???????|????????

Size: px

Start display at page:

Download "???????|????????"

硕块顾
7 years ago
Views:

1 兒童醫院評鑑基準 - 1 -

2 - 2 - 兒童醫院評鑑基準

3 目錄凡例第 1 篇經營管理第 1 篇經營管理第 1 篇經營管理第 1 篇經營管理第 1 篇經營管理第 1 篇經營管理第 1 篇經營管理第 1 篇經營管理第 2 篇醫療照護第 2 篇醫療照護第 2 篇醫療照護第 2 篇醫療照護第 2 篇醫療照護第 2 篇醫療照護第 2 篇醫療照護第 2 篇醫療照護第 1.1 章醫院經營策略第 1.2 章員工管理與支持制度第 1.3 章人力資源管理第 1.4 章員工教育訓練第 1.5 章病歷資訊與溝通管理第 1.6 章安全的環境與設備第 1.7 章兒童導向之服務與管理第 1.8 章危機管理風險分析與緊急災害應變第 2.1 章兒童及家屬權責第 2.2 章醫療照護品質與安全管理第 2.3 章醫療照護之執行與評估第 2.4 章特殊照護服務第 2.5 章用藥安全第 2.6 章麻醉與手術第 2.7 章感染管制第 2.8 章檢驗病理與放射作業

4 凡例兒童醫院評鑑基準一有鑑於臺灣兒童醫療面臨少子化, 為使兒科病例集中化, 提升兒童醫療品質, 故衛生福利部自 101 年起, 著手進行兒童醫院設立之申請資格審議並辦理兒童醫院評核作業, 唯為確保兒童醫院提供的功能及具備的品質, 遂針對兒童醫院的特色及打造此基準二本基準適用原醫學中心另行單獨設立專供診治兒童之綜合醫院, 且通過兒童醫院評核者本文所稱本院係指兒童醫院, 總院係指原醫學中心二本基準內容之編排, 區分為篇章條項款目六個層級, 共計有 2 篇 16 章 158 條其中章號使用二碼數字, 條號使用三碼數字引用條文規定時, 可略去篇名與章名三本基準之條文, 有下列五種分類方式 ( 參考下頁附表 ): 1. 依醫院可否選擇免評該條文, 可區分為不可免評之條文與可免評之條文 (not applicable) 可免評之條文, 醫院可依提供之服務項目而選擇免評之條文, 於條號前以可字註記 2. 評鑑基準依評量方式不同, 分為以優良符合不符合評量及以符合不符合評量二類, 前者共計有 136 條, 後者於條號前以合字註記, 共計有 22 條評鑑基準評量達符合以上者, 該條文始為合格 3. 必要條文, 此類條文規範基本的醫事人員之人力標準, 於條號前以必字註記, 共計有 7 條 ( ), 此類條文評量為不合格者, 則列為評鑑不合格 4. 重點條文, 於條號前以重字註記, 共計有 9 條 ( ), 此類條文評量為不合格者, 則須限期改善並接受重點複查 5. 試評條文於條號前以試字註記, 共計有 1 條 (1.1.11); 惟此類條文評量結果不納入評鑑成績計算 - 4 -

5 附表兒童醫院評鑑基準條文分類統計表篇章條數一經營管理二醫療照護可免評條文之條數符合 / 不符合條文之條數兒童醫院評鑑基準必要條文之條數重點條文之條數試評條文之條文數 1.1 醫院經營策略員工管理與支持制度人力資源管理員工教育訓練病歷資訊與溝通管理安全的環境與設備兒童導向之服務與管理危機管理風險分析與緊急災害應變第一篇合計兒童及家屬權責醫療照護品質與安全管理醫療照護之執行與評估特殊照護服務用藥安全麻醉及手術感染管制檢驗病理與放射作業第二篇合計總計

6 第 1 篇經營管理第 1.1 章醫院經營策略醫院經營管理實務中, 經營策略決定醫院的定位及政策, 透過每項政策的擘劃實質的領導, 建構符合醫院定位的文化, 組織與財務應與總院區隔, 發展以兒童為中心的醫療, 確保所提供之醫療服務是社區民眾所需要的在策略規劃過程中, 醫院的監督或治理團隊 (Governing body, 可包含董事會出資者或院長, 依個別醫院架構可自行定位 ) 負責邀集經營團隊 (executive team)( 可能包含院長副院長資深主管部科或醫療團隊主管依個別醫院架構可自行定位 ) 共同設定醫院宗旨願景及目標, 明訂組織架構及指揮系統, 落實分層負責與分工, 並由監督或治理團隊尋求必要資源, 經營團隊遵循宗旨願景及目標, 擬訂計畫與策略, 型塑追求兒童病人安全及醫療品質之文化, 建立內部病安品質促進及管理機制, 提供兒童真正需要適度不浪費的醫療照護在此前提下, 依循宗旨願景及目標所訂定之短中長期計畫, 應以團隊概念共同建構, 在策略規劃過程中應將服務區域之需求納入, 以符合醫院永續發展之需要另外, 經營團隊應具備執行職務所必須之知識技能及素養, 定期收集兒童病人安全醫療品質與經營管理 ( 業務與流程 ) 相關之全院指標並進行分析, 醫院之監督或治理團隊與經營團隊間應定期針對相關資料之分析結果進行討論, 以確認需改善之相關議題, 如監控高門診人次之品質與侵入性檢查之陰性率偏高等問題其他, 如會計成本管理與財務稽核作業等亦是確保醫院財務健全達成永續經營所不可或缺之經營策略支援系統為確保醫院之總體經營績效符合醫院之宗旨國家政策與法令之要求, 監督或治理團隊與經營團隊應定期溝通與檢討, 由經營團隊提出解決方案並進行改善醫院評鑑之整體規劃, 遂依此概念整合本功能相關基準及評量項目條號條文明訂宗旨願景及目標, 確認醫院在服務區域的角色及功能, 並據以擬定適當之目標與計畫醫院之監督或治理團隊與經營團隊應積極主動提升醫療品質兒童病人安全及經營管理成效, 並營造重視醫療品質及兒童病人安全之文化合明訂組織架構及指揮系統, 落實分層負責與分工訂定醫療業務指標內部作業指標, 定期分析及檢討改善健全之會計組織及制度, 並有財務內控及外部查核機制合遵守相關法令, 並提供合宜教育訓練配合國家兒童衛生政策及其他相關政策之情形可對上次醫院評鑑之建議改善事項, 能具體檢討改善 [ 註 ] 新申請評鑑或上次醫院評鑑 ( 含評核及試評 ) 未有建議改善事項者, 可自選本條免評評鑑資料填寫及實地評鑑簡報品質良好試如期提報醫院評鑑持續性監測系統之量性指標及質性文件 [ 註 ] 本條為試評條文, 評量結果不納入評鑑成績計算 - 6 -

7 第 1 篇經營管理第 1.2 章員工管理與支持制度妥善的員工管理與支持制度除可讓醫院的經營符合法規及實務的需要, 透過人事管理制度, 可確保醫院人員的專業資格 ( 適當的學經歷及專業執照 ) 人力的妥善運用( 專責專職專任兼任外包之搭配運用 ) 妥適的工作環境與情緒支持等, 營造最適醫院定位之工作環境與條件醫院首先需建立人事管理制度, 依醫院規模屬性配置適當人員或成立相關單位, 依法及醫院實務需要設計招募徵選薪資規定等辦法, 招募符合各單位需求職掌的合適人力, 考量員工工作負荷, 且依業務量變化適時調整人力, 並設計適用的評核與升遷制度, 提供員工持續進步發揮所長之動機, 並評估各項資源投入與產出期待與實際之差異, 找出造成差異的原因及確定改善方向醫院是一高度壓力工作場所, 醫院除建構安全適合工作的環境外, 在員工支持方面, 應重視工作人員健康防護促進與福利, 有健康滿意的工作人員才有專業有品質的醫療服務另外, 應提供工作人員適當的意見反應管道 ( 如 : 滿意度調查主管信箱等 ) 及心理支持及輔導機制, 釐清工作同仁所提問題予以適當處理, 協助員工調適, 定期辦理紓壓或情緒支持相關講座或活動, 提升員工心理衛生相關知能, 甚至有互助機制, 減輕員工面臨困境或醫療糾紛時之壓力條號條文設置人事管理專責單位, 各部門的職掌及職務規範明確, 人事制度健全訂有明確之員工晉用及薪資制度且執行合宜建立合理的人事考核及升遷制度設立職業安全衛生專責組織人員, 並訂定職業安全衛生管理計畫, 及確實執行員工意外事件防範措施致力於建置完善合宜之工作環境, 訂有且執行員工健康促進活動與福利制度合實施新進員工及在職員工健康檢查有關懷輔導機制對院內員工提供心理及情緒等支持, 並有員工申訴管道 - 7 -

8 第 1 篇經營管理第 1.3 章人力資源管理在人力資源制度之管理與執行方面, 希望引導醫院及主管瞭解院內應定期評估人員能力適當配置人員給予適切工作內容及合理之工作量, 由此確保人員不致承受過多過重之責任壓力與業務範圍, 確保醫療品質及提升兒童病人安全醫院應評估醫師及各類醫事人員之專業能力及監測醫療品質 ; 另外, 醫院應確保主管之適任性 ( 包括臨床及行政經驗之評估等 ) 目前醫院有許多支援系統係採外包方式委託專業組織或人員提供服務, 醫院應負監督管理責任, 對外包業務及人員有適當管理機制, 以茲確保外包人員確實具備工作相關專業證照或資格條件及人力素質適當, 對於外包業務內容及範圍亦應適當委託, 以不影響醫療品質並納入統一管理為原則條號條文必適當醫師人力配置及科別 [ 註 ] 本條為必要條文, 必須達符合項目 ( 含 ) 以上對醫師的診療品質及工作量, 定期作客觀的評估必應有適當的醫師醫事放射人力配置, 並由適當訓練及經驗人員執行診療檢查及了解其臨床意義 [ 註 ] 本條為必要條文, 必須達符合項目 ( 含 ) 以上提供之解剖病理服務應能滿足兒童醫療需求, 且符合法令規定必適當之醫事檢驗服務 ( 或臨床病理 ) 服務組織與人力配置 [ 註 ] 本條為必要條文, 必須達符合項目 ( 含 ) 以上必依據病房特性配置適當護產人力 [ 註 ] 本條為必要條文, 必須達符合項目 ( 含 ) 以上護理人員資格比例適當, 及護理主管資格恰當能負責部門管理及行政業務必藥劑部門組織分工完善人力配置適當, 應有兒童專任藥師調劑, 足以完成對兒童之藥事照護必適當之營養與膳食單位或部門組織與人力配置, 且應有兒童專任營養師 [ 註 ] 本條為必要條文, 必須達符合項目 ( 含 ) 以上 [ 註 ] 本條為必要條文, 必須達符合項目 ( 含 ) 以上必適當之兒童復健服務組織與人力配置 [ 註 ] 本條為必要條文, 必須達符合項目 ( 含 ) 以上應有社工人員提供兒童輔導諮商及社區聯繫工作, 並協助解決其困難或家暴等問題可對外包業務及人員有適當管理機制 [ 註 ] 未有業務外包者, 可自選本條免評 - 8 -

9 第 1 篇經營管理第 1.4 章員工教育訓練醫院應設置員工教育訓練之專責人員委員會或部門負責院內員工教育及進修, 諸如兒童人權及權利兒童病人安全醫學 / 醫事 / 護理倫理全人醫療感染管制院內突發危急兒童急救措施及危機處理等重要議題應列為必要教育及進修課程條號條文設置員工教育訓練專責人員委員會或部門, 負責院內員工教育及進修對於新進員工辦理到職訓練, 並有評估考核訂定護理人員之教育訓練與進修計畫推展及落實其能力進階制度, 並定期檢討改善應定期對員工實施突發危急兒童急救措施之教育訓練可醫院有志工之設置, 並有明確之管理辦法及教育訓練 [ 註 ] 未向社會局或衛生局申請設置有志工者, 可自選本條免評 - 9 -

10 第 1 篇經營管理第 1.5 章病歷資訊與溝通管理病歷之妥善管理, 對醫院提供的醫療品質有很大的影響, 此功能將評估病歷妥善管理應用之體制是否完善適當, 包括 : 1. 兒童的病歷應統一合併管理, 妥善整理 ( 編號登記歸類 ), 以利其他專業診療參考, 避免發生重複診療之缺失 2. 應明確掌握病歷行蹤及品質, 訂有防止遺失的管理機制及質與量的審查等品質確保機制 3. 使用統一之病歷號, 避免同名同姓兒童發生弄錯的缺失 4. 能快速檢索符合特定條件的病歷 5. 門診病歷送到診間等之即時性評估 6. 應對病歷內容有完善之保密措施 7. 電子病歷相關管理執行確依民國 98 年 8 月 11 日公告修正之醫療機構電子病歷製作及管理辦法辦理 8. 定期利用病歷製作提供及檢討臨床效率及業務評估指標或資料 9. 在資訊與溝通管理方面, 醫院應明訂資訊管理及安全相關政策與作業規範, 確保資訊具有保密性安全性可用性與完整性等必備條件, 防止兒童資料遺失誤用, 明確訂定兒童資訊保密相關措施條號條文健全的病歷資訊管理制度及環境應有專人負責管理病歷或設立病歷管理部門, 人力配置素質教育訓練適當, 作業功能良好病歷應詳實記載, 並作量與質的審查病歷應有系統歸檔, 且每位兒童只有一份病歷, 以維護資料的完整性 [ 註 ] 未向當地主管機關宣告實施電子病歷者, 本條有關電子病歷部分免評依據兒童及家屬的請求, 依法提供病歷複製本或摘要合對出院摘要及病歷建立追蹤管理系統, 且定期統計呈報改善建立疾病與手術檢索系統及相關統計分析資訊部門配合臨床及行政部門建立完善作業系統, 且院內各系統連線作業及院外聯繫系統功能良好具備資訊管理作業規範, 以確保資訊安全及維護兒童隱私, 並訂有緊急應變處理機制

11 第 1 篇經營管理第 1.6 章安全的環境與設備依據美國健康照護研究與品質管理局 (Agency for Health care Research and Quality, AHRQ) 之建議要提升兒童病人安全必須確保醫療照護過程不會發生任何意外或可預防性之傷害, 因此醫院之經營者在規劃醫院之建築與相關之硬體設施時即應將員工工作環境與兒童就醫環境之安全納入考量, 並審視是否符合相關法規之要求, 如建築法公共安全防火安全職業安全感染管制特殊需求相關設施規定等, 若發現有違相關法令之規定, 應立即改善以確保員工與就醫兒童及家屬之安全為提升兒童就醫之方便性與可近性, 以達成以兒童為中心之目標, 醫院應提供兒童或民眾來院之交通候車與停車規劃用餐購物等資訊此外, 應重視特殊需求兒童或家屬之就醫權利, 醫院應確保符合法規之無障礙環境與相關設施, 如扶手斜坡道輪椅特殊需求專用之浴廁等, 且須依照設置科別兒童及家屬需要, 建置適當規格之廁所 ( 如坐式蹲式輪椅用等種類 ) 其數量除應符合一般兒童及家屬之需要外, 亦須提供親子適用之設施設備浴廁等 ; 為確保兒童病人安全與權益, 應考量設施設備之可用性 ( 如 : 輪椅加附點滴架進入浴廁 ), 並設置急救鈴與建立相關之維護與保養機制對於就診空間與病房應設定音量管制維持適當之溫度與濕度以提供合宜舒適之就醫環境醫院之照護環境安全主要涉及下列兩個層面, 包括 ( 一 ) 安全 (Safety): 應避免建築與相關硬體設施因設計與維修不當或人為疏忽造成兒童訪客與員工之傷害 ;( 二 ) 保全 (Security): 避免人為蓄意破壞偷竊暴力攻擊縱火等威脅兒童家屬與員工生命財產之安全為協助醫院建立安全防護體系, 本章之評鑑基準亦包括提供安全及安靜的病室環境 ( 如設有機制定期檢查急救鈴或緊急呼救系統扶手及防滑設施之功能 ) 訂定安全管理作業規範, 提供兒童及員工安全的環境 ( 如設有保全監測設備警民連線防止電梯墜落用電安全管理等 ) 為避免兒童在接受診療過程中因醫療儀器之使用與教育訓練不足 ( 如將只適合成人使用之醫療技術或器材誤用於兒童或新生兒 ) 維修保養不當( 特別是對於高風險之醫療儀器, 如電擊器生理監視器與輸液幫浦等未建立預防性保養制度 ) 或相關之基礎設施維修保養不當 ( 如電力或醫療氣體 ) 導致侵襲性檢查突然中斷 ( 如心導管檢查 ) 或維持生命之儀器突然停止運作 ( 如呼吸器 ) 而造成兒童傷害或死亡, 醫院應定期執行醫療儀器或相關器材與基礎設施 ( 包括機電安全消防供水緊急供電醫用氣體等 ) 或系統等之維護檢查測試保養或校正作業另, 為避免員工在工作中受到暴力之攻擊, 醫院應採必要措施, 以確保醫事人員執行醫療業務時之安全考量兒童在住院期間之需求, 醫院應依兒童之特性設置病床, 並應保持病房之清潔與安全性, 包括定期檢查床欄之安全性床墊與所使用之床單應定期清潔與消毒, 以防止如疥瘡之群聚感染另為確保醫院之飲食安全, 醫院之廚房與供餐作業應符合膳食安全衛生管理作業之規範, 如危害分析與重要管制點 (Hazard Analysis Critical Control Point, HACCP) 之認證規定或地方衛生主管機關的中央廚房衛生自主管理認證或食品良好衛生規範(Good Hygienic Practice, GHP) 條號條文合提供醫院交通資訊, 並有安全的交通規劃醫院應設置無障礙設施, 並符合法令規定合提供安全及安靜的就醫環境重訂定安全管理作業規範, 提供兒童及員工安全合的環境重醫療機構應採必要措施, 以確保醫事人員執行醫療業務時之安全醫療器材採購及管理能符合醫療照護業務之需要, 並確保品質重定期執行醫院設施設備醫療儀器或相關器材等之維護檢查測試保養或校正作業,

12 條號條文並有紀錄可查重定期檢查及維修設備 ( 機電安全消防供水緊急供電醫用氣體等 ) 或系統, 並有紀錄可查各部門落實整潔維護, 確實施行院內清潔工作, 並定期消毒除蟲可膳食安全衛生管理良好 [ 註 ] 未提供膳食服務者, 可自選本條免評合適當管理廢水與廢棄物

13 第 1 篇經營管理第 1.7 章兒童導向之服務與管理醫院應提供親切合宜, 以兒童為導向的醫療服務, 包括醫院應注意諮詢服務場所的提供服務人員及引導人員之配置言辭及儀態 ; 工作人員應配戴名牌另外如與兒童及家屬認識, 建立互信關係及明確醫療服務的責任歸屬 ; 提供及評估合宜的掛號住出院候診候檢領藥及批價等服務, 並建立機制收集分析檢討改善各項流程 ; 提供院內相關同仁接待教育並確認其成效等, 都為醫院確保醫療服務符合以兒童為中心的各種可能作法病床的有效利用, 不僅是善用社會資源, 且自醫院經營穩定的觀點而言, 亦為重要的指標, 無論是急性或長期療養床, 應依各醫院特性有效的運用病床另外, 亦應評估住院兒童在醫院內是否感覺不方便, 醫院應依其功能環境及社區特性作考量, 且不依醫院單方面的方便為優先, 而是以不妨礙住院兒童的方便及治療為原則, 提供合宜的醫療環境透過使用者評估醫院各項作為是最直接的資訊來源醫院可設有方便兒童及家屬提供意見的管道, 如 : 設置意見箱 ( 考量方便使用之設置數量及地點 ) 善用調查工具等, 亦可利用住院須知院內刊物及公告欄等作為兒童及家屬意見表達之管道各種來自於兒童及家屬院內同仁改善建議之改善, 均為醫院持續性品質改善活動努力的呈現為了讓改善活動更符合醫用者醫院及同仁需要, 應依據醫院的目標與策略方針設定醫療品質改善之主題及目標 ; 評估是否確實持續執行業務檢討服務改善活動 ; 採取 Plan-Do-Check-Act(PDCA cycle: 計畫 - 執行 - 檢核 - 活動 ) 步驟, 並確認 Check 及 Act 部分的成效尤其對於兒童或家屬的意見抱怨申訴應有專責處理模式與流程以盡快處理, 對於兒童或家屬訪客用餐購物環境或相關資訊亦應適當提供, 使醫用者及家屬訪客方便取得所需服務條號條文提供兒童及家屬衛教與醫院服務資訊, 並提供兒童及家屬完整的就醫資訊及一般諮詢提供兒童及家屬就醫之掛號批價收費及辦理入出院作業等便利服務應準時開診, 開診醫師請假或請他人代診時, 應及早周知有效率地運用病床對於兒童或家屬的意見抱怨申訴設有專責單位或人員處理, 並明訂處理流程有效管理院內用餐購物環境定期實行家屬滿意度調查

14 第 1 篇經營管理第 1.8 章危機管理風險分析與緊急災害應變為確保員工與就醫兒童及家屬之安全, 醫院應建立危機管理機制, 且依據危機管理需要儲備或即時取得災害所需之醫療用品通訊器材及其他資源, 並有檢討改善機制醫院在建立危機管理機制時應成立專責組織 ( 如危機管理委員會 ) 或指定專責人員統籌醫院危機管理事宜, 包括運用風險分析工具 ( 如災害脆弱度分析 ) 評估醫院可能發生之危機或緊急事件, 並依據危害分析結果研擬危機管理計畫, 包括減災預防準備應變與復原為提升醫院面對危機事件發生時之緊急應變能力以減少災害之衝擊, 對突發危機事件應建立健全之應變指揮體系與依災害等級制訂應變組織之啟動規模 ( 如需動員之應變職務與應變團隊人數 ) 對於火災風災水災地震等緊急災害, 應訂有符合醫院與災害特性之緊急災害應變計畫與作業程序, 並落實演練此外, 為防止災難發生時衍生之大量傷患救護需求, 醫院應設置大量傷患緊急應變處理小組與健全指揮系統, 每年定期與地方政府或相關團體共同辦理大量傷患處理之訓練, 以滿足所在社區發生災害時之救護需求醫院面對可能或已發生之醫事爭議事件時, 應以誠實的態度, 指定專責人員或單位妥善因應, 對外回應醫事爭議事件為防範事件再發生, 醫院應釐清事故發生原因及真相, 正確掌握事件發展, 並應有檢討紀錄及防範事件再發生之措施, 作為改善之參考依據另外, 對於相關受影響之醫院同仁亦應提供支援互助機制, 共同從經驗中學習條號條文重建立醫院風險 / 危機管理機制, 且依據危機管理需要儲備或即時取得災害所需之醫療用品通訊器材及其他資源, 並有檢討改善機制重訂定符合醫院危機管理需要之緊急災害應變計畫及作業程序, 並落實演練重設置大量傷患緊急應變組織與健全指揮系統合建立醫事爭議事件處理機制, 且對涉及醫事爭議員工有支持及關懷辦法合訂定醫院與媒體溝通之規範並落實執行, 以維護兒童及家屬之隱私與權益

15 第 2 篇醫療照護第 2.1 章兒童及家屬權責每一位兒童都具有獨特性, 有著不同的需求價值觀和信仰故當兒童就醫時, 應該受到奠基在醫學倫理基礎下的妥適照護, 此為兒童基本的人權及權利為保障兒童就醫的人權及權利, 醫院應以兒童的觀點, 明確訂定有關兒童人權及權利的相關政策規範, 並公開倡導, 讓兒童及家屬能充份瞭解其人權及權利並參與醫療決策 ; 同時也要教育員工理解及尊重兒童的自主性和價值觀, 提供維護兒童尊嚴且周到的醫療服務讓醫院員工與兒童及家屬共同營造一個重視兒童就醫人權及權利的優質照護環境因此本章的重點有下列幾項 : 1. 醫院應明訂維護兒童人權及權利的政策或規範, 並向兒童及家屬及員工宣導說明相關就醫人權及權利的内容 2. 教育院內工作人員在執行醫療照護與服務時, 應向兒童及家屬充份說明溝通, 並隨時留意尊重及保護兒童人權及權利 3. 兒童接受診療時, 醫療照護團隊應向兒童及家屬進行說明, 特別是進行侵入性檢查或治療前, 應提供書面說明以確保內容正確被瞭解, 並取得家屬或法定代理人簽署完整的同意書 4. 應鼓勵兒童及其家屬參與醫療決策, 工作人員以兒童及家屬能理解之語言, 解說兒童的健康及醫療相關的資訊, 如兒童及家屬欲尋求其他醫療人員之意見時, 醫院應主動協助 5. 為維護及尊重兒童的醫療照護權利, 除了主動能為兒童代言, 醫院能對兒童及家屬提供有關生命末期醫療抉擇的相關資訊, 並制訂相關規範或標準作業程序, 以利工作人員遵循 6. 在醫療過程中應隨時注意兒童隱私的維護, 如 : 檢查時應避免不必要的身體暴露 ; 在檢體採集及運送有適當的安排 ; 就醫資料不論紙本聲音照片或電子等, 均應尊重兒童及家屬的意願予以保密條號條文明訂維護兒童人權及權利的政策或規範, 並讓兒童家屬及員工瞭解尊重其人權及權利應與兒童及家屬溝通適當說明病情處置及治療方式, 特別是實施侵入性檢查或治療時, 應明訂作業規範並簽署同意書向住院兒童或家屬說明住院之必要性及診療計畫, 並有措施協助及鼓勵其參與醫療照護之過程及決策醫院能對兒童及家屬提供有關生命末期醫療抉擇的相關資訊並予以尊重, 以維護其權益合兒童於門診及住院時之檢查處置與檢體採集和運送, 皆應保障其隱私及人權及權利

16 第 2 篇醫療照護第 2.2 章醫療照護品質與安全管理醫療照護品質及兒童病人安全是每日常規醫療照護的根本此信念必須深植於每位醫療工作人員的心中, 從不間斷的醫療照護品質精進, 使醫療照護效率提升更充分利用資源並減少兒童於醫療照護中所承受之風險主管對品管及病安的重視為成功的首要條件, 經由良好之全院醫療照護品質管理計畫, 進而建立組織友善文化中對品質及兒童病人安全的關注利用各種資料分析及改善計畫, 達成醫療品質的持續進步因此本章規範之目的有下列幾項 : 1. 醫院管理者須規劃醫療照護品質管理計畫 : 增進醫療照護品質需要許多臨床科部醫療專業及行政管理之協助, 必須有良好之全院管理架構及計畫 ; 醫院管理者應建立品質管理架構推動品質精進計畫及監督此系統之運作以達成目標, 有醫院管理者之重視及支持, 才能塑造出醫院之品質及兒童友善文化 2. 訂定出適當之醫療品質控制指標以保障兒童病人安全 : 醫院應利用收集之資訊, 針對危急高風險易出錯等方面, 建立適當之醫療品質控制指標, 藉由指標分析, 尋求優先的品質改善項目, 以保障兒童病人安全 3. 建立醫療品質及兒童病人安全, 並倡導組織友善文化 : 定期將醫療品管及兒童病人安全之資訊傳遞給全體員工, 鼓勵及教育員工參與醫療品質持續改善活動, 建立品質兒童病人安全及組織友善文化 ; 透過醫療照護團隊的溝通, 將醫療品質改善成果加入醫療照護常規或技術手冊中, 確保改善成果用於提升照護品質 4. 對醫療不良事件之事前預防及事後分析檢討 : 醫院對於各種可能發生醫療不良事件之高危險情境, 宜訂定預防措施以維護兒童病人安全, 對於發生之醫療不良事件, 應明訂發生時的處理方式, 並鼓勵通報, 醫療不良事件發生後, 應作根本原因分析, 以避免相似事件之再發生 5. 分析各類品質資料和其他醫院分享成果, 共同提升醫療照護品質 : 醫療照護團隊間藉由全院性研究會及報告會等, 互相理解院內各部門診療活動 ; 利用品管資料, 經由分析研究, 於討論會提出報告或發表於雜誌刋物中, 以提供臨床醫學或醫院管理上之實證, 與醫界分享成果, 共同提升醫療照護品質條號條文應有委員會或組織等協調訂定及推動全院品管及兒童病人安全計畫, 確實執行並定期檢討改善醫療照護團隊定期舉行照護品質相關會議, 檢討改善實務運作, 以提升醫療品質與兒童病人安全建立機制以檢討醫療倫理與法律相關之病例與主題, 其運作良好應訂有醫療品質監測指標及病例資料年報與醫療成果資料, 並有統計分析及檢討對於各種可能發生醫療不良事件之情境, 訂定預防措施及建立因應對策, 關於醫療不良事件發生時的處理說明報告記錄等步驟有可依據之規範

17 第 2 篇醫療照護第 2.3 章醫療照護之執行與評估醫療機構最重要的目的為提供兒童所希望且最適切的醫療照護, 需要醫療機構內各種領域的員工有高水準的協調及溝通在執行醫療照護計畫時, 應經常檢討醫療照護之適當性, 動態評估兒童對照護計畫的反應, 如有需要應隨時修正計畫醫院對於兒童所提供之醫療照護為整體醫療照護的一個環節, 完成階段性醫療照護後, 應考慮兒童之病情安排持續性照護服務如此不僅能有效的使用醫療資源, 並能提供兒童所需之照護且改善兒童之健康狀態本章規範之目的有下列幾項 : 1. 明定醫療照護團隊人員權責, 並有良好的團隊運作以提供兒童醫療照護 2. 醫療照護團隊成員應將兒童評估及訂定出之醫療照護計畫, 詳細記載於病歷中, 以使兒童照護相關資訊能確實傳遞 3. 應明訂作業常規以確保醫囑被安全地執行 4. 依病情之需要, 適切照會相關之醫療照護團隊, 各種領域間有良好的協調及溝通, 以達高水準之醫療照護 5. 兒童轉出至其他單位時, 應提供醫療照護摘要, 以達持續性照護之目的 6. 應協助兒童實施適切之轉診, 轉診之安排應考量兒童病人安全, 留意轉診過程中必要醫療照護之安排兒童轉出或出院至其他單位時, 應提供醫療照護摘要, 以達持續性照護目標 7. 醫療照護團隊應提供兒童出院準備及後續照護計畫, 包含提供出院兒童適當之用藥指導營養指導復健指導回診預約與出院摘要等資訊, 醫院亦應與後續照護服務之單位建立連繫及合作關係, 確保兒童獲得適切之後續照護 8. 醫院應適當提供居家照護服務, 透過機制掌握服務執行情形, 在病例檢討會評估檢討及改善居家照護服務模式或內容 9. 醫院應提供適合兒童與家庭需求的安寧緩和醫療照護服務, 建立規範和擁有熟悉兒童與家庭的專業人員, 並提供繼續教育條號評鑑條文合住院兒童應由主治醫師負責照護, 並讓兒童及家屬知悉住院急診病歷應詳實記載病況變化治療方式及其治療依據說明等, 以供事後檢討合每日應有醫師迴診並適當回應兒童之病情陳述, 紀錄詳實合醫療照護團隊人員應了解兒童問題, 並讓接班人員知悉 ; 如有轉出至其他單位時, 應製作照護摘要或交班紀錄, 以達持續性照護因應兒童狀況提供適切可行的護理照護計畫, 過程完整, 並有適時修正重適當的護病比合醫囑之記載與確認應有標準作業, 以確保醫囑安全執行依病情之需要, 適切照會相關之醫療照護團隊依據兒童病情評估結果訂定復健計畫, 給予適切之復健治療及訓練對兒童及家屬提供身體心理社會及靈性的照護及支持措施訂有兒童行動限制 ( 隔離約束 ) 之作業常規並

18 條號評鑑條文執行適當評估兒童營養狀態, 適切給予營養及飲食指導醫院有提供適當之新生兒及嬰兒哺育服務合提供兒童及家屬適當之衛教資料與指導明訂院內突發危急兒童急救措施, 且應落實執行實施適切之轉診 ( 介 ) 服務, 並與院外機構建立良好合作關係醫療照護團隊應依兒童需求, 提供適切完整的出院照護計畫與指導, 並有紀錄適當執行兒童居家照護服務, 並有評估檢討, 以利品質提升適當的兒童安寧緩和醫療照護服務

19 第 2 篇醫療照護第 2.4 章特殊照護服務在醫療中有許多高危險情境 ( 如急診加護病房中 ), 兒童之醫療照護執行與評估十分重要, 因此醫院必須特別對此訂定適宜之標準流程及規定, 以提供適宜的照護品質醫院對高危險兒童之照護應有特殊之規範, 以提供完整一致安全的醫療照護本章規範之目的有下列幾項 : 1. 急診及加護病房之兒童, 均為危急之病情, 兒童之醫療照護執行與評估均應有特殊之要求醫院對設備器材及醫療照護執行人員之人力資格訓練均應符合規定 2. 兒童青少年心理衛生與特殊治療業務照護應由合宜的專業人員與作業程序, 提供完善的照護與治療 3. 建立以兒童家庭為中心的早期療育模式, 由完整的專業團隊提供評估與照護 4. 兒童透析照護及兒童呼吸照護應由適當的醫療照護團隊提供, 且應有合格設施設備, 建立維護管理機制並確實執行, 以建置安全的照護環境 5. 特殊兒童照護應有合宜的醫療品質管理, 除建立及確實執行感染管制作業外, 亦應設定醫療及兒童照護品質指標或目標, 確保兒童權益條號評鑑條文適當之兒童急診人力配置及訓練兒童急診應有完備之設施設備儀器機器, 並確實執行保養管理及清潔管理提供兒童急診醫療與急救處置能力建置適當的急診診療科支援機制具備完善的兒童急診醫事人員與警衛輪班制度應有兒童急診醫療救護處理之適當性及品質檢討分析與改善適當之加護病房組織及人力配置加護病房備齊相關設施設備及儀器, 並應定期保養維護, 且有紀錄可查良好的加護病房管理收案評估診療品質與紀錄加護病房護理人員須依其特性及護理人員需要, 安排在職教育訓練, 並評核其能力兒童青少年心理衛生照護品質適當兒童青少年精神科能提供特殊病例治療業務對早期療育服務能訂定評估及治療計畫, 並提供合宜的團隊服務透析照護服務之醫療品質適當兒童呼吸治療應有適當醫療照護團隊與設備, 提供良好的呼吸照護服務兒童呼吸照護服務感染管制作業合適當之兒童牙科人力配置, 與完備的照護設施及設備兒童牙科照護品質適當設置特殊需求兒童牙科門診, 並提供適切之服務

20 第 2 篇醫療照護第 2.5 章用藥安全藥品對疾病之預防治療及症狀緩解均占有十分重要的角色藥品管理是醫院對藥品使用過程中整體流程之監測, 需要醫療機構內各種領域的員工的協調配合醫院對藥品選擇採購儲存處方調劑配送給藥記錄及追蹤效用等, 均應訂定標準流程並持續品質監測改善, 以提升用藥安全本章規範之目的有下列幾項 : 1. 醫院應確保合法適當的藥事人員人力 ; 為確保藥品品質, 藥品必須有良好保存管理, 藥品存放之必要的硬體設備及設施, 必須維持正常狀況 2. 在藥品的庫存管理上, 應依據醫療的需要採用合適藥品醫院應訂有藥品採用原則之標準化作業程序, 以實際需要及兒童用藥安全管理為考量決定採購藥品類別及掌握適當的庫存量, 並確保使用之藥品均於有效期限中 3. 處方上應妥善記載藥名用量用法給藥方法給藥期間若處方內容不完整, 藥事部門應可適當查詢建議修正, 並宜有藥師指導或監視機制以防止處方之重複與浪費建議建立相關系統以供醫師在開立處方時能隨時檢索必要的藥品資訊, 規範特定藥品的使用方針及步驟及設定防止醫師開立錯誤處方之機制 4. 在藥品調劑上, 建議可參考藥品優良調劑作業準則 (GDP) 訂有明確的門診及住院調劑作業程序對於高警訊藥品特殊混合注射藥品應有特殊的保存調劑流程以保障用藥安全 5. 為達正確的給藥, 應確實執行標準作業程序, 且給藥前應瞭解藥效副作用使用量及兒童是否有藥品過敏等情形於給藥中給藥後應注意兒童反應, 如有需要須正確且迅速處理 6. 組織內有如藥事委員會或兒童用藥安全相關機制等之設置或機能, 以確保兒童的用藥安全在機制之執行上, 用藥安全的報告, 應構築在非追究個人責任而是組織系統改進的態度及所謂安全文化之營造各項兒童用藥安全調查結果應回饋於系統流程之改善, 透過在職及新進人員訓練, 以改善用藥安全 7. 醫療照護團隊應提供兒童用藥指導, 並對民眾提供各項藥品相關資料條號條文藥劑部門之設備及設施應符合業務所需, 並妥善保養及維護合藥事委員會運作良好, 並有具體成效應有藥品識別方法步驟及作業程序處方醫令系統或類似機制應設有防止用藥錯誤及不適當之機制藥品庫存管理訂有辦法, 並確實執行合依藥品優良調劑作業準則訂定兒童調劑作業程序, 並確實執行訂定兒童特殊混合注射藥品之調劑及給藥作業程序合訂定兒童正確用藥標準作業程序並落實正確給藥提供適當之臨床藥學服務, 且提供適當藥品資訊病房及各部門的藥品供應, 訂有妥善配送制度, 並有緊急用藥之因應措施確實執行兒童用藥教育合醫療人員應正確且迅速處理兒童對藥品使用的反應及病情變化

21 第 2 篇醫療照護第 2.6 章麻醉與手術麻醉及手術在醫院是非常複雜且重要的醫療處置麻醉及手術需要有完整的兒童評估整合性的照顧持續兒童監測及安全的轉送, 才能對兒童提供安全及合宜的醫療照護醫院應有系統性的組織管理相關軟硬體, 以符合法令規範及兒童需求本章規範之目的有下列幾項 : 1. 醫院應確保適當之手術麻醉部門體制及人力配置, 手術麻醉相關設施應由具有專業知識及技巧之人員負責保養管理, 並有適當的手術排程管理醫院應收集手術麻醉鎮靜與手術後疼痛控制等相關之資訊, 加以分析統計管理, 以保障兒童病人安全及提升醫療品質 2. 手術前應完整評估兒童, 向兒童及家屬解釋麻醉及手術方式, 與兒童及家屬討論後選擇最適當的麻醉及手術方式 3. 確實遵照適當的兒童辨識程序, 確保兒童身分手術項目與手術部位之正確無誤 4. 詳實且即時記載麻醉紀錄及手術紀錄 5. 訂定手術前中後之護理照護常規及處置步驟, 確實遵行並詳實紀錄條號條文合適當之兒童手術麻醉部門體制及人力配置備齊兒童手術相關設施設備及儀器, 並應定期保養維護與清潔, 且有紀錄可查具手術工作手冊及手術日誌且定期召開兒童手術管理委員會, 並有會議紀錄檢討手術相關品質手術排程管理適當, 對於緊急手術有適當的因應措施應於手術前向兒童及家屬充分說明, 取得同意, 並簽署同意書麻醉醫師於術前探視兒童並確立麻醉計畫確實落實手術兒童辨識程序, 確保兒童身分手術項目與手術部位正確無誤合手術室以外之鎮靜麻醉作業應適當執行詳實記載手術及麻醉紀錄訂定及確實執行手術前後護理照護規範及處置步驟, 並製成護理紀錄及適時修正應明訂術後恢復室之使用基準及步驟, 且適切管理術後兒童恢復過程

22 第 2 篇醫療照護第 2.7 章感染管制感染管制的目的在預防和降低兒童家屬工作人員及其他出入醫院人員在醫院內得到感染, 防止病原體在院內之散佈, 並在發生醫療照護相關感染時迅速察知, 予以因應有效之感染管制須有感染管制專家的領導及訓練有素的感染管制人員, 利用資料分析, 主動察覺感染風險並能及早因應並應訂定適當計畫整合各部門工作及教育全院員工做好份內的感染管制相關工作本章規範之目的有下列幾項 : 1. 醫院應設立感染管制相關單位, 且確實執行各項業務以達感染管制目的並有計畫且持續進行感染管制監測及改善方案 2. 應對各種預期可能發生之感染事件有應變計畫, 訂有兒童感染管制手冊以提供醫院內各部門執行感染管制之根據加強員工的感染管制教育, 使所有工作人員知悉感染管制對策方法及步驟 3. 適當且足夠的防護設備及洗手設備 4. 訂有員工保護措施, 並落實執行 5. 隨時能掌握醫院醫療照護相關感染的最新狀況, 採取具體且適當的感染管制措施 6. 建立抗生素管理機制, 促進抗生素適當及合理之使用 7. 衛材器械之清潔管理滅菌消毒儲存動線租賃及配送等步驟及管理方法, 均應符合感染管制原則條號條文應設立感染管制單位, 聘有合格且足夠之感染管制人力負責業務推行成立感染管制委員會, 有定期開會並有紀錄, 且確實執行會議決議事項制訂及更新兒童感染管制手冊, 定期收集院內感染管制及國際最新傳染病疫情, 並確實傳達及執行院內應有充足且適當之洗手設備, 訂有手部衛生作業程序且有管控與稽核機制重對於暴露於血液體液及尖銳物品扎傷事件的預防及處置 ( 包含切傷等其他出血 ) 訂有作業流程訂有醫療照護人員預防接種體溫監測及胸部 X 光檢查等保護措施, 並據以落實執行定期對醫療照護相關感染的發生及其動向開會檢討分析, 並訂定改善方案應訂有合適之隔離措施及動線規劃, 且訂有大規模感染事件發生之應變計畫, 並確實執行應有抗生素使用管制措施及執行情形紀錄表正確使用手術預防性抗生素門診抗生素使用情形合理對多重抗藥性菌種作有效的管理及通報定期環境監測與醫材管理機制確實執行衛材器械機器之滅菌及清潔管理供應室應配置適當人力, 清潔區及污染區應做區隔

23 第 2 篇醫療照護第 2.8 章檢驗病理與放射作業對兒童作正確合宜的評估才能作出最適切的醫療照護計畫兒童的評估為一持續性的工作, 包括收集資訊分析各種資料, 如 : 身體實驗室及影像等各種檢查結果, 最後才能得到對兒童最有利最適切的醫療照護計畫兒童的評估需要醫療照護團隊成員共同的參與, 結合各領域的專長, 整合出最適切的醫療照護計畫醫院應對各種評估執行及分析訂定適宜之標準, 以確保醫療照護團隊能有效的溝通及整合因此醫院必須特別對各種檢驗檢查訂定適宜之標準流程及規定, 以提供適宜的照護品質本章規範之目的有下列幾項 : 1. 醫事檢驗解剖病理血品供應單位及放射影像的各種檢查及治療應訂定運作規範, 以確保安全及兒童的評估資訊正確 2. 醫事檢驗解剖病理血品供應單位及放射影像檢查及治療之各種儀器設備必須遵照功能維護要求, 依照所訂定的程序, 進行必要時的查驗保養維修或校正等措施, 以確保其運作正常同時對於設備所產生的工作環境安全問題, 應有妥善的處理方式與監測機制 3. 具備合宜的放射治療 ( 含核子醫學 ) 設備及友善環境, 訂有符合標準之作業流程, 確保醫療品質條號條文具備合宜的兒童醫事檢驗設備, 訂有符合標準之作業流程, 確保品質設有合宜兒童之血品供應之作業程序, 並能確保品質具備合宜的兒童病理診斷設備, 訂有符合標準之作業流程, 並確保品質具備合宜的兒童放射診斷 ( 含核子醫學 ) 設備, 訂有符合標準之作業流程, 並確保品質具備合宜的放射治療 ( 含核子醫學 ) 設備, 訂有符合標準之作業流程, 並確保品質各項檢驗檢查步驟, 能安全確實的執行, 且能提供迅速正確之服務

貳肆公司治理報告一組織系統 ( 一 ) 組織結構 ( 二 ) 組織系統圖 14 中華民國 98 年中華郵政年報

貳肆公司治理報告一組織系統 ( 一 ) 組織結構 ( 二 ) 組織系統圖 14 中華民國 98 年中華郵政年報 14 16 24 30 24 25 26 26 27 27 28 29 29 一組織系統二董事監察人總經理副總經理各部門及分支機構主管資料三公司治理運作情形 ( 一 ) 董事會運作情形 ( 二 ) 公司治理運作情形及其與上市上櫃公司治理實務守則差異情形及原因 ( 三 ) 揭露公司治理守則及相關規章之查詢方式 ( 四 ) 揭露其他足以增進對公司治理運作情形瞭解之重要資訊 ( 五 ) 內部控制制度執行狀況