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恶矮伊
7 years ago
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1 新制醫院評鑑資料表第三章病人權利及病人安全醫院名稱 :ˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍ 聯絡電話 :ˍˍˍˍˍˍˍˍ 填表負責人 :ˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍ 職稱 :ˍˍˍˍˍˍˍˍ I. 病人權利之保障備註 : 以下題目若無法有確定之回答, 則可勾選備註, 並加以說明 ( 請控制在 50 字以內 ) A. 是否訂定保障病人權利相關辦法? B. 是否提供具體措施協助病人獲取治療資訊? C. 是否向病人適當說明病情及治療方式特殊治療及處置? D. 是否在與病人溝通說明及獲取同意過程中, 考量到環境及個人隱私的保護? E. 宣導病人家屬如何捐贈器官及組織? F. 依病人的請求, 可提供之病歷資料 : 病歷摘要, 平均完成所需時間天病歷影本, 平均完成所需時間天其他, 請說明 : G. 復健收益及病人存放管理適當? ( 貴院是否設有日間照護或慢性病床 : 是, 請續填本項 G 否, 本項免填 ) 1. 是否訂有精神復健基金管理辦法? 是 ( 請續填下表 ) 否備註項目每人每月工作獎勵金平均最多復健工作場園藝農牧工作服務工作 2. 復健基金加工收入有多少為病人工作獎勵金? 有, 百分比無 3. 是否訂有病人財物及零用金管理辦法? 資 - 第三章 -1

2 II. 病人安全的體制建立及改善備註 : 以下題目若無法有確定之回答, 則可勾選備註, 並加以說明 ( 請控制在 50 字以內 ) A. 病人安全的體制 1. 是否成立病人安全相關委員會? 是 ( 請續答 1.1) 否備註 1.1 委員會名稱 : ; 委員人數 : 人 2. 是否訂定全院性病人安全作業與管理規範? 3. 是否明訂病人安全的執行方針及步驟? 是 ( 請續答 3.1) 否備註 3.1 病人安全的執行方針及步驟多久修訂一次? B. 防止醫療異常事件之實施情形 1. 是否訂有醫療異常事件防治相關規範? 是 ( 請續答 1.1) 否備註 1.1 醫療異常事件防治相關規範之內容包括 :( 可複選 ) 事件發生時的因應措施免責之院內通報系統說明其他, 請說明 2. 發生醫療異常事件時, 是否有具體之因應措施? 3. 是否建置免責之院內通報系統? 4. 對於醫療異常事件之發生, 是否有事後之報告分析與回饋? C. 以預防醫療異常事件, 加強病人安全為主題之教育訓練活動 (96.1.1~ ) 1. 全院性研討會 ( 院內 ) 的實施次數, 平均次 / 年 2. 針對各職系參與病人安全相關研討會 ( 院內及院外 ) 的實施次數 : 次 / 年資 - 第三章 -2

3 III. 感染管制作業備註 : 以下題目若無法有確定之回答, 則可勾選備註, 並加以說明 ( 請控制在 50 字以內 ) A. 感染管制委員會 1. 貴院是否設有感染管制委員會? 是 ( 請續答 1.1~1.6) 否備註 1.1 貴院感染管制委員會每個月召開會議一次 1.2 會議紀錄是否照會相關科室, 並依會議決議執行? 1.3 委員之平均出席率 :96 年 %;97 年 %;98 年 % 1.4 現任委員會之主任委員為, 職稱 ( 請填姓名及職稱 ) 1.5 委員會成員是否包含醫療科人員? 1.6 委員會內是否具有受過流行病學訓練之人員? B. 感染管制部門 ( 室小組 ) 1. 感染管制部門 ( 室小組 ) 每週召開會議一次 2. 現任感管部門 ( 室小組 ) 主持人為, 科 ( 部 ) ( 請填姓名及單位 ) 3. 感染管制小組成員共位, 包括 : 3.1 感染管制協助醫師是否為經感染症醫學會認證之感染症專科醫師? 3.2 感染管制協助醫師是否具備感染管制學分認證? 3.3 經醫院感染管制學會認證之感染管制護理人員共人 3.4 經醫院感染管制學會認證之感染管制醫檢師 : 專任人, 兼任人 4. 非感染管制小組成員但具感染症專科醫師資格之專任感染科醫師人數共人 5. 遇有特殊狀況或大規模感染事件時, 是否訂有緊急應變計畫? 資 - 第三章 -3

4 C. 感染管制設施 1. 感染管制部門 ( 室小組 ) 辦公設施 1.1 是否有院內感染管制部門專屬的辦公空間? 1.2 是否有院內感染管制部門專屬的電腦相關設備? 1.3 院內資訊系統的規劃是否符合感染管制之需求? 2. 對透析液的用水採樣多久評估一次? 每月評估一次無此項服務 ( 未有洗腎作業 ) 3. 醫院的通風空調設施是否依標準設置?( 通風空調設置請參考附表 ) 4. 隔離病房之設置 ( 無此病房者免填 ) 4.1 共有間床的隔離病床 4.2 該隔離病房之空調系統是否經院外具公信力的相關單位 ( 如 : 工研院 ) 檢測合格? ( 評鑑時請出示證明 ) D. 員工教育及保健措施 1. 是否對新進人員進行有關感染管制及傳染病通報之相關訓練? 2. 是否對院內醫護人員及非醫護人員 ( 包含外包人員與看護工等 ) 定期進行有關感染管制及傳染病通報之在職訓練與技術輔導? 3. 是否對員工進行 B 型肝炎血清檢查, 並對 B 型肝炎表面抗原 (HBsAg) 及抗體陰性者給予預防接種? 有 B 型肝炎血清檢查, 並對 B 型肝炎表面抗原及抗體陰性者給予預防接種有 B 型肝炎血清檢查, 未對 B 型肝炎表面抗原及抗體陰性者給予預防接種無 B 型肝炎血清檢查, 亦未對 B 型肝炎表面抗原及抗體陰性者給予預防接種 4. 是否對高危險群單位之員工定期進行胸部 X 光檢查? 是 ( 請續答 4.1 及 4.2) 否 4.1 受檢的高危險群員工為哪些科 ( 部 ) 員工或哪些特定員工?( 請簡述,50 字以內 ) 4.2 上述員工多久進行一次胸部 X 光檢查? 次 / 年資 - 第三章 -4

5 5. 對於因暴露於傳染病人而遭受感染之員工, 是否制定處理辦法並確實執行? 是 ( 請續答 5.1) 否 5.1 包括哪些傳染病 :( 可複選 ) B 型肝炎 C 型肝炎後天免疫缺乏症候群 (HIV) Methicillin 抗藥性金黃色葡萄球菌 (MRSA) 腦膜炎雙球菌 (Neisseria meningitidis) 肺結核病其他, 請說明 E. 感染管制監測及改善措施 1. 是否對住院病人 ( 尤其是加護病房 ) 建立預防及降低院內感染的計畫, 並持續監測, 以預防及降低院內感染的發生? 是 ( 請續答 1.1 及 1.2) 否 1.1 建立的監測項目包括 :( 可複選 ) 呼吸道相關的感染泌尿道相關的感染侵入性檢查引起的相關感染手術傷口相關的感染其他, 請說明 1.2 各項重點感染監測所得資料是否有進行原因分析及改善? 2. 全院性院內感染調查月報表中是否包括總病例數感染率部位及菌種之分佈? 3. 近 3 年院內是否有異常之感染事件 ( 如 outbreak 爆發流行或異常菌種 ) 之發生? 是 ( 請續答 3.1) 否 3.1 為哪種異常之感染事件?( 請簡述,50 字以內 ) F. 傳染病監測通報及防治 1. 醫護人員是否明白法定傳染病及需通報之症候群包括那些? 2. 院內有無建立法定傳染病及症候群的通報系統 ( 報告單之取得填報流程 )? 3. 是否有專人負責院內外協調及轉送個案報告單至當地衛生局? 資 - 第三章 -5

6 4. 是否有報告病例數及存根之紀錄? 5. 院內目前具備有哪些種類之隔離病房?( 可複選 ) 負壓隔離病房普通隔離病房無 6. 是否對具傳染性之病人制定隔離措施, 並確實依規定治療及隔離? 7. 隔離病房病人及醫護工作人員的動線是否有區隔? 8. 隔離病房之廢棄物是否依標準程序處置? G. 抗生素使用管制 1. 是否有抗生素使用管制措施及執行情形紀錄? 有抗生素使用管制措施, 且有執行情形紀錄有抗生素使用管制措施, 但無執行情形紀錄無抗生素使用管制措施, 亦無執行情形紀錄 2. 是否有抗生素使用管制相關之教育宣導措施? 3. 院內主要醫療科部是否設有專責醫師協助做好抗生素管制工作? 是 ( 請續答 3.1) 否 ( 請續答 3.2) 3.1 請問有哪些醫療科部設有專責醫師協助做好抗生素管制工作?(50 字內 ) 3.2 主要醫療科部是否有定期檢討及改善科部內抗生素使用情形? 4. 是否有全院性臨床分離菌株及院內感染菌株之抗生素感受性統計報告? 是 ( 請續答 4.1) 否備註 4.1 是否有分發給全院醫師參考? 是否 5. 是否有預防性抗生素使用之宣導? 6. 是否有門診抗生素使用之教育及管制措施? 資 - 第三章 -6

7 附表 : 傳染病防治醫療網作業辦法中華民國九十七年五月十六日行政院衛生署署授疾字第 0 九七 0000 三 0 八號令修正發布名稱及全文十四條 ( 原名稱 : 傳染病隔離治療醫院指定辦法 ) 傳染病房設置原則病房類別設置原則備註普通隔離病房負壓隔離病房 1. 普通隔離病房應設置專用盥洗室便器 2. 每一病房內需有洗手設備, 並採用腳踏式或自動感應水龍頭開關, 並有供放置隔離衣手套消毒劑或護目鏡等其他保護設備的場所 3. 高溫高壓蒸氣滅菌器 1. 一般病房內得設置普通隔離病房 2. 每一病房以設置二床為原則 3. 高溫高壓蒸氣滅菌器, 可於院內適當地點設置, 但對於污染物品應有完善之包裝輸送消毒滅菌計畫 4. 普通隔離病房空床時仍可入住一般病患 1. 獨立之病房單位 : 病房應與其他一般病房單位 1. 各類病房內得另行設置負壓隔離病有明顯之區域間隔, 避免設置於出入頻繁之交室通孔道, 並能管制人員之進出 2. 每一病房以設置一床為原則 2. 病房並符合下列規定 : 3. 高效濾網 (HEPA) 係指可濾除 99.97% (1) 獨立病室 ( 包括前室, 均為封閉式雙門 ) 直徑大於 0.3 微米的微粒子 (2) 空調系統獨立設置, 排氣管應裝置高效濾 4. 高溫高壓蒸氣滅菌器, 可於院內適當網 (HEPA), 並定期維護, 且排氣孔須高於地點設置, 但對於污染物品應有完善建築物之循環氣層 (air recirculation 之包裝輸送消毒滅菌計畫 zone) 5. 若無獨立前室應以感控措施加強之 (3) 負壓之通風系統, 應達每小時換氣 6-12 次 6. 紫外線燈可為固定式或活動式病房走廊相對於隔離病房前室為相對正壓, 前室對病房內部為相對正壓 (4) 每一病房應設置專用盥洗室 (5) 前室應有洗手設備, 並採用腳踏式或自動感應水龍頭開關, 所產生之廢水須消毒後始可排放 (6) 紫外線燈 3. 應有下列設備 : (1) 高溫高壓蒸氣滅菌器 (2) 面罩 ( 有呼吸保護裝置 ) 及隔離衣 7. 設置負壓隔離病房時, 應檢具專業機關 ( 團體 ) 學術單位合格之證明文件, 向地方主管機關申請辦理 8. 負壓隔離病房空床時仍可入住一般病患 9. 緊急供電系統得由全院之緊急供電設備提供電力至該病房即可 10. 醫療事業廢水及污水之處理及排放, 以化學藥品消毒後, 再依水污染防治法及其相關規定處理 11. 醫療事業廢棄物之清理, 應先經高壓滅菌處理後, 再依廢棄物清理法及其相關規定處理 12. 病房換氣風量 : 若以不含專用盥洗室之病室空間體積為淨氣積, 則自病室進氣口每小時流入之真實風量除以淨氣積, 即為病房換氣風量資 - 第三章 -7

貳肆公司治理報告一組織系統 ( 一 ) 組織結構 ( 二 ) 組織系統圖 14 中華民國 98 年中華郵政年報

貳肆公司治理報告一組織系統 ( 一 ) 組織結構 ( 二 ) 組織系統圖 14 中華民國 98 年中華郵政年報 14 16 24 30 24 25 26 26 27 27 28 29 29 一組織系統二董事監察人總經理副總經理各部門及分支機構主管資料三公司治理運作情形 ( 一 ) 董事會運作情形 ( 二 ) 公司治理運作情形及其與上市上櫃公司治理實務守則差異情形及原因 ( 三 ) 揭露公司治理守則及相關規章之查詢方式 ( 四 ) 揭露其他足以增進對公司治理運作情形瞭解之重要資訊 ( 五 ) 內部控制制度執行狀況