之專業人員 ; 放射治療 ( 腫瘤 ) 部門, 則需具備領有輻射防護師資格之人員, 且輻射從業人員每人每年至少應接受 3 小時輻防之繼續教育與健檢 1. 未提供放射 ( 含核子醫學 ) 治療服務者, 可自選本條免評 88

89 可 具備符合標準之放射治療 ( 含核子醫學 ) 作業程序, 並確實執行 [ 註 ] 1. 應訂定符合治療需求之病人辨識 登錄 運送 治療等作業時效性與結果正確性要求之標準作業程序, 同時須包括全部治療過程的病人安全防護管理及應變機制, 其內容完整且能確實執行 2. 依照放射治療 ( 含核子醫學 ) 品質保證需求, 制訂適用放射治療之品管政策與程序 3. 放射線治療的計畫 實施及其結果判定, 必須由放射治療專科醫師簽核 4. 放射線治療檢討會須定期舉行, 並納入每位病人治療計畫內施行 5. 應與相關診療科醫師舉行病例檢討會, 並留有紀錄可查 1. 未提供放射 ( 含核子醫學 ) 治療服務者, 可自選本條免評 89

90 可 放射治療 ( 含核子醫學 ) 作業具有完備的品質保證措施 [ 註 ] 1. 診療報告應由放射治療 ( 腫瘤 ) 科專科醫師或核子醫學科專科醫師製作, 且應符合時效, 內容詳實 2. 放射治療 ( 含核子醫學 ) 相關影像檔案管理適當 1. 未提供放射 ( 含核子醫學 ) 治療服務者, 可自選本條免評 90

91 各項檢驗 檢查步驟, 能安全 確實的執行, 且能提供迅速 正確之服務 1. 各項檢驗 檢查應符合適用之標準程序, 必要時應於實施前進行病人評估及對病人或家屬具體說明內容及步驟 2. 明訂檢體檢驗 影像檢查 病理診斷等結果報告之遞送路徑, 包含正常 緊急作業時間等, 並確實將結果報告送達主治醫師或醫療照護團隊相關人員 3. 應建立緊急且重要之異常值或檢查報告說明及即時通報機制, 相關人員對於緊急且重要之異常結果應立即通報給主治醫師 104 年委員共識 1. 醫院可以檢討異常危急值之定義, 並界定真正需要通報之內容 2. 有關異常危急值或檢查報告之通報 接收 運用與後續處置等相關規範, 醫院可依狀況自訂之 評鑑委員可請醫院舉證說明 91

92 實地評鑑重點提醒 (1) 書面資料部分 1. 自評說明 : 善用圖表 照片, 敘明具體作法 ( 勿只重覆評量項目中用詞 ), 儘可能勿在評鑑當日再全部更新自評說明手冊, 因委員已作註記 2. 資料夾 : 不一定每條文都要有, 可以採 E 化方式呈現, 重點是內容要熟讀, 操作需熟練, 各年資料放置應有一定順序, 如近到遠 3. 基資表及補充資料表 : 請依填表注意事項及備註說明正確完整填寫, 陪評人員需對資料表填報內容清楚 實地查證部分 1. 陪評人員應對組內基準熟悉, 並能掌握院內作業規範與流程 2. 委員要的資料若不在現場, 應予以說明後理由後儘速取得, 勿拖延或不回應 3. 找對的人 做熟悉 正確的解說, 最好做到一次到位 92

93 實地評鑑重點提醒 (2) 綜合建議 1. 善用基準中之目的及評量方法及佐證資料欄 2. 定期檢視修訂院內各規範與作業流程並讓照護人員知悉 3. 針對評鑑持續性品質監測系統所產出之指標數據, 請納入院內會議中定期分析檢討 ( 委員手上已有 ) 4. 帶委員看到貴院照護服務中以病人為中心 團隊合作 安全 品質提升的作為 93

94 感謝聆聽 敬請指教 94