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1 104 年度醫院感染管制查核作業查核基準 - 急性一般病床 99 床以下 1 持續性院內感染管制品質改善 可 1.1 前次查核缺失及建議事項是否有所改善 2 實行組織性的感染管制 前次查核缺失事項已進行改善, 且已改善項目比例 50% 1. 新設立機構且未接受過醫院評鑑或醫院感染管制查核者, 可自選本項免評 2. 有關前次查核缺失事項之認定原則為 103 年度查核或醫院評鑑感染管制相關基準評量為 D E 項目之改善事項均列計 3. 有關前次查核建議事項之認定原則為 103 年度查核結果評量為 C 以上項目, 以及綜合評語之改善事項均列計 1. 評分說明符合項目 前次查核缺失事項已進行改善, 應於實地查核時確認前次查核缺失事項 ( 評量為 D E 項次 ) 之改善情形, 院方確實有改善之動機或事實, 始得認定 2. 受查醫院之 前次查核缺失事項 所述內容, 若無法對應本年度之基準及評分說明, 建議由查核團隊共同研議評分方式及是否列入評量 若硬體設備確實難以短期內改善, 且醫院已提出流程改善或其他因應計畫, 可評為符合 3. 若受查醫院無 前次查核缺失事項, 仍應訂有院內感染管制持續性改善計畫, 如未訂有院內感染持續性改善計畫, 則評為不符合 4. 評分說明註 3 所提 前次查核建議事項, 包括前年度查核結果評量為 B C 之項目及綜合評語之改善事項, 院方確實有改善之動機或事實, 始得認定 5. 若受查醫院為 103 年度之評鑑醫院 : 本項之 前次查核缺失 / 建議事項 須說明 102 年查核缺失 / 建議事項及評鑑中與感染管制相關建議改善事項之辦理情形 對應 103 年院感查核項次 1.1 1

2 管理 2.1 應設立感染管制單位, 聘有合格且足夠之感染管制人力負責業務推行 1. 設有感染管制部門, 應明訂工作職責及組織圖之定位 2. 聘有接受感染症醫學訓練之專科醫師 : (1) 總病床數 500 床 ( 含 ) 以上醫院 : 每 500 床聘有 1 名接受感染症醫學訓練之專任專科醫師, 且一年內接受感染管制訓練累計學分均達 20 學分以上 (2) 總病床數 300 床以上未滿 500 床之醫院 : 應聘有 1 名接受感染症醫學訓練之兼任專科醫師及由前一年參加專業學會認可之感染管制訓練達 20 學分以上之醫師負責感染管制業務推行 (3) 總病床數未滿 300 床醫院 : 可由前一年參加專業學會認可之感染管制訓練達 20 學分以上之醫師負責感管業務推行 3. 聘有感染管制人員 : (1) 總病床數 500 床 ( 含 ) 以上醫院 : 每 300 床聘有 1 名專任感染管制護理人員, 且一年內接受感染管制訓練累計學分均達 20 學分以上 並聘有 1 名專責感染管制醫檢人員, 於一年內接受感染管制訓練, 累計學分達 20 學分以上 (2) 總病床數 300 床以上未滿 500 床之醫院 : 每 300 床聘有 1 名專任感染管制護理人員, 且一年內接受感染管制訓練, 累計學分達 20 學分以上 (3) 總病床數未滿 300 床醫院 : 須由前一年參加專業學會認可之感染管制訓練達 20 學分以上之護理 2 1. 評分說明符合項目 -1 規範需設有 感染管制部門 一詞, 鑒於各家醫院辦理感染管制業務單位名稱不盡相同, 實地查核時不須拘泥於單位名稱, 查核重點為確認該單位具處理 / 執行感染管制相關業務之功能 2. 一般醫院評分說明符合項目 -2(2) 及 (3) 由前一年參加專業學會認可之感染管制訓練達 20 學分以上之醫師負責感染管制業務推行 評分說明符合項目 -3(3) 由前一年參加專業學會認可之感染管制訓練達 20 學分以上之護理人員負責感染管制業務推行 及精神科醫院評分說明符合項目 -2 (1) 及 (2) 由前一年參加專業學會認可之感染管制訓練達 20 學分以上之醫師負責感染管制業務推行 評分說明符合項目 -3(2) 由前一年參加專業學會認可之感染管制訓練達 20 學分以上之護理人員負責感染管制業務推行, 前述之 感染管制受訓學分 採從寬認定, 含括衛生福利部委託辦理醫師繼續教育課程積分審查認定及積分採認之醫學團體, 其所認定之感染管制課程積分或由感染管制相關學會及其他醫學相關單位辦理, 且內容為感染管制相關議題, 經學分認定後, 均可認計, 惟數位學習時數不予認列於感染管制訓練 20 學分內 3. 醫師人力核算期間為查核前一年度, 如遇人力異動, 人力缺額期間不得超過 4 個月 其人力待聘期間仍需指定醫師代理業務 專 兼任醫師人力均以前述原則核算 4. 感染管制人員人力核算期間為查核前一年度, 如遇人力異動, 人力缺額期間不得超過 4 個月 其人力待聘期間仍需指定感染管制人員代理業務 5. 本項基準所提 接受感染症醫學訓練之專科醫師 以持有台

3 人員負責感管業務推行 1. 病床數之計算係指醫事管理系統登錄開放之總病床數 ; 若受評機構為合併評鑑之醫院, 此處感管人員數之計算係採本院與合併院區或分院於醫事管理系統登錄開放之總病床數加總列計 2. 名詞定義 : (1) 接受感染症醫學訓練之負責醫師 : 係指執業登記於本院, 負責感管業務推行, 且前一年參加專業學會認可之感染管制訓練達 20 學分以上之醫師 (2) 感染管制護理人員 : 係指執業登記於本院, 負責感管業務推行, 且前一年參加專業學會認可之感染管制訓練達 20 學分以上之護理人員 1. 感染管制部門工作職責及組織圖之定位 2. 負責感染管制醫師學分證明 3. 負責感染管制護理人員學分證明 4. 兼任感染症專科醫師聘書及衛生單位之支援報備相關證明 精神科醫院適用以下標準 1. 設有感染管制部門, 應明訂工作職責及組織圖之定位 2. 聘有接受感染症醫學訓練之專科醫師 : 3 灣感染症醫學會授予之 感染症專科醫師證書 認定 ; 感染管制護理人員 及 感染管制醫檢人員 以持有台灣感染管制學會授予之 感染管制師證書 認定 6. 有關本項基準所提之醫師 護理人員等感管人力, 依評分說明所述按開放之總病床數核算 7. 有關兼任人力之相關說明 (1) 醫院聘任兼任感染症專科醫師每週支援總時數應達 4 小時以上 ( 支援人力不限 1 人 ; 支援總時數不含門診看診時數 ), 並實際從事感染管制工作, 且須有正式聘書及衛生單位之支援報備相關證明 (2) 醫院聘任兼任感染管制護理師每週支援指導感管工作時數,100 床以上應達 8 小時以上, 未滿 100 床者應達 4 小時以上, 且須有正式聘書及衛生單位之支援報備相關證明 8. 感染管制專責護理人員及專科醫師人力計算, 以超過基準值 1 床則需增加人力 1 名 : 如未滿 300 床 ( 含 ) 醫院, 需 1 名專責感染管制護理人員,301 床醫院則需專責感染管制護理人員 2 名 ; 醫院規模 501 床則需聘 2 名感染症專科醫師 對應 104 年醫院評鑑基準項次 對應 104 年精神科醫院評鑑基準項次 對應 103 年院感查核項次 2.1

4 (1) 總病床數 500 床 ( 含 ) 以上醫院 : 至少有 1 名接受感染症醫學訓練之兼任專科醫師及由前一年參加專業學會認可之感染管制訓練達 20 學分以上之醫師負責感染管制業務推行 (2) 總病床數未滿 500 床之醫院 : 由前一年參加專業學會認可之感染管制訓練達 20 學分以上之醫師負責感染管制業務推行 3. 聘有感染管制人員 : (1) 總病床數 300 床以上醫院, 每 300 床聘有 1 名專任感染管制護理人員且一年內接受感染管制訓練, 累計學分達 20 學分以上 (2) 總病床數未滿 300 床醫院, 須由前一年參加專業學會認可之感染管制訓練達 20 學分以上之護理人員負責感染管制業務推行 1. 感染管制部門工作職責及組織圖之定位 2. 負責感染管制醫師學分證明 3. 負責感染管制護理人員學分證明 4. 兼任感染症專科醫師聘書及衛生單位之支援報備相關證明 2.2 成立感染管制委員會, 有定期開會並有紀錄, 1. 設有感染管制委員會或小組, 具有組織章程及成員資料備查 2. 會議主席為醫院主管 ( 院長或副院長, 且為醫師 ) 1. 鑒於醫院規模及組織架構不同, 其委員會之設置亦有不同, 醫院如有下述情況均可認定 : (1) 受查醫院設有多個委員會 ( 如 : 院感委員會 結核病防治委員會 抗生素管制委員會等 ), 分別針對委員會相關 4

5 且確實執行會議決議事項 3. 至少每 3 個月召開一次會議且有會議紀錄備查, 會議紀錄均由院長批示, 並有前次會議決議執行報告 4. 感染管制會議內容應包含 : 結核病 抗生素管制 傳染病疫情因應等議題 5. 確實執行會議決議, 且決議事項均照會相關單位協助執行 1. 感染管制委員會或小組組織組織章程及成員資料 2. 感染管制委員會或小組會議紀錄 議題 ( 如結核病診治 抗生素管制等 ) 定期開會討論, 並有紀錄 (2) 受查醫院規模較小, 該院感染管制相關議題亦可提至院務會議討論, 惟至少每三個月需做一次報告及討論, 並有紀錄備查 2. 若受評醫院為相關體系醫院, 其感染管制委員會組織得以體系規劃, 共同召開會議, 惟會議紀錄或追蹤辦理情形仍須呈現各院區執行情況 3. 如受查醫院之委員會多次未有感染管制相關議題或前次會議決議執行追蹤, 於查核時應視院方實際執行狀況, 予以建議改善 4. 評分說明符合項目 -4 感染管制會議內容包含結核病 抗生素管制及傳染病疫情因應等感染管制相關議題, 各項議題討論頻次可依據個案數 發生情形等進行調整 5. 評分說明中有關 感染管制委員會 之名稱, 醫院可以用不同名稱呈現, 實地查核時不須拘泥於單位名稱, 查核重點為確認該委員會實際有定期開會討論感染管制相關議題, 並追蹤院內各單位落實執行會議決議事項 6. 依據醫策會公布之 104 年醫院評鑑基準及評量項目草案, 有關評分說明提及牙醫 中醫部分,104 年屬試評範圍, 不納入本項之評量成績 ( 可列入缺失及改善建議中 ) 3 院內感染管制防治措施 5 對應 104 年醫院評鑑基準項次 對應 104 年精神科醫院評鑑基準項次 對應 103 年院感查核項次 2.2

6 3.1 制訂及更新感染管制手冊, 定期收集院內感染管制及國際最新傳染病疫情, 並確實傳達及執行 1. 制訂感染管制手冊 ( 設有牙醫及中醫部門者須納入 ) 並定期修訂 ( 包括修訂之年月日 ); 手冊內除記載組織體制之外, 應記述具體感染管制對策及相關人員 的感染處理對策且提供給相關部門確實執行 2. 手冊記載標準預防措施 (standard precaution), 含不同感染途徑預防措施, 如 : 空氣感染預防措施 飛沫感染預防措施 接觸感染預防措施等 3. 針對醫院服務特性, 訂定其他執行各項醫療行為之感染管制標準作業程序, 如 : 侵入性醫療感染管制標準作業程序 4. 感染管制人員能定期利用文獻檢索或網際網路, 取得最新疫情資訊, 並傳達醫院各單位 ; 工作人員清楚知道可從何處獲得最新感染管制相關資訊 1. 有關各院制訂之感染管制手冊 院內感染相關作業所使用名稱, 不限定使用 院內感染 (Nosocomial Infection) 或 醫療照護相關感染(Healthcare-associated Infection, HAI), 查核時不以詞彙之使用評斷內容更新情形 2. 依據醫策會公布之 104 年醫院評鑑基準及評量項目草案, 有關評分說明提及牙醫 中醫部分,104 年屬試評範圍, 不納入本項之評量成績 ( 可列入缺失及改善建議中 ) 對應 104 年醫院評鑑基準項次 對應 104 年精神科醫院評鑑基準項次 對應 103 年院感查核項次 若設置牙醫及中醫部門, 感染管制手冊應納入 2. 科學根據定義如 : 疾病管制署指引 (CDC guidelines) 罹病率和死亡率之週報 (the morbidity and mortality weekly report, MMWR) 疾病管制署等 1. 感染管制查核督導紀錄 2. 侵入性醫療感染管制標準作業程序 3. 感染管制手冊 ( 含中醫及牙醫感管作業程序 ) 4. 最新疫情資訊或感染管制相關網路資訊平台 3.2 定期對醫療 若醫院未發生院內群聚感染事件, 其訂有院內群聚感染發生之 6

7 照護相關感染的發生及其動向開會檢討分析, 並訂定改善方案 1. 依醫院之機能及規模, 能掌握手術部位感染率及件數, 或加護病房等處理重症病人部門之血流感染 尿路感染及肺炎感染率 ( 或密度 ) 等重要感染指標 2. 明確訂定迅速察知病房的菌種變化機制, 並且採取因應措施 3. 感染管制指標能回饋相關醫護人員, 以致力於改善措施, 並制訂具體的改善方案且確實實施 4. 訂有院內群聚或群突發感染發生之危機處理標準作業流程, 若有院內群聚或群突發感染事件, 應有調查處理報告 危機處理標準作業流程, 並訂有尋求協助之應變機制, 即達成本項基準評分說明符合項目之要求 對應 104 年醫院評鑑基準項次 對應 104 年精神科醫院評鑑基準項次 對應 103 年院感查核項次 醫療照護相關感染的統計報表 2. 院內群聚或群突發感染發生之處理標準作業流程及調查處理報告 ( 若有個案 ) 精神科醫院及未評鑑醫院適用以下標準 1. 應建置感染管制監測機制 2. 應每個月統計及分析院內感染事件, 並留存各種報表及呈核紀錄 3. 定期於院感染管制委員會報告監測成果 4. 訂有院內群聚感染發生之危險處理標準作業流程, 並針對發生之院內群聚感染事件有調查處理報告 1. 醫療照護相關感染的統計報表 7

8 3.3 訂有陪病及探病之原則或管理之標準作業程序 可 3.4 有效管理院 內用餐 購 物環境 2. 院內群聚或群突發感染發生之處理標準作業流程及調查處理報告 1. 訂有完整的陪病及探病管理作業程序 (SOP) 並適時檢討更新 2. 第一線工作人員清楚瞭解陪病及探病規範 3. 納入相關員工在職及勤前教育訓練課程 1. 院內之用餐或購物區, 除應符合衛生等相關法規外, 並須就下列事項訂有管理規範 : (1) 醫院員工進入用餐 購物區之管理 ( 如 : 是否限制穿著隔離衣帽 手術服與手術室拖鞋者之出入 等 ) (2) 病人進入用餐 購物區之管理 ( 如 : 是否限制穿著病人服 推點滴架或有其他輸液或導管者之出入 等 ) (3) 用餐 購物區避免病菌污染與傳播之具體作法 2. 用餐 購物區符合疾病管制署 醫療 ( 事 ) 機構商店街感染控制措施指引 相關規定, 訂定內部感染管制規範, 其中應包含環境清潔及人員管理等規範, 並確實執行 3. 上述 2 項作業應有執行及查核紀錄 評分說明符合項目 -1 管理作業程序 (SOP) 並適時檢討更新 比照感染管制手冊之更新頻率 ( 建議醫院應至少 3 年更新或因應感控疫情發展適時更新 ) 對應 103 年院感查核項次 評分說明符合項目 -1(1)~(3) 所提事項, 若院內訂有相關管理規範, 即符合符合項目 -1 之標準 2. 評分說明符合項目 -3 所提 查核紀錄, 可由院方提出院內針對販賣部 ( 商店街 ) 之管理部門進行查核之紀錄 對應 104 年評鑑基準項次 部分 對應 104 年精神科醫院評鑑基準項次 對應 103 年院感查核項次 3.4 無設置販賣部 ( 商店街 ) 者, 可自選本項免評 8

9 可 3.5 有效管理院 內兒童遊戲 區域 1. 符合項目 1~2 的執行及查核紀錄 2. 醫院用餐 購物區之感染管制規範 1. 針對病房 門診區域設置之兒童遊戲設備, 訂有合宜的感染管制規範, 適時檢討更新並落實執行 前述感染管制規範包括 : (1) 地板及牆面應採用防撞 平滑 且可使用能殺死腸病毒及諾羅病毒之消毒劑 ( 如漂白水等 ) 消毒之材質, 並避免用活動拼湊之地板, 以免製造空隙不易清理 (2) 所有玩具應採可使用能殺死腸病毒及諾羅病毒之消毒劑 ( 如漂白水等 ) 消毒的材質 (3) 每天應至少一次以能殺死腸病毒及諾羅病毒之消毒劑 ( 如漂白水等 ) 確實消毒, 並留有紀錄 ( 至少包括日期與執行者簽名 ) 2. 因應特殊疫情, 及時修訂醫院兒童遊戲區域感染管制措施 3. 有專責人員管理 1. 兒童遊戲區域 可為開放性或密閉性之獨立空間, 凡院區內設置有兒童遊戲設備, 且兒童遊戲設備可供輪流使用的區域皆屬之 2. 評分說明符合項目 1-(1) 所提事項, 醫院牆面使用之材質於短時間無法更動或使用活動拼湊地板者, 可採從寬認定, 勿僅因材質因素判定為不符合 ; 但應著重訪查日常清潔流程 3. 評分說明符合項目 -2 係指因應院內發生之疫情或社區如腸病毒流行季節等情形, 訂有管制時機及相關機制, 避免交互感染 對應 103 年院感查核項次 配合主管機關政策對傳染病進行監測 通報及防治措施 未設置兒童遊戲區域者, 可自選本項免評 9

10 4.1 訂有傳染病監視通報機制, 並有專人負責傳染病之通報並主動與當地衛生機關聯繫 1. 具有傳染病監視通報機制, 並有專責人員負責通報與聯繫事務 2. 訂有院內傳染病檢體包裝運送相關作業程序, 並有專責人員負責傳染病檢體包裝運送業務 3. 傳染病通報之病例數均有統計並建檔, 且以網路方式進行傳染病通報 4. 列管中照護之結核病新案 ( 含新發現及重開案 ) 為 10( 含 ) 例以上, 肺結核通報個案初次痰塗片暨培養套數達 3 套者達 85% 1. 評分說明符合項目 -2 所提 傳染病檢體, 係指所有可能發生傳染之檢體均須訂有包裝及運送標準作業流程, 非僅針對法定傳染病之檢體而言 2. 評分說明符合項目 -4 所提之 肺結核通報個案, 不包含單純肺外結核個案 對應 103 年院感查核項次 4.1 可 4.2 具有痰液耐酸性塗片陽性病人之相關感染管制措施 1. 列管中照護之結核病新案 ( 含新發現及重開案 ) 未達 10 例之醫院, 符合項目 4 不適用 2. 傳染病檢體不僅限於運送至衛生單位之疑似法定傳染病檢體, 包含一般外送進行微生物等檢驗之檢體 3. 全年度未有傳染病檢體之運送醫院, 仍應訂有傳染病檢體包裝運送相關作業程序機制, 且熟悉傳染病檢體包裝運送作業流程 住院病人具有下列感染管制相關規範措施者 : 1. 於首次耐酸性塗片陽性報告 24 小時內, 通知診療醫師 2. 將報告結果記載於病歷 3. 使用人工氣道合併呼吸器病人原則上使用密閉式抽 評分說明符合項目 -1 所提 通知診療醫師 可於不同紀錄單呈現, 如 : 電話紀錄 簡訊通知或轉診單等 2. 評分說明符合項目所提之感染管制相關規範措施, 僅符合項目 -2 報告結果需記載於病歷中, 其餘項目不侷限於病歷紀錄呈現, 相關佐證資料亦可 3. 評分說明符合項目 -4 所提 適當的隔離處置 係指將病人安

11 痰 4. 有適當的隔離處置 ; 並具有知會醫療照護工作人員要配戴 N95 以上等級防護裝備照護病人之措施 5. 經抽查病歷符合者達 80% 無痰液耐酸性塗片陽性報告之住院病人, 可自選本項免評 置於負壓隔離病房 獨立空調系統之單人病室 空調關閉且窗戶流通之單人病室 病房獨立區 居家隔離或轉至具有負壓隔離設施之院所 4. 評分說明符合項目 -5 中所提抽查病歷符合者所達之百分比, 係指抽查 5 本病歷, 其中 1 本未符合則評為符合 ; 但若抽查病歷未達 5 本者, 則委員仍可依據其他相關措施之執行與佐證資料予以評量 而抽審個案及病歷數, 係參考衛生局代表所提供該院年度通報個案數量為依據 4.3 有專人負責結核病個案管理及衛教工作 1. 有專責人員負責結核病個案管理工作 2. 有專任 / 專責人員負責結核病衛教工作, 並有具體衛教內容及成果者, 如衛教項目 對象 方式 接受衛教人數等 3. 列管中照護之結核病新案 ( 含新發現及重開案 ) 為 50( 含 ) 例以上, 設有專任結核病個案管理師負責結核病個案管理工作 對應 103 年院感查核項次 未收治結核病個案之醫院係指未收治結核病個案門診及住院之醫院 2. 列管中照護之結核病新案 ( 含新發現及重開案 ) 為 49 例 ( 含 ) 以下之醫院, 符合項目 -3 可免評 ; 而列管中照護之結核病新案為 例之醫院, 若設有專任結核病個案管理師, 則符合評分說明符合項目 -1 條件 對應 103 年院感查核項次 4.3 未收治結核病個案醫院適用標準 指派專責人員負責結核病衛教工作, 並有具體衛教內容及成果者, 如衛教項目 對象 方式 接受衛教人數等 1. 專任 : 係指聘請經疾病管制署認可之專業結核病個 11

12 案管理師, 全職辦理結核病個案管理相關業務 2. 專責 : 係指負責結核病個案管理業務, 但不限定其為全職或兼職辦理該業務 4.4 具有結核病診治機制 1. 有成立常規運作的結核病委員會, 前一年通報病例 <50 例者, 可由感染管制委員會兼辦結核病防治業務, 並有後續追蹤列管紀錄 2. 收治 50 例結核病例之醫院, 至少每三個月開會一次報告收治中之結核病病例診治現況, 並有後續追蹤列管紀錄 3. 結核病委員會平時負責審核院內開出之抗結核藥物處方 未收治結核病個案醫院適用標準 下述項目達成 2 項指標者 1. 本項基準評分說明所提之 結核病委員會, 鑒於各家醫院辦理結核病防治業務單位名稱不盡相同, 委員查核時不須拘泥於單位名稱, 重點為確認該單位具有辦理結核病防治業務功能 若委員會人員數不足 ( 如院內開立抗生素僅一位醫師 ), 可委請院內其他醫師或院外醫師協助審核 2. 未收治結核病個案醫院適用標準 之評分說明 2. 依常規執行住院病人胸部 X 光檢查, 其胸部 X 光檢查對象應排除孕婦 對應 103 年院感查核項次 有個案發現的標準作業流程 2. 依常規執行住院病人胸部 X 光檢查 3. 門診病人接觸史及結核病疑似症狀問診 胸部 X 光及痰液相關檢查 4. 留有相關紀錄文件備查 4.5 住院確定為結核病之病人, 有完整的院內接觸 1. 訂有完整的接觸者追蹤機制 2. 痰抹片陽性結核病人之院內接觸者中, 有提出追蹤列管相關資料之比例 90% 評分說明符合項目 -2 痰抹片陽性結核病人之院內接觸者中, 有提出追蹤列管相關資料之比例 90% 應由醫院提供追蹤者提列清單之紀錄, 前開比例不包含非結核分枝桿菌個案 (NTM) 若醫院於查核前一年未有痰抹片陽性之結核

13 者的追蹤資料 3. 對痰抹片陰性, 但培養鑑定為結核分枝桿菌病人且個案於住院期間曾進行會產生飛沫微粒之醫療處置 (aerosol- generating procedures), 或結核病多重抗藥性個案之院內接觸者, 可提出追蹤列管相關資料之比率 4. 有將此機制納入員工在職及勤前教育訓練課程 病個案, 則符合項目 -2 免評 2. 有關 註 1, 若發生於加護病房時, 若其院內接觸者為 病人, 則開放空間以同一區域計, 完全隔間病室則以單一病室計, 未完全隔間病室視同開放空間 對應 103 年院感查核項次 院內接觸者係指 : 指標個案未配戴外科口罩同病室的其他病人 家屬及醫療照護工作人員, 且未佩戴 N95 口罩以上等級防護裝備與指標病人接觸一天內 8 小時 ( 含 ) 以上或於指標病人可傳染期期間累積 40 小時者, 可傳染期之核計以 病人有呼吸道症狀日或痰抹片陽性採痰日 的前三個月起算 ; 特殊個案由診療醫師舉證相關資料及說明, 經衛生主管機關提報病例審查委員會依其臨床證據判定可傳染期 2. 痰抹片陽性肺結核病人之院內接觸者係指住院個案於入院當時尚未診斷為肺結核, 但住院一段期間後才因痰抹片陽性而隔離, 自其入院至隔離這段期間, 有與其接觸之醫院工作人員及同一病室之病人須列為追蹤者 3. 痰抹片陰性但培養鑑定為結核分枝桿菌肺結核之院內接觸者係指住院個案於入院當時尚未診斷為肺結核病, 但其住院一段期間後才因痰培養陽性而隔離或甚至在結果驗出前已出院, 且個案於住院期間曾進行會產生飛沫微粒之醫療處置 (aerosol-generating 13

14 4.6 防疫物資貯存符合規定 procedures), 或多重抗藥性個案, 自病人入院之日至隔離或出院之日這段期間, 有接觸該病人之醫院工作人員及同一病室之病人須列為追蹤者 4. 會產生飛沫微粒之醫療處置 (aerosol-generating procedures) 包含下列項目 : 支氣管鏡檢查 呼吸道插管 引發咳嗽取痰 / 噴霧吸藥的醫療過程 抽吸呼吸道分泌物 使用高速器材進行病理解剖或肺部手術 5. 院內接觸者列管係指 :(1) 皆列有名冊並有接受衛教 ( 如 : 結核病防治知識 二年內若有疑似結核病症狀應儘速就醫檢查等 ) (2) 接觸者身分為同一病室病人, 需配合疫調提供名單予公衛人員列管追蹤 ; 身分為醫院工作人員應追蹤列管二年, 並每年按規定進行胸部 X 光檢查 (3) 若出現疑似聚集事件, 則依專家委員會建議追蹤事項辦理 6. 無住院一段期間後才被確定之住院確定結核病病人者, 仍應有 院內接觸者 追蹤列管機制 具有機制可勾選為符合 未具有機制者勾選為不符合 1. 防疫物資 (N95 口罩 防護衣 外科手術口罩 ) 儲存量符合 防疫物資及資源建置實施辦法 相關規定 2. 防疫物資儲存條件 ( 溫度 濕度 置於貨架 分類貯存及使用紀錄 ) 符合規定 有關防疫物資之貯存, 如醫院與廠商簽訂代庫存合約, 在契約中應明訂廠商倉庫中應有僅屬於該院之實體庫存及專區, 並應定期訪視倉儲並做成相關紀錄, 並於感染管制查核當日提供各項證明文件, 俾利檢視其庫存數量與儲存環境是否符合查核基準 評分說明中未規範院外倉儲應定期訪視之時間及紀錄部分, 由醫院自行制定循環時間, 惟記錄內容應與衛生局之要求相同, 如 : 溫濕度每日記錄 1 次 領用紀錄每月更新 1 次 2. 評分說明符合項目 -2 防疫物資儲存條件 依據疾病管制署

15 防疫物資 - 防護裝備查核計畫 溫控指空調, 一般為室溫不高於 35 ; 濕控指除濕, 宜低於 80 % 相對濕度 (RelativeHumidity,RH), 溫濕控或可依各類物資供應商之建議 ; 貨架指物資放於貨架 櫃子或棧板上 ; 分類貯存指各項物資應分類放置並有明顯標示, 使用紀錄包括領用紀錄及耗損登記 5 發燒篩檢 動線規劃 隔離措施 追蹤調查及危機處理 5.1 應訂有合適之隔離措施及動線規劃, 且訂有大規模感染事件發生之應變計畫, 並確實執行 1. 急診 門診病人就診動線規劃適當, 且張貼明顯告示, 提醒就醫民眾與陪病者, 若有發燒或 / 和呼吸道症狀請配戴口罩候診, 並有協助發燒或呼吸道症狀病人配戴外科口罩之措施 2. 對急診檢傷病人及發燒或疑似感染之門診病人有詢問並記錄旅遊史 (travel history) 職業別 (occupation) 接觸史 (contact history) 及是否群聚 (cluster) 之機制 3. 依病人不同狀況訂定符合實務需求的個人防護裝備 (personal protection equipments, PPE) 使用標準, 如 : 急救插管及不明原因發燒病人等不同狀況的個人防護裝備, 且第一線工作人員均瞭解 4. 訂有疑似或確定之傳染病個案隔離措施及接觸者疫調 15 對應 103 年院感查核項次 評分說明符合項目 -1 之 明顯告示 以電子看板方式呈現亦可 2. 評分說明符合項目 -2 所提 有詢問並記錄旅遊史 (travel history) 職業別 (occupation) 接觸史 (contact history) 及是否群聚 (cluster) 之機制 對所有急診檢傷病人和對發燒或疑似感染之門診病人, 有提示急診檢傷人員和門診醫師詢問旅遊史 (travel history) 職業別 (occupation) 接觸史 (contact history) 及是否群聚 (cluster) 之機制 惟急診檢傷部分今年採宣導方式, 自 105 年起依此原則查核 疑似感染 泛指所有感染症狀, 非僅限於呼吸道感染症狀 3. 評分說明符合項目 -3 依病人不同狀況訂定符合實務需求的個人防護裝備使用標準 係指其內容須記載於院內工作手冊或感染管制網頁 4. 評分說明符合項目 -4 所指 疑似或確定之傳染病個案 非僅

16 追蹤標準作業程序 ; 收治疑似或確定傳染病病人, 其病人運送 人員 ( 包含醫護人員及環境清潔等相關工作人員 ) 穿脫 PPE 進出及廢棄物清理之動線規劃適當, 並有適當的配套處理措施 5. 訂定新興傳染病疫情或大規模感染事件發生之應變計畫, 擬定支援單位及人員的原則及序位 ; 如有新興傳染病疫情或大規模感染事件發生時, 應依照衛生主管單位的最新規定, 執行防疫措施及動線規劃 1. 因應不同狀況病人之個人防護裝備標準及教育訓練紀錄 2. 急診就診流程和急診檢傷詢問病人 TOCC 之機制與紀錄 3. 門診發燒或有疑似感染症狀病人的標準處置作業流程與 TOCC 詢問紀錄 4. 疑似或確定之傳染病個案隔離措施及接觸者疫調追蹤標準作業 5. 醫院因應新興傳染病疫情或大規模感染事件之應變計畫及會議紀錄 限於 法定 傳染病病人 對應 104 年醫院評鑑基準項次 對應 104 年精神科醫院評鑑基準項次 對應 103 年院感查核項次 5.1 可 ( 試評 ) 5.2 確實執行口罩密合度測試 (fit test) 1. 依據職業安全衛生設施規則, 針對 N95 等級 ( 含 ) 以上口罩之使用, 訂有密合度測試機制 2. 院方備有二種 ( 含 ) 以上規格之 N95 等級 ( 含 ) 以上口罩供人員測試選用 3. 針對未能選取到適合口罩款式的工作人員有相關因應機制 有關評分說明符合項目 1 之說明如下 : (1) 依據職業安全衛生設施規則第 277 條第 2 項規定, 有關呼吸防護具之選擇 使用及維護方法, 應依國家標準 CNS Z3035 辦理 按照該項國家標準之 載明, 執行口罩密合度測試可採取定性測試或定量測試方式 (2) 依據職業安全衛生法施行細則第 32 條規定, 職業安全

17 未設有負壓隔離病室者, 可自選本項免評 衛生管理單位 為事業單位內擬訂 規劃 推動及督導職業安全衛生有關業務之組織 2. 有關評分說明符合項目 2 所指之 二種 ( 含 ) 以上規格之 N95 等級 ( 含 ) 以上口罩, 可為相同廠牌, 不同型號 不同大小尺寸之 N95 等級 ( 含 ) 以上口罩 ; 或是不同廠牌之 N95 等級 ( 含 ) 以上口罩等, 皆可視為不同規格 3. 項 104 年為試評項目不計分, 先以輔導之方式進行推廣 6 員工保護措施 6.1 訂有醫療照護人員預防接種 體溫監測及胸部 X 光檢查等保護措施, 並據以落實執行 1. 訂有並執行醫療照護人員預防接種防疫措施, 如 :B 型肝炎與流感疫苗接種 若 B 型肝炎表面抗原及表面抗體為陰性者, 則應施行 B 型肝炎疫苗接種 2. 對於因暴露於傳染病人而遭受感染之醫療照護人員, 醫院應立即為該員進行緊急處理, 給予必要預防感染藥物, 並列管追蹤 3. 訂有院內全體醫療照護人員體溫監測計畫, 並有體溫異常追蹤及處理機制 4. 每年至少 90% 與病人直接接觸之醫療照護人員及其他常駐工作人員 ( 含外包人力 ) 完成胸部 X 光檢查, 並有檢查結果異常的追蹤及處理紀錄 5. 提供醫護人員領有醫療器材許可證之合格口罩與手套 1. 醫療照護人員係指第一線會接觸到病人的醫療照護 評分說明符合項目 -1 訂有並執行醫療照護人員預防接種防疫措施, 係指醫院有落實 B 型肝炎與流感疫苗之接種, 流感疫苗接種率應達 80%( 含 ) 以上 有關流感疫苗接種率之計算方式, 分母為 103 年 10 月至 12 月在職之醫事及非醫事人員 ( 含外包人力 整學期固定值勤之醫事實習學生及固定服務之衛生保健志工 ), 並得扣除經評估具接種禁忌症不適合接種之人員, 分子為前述人員於該段期間內完成接種人數 2. 評分說明符合項目 -3 訂有院內全體醫療照護人員體溫監測計畫, 並有異常追蹤及處理機制, 其內容呈現於院內工作手冊或感染管制網頁上且定期更新者均得認定 3. 有關評分說明符合項目 -4 之說明如下 : (1) 須接受胸部 X 光檢查之其他常駐工作人員包括病房書記 清潔人員 傳送人員 掛號人員及批價人員 (2) 常駐工作人員 係指在該院累計駐達 3 個月以上之人員, 非實際工作天數之累計, 實習學生需於到院實習前提供相關體檢報告以茲證明

18 人員, 包括醫師 護理人員 醫事放射人員 檢驗技術人員 藥師 復健治療人員 緊急救護醫療人員 醫療輔助技術人員 看護人員 放射技術人員等, 整學期固定在地區級以上教學醫院執勤之醫事實習學生 2. 達成率之計算得扣除經評估不適合接受胸部 X 光檢查之醫療照護人員 ; 常駐人員係指在該院達 3 個月以上之人員 1. 體溫異常追蹤及處理紀錄 2. 胸部 X 光檢查達成率 胸部 X 光檢查異常的追蹤及處理紀錄 3. 醫療照護人員預防接種紀錄 ( 如 :B 型肝炎與流感疫苗接種 ) 4. 員工被感染事件調查及處理紀錄 (3) X 光檢查紀錄可認計過去任職醫院之檢查, 唯須提供期限內之報告, 上述所提之報告係指一年內檢查結果始符合要求 4. 評分說明符合項目 -5 所提 領有醫療器材許可證之合格口罩與手套 係指醫療單位 ( 如護理站 門診等 ) 使用之口罩及手套, 以產品外包裝有衛生福利部醫療器材許可證字號認定, 本年度由衛生局代表於查證防疫物資時進行口罩與手套許可證字號確認, 分發至臨床單位之口罩與手套則由委員現場查證, 若抽查時為分裝, 則建議請該單位提出原廠包裝, 以利確認之 ; 有關醫療器材許可證字號樣式, 經衛生福利部食品藥物管理署 西藥 醫療器材 化妝品許可證查詢作業 確認包括以下 6 種 : 衛署醫器製字第 ****** 號 ; 衛署醫器輸字第 ****** 號 ; 衛署醫器陸輸字第 ****** 號 ; 衛署醫器製壹字第 ****** 號 ; 衛署醫器輸壹字第 ****** 號 ; 衛署醫器陸輸壹字第 **** 號 ; 5. 評分說明符合項目 -5 所提之 合格口罩, 請依據疾病管制署 防疫物資 - 防護裝備查核計畫 之查核項目與說明, 調查醫院是否提供醫護人員符合國家標準之口罩, 其中外科口罩應符合 CNS 醫用面 ( 口 ) 罩 之性能規格, 並領有醫療器材第二等級許可證, 另 N95 等級 ( 含 ) 以上口罩應符合美國 NIOSH 認證 N95 等級或符合歐規 EN149:2001 認證 FFP2 等級, 並領有醫療器材第一等級許可證 對應 104 年醫院評鑑基準項次 對應 104 年精神科醫院評鑑基準項次 對應 103 年院感查核項次

19 6.2 對於暴露於病人血液 體液及尖銳物品扎傷事件的預防及處置 ( 包含切傷等其他出血 ) 訂有作業流程 1. 安全針具使用比率應符合衛生福利部公布之目標期程規劃 2. 進行採血或靜脈穿刺, 或處理血液 體液等檢體時, 應遵循標準防護措施採取感染管制對策 ( 使用手套 洗手等 ) 3. 工作人員有可能接觸, 或被病人的血液 體液或分泌物飛濺之風險時, 工作人員應依其風險穿戴防護用具, 如 : 面罩 眼罩 (eye-shield) 或護眼鏡 (goggle) 隔離衣 ( 必要時要有防水 ) 等 4. 各醫療單位 病房及護理站有能安全處理感染性廢棄物及針類廢棄物的容器 ; 且工作人員應明確知悉使用後的尖銳物品處理步驟 5. 有尖銳物品扎傷事件發生後之追蹤機制, 確實執行 且應明確訂定暴露於 HIV 危險環境時之相關處理流程, 受針扎者應依醫囑儘速於 愛滋病防治工作手冊 之 職業暴露愛滋病毒處理原則 進行處理並有追蹤紀錄 1. 安全針具使用比率依據衛生福利部公布之 年醫院感染管制查核基準與評分說明有關安全針具使用標期程規劃 2. 所提尖銳物扎傷處理流程中 愛滋病指定醫院 及 非愛滋病指定醫院 處理流程之作業重點如下 : (1) 愛滋病指定醫院 : 由感染科醫師先瞭解扎傷之狀況及血液交流情形, 評估是否需使用抗愛滋 針對安全針具相關評分說明如下 : (1) 安全針具定義為 醫療機構對於所屬醫事人員執行直接接觸病人體液或血液之醫療處置時, 透過對注射或採血針類及針筒等醫療器材產品之特殊設計, 以降低醫療人員暴露於病原體及血液傳染疾病之風險 (2) 衛生福利部公告之安全針具品項請參考衛生福利部全球資訊網頁 > 衛教視窗 > 宣導專區 > 安全針具資訊專區 相關訊息 (3) 依衛生福利部公布之安全針具使用之目標期程規劃 : i. 推廣於具有被感染之高風險醫療行為 ( 如 : 抽血 注射 ) 使用安全針具, 應由院方出具推動計畫書或院務層級 ( 如感染管制委員會等 ) 會議紀錄, 說明推動計畫的工作事項與執行方式等, 並有教育訓練或執行情形追蹤, 及 103 年安全針具採購紀錄等資料為佐證 ( 若 104 年更換採購廠商則請同時提供 104 年採購紀錄 ) ii. 104 年度標準為 於急診 急救室 加護病房 手術室 透析病床 愛滋病房 感染科病房及高危險群病人全面使用安全針具 (4) 高危險群病人 係指 B C 型肝炎或 HIV 等病人, 若其住於一般病房中, 實地查核時亦可抽查是否使用安全針具 (5) 評分說明符合項目 -1 所提 安全針具使用比率, 以抽查單位當日住院中病人 (1) 裝有靜脈留置針的人數中選取 4 人, 查閱當次申請置放之留置針符合安全針具公告品項的人數 ; 以及 (2) 選取最近 3 日內有執行肌肉注射者 1 人, 查閱執行肌肉注射時是否申請使用符合安全針具公告品項的醫材, 二者合併統計 安全針具使用比率 若符合條件人數不足時, 則全數納入

20 病毒預防性用藥, 若指定醫院之醫師仍有疑義, 應尋求針扎處理專線協助 ( 可透過 1922 民眾疫情通報及諮詢專線轉針扎處理專線 ), 與針扎處理諮詢醫師共同評估是否需使用抗愛滋病毒預防性用藥, 若需進行預防性用藥, 需儘快於扎傷後 24 小時內服藥 ( 最晚不應超過 3 日 ) (2) 非愛滋病指定醫院 : 感染科或其他科醫師應先瞭解扎傷之狀況及血液交流情形, 再撥打針扎處理專線諮詢 ( 可透過 1922 民眾疫情通報及諮詢專線轉針扎處理專線 ), 若評估需進行預防性用藥, 需於扎傷後 24 小時內轉介至愛滋病指定醫院 1. 尖銳物品扎傷或與血液 / 體液接觸處理流程 2. 醫院安全針具採購及使用紀錄 3. 員工被血液 體液暴露及尖銳物扎傷事件的調查及處理紀錄 4. 安全針具品項係參考衛生福利部最新公告之安全針具品項清單 查核對象 若經查均無符合條件之人數, 請抽查 3 名醫護人員模擬操作 ( 即實際打開安全針具進行操作 ) 惟若院方無法提出 103 年安全針具採購紀錄, 本項仍應視同不符合 (6) 前述安全針具之使用比率計算, 應排除臨床上不適用者, 以及由其他尚未推動單位轉入高風險單位且已 on IV 之病人 若抽查到該等病人, 則應不列入查核對象, 需再增加選取對象, 以符合前項規定之抽查人數 (7) 請醫院依查核委員抽查之單位, 填寫 安全針具使用情形查檢表, 做為計算 安全針具使用比率 之依據 (8) 查核時建議可優先抽查加護病房 感染科病房或愛滋病房等單位, 可能比較容易抽查到足夠的個案數, 急診雖然也是較容易抽查到足夠個案數的單位, 但請注意需以不干擾醫療業務執行為首要考量 若醫院沒有設置急診 急救室 加護病房 手術室 透析病床 愛滋病房 感染科病房, 且未收治高危險群病人, 則評分說明符合項目 -1 得免評 2. 評分說明符合項目 -4 工作人員應明確知悉採血後的針頭及注射器之處理步驟, 係指前述處理步驟需記載於院內工作手冊或感染管制網頁, 實地查核時亦可詢問工作人員已確認其瞭解相關處理步驟, 且勿以 針頭 針筒不得分開丟棄 為評量依據 3. 評分說明符合項目 -5 有關受針扎者其經費申請 個案心理諮商與衛教 確實執行後續追蹤管理等處理流程進行瞭解及輔導 4. 若受查醫院非 愛滋病指定醫院, 應輔導其訂定轉介流程 20

21 及時效性 5. 各醫院內應自行訂定 HIV 針扎 體液暴觸之相關費用支付與請假流程, 並依 人類免疫缺乏病毒檢驗預防治療費用給付辦法 規定, 於事發後 6 個月內函文檢具下列資料, 向疾病管制署申請預防性用藥之費用補助 : (1) 申請單位之領據 (2) 醫療費用收據正本 ( 應貼妥於申請單位之黏貼憑證並完成核銷程序 ) (3) 費用明細 ( 足以區分抗人類免疫缺乏病毒藥品費及藥事服務費單項費用 ) (4) 病歷摘要 (5) 事發過程描述紀錄 (6) 扎傷報告單及針扎血液追蹤紀錄 6. 若受查醫院為特殊醫療單位 ( 例如 : 提供針頭予毒癮戒斷病人 ) 之情形, 則須有教導病人安全處理針類廢棄物之衛教 ( 例如 : 提供衛教單張或相關衛教紀錄 ), 若無相關證明, 請於意見欄中給予建議 7 為降低感染風險, 提供安全 乾淨 合宜的照護環境 21 對應 104 年醫院評鑑基準項次 對應 104 年精神科醫院評鑑基準項次 對應 103 年院感查核項次 院內應有充 1. 評分說明符合項目 -1 所提 洗手設備之位置及數量合乎實

22 足且適當之洗手設備, 訂有手部衛生作業程序且有管控與稽核機制 1. 濕洗手設備之位置及數量合乎實際需要且功能良好, 並於濕洗手設備旁有正確洗手步驟之標示 2. 醫療照護相關單位濕洗手設備應設置非手控式水龍頭, 如 : 肘動式 踏板式或感應式水龍頭等, 並備有液態皂 手部消毒劑及擦手紙, 或備有具去污作用之手部消毒劑及擦手紙 3. 備有方便可及且數量足夠之酒精性乾性洗手液 4. 醫療照護人員在 :(1) 接觸病人之前 (2) 執行清潔 / 無菌操作技術之前 (3) 有暴露病人體液風險之後 (4) 接觸病人之後 (5) 接觸病人週遭環境之後, 應確實洗手 ( 洗手可包括乾洗手 ) 5. 牙科醫師於病人轉換期間, 應落實洗手更換手套及器械以避免交互感染 6. 訂有手部衛生稽核機制, 定期稽核手部衛生遵從性及正確性等指標, 並留有紀錄備查 1. 擦手紙 手部消毒劑及酒精性乾洗手液的採購量和使用量的統計資料 2. 手部衛生遵從性及正確性等稽核紀錄 22 際需要 說明如下 : (1) 濕洗手設備旁是否標示洗手 5 時機圖示不列為評分依據 (2) 若醫院採用分裝之乾洗手液, 在其分裝瓶身是否標示有效期限及成分內容等, 不列為評分依據 (3) 洗手設備之位置及數量合乎實際需要 係指乾洗手設備及濕洗手設備, 洗手設備設置建議如下 : 單位 血液透析 / 洗腎室 加護病房等特殊醫療照護單位一般病房 精神科 兒科等單位 單位內工作車 ( 治療車 急救車 換藥車等 ) 單位 加護病房 乾洗手設備 每床放置一瓶酒精性乾洗手液 1. 個人病房每病室放置一瓶酒精性乾洗手液 2. 病室內至少每 2 床之間放置一瓶酒精性乾洗手液, 以每床放置一瓶為佳 1. 護理站設置酒精性乾洗手液 2. 兒科單位經安全性評估後, 可於病室內放置酒精性乾洗手液或採單位內醫療照護人員每人隨身攜帶酒精性乾洗手液之方式 3. 精神科單位之病室內不適合放置酒精性乾洗手液, 故應單位內醫療照護人員每人隨身攜帶酒精性乾洗手液備有充分補給且功能正常之酒精性乾洗手液 濕洗手設備 1. 每 2 床或 2 個隔間至少設有ㄧ洗

23 23 醫療照護單位門診診間 臨床實驗室 手檯 2. 若兒科加護病房無法每 2 床設有ㄧ洗手檯, 亦可於病床前放置酒精性乾式洗手液原則上 1 個單獨區域需有ㄧ洗手檯儘可能每間設有洗手檯, 若有管線設置之困難, 且具有共通通道者可設共用洗手檯每間臨床實驗室應設有洗手檯 ( 設置數量及位置是否適當, 由各單位依實驗室大小及周邊環境等要素自行考量 ) 2. 評分說明符合項目 -2 醫療照護相關單位濕洗手設備應設置非手控式水龍頭, 如 : 肘動式 踏板式或感應式水龍頭等, 並備有液態皂 手部消毒劑及擦手紙, 或備有具去污作用之手部消毒劑及擦手紙, 係指於濕洗手設備處可同時備有皂 手部消毒劑及擦手紙, 或是僅備有具去污作用之手部消毒劑及擦手紙 ; 洗手皂包含液態皂及固態皂, 惟固態皂應保持適度乾燥 另擦手紙建議採壁掛式避免沾濕, 若直接置在檯面上, 應保持乾燥清潔, 查核時可於評量表意見欄中給予建議, 但不列為評分依據 3. 考量實驗室因為需處理具感染性物質 ( 如病人檢體 ), 所以對濕洗手設備之要求, 與臨床單位相同 4. 評分說明符合項目 -6 所提 訂有手部衛生稽核機制, 定期稽核手部衛生遵從性及正確性等指標, 並留有紀錄備查, 其中 定期稽核 係由醫院視各單位實際狀況訂定稽核頻率 ; 有關手部衛生遵從性稽核, 除記錄所稽核之手部衛生機會數與實際執行手部衛生次數外, 應包含手部衛生五時機的每項時機數

24 7.2 確實執行衛材 器械 機器之滅菌及清潔管理 1. 自行執行衛材 器械 機器之滅菌及清潔者 ( 設有牙醫及中醫部門者須納入 ): (1) 各類物品之包裝 消毒 滅菌及有效期間均訂有標準 (2) 以高壓蒸汽滅菌時, 生物指示劑至少每週施行 1 次, 若為抽真空式滅菌器, 抽真空測試應每天施行, 並有紀錄可查 (3) 自行滅菌之衛材包 器械包, 每包內側及外側均應有化學性指示器 ( 如 : 包外消毒色帶 包內化學指示條 ) 及標示有效日期, 並讓使用者知悉 (4) 環氧乙烷 (Ethylene Oxide gas) 滅菌時, 每鍋次均使用生物指示劑 ( 如 : 快速判讀生物培養苗 ), 設置場所應有 EO 濃度監測儀或警示儀 (detector), 以防止 EO 外洩並能及時處理 (5) 電漿鍋依滅菌監測感染控制措施指引進行監測並有相關紀錄 (6) 滅菌過程發生異常, 應有相關處理規範 ( 含回收機制 ) (7) 消毒滅菌相關設備應定期保養, 並有紀錄備查 (8) 衛材 器械消毒滅菌相關設備故障時, 可迅速處理 2. 滅菌過的物品應保管於空調較佳處之架子上或有門 24 對應 104 年醫院評鑑基準項次 對應 104 年精神科醫院評鑑基準項次 對應 103 年院感查核項次 有關評分說明符合項目 -1 自行執行衛材 器械 機器之滅菌及清潔者, 醫院若使用 H 2 O 2 電漿鍋滅菌, 則應依疾病管制署公布之 滅菌監測感染控制措施指引 進行監測 2. 醫院未設供應室及衛材滅菌設備且滅菌業務外包或由物流公司配送時以評分說明符合項目 -3 衛材 器械之滅菌業務外包, 或租賃手術器械, 應妥善監控品質 設有管理辦法及進行例行性稽查, 並有紀錄備查 進行評量, 醫院須明訂檢核作業程序內容, 如 : 外觀完整 滅菌標籤 有效期限等, 外包廠商應提供衛生主管機關檢驗合格證書備查 3. 若醫院為不相毗鄰院區, 其衛材雖採聯合採購, 各院區應自行監控品質, 並有紀錄備查 4. 非供應室施行之滅菌作業均須列入查核 5. 依據醫策會公布之 104 年醫院評鑑基準及評量項目草案, 有關評分說明提及牙醫 中醫部分,104 年屬試評範圍, 不納入本項之評量成績 ( 可列入缺失及改善建議中 ) 6. 牙科使用的次重要醫療物品 (semi-critical item) 原則建議採取滅菌方式處理, 無法經高壓高溫滅菌之器械 ( 如 : 橡膠製品 ), 應依廠商使用說明, 若屬單次使用者, 不再重複使用 ; 若屬可採高程度消毒後重複使用者, 依廠商建議之高程度消毒劑進行消毒 對應 104 年醫院評鑑基準項次 對應 104 年精神科醫院評鑑基準項次

25 扇之櫥櫃內 ; 消毒物品能依物品名稱及消毒先後適當置放 3. 衛材 器械之滅菌業務外包, 或租賃手術器械, 應妥善監控品質 設有管理辦法及進行例行性稽查, 並有紀錄備查 1. 過期物品登記表 2. 供應室工作技術操作標準 3. 滅菌監測標準作業手冊 滅菌失敗物品處理機制流程 及各類滅菌監測結果 ( 含生物監測 化學監測 抽真空監測等 ) 與審核紀錄 ( 含臨床單位寄消品 ) 4. 環氧乙烷每日作業檢點表與監測分析報告及洩漏之緊急處理 5. 高壓蒸氣滅菌鍋每日作業檢點表 6. 滅菌設備保養維修紀錄與故障處理機制 7. 外包業務 ( 含租賃手術器械 ) 對應 103 年院感查核項次 7.2 可 7.3 供應室應配置適當人力, 清潔區及污染區應做區隔且動線規劃合宜 1. 確保必要人力之充足並有人員負責衛材 器械之消毒與管理業務, 並有護理人員監督 2. 主管應出席感染管制委員會或小組, 必要時負責人員應共同出席 3. 若設有滅菌設備, 應由合格人員操作 4. 處理物品時, 工作人員需穿戴合適之防護用具 5. 滅菌過的物品需使用清潔並加蓋之推車搬運及配送 ( 滅菌物品和回收物品之置放車要區分 ) 1. 評分說明符合項目 -5 所提 滅菌過的物品需使用清潔並加蓋之推車搬運及配送 ( 滅菌物品和回收物品之置放車要區分 ) 推車加蓋不特別指定材質, 蓋或罩均可 ; 回收物品和滅菌物品若同時置於同一台車上應分層放置於不同加蓋箱中, 若院內僅有一台物品運送推車且無分層設計者, 則運送過回收物品的推車需經清潔及消毒後, 才可放置已滅菌物品 2. 本項免填條件, 係依據醫療機構設置標準 附表一 綜合醫院 醫院設置標準表 規定急性一般病床 100 床以上者應設 25

26 6. 供應室環境整潔, 清潔區及污染區應有適當的區隔 1. 未設有供應室者, 可自選本項免評 2. 醫療機構設置標準規範, 供應室應明顯劃分已消毒區與未消毒區, 並具有下列設備 : (1) 清洗設備 (2) 污物處理設備 (3) 高壓蒸汽消毒器及其他消毒設備 (4) 未消毒物品貯藏設備 (5) 已消毒物品貯藏設備 供應室, 及 附表三 精神科醫院設置標準表 規定精神科醫院應設置供應室, 進行設定 對應 104 年醫院評鑑基準項次 對應 104 年精神科醫院評鑑基準項次 對應 103 年院感查核項次 定期環境監測與醫材管理機制 1. 供應室單位人員排班表 2. 感染管制委員會或小組會議紀錄 3. 第一種壓力容器操作人員合格證書 4. 供應室工作規範 5. 供應中心之感染管制措施 1. 對於醫療環境清潔工作訂有標準作業程序並設有查檢表, 且有相關機制教育環境清潔人員熟悉內容 2. 若設置內視鏡室 氣管鏡室及肺功能室者, 應符合以下項目 : (1) 軟式內視鏡 ( 包括腸胃鏡 氣管鏡等 ) 相關器械 設備之清洗消毒訂有標準作業流程以及適當的個人防護裝備, 並由專人負責且確實執行 (2) 依照說明書建議監測軟式內視鏡等相關器械 設備之清洗消毒液有效濃度, 並有紀錄 評分說明符合項目 -2(2) 係指 : 消毒液之有效濃度應依廠商說明書建議使用, 並按說明書建議頻率進行有效濃度測試, 且使用前須確認試紙之效期 另監測紀錄應包含測試日期 測試人員簽名及測試結果 ( 如是否合格 ), 但不須留存測試後之濃度試紙實體 2. 若醫院設有牙科, 查核動線規劃應包含牙科診間 對應 104 年醫院評鑑基準項次 對應 103 年院感查核項次 7.4

27 (3) 氣管鏡室具負壓或抽風等設備, 且有維護保養紀錄 3. 若有牙科診間, 其診療環境應保持清潔, 器械清洗完善, 醫療廢棄物有妥善分類 處理 ; 每天進行牙科治療台清潔 管路保養及消毒, 並有紀錄 4. 若有加護病房或器官移植及骨髓移植等高風險病人居住的區域, 訂有醫院退伍軍人病防治計畫 1. 內視鏡安全作業指引 2. 內視鏡或器械消毒劑有效濃度監測紀錄 3. 內視鏡採檢流程 4. 醫院退伍軍人病防治計畫 5. 肺功能與氣管鏡空調 ( 抽風負壓 ) 設備維修保養紀錄 6. 環境清潔工作標準作業程序 查檢表與教育訓練紀錄 可 7.5 定期辦理檢驗室各項安全設施及設備保養 維護 功能測試及相關之安全防護教育訓練 對應 103 年院感查核項次 訂有檢驗室安全設施 ( 如生物安全櫃 高壓滅菌器 ) 及設備保養維護計畫, 且有實際保養維護紀錄 2. 訂有檢驗室人員接受安全防護教育訓練課程, 並有相關資料備查 3. 實驗室安全防護及流程等相關訊息發予相關同仁, 並確實執行 27

28 8 醫院感染管制及傳染病教育訓練 8.1 訂有完善的員工感染管制教育訓練計畫 未設置檢驗室者, 可自選本項免評 1. 訂有完整的員工感染管制教育訓練計畫, 內容包括對標準防護措施 感染途徑別防護措施 個人防護裝備 防止職業感染事故 群聚感染之偵測與處理 院內常見微生物介紹 臨床上抗生素使用原則等, 並配合主管機關政策調整訓練內容 2. 明訂在職教育及職前教育訓練時數和時程表, 新進員工半年內應完成 6 小時感染管制及傳染病 ( 含 TB 防治等 ) 教育訓練 3. 醫院全體員工 ( 含外包人員 ) 每人每年至少應有 3 小時感染管制教育訓練 ( 含 TB 防治 ) 且符合標準的比率 80% 4. 因應國內外疫情訂有新興與再浮現傳染病之防治教育訓練計畫, 並依國際最新資訊修正內容 1. 年度員工在職及新進人員感染管制教育訓練計畫書 2. 醫院全體員工 ( 含外包人員 ) 每年接受感染管制 ( 含 TB 防治 ) 教育訓練紀錄 3. 新進員工完成 6 小時感染管制及傳染病 ( 含 TB 防治等 ) 教育訓練紀錄 評分說明符合項目 -1 所提 訂有完整的員工感染管制及傳染病教育訓練計畫 係依醫院需求及新興傳染病疫情, 進行員工教育訓練課程內容之規劃 更新 2. 評分說明符合項目 -2 新進員工半年內應完成 6 小時感染管制及傳染病 ( 含 TB 防治 ) 教育訓練, 因此查核時若新進人員到職已屆滿半年, 則未完成感染管制教育訓練者, 視為不符合 ; 若到職尚未滿半年且受訓時數未達 6 小時者, 不視為不符合 3. 評分說明符合項目 -3 醫院全體員工 ( 含外包人員 ) 每人每年至少應有 3 小時感染管制教育訓練 ( 含 TB 防治 ), 係指感染管制及傳染病教育訓練課程內容須包含 TB 防治, 但 TB 防治課程時數可由醫院自行規劃 4. 評分說明符合項目 -2 與符合項目 -3 所提之教育訓練時數可認計線上數位學習時數, 惟新進員工實體課程至少 2 小時, 醫院全體員工 ( 含外包工作人員 ) 實體課程至少 1 小時 另訓練時數認列時間點為 103 年 1 月 1 日至 103 年 12 月 31 日 5. 評分說明符合項目 -4 因應國內外疫情訂有新興與再浮現傳染病之防治教育訓練計畫, 係指於 103 年針對如新型 A 型流感 伊波拉病毒感染及中東呼吸症候群冠狀病毒感染症等新興傳染病辦理教育訓練課程時數至少達 50 分鐘 6. 醫院全體員工與新進人員均含醫院外包人員及兼任人員, 惟外包人員及兼任人員之新進人員判定是以簽約日期或實際

29 於醫院工作期間, 可由醫院衡酌認定, 另兼任醫事人員 ( 包含醫師 感染管制師等 ) 之感染管制教育訓練時數, 回歸其執業登記醫院計算 對應 104 年醫院評鑑基準項次 部分對應 對應 104 年精神科醫院評鑑基準項次 對應 103 年院感查核項次 抗生素抗藥性管制措施 9.1 應有抗生素使用管制措施及執行情形記錄表 1. 每半年至少辦理 1 次以上全院性 適當使用抗生素 之講習, 且臨床醫師每年至少參加一次 2. 醫院訂有抗生素使用管制措施, 且醫師可隨時查閱如何適當使用抗生素之資料 3. 非管制性抗生素使用情形合理 : 隨機審查病歷, 各項有關病人使用非管制性抗生素之情況, 應於病歷中詳載 (1) 有多種器官嚴重疾病或感染可能之危急病人 在其他醫院治療感染症無效而轉入本院 院內感染肺炎 有免疫不全現象等情況下, 無正當理由仍 然使用第一線狹效抗生素 (2) 第一線狹效抗生素使用 3 天無效, 無正當理由仍然繼續使用 (3) 未依感染部位選用適當抗生素, 如腹腔內的厭氧菌 (4) 社區感染無正當理由仍使用明顯療效不足之藥 評分說明符合項目 -1 每半年至少辦理 1 次以上全院性適當使用抗生素之講習, 且臨床醫師每年至少參加一次, 共識如下 : (1) 本項係指對於提升正確使用抗生素觀念之相關課程, 醫院應每半年至少辦理 1 次 ( 即一年需至少辦理 2 次 ), 前述課程應有明確的時間 地點 課程講義與上課紀錄, 另講習課程錄製成數位學習課程, 提供員工線上學習 (e-learning) 亦可列計 (2) 本項臨床醫師係指醫師執照登錄於醫院之專任醫師 ( 兼任醫師不列計算 ), 每年應有參加全院性適當使用抗生素之課程, 且應抽查醫師實際出席狀況作為評量依據 2. 評分說明符合項目 -2 所提 醫師可隨時查閱如何適當使用抗生素之資料, 前述查閱適當使用抗生素之資料, 資料手冊可為醫院編製或網際網路資訊搜尋 3. 管制性抗生素 指全民健康保險第一線以外之抗微生物製劑 4. 針對評分說明符合項目 -4 管制性抗生素使用合理 查核共

30 物 (5) 使用的劑量未考慮到病人體重及肝腎功能 4. 管制性抗生素使用情形合理 : 隨機審查病歷, 各項有關病人使用管制性抗生素之情況, 應於病歷中詳載 (1) 臨床狀況明顯為輕症或無症狀, 但使用廣效感染性抗生素, 且無正當理由 (2) 無正當理由同時使用 3 種以上抗生素 (3) 使用藥物的種類不符合國內外抗生素治療指引 (4) 使用的劑量未考慮病人體重及肝腎功能 1. 抗生素教育訓練課程講義及出席紀錄表 2. 抗生素管制措施及相關作業流程 3. 各類別抗生素抽樣審查紀錄 精神科醫院用以下標準 1. 醫院訂有抗生素使用管制措施 2. 醫師可隨時查閱如何適當使用抗生素之資料 識部分, 針對無管制性抗生素使用情形之醫院, 實地查核時以醫院是否訂有 抗生素使用指引 或 抗生素使用管制措施 或相關機制作為評量依據 5. 實地查核有關本項基準之評量方式請醫院提供住院中或已出院的 ICU 病房或肺炎或敗血症病例清單, 由查核委員從中挑選至少 3 本病歷審查, 並依據 查核項次 查檢表 逐項進行非管制性與管制性抗生素使用情形之審查, 前項 查核項次 查檢表 需於查核當日由衛生局攜回存留 此外, 病歷審查形式不侷限於紙本病歷, 電子病歷亦可認計 6. 實地查核時查核委員抽樣挑選 3 本病歷審查時, 若其中 1 本病歷紀錄內容不符規定, 建議可當場再多抽審 1 本病歷, 如抽樣 4 本病歷中有 3 本內容符合評分說明要求, 即認定為達成 對應 104 年醫院評鑑基準項次 對應 104 年精神科醫院評鑑基準項次 對應 103 年院感查核項次 9.1 可 9.2 正確使用手 術預防性抗 生素 隨機審查病歷, 各項有關病人使用預防性抗生素之情況, 應於病歷中詳載 1. 需用預防性抗生素時, 應在手術劃刀前 1 小時內, 給予第一劑預防性抗生素 ( 剖腹產則可在臍帶結紮切除後立即給予預防性抗生素 ) 1. 實地查核有關本項基準之評量方式請醫院提供住院中或已出院且接受 TKP 或 THR 或 CABG 或甲狀腺切除術或剖腹產或鼠蹊疝氣修補術或其他清淨手術術式病人之清單, 由查核委員從中挑選至少 3 本病歷審查, 並依據 查核項次 查檢表 逐項進行預防性抗生素使用情形之審查, 前項 查核項次 查檢表 需於查核當日由衛生 30

31 2. 手術預防性抗生素使用時機及選藥時應符合我國抗生素使用指引 3. 劑量應與體重相符並有考慮病人肝腎機能 1. 未設有手術室者, 可自選本項免評 2. 精神科醫院, 可自選本項免評 1. 手術預防性抗生素管理相關作業流程 2. 手術預防性抗生素使用審查紀錄 局攜回存留 此外, 病歷審查形式不侷限於紙本病歷, 電子病歷亦可認計 2. 查核資料核算期間無執行開刀業務之醫院, 實地查核時以醫院是否訂有 抗生素使用指引 或 抗生素使用管制措施 或相關機制作為評量依據 對應 104 年醫院評鑑基準項次 對應 103 年院感查核項次 9.2 可 9.3 門診抗生素 使用情形合 理 隨機審查病歷 1. 有需要才用抗生素 ; 使用抗生素時, 病歷上應說明用藥理由 2. 一般明顯急性感冒不可使用抗生素 3. 抗生素使用種類及劑量合理, 並有考慮病人體重及肝腎機能 精神科醫院且門診未開立抗生素者, 可自選本項免評 1. 評分說明符合項目 -2 所提 一般明顯急性感冒不可使用抗生素, 建議可將中央健康保險署針對門診上呼吸道感染不應開立抗生素之使用規範 ( 主診斷前 3 碼為 ) 及指標作為評分參考 2. 實地查核有關本項基準之評量方式請醫院提供當日或前 3 日內之家醫科 耳鼻喉科 內科 兒科 免疫風濕科等門診病人之清單 ( 不需事先篩選有無使用抗生素 ), 由查核委員從中挑選至少 10 本病歷審查, 並依據 查核項次 查檢表 逐項進行門診抗生素使用情形之審查, 前項 查核項次 查檢表 需於查核當日由衛生局攜回存留 此外, 病歷審查形式不侷限於紙本病歷, 電子病歷亦可認計 1. 門診抗生素管制流程與檢核資訊系統之提醒機制 2. 門診抗生素查核統計 31 對應 104 年醫院評鑑基準項次 對應 103 年院感查核項次 9.3

32 9.4 對多重抗藥性菌種作有效的管理及通報 10 特殊照護服務之感染管 1. 感染管制負責人員可掌握分離出的病菌, 特別是多重抗藥性微生物 ( 如 :CRE CRAB VRE MRSA 等 ), 能依據檢體種類及病房別且對感染菌種之分離件數 抗生素之感受性等資料有分析報告 2. 每年定期製作全院性臨床分離菌種抗生素感受性報告, 並將最新統計報告分發給每位醫師或公告於院內網路, 醫師可隨時查閱 3. 在注意病人隱私下, 標示出帶有特定多重抗藥性微生物感染或移生 (colonization) 的病人, 進行適當的隔離, 並確實掌握多重抗藥性微生物感染個案情況 1. 由委外單位所提供之報告亦可參閱 2. 移生 (colonization) 意指在皮膚上 黏膜上 開放性傷口上 滲出液或分泌物中存在的微生物, 沒有造成任何不良的臨床症狀或徵候 1. 院內感染分離菌種抗生素感受性統計報告 2. 醫療照護相關感染暨傳染病通報統計年報表 3. 全院性臨床分離菌種抗生素感受性報告 1. 評分說明符合項目 -1 2, 若醫院未採集任何微生物檢體, 可免評, 若係為委外代檢, 仍需依委外單位所提供之報告進行分析及通報 2. 評分說明符合項目 -3 在注意病人隱私下, 標示出帶有特定多重抗藥性微生物感染或移生的病人, 進行適當的隔離, 並確實掌握多重抗藥性微生物感染個案的現況 所提病人隱私係包含不呈現病人姓名 疾病名稱 菌種, 其標示係由各醫院自行規劃並執行 ; 另 標示 應為醫院全體同仁所知悉 3. 評分說明符合項目 -3 進行適當的隔離 係指醫院自訂之多重抗藥性微生物感染隔離規範執行, 且醫療照護人員應嚴格落實接觸隔離防護措施及手部衛生感染管制作為, 如 :(1) 將抗藥性病人置於單人病室隔離治療 ;(2) 將抗藥性病人置於規劃之隔離區域, 該區域不再收治非抗藥性病人 ; 或收治在不特別區分抗藥性或非抗藥性病人之隔離區域, 但該病人必須標示並足以使照護人員辨識 ;(3) 具備解除隔離機制 對應 104 年醫院評鑑基準項次 對應 103 年院感查核項次

33 可 制防治措施 10.1 透析照護服務之感染管制作業 1. 透析室之所有員工有 B C 型肝炎之檢查紀錄 2. 透析室每 30 張透析床至少有一個腳踏式或感應式洗手設備且每張透析床都有乾洗手設備 透析室或每一樓層有緊急沖洗設備 3. 每月至少一次監測透析用水之菌落數, 必須少於 200cfu/ml 每季至少一次所有機台的透析液菌落數, 必須少於 200cfu/ml 4. B 型肝炎透析病人需分區及分床 ( 透析機 ),C 型肝炎透析病人需有分床之安排, 且班與班之間機器必須徹底消毒, 以及每日最後一班結束後之消毒 5. 門診透析病人均定期監測, 並有建立肝炎監測, 異常者有追蹤處置 6. 門診透析病人一年內 B 肝及 C 肝轉陽性率 : 血液透析 5%, 腹膜透析 3% 符合下列全部條件者, 可自選本項免評 : (1) 未登記設有血液透析床及腹膜透析床 (2) 未提供透析照護服務 ( 腹膜透析或血液透析 ) 1. 評分說明符合項目 -2 所提 緊急沖洗設備 依據台灣腎臟醫學會 血液透析及腹膜透析評量作業說明 之定義係指 每一樓層均有蓮蓬頭或噴灑設備即可 2. 評分說明符合項目 -5 所提 定期, 均以每年計之 對應 104 年醫院評鑑基準項次 對應 103 年院感查核項次 透析室醫護人員 B C 肝炎檢查紀錄 2. 透析用水之監測紀錄 3. 門診透析病人肝炎相關監測紀錄 可 10.2 呼吸照護服 評分說明符合項目 -1 所提 使用單一包裝並標示有效日期, 33

34 務感染管制作業 1. 呼吸治療裝置 ( 潮濕瓶 噴霧瓶 軟管之類 ) 貯存時應保持乾燥, 包裝完整, 使用單一包裝並標示有效日期, 保持密閉性及外層的清潔, 避免被灰塵沾污 2. 呼吸治療所使用之蒸餾水, 一律採用無菌之蒸餾水 3. 噴霧治療之使用以緩解支氣管痙攣及呼吸道分泌物過多之病人為主, 高感染性呼吸道傳染病者 ( 如 SARS TB 新型流感等 ) 避免使用 4. 使用氧氣治療之鼻導管 (nasal cannula) 或氣切及插管之接管採 單一病人使用後即丟棄 5. 每床病人應單獨使用一個甦醒袋 (Ambu bag), 以避免交互感染 ; 如非單一病人使用之甦醒袋, 每次使用後需完成高層次消毒程序, 才能給他人再次使用 其中 有效日期 範圍會受消毒方式及消毒後醫材之包裝材質 存放環境等因素影響, 建議參考指引 文獻或依實證經驗, 送交院方相關會議研議訂定 對應 104 年醫院評鑑基準項次 對應 103 年院感查核項次 10.2 符合以下全部條件者, 可自選本項免評 : (1) 未登記設有慢性呼吸照護病房 (RCW) 及亞急性呼吸照護病房 (RCC) (2) 於急性病房未收治使用呼吸器超過 21~63 天之病人 (3) 於急性病房未收治使用呼吸器超過 63 天 ( 含 ) 以上之病人 1. 呼吸器及管路消毒標準作業流程 34