100

Transcription

1 新制精神科醫院評鑑基準及評分說明目錄新制精神科醫院評鑑基準使用說明... II 第一章醫院經營策略及社區功能... 1 第二章第三章第四章第五章 第六章第七章第八章 合理的醫院經營管理... 8 病人權利及病人安全 完備的醫療體制及運作 適當的醫療作業 適切的護理照護 舒適的醫療環境及照護 人力素質及品質促進 I

2 新制精神科精神科醫院評鑑基準使用說明 一 本基準適用於符合醫療機構設置標準規定之醫院 二 評鑑基準應考量個別醫院之下列情形, 選出合適項目予以評量 : ( 一 ) 醫療機構設置標準之規定 ( 床數 醫院或綜合醫院或專科醫院 ) ( 二 ) 醫院功能 ( 衛生局登記之設置科別 及提供實質服務內容 ) ( 三 ) 醫院之理念 ( 一般醫療服務或特殊醫療服務 ) 三 評量項目說明 : ( 一 ) 基本項目 : 係指該項目適用任何規模之醫院 ( 二 ) 可選項目 ( 可 ): 係指該項非屬基本項目, 可因醫療機構設置標準 或依 該院之功能或服務理念, 於實地評鑑時依受評醫院實際狀況評量, 即可為 不適用 (Not Applicable, 簡稱 NA) 之項目 ( 三 ) 必要項目 ( 必 ): 為維持醫療服務品質與病人之安全, 在整體考量下若未 達到合格基準可能有影響病人醫療安全或病人權益之虞的評量項目, 該項 目之實地評鑑結果若未達 C( 一般水準 ) 以上, 則該章節成績即不合格, 或須於事後補正 ( 四 ) 可選暨必要項目 ( 可必 ): 若本項目須評量, 則該項目同時亦為必要項目, 反之若本項目為不適用 (NA), 則該項目不須評量且不為必要項目 ( 五 ) 各章節細項統計 : 必要項目 可選項目 章節 總項次 必 可 第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 55-2 第八章 合計 可選暨必要項目 ( 可必 ) 計 1 項 : II

3 四 評量機制 : 評量結構依五項式評量 (A-E 代表達成度 ), 若不適用, 則以 NA(Not Applicable) 表示 : A- 完全達成 B- 一般水準以上 C- 一般水準 D- 一般水準以下 E- 不適當五 評量通則 : 評量原則為達 B( 一般水準以上 ) 者, 須先符合 C( 一般水準 ) 之要求, 達 A( 完全達成 ) 者, 須先符合 B 之要求 III

4 第一章醫院經營策略及社區功能 評鑑基準評分說明醫院之宗旨 目標及策略 1. 宗旨 係指醫院存在的理由( 創設的使命 ) 核心價值 ( 經營理念 ), 醫院為了進行適切的醫療活動, 應賦予醫院工作同仁精神上之支柱, 進而塑造醫院醫療文化 ; 其敘述應簡潔 明確及易記 2. 願景 係醫院未來追求的境界, 共同努力方向 3. 策略 是為了實現或達成 宗旨 及 願景 之具體作法確立醫院宗旨 願或指導原則 景 策略及目標並有 4. 目標 即為醫院發展過程中所欲達到的程度, 依時間可區效傳達分為短 中 長程目標, 逕以研擬計畫 5. 確認醫院如何將 宗旨 及 願景 適當地向外傳達, 並反應在醫院許多措施上 6. 策略 是據以建立階段性整體發展目標 工作計畫 部門計畫 預算等一連串計畫性經營管理之依據, 其間應有某一程度的整合性與連續性 主要相關領導幹部應了解醫院經營策略, 並在科部之短中長期計畫中具體呈現並配合落實 醫院應明訂宗旨 願景 策略及目標 B: 符合 C 項, 且 1. 宗旨應包含下列幾項 : (1) 醫院創設的主旨或存在理由 ( 使命 ) 醫院應明訂宗旨 願 (2) 醫院追求 ( 經營 ) 的理念或核心價值 景 策略及目標 2. 醫院願景及核心價值應能表明尊重病人權利及重視病人尊嚴之宣示 3. 策略應有某一程度的整合性與連續性 A: 符合 B 項, 且醫院宗旨 願景 策略 目標 符合社區之期待 公共利益及醫學倫理 醫院能利用多元媒體 ( 如 : 公告 院刊登載 院內網頁等 ) 致力於醫院宗旨 願景的傳達, 且具有明顯事例 B: 符合 C 項, 且領導幹部或員工能舉例說明其單位依據願景醫院宗旨及願景能理念之具體作法 有效地傳達給院內 A: 符合 B 項, 且定期運用醫院使命 核心價值檢討其經營服員工 社區以及病人務措施 可以透過詢問方式或觀察病人治療活動 服務措施及管理規範 1

5 評鑑基準評分說明等瞭解執行情形進行評估 確立醫院在服務區域之角色角色 任務及功能 1. 應蒐集分析醫院所在服務區域的醫療 福利事業等資訊, 並明確瞭解在服務區能瞭解該服務區域對醫院的期待 域所扮演之角色所扮演之角色 任 2. 由此等服務區域資訊之蒐集分析及整理, 可檢討醫院未能在務與功能服務區域充分發揮其角色 任務及功能的原因, 進而有所修正 明確指定專人或部門負責相關資料 ( 如 : 服務區域內醫院 定期蒐集服務區域醫療 福利資源及法規 政策等相關資訊, 並據以修訂經營策略及計畫 診所 社區復健機構等設施分布 福利資源及法規 政策等相關資訊 ) 之蒐集分析作業, 並陳述該院在服務區域的角色與功能 B: 符合 C 項, 內容完整, 妥善分類, 且定期更新及報告詳實 A: 符合 B 項, 且能依據資訊和報告調整或修正醫院經營策略, 並具成效 醫院對於服務區域要求其所扮演之角色及功能, 要以有形的方依據醫院宗旨及服式實踐, 並以成為符合所在服務區域期待及需求的醫院為努力務區域需求, 訂定醫目標 應具體評估 : 院經營目標及計畫 1. 醫院是否訂有經營目標, 並作為醫院全體員工努力之方向 2. 經營目標及計畫是否符合醫院宗旨及服務區域需求 訂定醫院階段性整體經營發展目標 階段性 ( 期限可以 2 醫院及部門年度計至 5 年由醫院自定 ) 及年度工作計畫 畫能反映醫院整體 B: 符合 C 項, 且醫院整體經營發展目標及計畫能反映服務區策略及目標之關聯域需求及宗旨 性 A: 符合 B 項, 且各部門能依據醫院整體經營發展計畫, 訂定部門別發展計畫, 且有效傳達員工周知 定期召開經營管理會議或委員會, 有具體佐證 有經營管理相關會 B: 符合 C 項, 且會議有對年度計畫相關議題作充分討論, 部議或委員會, 並定期門間有效溝通之例證 開會列管追蹤計畫 A: 符合 B 項, 且對會議裁示 ( 決議 ) 事項能列管追蹤計畫之之執行執行, 定期檢討目標之達成情形 上級管理決策階層的功能及領導能力 上級管理機構及醫 2

6 評鑑基準評分說明院高層主管在擬訂 1. 為尋求醫院醫療品質之提升, 俾能確實適應新時代環境, 醫醫院經營策略 目標院管理者及幹部之領導力極為重要 醫院於策訂或修訂 宗及提升醫療品質等旨 願景 策略 及 目標 時, 上級管理機構負責人方面時, 能發揮領導或董事會 院長及副院長或部門主管如能發揮適切之領導功能力能, 則有助於醫院之發展與永續經營 2. 醫院管理者及幹部的責任是維持醫院的穩定經營及提供優質的醫療服務 為了實現理想之醫院經營管理, 認識現狀 解決問題, 提升醫療品質及提高業務效率等方面及至具體方案之研擬均需領導幹部發揮其領導力 3. 管理者及幹部須評估各種方案執行成效 檢討分析, 研擬更有效的方案或執行方式 醫院上級管理機構或董事會有定期瞭解醫院經營狀況, 對醫院上級管理機構醫院發展計畫提供可行建議及支持, 有具體佐證 或董事會能有效督 B: 符合 C 項, 且明訂醫院院長 ( 或負責人 ) 董事會權責, 彼導及協助醫院之經此有良好之溝通 營及發展 A: 符合 B 項, 且充分授權醫院院長 ( 或負責人 ) 執行既定政策及醫院內部管理 ( 含人事及財務 ) 1. 院長 副院長是否基於醫院宗旨及階段性整體發展目標, 領導參與年度計畫之修訂 院長與副院長在擬 2. 在擬訂問題的解決對策時, 能發揮領導能力 訂經營策略時, 能適 B: 符合 C 項, 且能促進組織團結 和諧與加強員工向心力 度地發揮領導能力 A: 符合 B 項, 且致力於醫院醫療服務品質及效率的提升和經營狀況改善, 加強組織效能 本項以訪問醫院同仁及查閱上級 ( 或相關單位 ) 資料作查核 醫院的組織及經營管理 為評估醫院是否提供優質的團隊醫療服務及妥善經營管理, 應評估下列各點 : 明訂醫院組織章程 1. 應妥善建置團隊醫療所需的組織架構及訂定經營管理規章, 及作業規範並適時修正 2. 應依規章確實執行醫院之策略及培養員工之認同感 3. 應明訂醫院各部門的責任分配 各委員會的任務 功能及權責範圍, 並確實傳達院內各部門及相關人員 訂定明確之組織架 3

7 評鑑基準 構圖, 清楚表示組織 之結構以及指揮系 統 制訂醫院內部組織 章程及管理規章 4 評分說明 1. 須以組織圖表示各單位及診療設施之組織體制, 並明確規 範權限 責任及與指揮系統等之關係 2. 將主要委員會明訂於組織圖, 如感染管制委員會 病人安 全相關的委員會 藥事委員會等 3. 組織圖必須整合組織現況 ; 若組織體制有所改變, 應迅速 對應修正組織圖 4. 各委員會應定期召開會議, 以使組織確實發揮功能 B: 符合 C 項, 且醫院組織能定時檢討以符合策略之執行 A: 符合 B 項, 且確實依相關程序審核 1. 已制訂組織章程等相關管理規章 權責規定及相關工作手 冊等 2. 各部門作業規範及程序齊備 3. 各類規範印製成冊或在院內網頁能方便查閱, 員工熟悉如 何查閱 4. 須整合組織現況, 制定醫師及各部門之職掌及職務規範 5. 新職位設置時, 須對應重整相關職掌及職務規範 B: 符合 C 項, 且 1. 訂定職務說明書 2. 依內部規章辦理公文 案件之審核 3. 各部門成員各司其職且實質運作品質優良 A: 符合 B 項, 且 1. 能定期檢討及修正, 並確保最新版本之取得 2. 跨部門運作協調良好 順暢而有效的溝通交流與團隊醫療之優質表現關係密切 為了院內之溝通聯繫與實現優質的團隊醫療, 必須有全體共通的資訊, 醫院應有可將訊息傳達重要資訊傳達工作人員周知之機制 另外, 亦需評估工作人員 係以何種方法可以確實得知重要資訊 部門間及部門內有 B: 符合 C 項, 且醫院重要決策信息能由多重管道有效傳達工 適當的訊息傳達及 協調溝通 部門間及部門內溝通管道通暢互動良好, 應定期召開會議, 並備有具體佐證 作同仁 部門主管能整合員工意見, 並適時向上級反應, 雙向有效溝通 A: 符合 B 項, 且部門間溝通順暢, 相互合作支援, 團隊運作 情形良好 增進員工溝通與互 建立員工意見反應之多元管道, 及每年至少辦理 1 次員工

8 評鑑基準評分說明動滿意度調查 B: 符合 C 項, 且對員工之意見有回應, 並做適當處理 A: 符合 B 項, 且員工樂於表達意見, 並對溝通管道有安全感, 且有具體佐證 1.5 遵守相關法規 醫院應遵守相關法醫院應遵守衛生主管機關及政府其他相關法令及相關法規, 尤 規其是醫療法 精神衛生法 全民健康保險法. 等, 並配合國家衛生政策及其他相關政策的推動 1. 衛生局查證結果, 醫院符合醫療機構設置標準 2. 醫院對於衛生主管機關在醫療法 精神衛生法及全民健康保險法執行上發現之偏差 違規或建議事項, 能即時檢討並積極改善, 並有具體成效例證 B: 符合 C 項, 且醫院對醫療法 精神衛生法及全民健康保險法均能每年實施專題介紹或宣導課程, 與該法令相關之工作醫院符合醫療機構人員參加人數達 60% 以上 設置標準及遵守其 A: 符合 B 項, 且醫院對醫療法 精神衛生法及全民健康保險他相關法規法執行認真, 有具體佐證, 或在近 3 年內曾獲得政府相關單位評選表揚者 1. 與該法令相關之工作人員定義與人數由受評醫院提供給評鑑委員參考 2. 依照行政院衛生署 中央健康保險局及當地衛生主管機關提供之資料作實地查證 醫院對國家衛生及其他相關政策 精神醫療網計畫之推動, 能透過講座 院刊 網頁 公告欄等作政策宣導 B: 符合 C 項, 且醫院配合國家政策及精神醫療網計畫之推動, 在近 3 年內有具體佐證 A: 符合 B 項, 且善盡社會責任, 積極配合國家衛生政策及精配合國家衛生政策神醫療網計畫之推動有具體佐證, 或近 3 年因此獲得政府表 及其他相關政策之揚 情形 1. 可詢問衛生局稽核人員該院之配合情形 2. 衛生政策包含酒藥癮 家暴 性侵害 自殺防治 兒童保護 基層醫療保健 衛教宣導 醫藥分業 精神醫療網計畫 善盡社會責任等要求, 並應依相關規定通報 5

9 評鑑基準評分說明結合服務區域服務區域健康相關資源, 推動社區健康照護工作 1. 醫院在服務區域中的角色定位及責任因醫院性質 類別 規模及服務區域狀況之差異而各有其不同 2. 應加強與服務區域中其他醫療機構或長期照護機構 縣市心與服務區域服務區域醫療衛理衛生相關業務之組織 縣市公共衛生體系 精神復健機構 生單位及相關團體社會福利機構 學校輔導單位等彼此間之合作, 發揮醫院功維持適當合作關係能 3. 醫院與社區發展結合及與社區保持關係的活動狀況, 如在社區辦理增進健康的活動 健康相關工作的推展及社區的健康營造活動等 參與服務區域基層心理衛生及醫療相關單位活動 B: 符合 C 項, 且協辦相關活動, 並有資料佐證 A: 符合 B 項, 且對服務區域基層心理衛生及醫療相關單位提與服務區域基層心供相關支援或資助, 並舉出積極作為的具體佐證 理衛生 醫療及社會 服務相關單位聯繫心理衛生及醫療相關單位包含其他醫療機構或長期照護機適當構 縣市心理衛生相關業務之組織 縣市公共衛生體系 精神復健機構 社會福利機構 學校輔導單位 身心障礙福利機構等 醫院參加服務區域中轉介網絡, 並建立服務區域照護及社接受服務區域相關福單位轉介單一窗口 照護及社福單位轉 B: 符合 C 項, 且詳實記錄轉介次數 處理情形 介 A: 符合 B 項, 且能定期檢討, 有改善績效者 醫院參加社區相關心理衛生促進活動或社區健康營造工作 提供社區民眾健康 B: 符合 C 項, 且有舉辦以社區民眾為對象的演講會 健康教諮詢與衛生教育, 配室 研討會 健康諮商等 合或協助社區健康 A: 符合 B 項, 且積極經常性協助或配合社區健康營造相關活營造動, 有具體佐證 1. 基於服務區域醫療的觀點, 病人所需的醫療, 儘可能在該服轉診 轉檢或轉介之轉檢或轉介之務區域完成 因此, 非僅接受由其他機構轉介的病人, 亦應適當性依醫院的角色 任務及功能將病人轉介至其他適當機構 2. 應有轉介至較高層級醫院 單 ( 專 ) 科醫院 專業照護機構或長期照護機構的事例, 每一事例, 均需依照病人症狀檢討 6

10 評鑑基準評分說明轉介至合適機構, 且其轉診 轉介及轉檢資料必須在院際間交流 3. 應具備相關之工作人員 ( 醫師 護理師 職能治療 臨床心理 精神醫療社會工作人員等相關人員 ) 共同檢討個案, 介紹至適當的機構之制度 4. 轉檢工作之推展, 可提升基層醫療服務品質, 並與社區醫院建立共同照護病人之機制 應有專人或專責單 1. 應設有專責人員或單位負責雙向轉診 轉介及轉檢業務 位推動雙向轉診 轉 2. 具雙向轉診 轉介及轉檢相關規範 介及轉檢之聯繫協 B: 符合 C 項, 且有完整運作功能, 可提供回復機制 調工作, 並提供快速 A: 符合 B 項, 且醫院內相關人員瞭解雙向轉診 轉介及轉檢便利之回復機制之流程及程序, 能定期評估並改善者 7

11 第二章合理的醫院經營管理 評鑑基準 評分說明 2.1 會計作業及財務管理 1. 為了醫院的永續經營, 醫院應掌握其財務狀況, 妥善之會計作 健全的會計作業和業更形重要, 以獲得有品質有效率的醫療服務, 達到降低成財務管理本及合理之財務績效 2. 依照醫院規模配置專人或專責單位, 根據明確的會計作業原則, 負責醫院財務規劃及監控 會計作業健全 1. 依醫院規模及類型設置相關單位或負責人執行醫院會計作業, 作業流程健全 2. 依相關規定登錄, 並依醫院類型製作相關之財務報表資訊 ( 如 : 資產負債表 損益表 現金流量表 等 ) 供決策者參考 B: 符合 C 項, 且 1. 醫院明定會計作業流程, 並確實執行 2. 定期分析醫院財務收支狀況及變動之情形 ( 依季或年度 ) A: 符合 B 項, 且能將醫院財務狀況透明化, 並定期對外公布 訂有內控外部查核機制, 並依審查結果修正相關制度與作業 適當之會計審查制 B: 符合 C 項, 且能每年進行 1 次外部會計師簽證 ( 公立醫院經度, 有效內控及外部上級或審計單位審查 ) 查核 A: 符合 B 項, 且能依照簽證紀錄, 修正醫院會計作業或內容 確實掌握應收未收 掌握應收未收帳款數額 發生理由 帳款之金額及發生 B: 符合 C 項, 且檢討催收方法, 訂定目標, 並採取行動 原因 A: 符合 B 項, 且處理績效良好, 超越自訂目標 依據醫院工作計畫編列年度預算 B: 符合 C 項, 且 1. 應有相關部門參與研討機制 編定年度預算並落 2. 預算編列詳實, 與醫院整體發展計畫具聯貫性 實執行 A: 符合 B 項, 且 1. 預算能充分支應年度工作計畫 2. 定期評估與檢討工作計畫與預算 追蹤執行情形, 執行率良 好 針對醫院經營管理需要, 指定專人或專責單位建構醫院經訂定醫院經營管理營管理指標 ( 如 : 門 急診人次, 初診人次佔總門診人次比指標並妥善運用率, 住院人日, 佔床率, 每月門 急 住診營收成長率, 每 8

12 評鑑基準 評分說明 月自費營收成長率, 健保申報金額, 健保核刪率, 人事支出 佔總收入比率, 藥品支出佔總收入比率, 水電支出佔總收入 比率, 員工生產率, 流動比率, 負債比率. 等等 ) B: 符合 C 項, 且檢視各項指標收集情形, 並作變化分析, 與其 他類型醫院作比較並定期進行檢討及追蹤改善 A: 符合 B 項, 且將檢討改善事項應用於醫院經營管理制度面之 修正, 並有具體成效者 2.2 病歷管理 設有完備之病歷管理部門 1. 設有病歷管理部門或有專人負責 2. 病歷儲存空間 設置位置及門禁適當, 且電器與消防設施 管理良好 設立病歷管理部門 B: 符合 C 項, 且或有專人負責, 人 1. 人力配置應符合醫院規模及業務量, 並考量床數及業務量做力 空間配置適當調整 2. 病歷管理人力分工適宜, 專業能力良好 A: 符合 B 項, 且設有病歷管理委員會或小組, 並由資深醫師 擔任主委, 按時召開會議, 紀錄詳實 病歷管理人員應有病歷管理 疾病分類等專業訓練 病歷管理與疾病分 B: 符合 C 項, 且所有人員每年接受繼續教育 類等人員均經專業 A: 符合 B 項, 且所有疾病分類人員皆通過相關資格甄審考試, 訓練並取得證照 病歷應妥善管理 對病歷的妥善管理應以下列觀點評估 : 1. 完善病歷管理規章制度 2. 病人的病歷應統一合併管理, 以利專業診療參考, 避免發生紀錄分散不全的缺失 3. 病歷行蹤處應明確掌握, 訂有防止遺失的管理機制 4. 使用統一之病歷號避免同名 同姓病人發生弄錯的缺失 5. 門診病歷送到診間之即時性評估 6. 病歷安全性與機密性的維護 病歷管理作業健全 1. 病歷管理各項作業訂定標準作業規範 2. 病歷格式設計完善, 內容適當並按內容類別依序編排, 各種檢驗報告黏貼牢靠, 且易於查閱 9

13 評鑑基準 評分說明 3. 門診及住院病歷區分清楚, 依序裝訂 4. 病歷使用完善的歸檔方式, 易於存取, 且排列整齊 5. 病歷調出與歸檔應作出入庫管理與遞送時效的管控 6. 定期實施非活動性病歷的整理 B: 符合 C 項, 且建立完善的病歷管理資訊系統, 協助作業品質的提升 A: 符合 B 項, 且病歷管理與疾病分類相關作業訂有品管監控指標, 並確實執行 病歷資料完整 1. 每位病人在醫院只有 1 個病歷號碼 2. 每份病歷應有病歷首頁, 記載病人相關基本資料外, 且應有該病人之 藥物過敏 紀錄 3. 門診 住院病歷分開放置時, 門診病歷需有出院病歷摘要 4. 門診病歷含主訴 檢查異常 發現 臆測及處方等要項 5. 住院病歷應包括入院紀錄 醫囑 病程紀錄 出院摘要 護理紀錄 給藥紀錄 各類檢查 ( 檢驗 ) 報告 ( 含臨床判讀 ) TPR Sheet 及復健醫療 職能治療 臨床心理或社會工作紀錄 ( 或摘要 ) 及各類同意書等, 並統一歸檔 B: 符合 C 項, 且 1. 病歷紀錄完整, 醫務人員各項紀錄或報告均有簽章及簽註日期 2. 各相關專業原始評估 測驗問卷或文件應妥善保管 A: 符合 B 項, 且 1. 訂定病歷書寫規範, 對新進醫務人員確實實施病歷書寫指導 2. 對於臨床檢驗或檢查結果應有臨床判讀 1. 對病人資料的機密性 安全性訂有管理規章 2. 病人資料的釋出依一定的申請程序辦理 3. 依法定年限妥善保存病人相關資料及資訊, 並嚴防遺失 損 毀 篡改及不當取得或使用 維護病歷資料的安 B: 符合 C 項, 且對特殊病歷資料 ( 如 : 性侵 家暴 兒童虐待 全性及機密性深度個別心理治療 司法鑑定及其他法規規定應特別保密之 病歷資料 ) 應特別妥善有系統保存 A: 符合 B 項, 且對病歷內容 ( 包括實體及電子病歷 ) 的保密措 施 ( 如 : 保密原則 規範 人員教育訓練等 ) 嚴格要求並有 具體稽查機制, 有具體事證 10

14 評鑑基準 評分說明 建立病歷紀錄審查制度 1. 訂定病歷量的審查作業, 且確實執行 2. 審查結果作妥善處理, 且有相關獎懲及改善機制 對病歷紀錄有作量 B: 符合 C 項, 且與質的審查 1. 訂有病歷紀錄品質的審查作業規定, 並確實執行 2. 審查結果整體性缺失進行統計分析 A: 符合 B 項, 且病歷量與質的審查結果有實質追蹤改善措施且 成效良好, 有具體事證 1. 出院病歷應儘速完成, 尤其病人出院病歷摘要應在限期一 週內完成, 並回歸病歷室, 以利病人回診 對出院病歷建立追蹤管理系統, 且定期統計呈報改善成效 2. 對逾期未歸回病歷室之病歷, 應訂有處理流程 3. 定期統計呈報追蹤管理成效 B: 符合 C 項, 且出院病歷有 90% 於 7 日 ( 日曆日 ) 內完成量的審查, 並歸回病歷室歸檔上架者 A: 符合 B 項, 且出院病歷有 90% 於 3 日 ( 日曆日 ) 內完成量的審查, 並歸回病歷室歸檔上架者 訂定提供病人病歷影本或病歷摘要之處理程序或步驟 依病人的請求, 依法 2. 依醫療法相關規定於期限內提供病歷影本或病歷摘要 提供病歷影本或摘 B: 符合 C 項, 且能視病人請求所需儘速提供病人需求資料 要 A: 符合 B 項, 且能定期檢討相關規定和作業流程, 獲得病人 ( 或 家屬 ) 讚許及肯定, 並有佐證資料 病歷之管理及活用應以下列觀點做評估 : 病歷資訊管理適當 1. 建立完整的病例資訊相關資料庫 並靈活運用 2. 符合特定條件的病歷檢索系統 3. 病歷資料的提供 4. 是否定期製作及檢討臨床評估指標 建立疾病檢索系統 就出院病人之病歷以性別 年齡 診斷 住 / 出院日期 出院時的疾病結果等作為資料庫登記內容 B: 符合 C 項, 且診斷名應使用 ICD-9-CM 等標準體系建立疾病檢索系統 A: 符合 B 項, 且疾病檢索系統查閱省時 快速及便捷 定期編製疾病相關 11

15 評鑑基準評分說明統計資料及報告 1. 定期製作疾病統計資料 2. 編印疾病統計年報 B: 符合 C 項, 且 1. 能對疾病進行年度 ( 或季 ) 變化比較 分析 2. 醫院疾病統計年報能與其他醫院交流者 A: 符合 B 項, 且 1. 充分運用分析統計資料, 改進醫院醫療及管理相關事項, 並具成效者 2. 能與同級醫院對相同疾病進行相關之比較與分析 2.3 資訊管理 本項係對醫院全面資訊管理機能整備狀況予以評估 : 1. 醫院應明訂資訊管理及安全相關政策與作業規範, 旨在確保資有完善之資訊管理 訊系統具有 穩定性 可用性 機密性 與 完整性 等機能必備條件, 以防止病人資料遺失 誤用 2. 明確訂定病人資訊保密措施 3. 資訊部門能配合其他單位提供必要之資料及資訊 設置資訊管理之專責人員或資訊管理部門, 以綜合策劃管理各部門之資訊作業 B: 符合 C 項, 且設置資訊管理之專 1. 資訊管理部門專責人員與醫療 ( 事 ) 部門人員聯繫適當 責人員或資訊管理 2. 設置資訊管理委員會 ( 或相關組織 ), 定期檢討及修正資訊部門作業或相關問題, 並有佐證資料 A: 符合 B 項, 且資訊部門能配合其他單位需求從資料庫提供資料及分析性資訊 1. 醫院有電腦使用權限設定及防止資料外洩之資訊管理相關作業規範, 並具備資訊安全管理機制 ( 如 : 資訊需求申請程序書 資訊系統密碼管理辦法 程式撰寫文件管理辦法 資訊系統備份作業程序書 資訊安全稽核作業程序書 網路頻寬具備資訊安全管理使用管理辦法 網際網路使用規範 網路信箱管理辦法 機制等 ) 2. 系統應具有適當之使用者權限設定, 以確實保障病人個人隱私 3. 資訊設備機房應訂有門禁管制 B: 符合 C 項, 且依據作業規範與安全管理機制落實執行 A: 符合 B 項, 且 12

16 評鑑基準 評分說明 1. 有定期進行稽核作業, 並檢討 分析, 有具體改善之成果 2. 已部分或全面實施電子病歷之醫院需通過第三者認證 1. 訂有緊急應變標準作業規範, 公告周知 2. 具有備份設施與病人資料異地備份之功能, 並有每日追蹤 電腦系統發生故障 處理 時, 應有緊急應變處 B: 符合 C 項, 且 理機制 1. 有電腦系統故障 ( 當機 ) 原因及處理紀錄 2. 每年實施一次電腦系統故障緊急應變演練 A: 符合 B 項, 且醫院依據演練檢討結果, 能進一步提出具體之 改善計畫 持續改善 2.4 設施設備管理 專責人員或單位負責醫院設施 設備及儀器之管理 明確之各項設施 設 2. 維持良好安全工作環境及裝備正常運作 備及儀器管理制度 3. 確實施行各項設施 設備及儀器之保修計畫 4. 良好的工作人員教育訓練 1. 由相關專業人員或部門負責醫院設施 設備及儀器管理工 作 2. 主要的設施 設備 ( 如 : 電機 鍋爐 空調 消防 供水 及儀器等 ) 應訂定維修相關規定, 並製作年度保養計畫日程 表 3. 重要醫療儀器及設施設備 ( 如 : 維生設備 消毒設備 電 機 鍋爐 空調 消防 供水 緊急發電設備及廢水處理設 設有各項設施 設備及儀器之保養維修及管理制度之人員 備 等 ), 具相關說明書 操作手冊及相關工作人員操作訓練 4. 各項設施 設備及儀器的定期保養 維修及管理紀錄完備可查證 B: 符合 C 項, 且各項設施 設備及儀器保養計畫有考量全院性整合的排程表, 並可呈現季節性或專案性的檢查或保養成果 A: 符合 B 項, 且 1. 維護人員具有專業證照 2. 依據設施 設備及儀器之使用效能 維修保養狀況, 訂有適時汰舊換新計畫, 並確實執行, 備有紀錄可查 必 配合主管機關規 13

17 評鑑基準評分說明定, 定期檢查相關設 1. 配合主管機關實施相關設施及設備檢查, 並備有相關紀錄 施及設備, 並限時修 2. 防範設施及設備 ( 如 : 儲水槽 空調設備 消毒鍋 等 ) 正具感染性之潛在危險因素, 備有檢驗清淨實施紀錄 B: 符合 C 項, 且定期詳實記錄及檢討, 研訂改進措施 A: 符合 B 項, 且對改善措施有效改善, 其執行成效顯著 本項為必要項目 1. 對輻射設備及物質之裝置 使用 棄置應經有關機構定期檢查合格 2. 儲存或操作場所有明顯的標示與警語 對輻射物質之裝 3. 接觸輻射物質相關工作人員隨身皆配有檢測器, 並依規定解置 使用 棄置應經可 讀分析檢測值及報告 有關機構定期檢查 B: 符合 C 項, 且醫院訂有自行定期檢查計畫, 並有紀錄可查 合格 A: 符合 B 項, 且有即時改善措施 本項為未設有輻射物質等裝置設備醫院適用之可選項目 若過去 3 年曾有相關醫療業務 設備 人員者不得為 NA 廢水 廢棄物處理廢棄物處理 1. 置有專人負責一般性 生物醫療廢棄物及廢水之處理 2. 訂有適當的廢水 生物醫療廢棄物處理相關規定及程序 3. 醫院內廢棄物之分類, 應明確劃分為一般性廢棄物 ( 可燃性 不可燃性 ) 生物醫療廢棄物等, 放入特定的容器 包裝, 並安全運送至最終放置場所 訂有適當的廢水廢 生物醫療廢棄物的儲存設備或容器應有明確清楚之標示 棄物處理作業規定 5. 應由相關負責人追蹤廢棄物最終處置, 並依規定通報 B: 符合 C 項, 且 1. 主管機關的檢查缺失, 能在短期內有效改善 2. 實施廢棄物減量活動, 成效良好 A: 符合 B 項, 且持續追蹤改進措施或改進處理作業程序, 有具體事證 2.5 醫院安全管理 具備適當的醫院安 1. 因醫院出入人員複雜, 可能發生放置於門診 病房等之物品遭 全維護體系竊等事件, 應確立醫院安全維護體系, 並加強守衛, 以防止此等事件之發生 14

18 評鑑基準 評分說明 2. 安全維護體系問題極多, 尤其是警衛業務外包時, 應確認人員 換班時能確實交接相關業務及資訊, 且夜間醫院行政值班人 員應與外包安全維護體系密切聯繫 1. 應有專責人員或部門負責醫院安全管理業務, 並訂有醫院 安全作業規範 2. 應確認安全維護人員換班時能確實交接相關業務及資訊 3. 夜間安全維護人員應與醫院行政輪值人員密切聯繫 訂定明確適當的安 B: 符合 C 項, 且 全管理業務內容及範圍 1. 落實 24 小時人員院內巡邏與查檢 2. 充足的監視錄影設施 3. 應特別注意安全維護人員之教育及訓練, 以確實具備因應緊急事件之能力及能尊重病人隱私, 藉由其業務日誌確認其安全管理的執行狀況 4. 建立警民連線類似機制, 確保醫院安全 A: 符合 B 項, 且定期研訂改進措施並有具體事證 1. 醫院應訂定探病 陪病規範 2. 應有明確之夜間出入口 門禁時間及出入相關規範 上述 2 項應公告周知 制定醫院相關部門 4. 管制單位 ( 如 : 病房 電腦機房 動力中心 病歷室 廚房 之門禁管制規定庫房 等 ) 應限制非必要人員進出之管制措施 B: 符合 C 項, 且確實執行相關規範, 並有相關出入管理紀錄, 另定期針對異常事件進行統計 分析與檢討 A: 符合 B 項, 且研訂缺失改進措施並有具體事證 2.6 醫療物料管理 1. 謀求醫院的衛材 物料運用之合理性 經濟性, 並有標準化衛 材 物料採購 補給之作業流程 為控制醫院成本及促進醫院 經營管理效率之重要措施 衛材 物料之採購物料之採購 2. 適度訂定單位日常診療所需衛材 物料之合理庫存量, 並應定 供應及庫存管理適當 期實施單位衛材 物料盤點制度, 除一般庫房外, 應特別注意各病房和藥局, 避免有超量庫存或過期庫存的情況發生 3. 庫存管理的基本原則係先調查適當之庫存量及效期 定期盤點應不限於 1 年 1 次 4. 如將庫存管理全面委託院外業者執行, 應評估醫院參與庫存管理之方式及補充物料之計價方法, 零庫存不一定對醫院有利 15

19 評鑑基準 評分說明 1. 應有專人負責衛材及物料採購 供應及庫存之管理, 並訂 有領料辦法 2. 驗收時應確認衛材及物料之品質 B: 符合 C 項, 且 訂定衛材及物料採購 補給 庫存等相關作業規定 1. 選擇合格商品, 且供應商名稱應能於衛生署藥政處網站可查證 2. 落實規格標準化制度, 以利統一採購衛材及物料, 並提高管理效率及醫療品質, 如 : 明訂申購 採購計畫 訂購 採購 驗收 入庫 保管 出庫 補給 使用耗費 申購之相關作業流程 3. 實施有效率的電腦資訊庫存管理 A: 符合 B 項, 且有足夠的存量管理與緊急調撥機制 實施定期盤點 必須確實掌握各項衛材及物料之使用狀況, 適當地調整庫存量 因此,1 年應實施數次之各相關部門衛材或物料盤點, 並確實核對衛材或物料清單, 以妥善估算管理衛材或物料需求 B: 符合 C 項, 且各部門應各自訂定適當而正確的庫存量, 以一定的程序合理補充, 其衛材及物料補充之實際執行狀況良好 A: 符合 B 項, 且定期檢討與修訂相關作業程序成效良好 2.7 外包業務管理 外包業務管理 1. 外包業務係指委外合作之醫療及非醫療相關業務 人力及設備者 2. 醫院執行業務外包時, 必須以適當的需求及標準選定外包業者訂定合約, 並確實遵守合約內容 3. 醫院與外包業者之合約內容應有兼顧雙方權益及退場機制之明確規範 4. 應選擇符合相關品質規範之合格承包業者, 以確保病人及醫院工作人員之安全及服務品質 5. 醫院必須有能力確保外包業務的妥善執行 ( 如 : 定期召開品質管理委員會, 並與承包業者溝通協商等 ) 6. 應對承包業者實施業務及設備等訪查評估作成紀錄, 作為日後訂約 違約處理之依據 可 訂定外包業務管理 辦法 1. 明確規定委託外包業務相關意外事故發生時之賠償責任歸 16

20 評鑑基準評分說明屬, 確認承包業者違約時, 醫院應有即時銜接相關業務的機制, 保障病人權利 2. 應明確訂定並確實遵守承包業者遴選程序, 並應選擇合格的業者 B: 符合 C 項, 且制訂外包業務監督管理作業流程, 確實執行並備有報告可查, 以確保醫院業務進行與病人服務的品質 A: 符合 B 項, 且有定期檢討 能適時修改外包契約之機制並有具體事證 本項為未有外包業務醫院適用之可選項目 若過去 3 年曾有相關醫療業務 設備 人員者不得為 NA 1. 外包業務的內容與範圍適當, 合約內容應有兼顧雙方權益, 不影響醫院醫療品質且納入醫院統一管理, 由醫院承擔一切責任 2. 外包人員素質適當, 應具備工作相關專業證照或資格條件 3. 醫院及承包業者應落實外包人員之教育訓練, 內容除一般業務所需外, 亦需包含保密義務及確保病人安全等相關課程 外包業務管理作業可 外包人員定期接受健康檢查, 且備有檢查紀錄 適當 B: 符合 C 項, 且醫院與外包業務承包業者具備良好的溝通管道及協調機制, 能隨時檢討外包業務品質即時改善或修正 A: 符合 B 項, 且醫院的委外業務對醫院的營運有正面影響, 且有具體事證 本項為未有外包業務醫院適用之可選項目 若過去 3 年曾有相關醫療業務 設備 人員者不得為 NA 2.8 危機管理 1. 為降低危機事件對醫院造成的危害, 醫院平時應建立有效機制, 辦理危機事件之偵測 預防 明確分工與演練, 以預防事 危機管理機制件的發生 2. 當事件發生時, 能立即妥善處理事件, 讓傷害降至最低 3. 事故發生後, 醫院能快速恢復正常運作, 並徹底檢討根本原因, 且有效防止事件的再發生 建立醫院危機預防 醫院設有危機管理專責單位 ( 委員會 ) 或專責人員, 訂定及處理程序並定期檢討醫院危機管理計畫, 危機管理計畫須包括預防 17

21 2.8.2 必 評鑑基準評分說明應變 ( 處理 ) 復原等 2. 定義危機偵測項目與建立通報系統 B: 符合 C 項, 且 1. 針對危機管理機制有對全體員工舉辦教育訓練 2. 對可能發生之危機事件訂有相關處理作業程序 A: 符合 B 項, 且 1. 於事件發生後, 有儘快復原之措施, 使醫院能正常運作 2. 針對監測之警訊事件能研擬改善對策, 預防危機發生 1. 醫院可能發生的災害, 包括火災 風災 地震 暴力等, 遭遇應設立機制妥善處災害時醫院動員準備及平時訓練等情況可評估醫院對危機管理醫院內之緊急災理的基本態度和能力 難或事故 2. 不同狀況之災害, 應有因應之指導手冊和作業程序 ; 其中指揮系統 後勤支援 病人安全為重要關鍵 3. 應明訂不同等級災難緊急應變之啟動機制 1. 備有符合醫院特性的緊急災難應變計畫或防災手冊及作業程序 ( 包含火災 風災 地震 暴力等之緊急應變計畫 ) 2. 完備之日夜間及假日緊急救援連絡網及啟動和指揮系統 3. 緊急災難的啟動機制及因應步驟應讓全體工作人員知悉 4. 依災難類別定期排定緊急備援人員名冊 5. 訂定各單位病人疏散輸運之順序與方法 訂定符合醫院需要 6. 醫院緊急疏散圖示明顯適當 之緊急災難應變計 7. 設有專人定期稽查逃生路線之暢通及救災設備之完整, 並畫有紀錄可查 B: 符合 C 項, 且計畫書及作業程序符合醫院實際情況設定, 假日夜間待命召回具體可行, 並定期檢討, 備有紀錄查核 A: 符合 B 項, 且依據演練成果切實檢討修正 更新相關計畫及作業程序者 本項為必要項目 依緊急災難應變計 畫, 每年至少實際演 1. 每年至少實施 1 次以上的防災訓練或演習, 並有定期演練之習乙次, 俾使同仁熟紀錄或相片佐證 悉應變措施, 並據以 2. 全體工作人員均有參加防災及 CPR 訓練, 熟悉應變措施及修正內容, 以符合實使用逃生設備 際需要 B: 符合 C 項, 且依據相關訓練或演習結果修正內容, 以符合實 18

22 評鑑基準 評分說明 際需要 A: 符合 B 項, 且於實地訪查時, 現場測試能符合醫院緊急災難 應變計畫的要求 消防法要求每年實施 1 次以上的災難避難訓練 明訂社區災難應變支援作業程序, 並指定適當之備援人員 B: 符合 C 項, 且有建立其他地區發生災害時派遣災難心理衛生 明訂社區災難應變小組之緊急醫療支援計畫 支援機制 A: 符合 B 項, 且 1. 應實施與地方政府及有關團體共同的大規模災害演練 2. 能確實掌握各類資源調度, 支援機制完善 妥善因應醫療糾紛 應以誠實的態度, 妥善因應醫療糾紛事件 以利釐清事故發生原因及真相, 正確掌握事件發展, 並應有檢討紀錄及防範事件再發之措施, 作為改善之參考依據 1. 應成立醫療糾紛處理專責人員或團隊, 應能迅速處理醫療糾紛事件 2. 建立醫療糾紛處理作業程序 3. 建立發言人制度, 由專責人員或單位對外統一回應相關事宜 建立醫療糾紛處理 4. 應有顧問律師提供法律相關支援處理 機制 5. 正確掌握事件發展, 釐清事故發生原因及真相 B: 符合 C 項, 且 1. 定期對醫療糾紛處理作業程序實施檢討或修正 2. 對員工實施關於認識醫療糾紛的教育訓練 A: 符合 B 項, 且對於醫療糾紛事件之發生 處理及預防, 醫 院訂有具體的措施 1. 對涉及醫療糾紛的員工提供心理支援或支助 對涉及醫療糾紛的 2. 醫院訂有適當之員工涉及醫療賠償之補助或互助辦法 員工提供支援 B: 符合 C 項, 且定期檢討員工醫療糾紛賠償補助或互助辦法 A: 符合 B 項, 且持續研訂員工醫療糾紛賠償補助或互助辦法改 進措施, 成效良好並有具體事證 19

23 必 必 第三章病人權利及病人安全 評鑑基準評分說明尊重病人權利及建立良好的醫病關係 1. 醫療提供者及醫療機構有責任認識及尊重病人權利, 而尊重病人權利就是加深對醫療需求的理解及對應, 增加病人照護之貢獻 確立病人權利及醫 2. 醫療提供者及醫療機構有義務遵守職業倫理, 在相互關係為基學倫理相關政策礎的醫療上, 必須讓病人理解其自身在醫療上之責任及義務 3. 醫療提供者與病人間應有良好之互動關係 應以團隊醫療方式提供醫療照顧, 醫療機構對病人亦負有責任及義務, 並明確理解病人的權利, 建立尊重病人權利的體制 1. 醫院應訂定規範以維護病人及家屬的權利 2. 應讓病人及家屬瞭解病人權利之相關規定, 措施如下 : (1) 給病人及家屬的就醫注意事項中, 應明示病人權利之具體內容 (2) 於住院說明時, 向病人及家屬解說病人權利之相關規定 (3) 病人的權利包括下列項目, 應予說明 : 1 不分疾病 性別 種族 地理位置及社經地位, 每位病人皆能平等的接受適當的醫療服務 2 確保病人安全, 避免病人由於照護而造成傷害 明訂病人權利的政 3 接受健康教育, 獲得病情資訊 策或規定, 並讓病人 4 提供病人相關福利資訊 及家屬瞭解其權利 5 提供尊重及對個別病人特性 需要, 及有價值的服務, 並能確保病人的價值將引導醫療提供者之決策 6 個人隱私及尊嚴受到保障 7 對於醫療服務有任何不滿, 可提出申訴 8 能繼續接受一貫性的醫療服務 B: 符合 C 項, 且由病歷 生活座談會或家屬座談會等活動或措施有具體實例之紀錄, 可看出相關規定之落實與執行狀況 A: 符合 B 項, 且訂定有主動內部稽核與檢討改善之機制 本項為必要項目 依法拘束病人身體 ( 隔離 約束 ) 或限 1. 約束病人身體或限制其活動範圍應有醫囑 制其活動範圍, 並於 2. 非為合理之醫療目的或為防範緊急暴力意外 自殺或自傷之 20

24 評鑑基準評分說明診療紀錄中記載事件, 不得拘束病人身體或限制其行動自由於特定之保護設施內 3. 不得以戒具或其他不正當方式拘束病人身體或限制其行動自由 B: 符合 C 項, 且拘束病人身體或限制其行動應有之醫囑包括拘束的形式 持續時間 地點及注意事項等詳細內容, 相關人員依醫囑確實執行, 不得逾必要之時間, 並記錄於病歷中 A: 符合 B 項, 且醫療團隊對於受到身體拘束或限制行動的病人有定期檢討下列事項, 並有改善紀錄 : 1. 拘束病人身體或限制行動之次數及其持續時間是否合理 適當 2. 用拘束病人身體或限制行動所達成之醫療或保護目的, 是否有其他較少損害病人權益的方法可以達成, 以使病人權益的損害減至最低 3. 拘束病人身體或限制行動所造成的損害是否與欲達成之目的利益顯失均衡 本項為必要項目 1. 病人的權利 醫療倫理與法律應書面化, 並定期實施教育訓練活動, 讓全體員工周知 員工均應清楚瞭解 2. 視需要訂定教育訓練活動計畫, 並確實執行 病人的權利及醫學 B: 符合 C 項, 且對病人個別醫療有關的倫理問題 ( 如 : 不得向倫理病人推銷相關藥品及器材 不得洩漏病人病情 臨終醫療 宗教問題等 ) 應有檢討, 執行成果良好 A: 符合 B 項, 且有施行人體試驗審查, 並遵守行政院衛生署訂定人體試驗委員會相關規定 設立機制促進病人 之參與性, 加強病人確保優質醫療及病人安全, 不只是醫療提供者的責任, 病人能與醫療人員間的合積極參與將使整體醫療照護機制更健全 作關係, 以提供高品質的醫療服務及確保病人安全為確保高品質之醫 療服務及病人安 1. 應有協助病人 家屬取得治療資訊及參與醫療決策討論之相全, 應有措施協助病關書面說明 人及家屬獲取治療 2. 應於適當時機向病人及其照顧者 ( 或照顧的家屬 ) 說明 21

25 評鑑基準評分說明資訊, 鼓勵他們參與 3. 各工作人員應了解相關措施, 並協助病人取得資訊 醫療照護之過程及 B: 符合 C 項, 且有相關執行紀錄備查 決策 A: 符合 B 項, 且病人安全照護卓有成效 復健收益 ( 基金 ) 之 1. 醫院應訂定復健收益 ( 基金 ) 管理辦法並確實執行 管理適當 2. 該管理辦法應有陳核報備的步驟 3. 醫院應指定監督單位有效監控 1. 訂定復健收益 ( 基金 ) 管理辦法, 以管理病人職能 ( 產業 ) 明確訂定病人職能治療收益 ( 產業 ) 收益管理方 2. 備有收支帳目 領據簽單 月報表 針 B: 符合 C 項, 且定期開會檢討成效 A: 符合 B 項, 且定期修訂管理辦法, 並有書面資料佐證 1. 職能 ( 產業 ) 治療收益之流向及儲存, 確實依管理辦法, 管適當執行病人職能理適當 ( 產業 ) 治療, 且管 2. 備有收支帳目 領據簽單 月報表 理其收益 B: 符合 C 項, 且統計分析, 評估其成效, 並公告周知 A: 符合 B 項, 且定期檢討收益 ( 基金 ) 收支運用是否符合職能 ( 產業 ) 治療方針, 並備有紀錄 1. 安排病人從事勞務作業需有個別復健治療目的, 且有醫囑轉介 2. 應詳細告知病人所安排之復健治療計畫 目的 工作內容與不得讓病人從事非報酬 治療目的之勞務作 3. 病人有權利拒絕參與非治療目的之勞務作業 業 B: 符合 C 項, 且病人對於復健治療計畫有疑義或不滿時有申訴管道 A: 符合 B 項, 且定期研討職能 ( 產業 ) 治療之成效, 並適當修正 1. 日間照護或職能治療相關收入應依照復健收益 ( 基金 ) 管理病人復健治療所衍辦法, 執行定期結算公告 生之相關收入應全 2. 復健收益 ( 基金 ) 之收入扣除必要直接成本後, 至少八成以數屬於病人上費用發給病人作為工作獎勵, 餘則用於對復健收益 ( 基金 ) 有貢獻的該等病人, 提升士氣之活動上 3. 醫院不得使用復健收益 ( 基金 ) 22

26 必 評鑑基準評分說明 B: 符合 C 項, 且統計分析其成效 A: 符合 B 項, 且定期檢討, 並有書面資料佐證 病人財物及零用金管理適當 1. 參照政府相關單位規範訂定病人財物及零用金管理辦法 2. 醫院指定監督單位定期查核 帳目清楚 受託代管病人財物 B: 符合 C 項, 且定期檢討 之管理適當 A: 符合 B 項, 且提供病人金錢管理訓練 署立醫院應依據中華民國 91 年 1 月 1 日公告之 行政院衛生署所屬醫院代管病人財務作業要點 實施 照護之溝通及獲得病人及 / 或家屬同意 1. 病人對自己的健康及醫療, 有權利聽取說明, 並於理解後接受 選擇或拒絕檢查 治療或其他醫療行為 又病人接受診療時, 與醫療人員之溝通是提升醫療效果及病人滿意的關鍵 2. 醫療提供者之治療說明應完整無疏漏 : 告知病人及 / 或家屬 (1) 為了確實傳達應說明的內容給病人, 對該內容宜有書面指其醫療照護有關資引 訊, 並於醫療照護之 (2) 為了保證說明過程良好, 進行重要的說明時, 事先必須明過程中能獲得他們確預定應說明的內容 由誰說明 由誰會同 如何記錄等的同意步驟 又病人不能表明意見時或未成年者, 應由代理人代行 說明及同意 的手續, 確立此一機制亦為重要 3. 病症易造成病人極度不安, 此種緊張反應對狀況判斷及瞭解造成影響 故應致力減輕病人心理的不安, 並理解其在診斷及說明階段的反應, 在 說明及同意 過程中亦需細心照料 1. 醫師應個別向病人進行重要說明, 且有明確訂定負責說明者應向病人及 / 或家屬及其紀錄方式 適當說明病情 治療 2. 說明時應充分顧及病人立場, 使用病人能聽懂的語言, 且充方式 特殊治療及處分說明使病人得以理解 置, 說明內容應有紀 3. 說明之內容應包括下列各項 : 錄 (1) 病人身心健康狀況 症狀 (2) 治療計畫的概要 代替性治療法 (3) 預測效果及危險性 23

27 可 評鑑基準評分說明 4. 關於醫療提供者說明的內容, 病人同意的紀錄等明確 5. 確立需要代理人 ( 如 : 病人無能力表明意見者或未成年者 ) 時之說明及同意的手續步驟 6. 向病人進行重要說明時, 有明確步驟訂定由誰說明 由誰會同 如何記錄 B: 符合 C 項, 且主治醫師能確實依規範步驟執行, 紀錄詳實完整 A: 符合 B 項, 且定期檢討修訂相關規範及步驟, 確實改善 1. 本項為必要項目 2. 特殊治療含電痙攣治療 1. 有適當處所進行說明 在 與病人溝通說明 2. 有保障個人隱私的環境 及獲取同意 過程 3. 對病人錄音 錄影應依精神衛生法規定 中, 應考量到環境及 B: 符合 C 項, 且會談空間寬敞舒適, 能確實隔離其他不相關人個人隱私的保護員在場 A: 符合 B 項, 且有具體確保病人隱私之軟硬體設施 1. 提供病人及 / 或家屬有關研究準則及審查程序的資訊 2. 提供病人及 / 或家屬有關潛在不適或風險的資訊及退出研究計畫程序的資訊 3. 提供參與之病人可預期獲得何種利益之資訊 ; 並向病人保從事臨床研究 調查證, 拒絕或退出試驗不會影響他們接受醫院照護的品質 或人體試驗, 應告知 4. 醫院應取得告知後同意書, 並有紀錄, 且標明日期, 病歷中病人及 / 或家屬如何應記載提供資訊及取得同意之人員 參與 5. 有政策及規定規範提供資訊及決策過程 B: 符合 C 項, 且紀錄適當有書面資料佐證, 並定期開會檢討 A: 符合 B 項, 且有稽核機制 本項為未實施人體試驗或臨床研究醫院適用之可選項目 確保病人安全的體制 建立確保病人安全 1. 為了確保病人安全, 除了每個醫療人員的努力外, 應設有病人之相關機制或委員安全之相關機制或委員會, 熱心努力推動 會 2. 相關機制或委員會之領導階層負有重大責任, 包括建立體制及 24

28 必 評鑑基準評分說明調度必要的資源 確立指導方針及步驟 收集情報及其活用 改進及教育訓練等 3. 應在組織內建構有關病人安全的報告, 其目的非追究個人責任, 而是營造組織系統改進的態度及所謂 安全文化 在各職類中, 尤其醫師是否積極努力是其關鍵 1. 明文規定對確保病人安全的負責人之任務 責任及權限 2. 系統性地討論錯誤事件, 建立組織性對策會報 ; 且委員會的任務 責任 權限有明確規定 3. 有設立跨部門檢討的機制 4. 醫院應具備安全工作程序與作業準則 ; 另應檢討醫療錯誤及事件之發生, 建置不以懲罰為原則的內部通報系統, 以提供安全的醫療作業環境, 並提升病人診療照護的安全性 訂定全院性病人安 5. 建置標準的作業程序 全作業與管理規範 B: 符合 C 項, 且 1. 上述作業規範與執行方針皆有實際運作, 並能依據實際運作狀況 病人安全相關規定及資訊進行討論更新 2. 鼓勵同仁進行自願性通報 A: 符合 B 項, 且醫療異常事件能確實通報至行政院衛生署所委託建置之台灣病人安全通報系統 (TPR) 本項為必要項目 1. 院長及各部科的主管努力推動與病人安全相關的委員會 ( 如 : 病人安全委員會或病人安全推動小組 ) 等活動 2. 促進跨部門的溝通及活動 3. 關於病人安全方面所需的人力及物力資源, 視必要供給 確實執行病人安全 4. 有關醫院防止醫療事故的方針及對策應告知全體工作人員 作業程序及活動 5. 事件及錯誤報告之用途應在於每人 每部門為了改進醫院體制所須, 並將此一觀念傳達給全體員工瞭解, 絕非用於追究個人責任 ( 安全文化的確立, 其關鍵在於領導人的推動 ) B: 符合 C 項, 且定期檢討修訂作業程序與管理規範 A: 符合 B 項, 且執行績效卓著 院內各部門及員工 院內各部門及員工應積極參與醫院方針 作業規範的訂定及應分析檢討病人安遵守, 並確實執行事件及錯誤報告的提報 全之相關機制, 並擬 B: 符合 C 項, 且醫院能對事件及錯誤報告的提報, 進行定期分定改善對策析與檢討 25

29 必 評鑑基準評分說明 A: 符合 B 項, 且針對分析檢討結果, 擬定對策進行改善, 並有完整過程與成效紀錄 建置病人安全的醫療環境 有關病人安全之作 1. 為落實病人安全的處理過程, 應在醫院內訂定有關策略, 並將業程序應於院內各相關步驟登載於醫院簡介 工作手冊 步驟書等, 讓工作人相關文件中有明確員徹底知悉, 並視需要予以更新 規定 2. 依醫院之功能 規模及其他特性來訂定病人安全相關步驟及內容, 且須與確保安全的照護過程互為對應 1. 確立識別病人身分之步驟, 如 : 為病人繫識別證時應告知病人, 且與病人及家屬確認病人身分 2. 訂定確保識別檢體之規範及步驟 3. 應訂有藥品外型或藥名類似之危險性藥品的取用管理, 如 : 取用類似藥品時以照片檔案或卡片喚起注意 確立病人身分 檢 4. 於進行侵入性檢查治療之前, 應叫病人全名, 以確認為本人 體 藥品 衛材 影 5. 明訂步驟, 須由主治醫師 護理人員確認病人的姓名 診斷像紀錄等之識別方病名 部位等 ( 侵入性檢查治療 ) 法及步驟 6. 影像紀錄 ( 如 :X 光片 CT MRI) 應明示左右側 B: 符合 C 項, 且各項均確實執行, 並定期檢討修訂相關規範及步驟 A: 符合 B 項, 且有執行程度及評估分析報告 本項為必要項目 1. 醫囑之開立應有正確執行之查核機制 開立病人醫囑, 應有 2. 緊急處置時口頭醫囑執行者, 應予複誦, 並經醫師確認 防止醫令傳達錯誤 3. 如須變更處置時, 有訂定確認的方法及步驟 的步驟或方法 B: 符合 C 項, 且有確實執行 A: 符合 B 項, 且醫令傳達錯誤率有明顯改善 須訂定預防各種可能發生醫療不良事件之措施及建立因應對對於各種可能發生策 如 : 醫療不良事件之情 1. 關於預防跌倒 摔落, 明訂有病人住院時的高危險群篩選規境, 訂定預防措施及範, 內容包括意識狀態 疾病程度 跌倒或摔落紀錄 日建立因應對策常生活活動能力 (Activities of Daily Living) 理解力降低 動作緩慢的程度及心理狀態 26

30 必 評鑑基準評分說明 2. 疲勞 緊張 環境 ( 照明 噪音 空間大小 ) 為導致失誤的危機, 應考慮人員調度問題, 建立對策 3. 病房內需注意安全設計, 如窗戶及病房大門設計安全, 不易被病人開啟或破壞, 電風扇裝置高度需注意 4. 病房內設有緊急支援系統 5. 應確認藥師施行調製藥劑作業 6. 藥櫃內安培 (Ampoule) 藥劑的放置有防止取錯藥劑之設計 7. 氯化鉀 (KCl) 肌肉鬆弛劑不得保管於一般病房, 必要時由藥劑部門單一供給 B: 符合 C 項, 且各種預防措施及對策執行成效良好 A: 符合 B 項, 且有執行成果分析報告, 品質優良 1. 應正確且迅速處理病人對治療 ( 含精神科使用的所有生物 心理及社會治療 ) 之反應及病情變化, 並有紀錄可查 病人對治療的反應 2. 向病人說明治療的副作用, 並讓醫療團隊知悉 及病情變化, 醫院應 3. 為掌握給藥中 ( 特定藥劑, 如 :Clozapine) 病人狀況, 應正確且迅速處置製訂檢核表 4. 對於病人之病情, 應記錄於病歷中 B: 符合 C 項, 且對所有相關病人均能正確, 迅速處置 A: 符合 B 項, 且有分析檢討及提出對策 蒐集並分析病人安全相關資訊, 並加以檢討改進 1. 為了確保病人安全, 應有收集醫療異常事件資訊的機制, 此為瞭解影響病人安全改善醫院安全重要的一步 的要因, 並設立機制 2. 蒐集的各類報告應究明根本原因, 制訂對策, 建立環境條件, 尋求改進對策在發生事故時控制傷害至最低程度 3. 實行改善對策後, 應確認其效果 1. 依據醫院之特性訂定醫療異常事件之通報項目 2. 設置報告格式, 以備全體員工使用 建置機制收集院內 3. 教導全體員工如何書寫此類報告及提出的流程 醫療異常事件 4. 負責部門能充分蒐集醫療異常事件報告, 如 : 病人逃跑 暴力攻繫及自殺防治事件 5. 針對醫療異常事件報告之提出者, 訂有鼓勵 免責 減責或減處分之相關規定 27

31 評鑑基準評分說明 B: 符合 C 項, 且能配合政策或衛生機關要求, 鼓勵同仁針對醫療異常事件自願通報 A: 符合 B 項, 且能確實通報至行政院衛生署所委託建置之台灣病人安全通報系統 (TPR) 本項為必要項目 充分瞭解並分析影 1. 對醫療異常事件進行分析及檢討 響病人安全的要 2. 擬訂對策並提具相關改善計畫 因, 擬訂改善對策 B: 符合 C 項, 且對嚴重事件有進行根本原因分析 (RCA) A: 符合 B 項, 且有評核成效分析報告 1. 醫療須與其他單位合作, 並採用外部機構提供的各種製品及服務方能達成 因此, 確保病人安全的制度, 不僅止於院內, 設立機制與外部合亦要與院外相關機構合作, 如與其他醫療機構及單位 醫藥作以確保病人安全品 血液製劑 醫療材料及其他製品等機構或業者合作 2. 透過資訊交換及協助來整備緊急時之因應對策及日常工作流程之改善 隨時收集維護病人安全相關之資訊及方法 B: 符合 C 項, 且能即時向相關機構 業者或研究機構反應有安與相關機構及往來全維護之缺失, 以共同建置完備之病人安全環境或措施 的業者共同建置安 A: 符合 B 項, 且與往來業者或相關機構互動良好, 並有改善成全的結構性體制, 以效分析 提供病人完備的安 全環境 往來業者 可包括藥品 衛材 儀器設備等之廠商與外包廠商 醫療不良事件之處理 1. 事故發生時, 為使其傷害降於最低程度, 且保持與病人及其家醫療不良事件發生屬之互信關係, 必須有迅速而妥善的對應 時, 事件之處理步驟 2. 醫療不良事件發生時, 對病人及家屬的對應 說明, 及在醫院明確並讓工作人員內的報告 紀錄等有關步驟應有明文規定, 始能迅速 妥善徹底瞭解對應 尤其是夜間 假日或主治醫師不在現場時, 其對應步驟要特別注意, 此種步驟要讓各級工作人員周知, 實際活用 關於醫療不良事件 發生時的處理 說 1. 訂定規範規定何時 何人應說明何事 28

32 評鑑基準 評分說明 明 報告 紀錄等的步驟可依據書面資料 規範, 並讓員工徹底瞭解 2. 院內訂有向負責人報告的步驟 3. 規範有關事故紀錄的內容及方式 4. 明訂夜間 假日等主治醫師不在現場時的對應方式 B: 符合 C 項, 且上述各項均確實執行 A: 符合 B 項, 且有其他更積極有效之處理對策 機構應事先明文規定下列事項的負責人及處理步驟 : 1. 可發表的事故種類 2. 應向病人及家屬說明, 獲得同意始公開發表 應顧及病人個人隱私 發生醫療不良事件 4. 擔任發言的工作人員 時, 應建立對外發布 5. 發表的時間及方式 訊息的步驟規範 B: 符合 C 項, 且醫療不良事件具有教育價值者, 能適當傳達予 員工 A: 符合 B 項, 且醫療不良事件檢討有具體學術或學會發表之 成果 3.7 感染管制作業 1. 感染管制的目的在降低病人及家屬 工作人員及其他出入醫院 的人們感染, 或防制其帶入病原體並在發生感染時迅速察知, 予以應對 實行組織性的感染 2. 感染管制非僅第一線醫療人員之責任, 必須醫院全體共同努管制管理力 其範圍不僅只對病人的直接臨床行為, 連供餐 給水及醫 院設備都包括在內, 在廣義的院內環境設備方面, 均須以感染 管制的觀點處理大規模的活動及其過程管理 感染管制所要求 的組織及活動是因醫院規模及功能而異 1. 設立感染管制相關單位, 如 : 委員會等, 由參加醫院感染管 應設立感染管制相關單位, 由感染科專科醫師或由參加醫院感染管制學會認可講習達足夠學分 制學會認可講習達足夠學分數以上之醫師負責業務推行 2. 委員會主席為醫院主管 ( 院長或副院長, 且為醫師 ) 3. 委員會有 1 位曾接受流行病學訓練 4. 負責感染管制作業之醫師之醫院感染管制學會學分需符合規定 數以上之醫師負責 B: 符合 C 項, 且每年度均有約聘之兼任感染專科醫師執行會 業務推行 診 防疫及督導感控業務 A: 符合 B 項, 且有 1 名以上專任之感染專科醫師專作會診 執 行防疫 督導感控業務及協助社區防疫 感染管制單位有定 29

33 評鑑基準評分說明期對院內感染的發 1. 至少每 3 個月召開會議並有紀錄, 會議內容應包含結核病 生及其動向開會檢疥瘡 食物中毒 痢疾 發燒等議題, 且下列項目均應符討分析, 並訂定改善合 : 方案 (1) 有制定標準作業流程 (2) 有事件處理報告 2. 若遇群聚感染院方無法處理時, 有尋求協助之應變機制 3. 確實執行會議之決議, 決議事項均照會相關單位協助執行 B: 符合 C 項, 且各項確實執行並定期檢討修訂相關機制 對應措施 感染指標種類等者 A: 符合 B 項, 並依醫院規模或院內發生突發感染事件適當增加開會之頻率, 且成效良好 1. 總病床數在 300 床以下有 1 名兼任感染管制並合格之護理人員 2. 總病床數在 300 床以上, 每 300 床有 1 名專責並合格之感染應有合格且足夠之管制護理人員 感染管制醫護人員 B: 符合 C 項, 且實際執行感染管制業務之感管醫護人員數高進行感染管制作業於 C 標準 A: 符合 B 項, 且 1. 相關作業有檢討改善及另定標準作業及執行 2. 感染管制作業相關人員配合良好, 執行 PDCA 且執行良好 有詳細計畫 規定, 視感染事件規模之大小, 可增派曾受過當大規模感染事件訓練合格之人員協助作業者 發生時, 應有應變計 B: 符合 C 項, 且依計畫之詳細程度, 擬定支援人員之等級及人畫支援感染管制工數 作 A: 符合 B 項, 且儲備有受訓合格之人員, 足夠應付大規模之感染事件 1. 制訂感染管制手冊並定期修訂 ( 包括修訂之年月日 ); 並發給相關部門確實執行 2. 手冊內除了記載組織體制之外, 應記述具體的感染管制對策制訂感染管制手及相關人員的感染處理對策 冊, 確實執行並定期 3. 手冊內應記載標準預防措施 (Standard Precaution) 不同感更新染途徑預防措施 ( 包括空氣感染預防措施 飛沫感染預防措施 接觸感染預防措施等 ) 4. 工作人員清楚知道可從何處獲得感染管制相關資訊 5. 若設有商店街, 應依據行政院衛生署疾病管制局規範之醫療 30

34 評鑑基準評分說明院所商店街管理措施指引執行 B: 符合 C 項, 且即時參考有科學根據之建議事項, 視必要而訂定或修訂感染管制手冊, 並能確實執行者 A: 符合 B 項, 且實際抽查臨床工作人員能依感染管制手冊施行感染管制措施 科學根據定義如 :CDC guidelines MMWR 行政院衛生署疾病管制局等 為降低感染的危為降低感染的危險, 應採取具體且適當的感染管制措施, 尤其險, 應採取具體的感應引進有科學根據的措施 採行新步驟時, 組織全體及各部門染管制措施主管必須發揮其領導力, 使員工遵循 1. 洗手設備之位置及數量合乎實際需要 2. 設置非手控式水龍頭, 如 : 肘動式 踏板式或感應式水龍頭等 3. 備有液態皂 手部消毒劑 ( 如 :Hibiscrub) 或酒精性乾性洗手液, 數量足夠且方便可及 4. 備有擦手紙 院內應有充足且適 5. 醫師與護理等工作人員在接觸病人之前 執行無菌操作技術當之洗手設備, 工作之前 有曝觸病人體液風險之後 接觸病人之後及接觸病人員應有良好之洗人週遭環境之後 ( 參考 WHO 5 大洗手時機 ), 應確實洗手手習慣及正確的洗 ( 洗手可包括乾洗手 ) 手方法 B: 符合 C 項, 且 1. 醫護人員的洗手方法均正確 2. 對於醫護人員之洗手習慣及洗手方法有定時考核制度 A: 符合 B 項, 且 1. 臨床單位曾以品管手法如 : 品管圈 標竿學習等方式提升單位洗手率且成效持續進步 2. 有追蹤 改善及評值成效之措施, 且有紀錄 若有觸及病人血 1. 進行採血或靜脈穿刺, 或處理血液 體液等檢體時, 應遵循液 體液的可能性標準防護措施採取感染管制對策 ( 使用手套 洗手等 ) 時, 醫護人員應戴手 2. 實地評鑑現場確認手套使用方法與時機 套 ; 血液 體液有飛 B: 符合 C 項, 且散可能性時, 應使用 1. 工作人員有可能接觸, 或被病人的血液 體液或分泌物飛濺防護具或隔離衣之風險時, 工作人員應依其風險穿戴防護用具, 如 : 面罩 31

35 評鑑基準評分說明眼罩 (Eye-Shield) 或護眼鏡 (goggle) 隔離衣 ( 必要時要有防水 ) 等 2. 接觸污染物的時候, 如 : 中央供應中心 ( 室 ) 工作人員應戴手套及防護用具 A: 符合 B 項, 且防護具及隔離衣的使用方法及步驟正確 1. 當有疑似感染結核病 ( 空氣感染 ) 或流感 ( 飛沫感染 ) 的病人時, 應有明確處理步驟 2. 具傳染性的病人就診時, 應於門診及早確定, 並與其他病人執行隔離措施 對罹患傳染性或新 3. 對於疑似罹患結核病 ( 空氣感染 ) 之病人, 訂有因應措施, 興傳染疾病等病人且進入隔離疑似結核病人的房間時, 宜應提供適當口罩 應有合適之隔離措 4. 對於可能曝露於有結核菌環境的醫師 護理師 醫檢師等人施及動線規劃, 並確應定期給予 CXR(Chest-X-Ray) 檢查, 隨時掌握其健康狀實執行態 5. 如有新興傳染病疫情發生時, 應依照衛生主管單位的最新規定, 執行防疫措施及動線規劃 B: 符合 C 項, 且設有隔離病房, 醫護人員均能正確說明使用隔離病房的適應症及使用規定 A: 符合 B 項, 且隔離措施及動線規劃有定期檢討改善 1. 各病房及護理站應具有能安全處理感染性棄物及針類廢棄物的容器 2. 工作人員應明確知悉採血後的針頭及注射器之處理步驟 對於針扎事件的預 3. 應明確訂定暴露於 HIV 危險環境時之相關處理流程, 儘速防及處置 ( 包含切傷於 24 小時內可以服用抗 HIV 藥 等其他出血 ) 訂有作 4. 對有可能接觸到血液 體液的工作人員, 若 B 型肝炎表面業流程抗原及表面抗體為陰性者, 施行 B 型肝炎疫苗接種 B: 符合 C 項, 且有實行事件發生後追蹤的機制, 並嚴格執行者 A: 符合 B 項, 且有效執行針扎之預防, 案件比例下降者 對員工實施每年定 期體檢, 提供疫苗注 1. 每年定期實施員工體檢與預防注射 射, 並在不同疫病流 2. 對於因暴露於傳染病人而遭受感染之員工, 醫院應立即為該行時期, 依情況對員員工進行緊急處理, 給予必要預防感染藥物, 並列管追蹤 工每天察看健康狀 3. 適時執行體溫監測, 並有異常追蹤及處理 況的機制 B: 符合 C 項, 且體檢與疫苗注射落實, 對列管追蹤之個案健 32

36 評鑑基準評分說明康監視 ( 測 ) 能定時分析並檢討 A: 符合 B 項, 且檢討員工被感染之原因, 使類似事件之發生減少 1. 員工體檢項目應至少要有胸部 X 光檢查 ( 外包人員需有檢查報告存於院內 ) 2. 預防疫苗注射至少應有流行感冒疫苗 建立機制促進抗生 素的適當使用 1. 醫院訂有抗生素使用管制措施 2. 醫師可隨時查閱如何適當使用抗生素之資料 B: 符合 C 項, 且應有抗生素使用管 1. 對所有管制類抗生素使用均有審查 制措施及執行情形 2. 有完整審查機制, 並皆有分析檢討並提出改善 記錄表 A: 符合 B 項, 且 1. 針對不符合抗生素使用管制之現況進行分析並提出改善措施 2. 不適宜的抗生素使用率下降 配合衛生主管機關 政策, 對傳染病進行監測 通報及防治 1. 有專職人員負責傳染病之通報, 並主動與當地衛生機關聯繫 有專人負責傳染病 2. 發現傳染病時, 應把握向當地衛生機關通報之時效 ( 依傳染之報告並主動與當病防治法第 39 條 : 於 24 小時內或一週內應報告之疾病項地衛生機關聯繫, 並目 ) 依規定將相關之傳 3. 確實通報並留有副本 染病或新興傳染疾 4. 依規定應送檢體之傳染病, 其檢體採檢率及其他未強制送檢病之統計資料呈報傳染病之檢驗結果報告率 ( 依新修正之傳染病防治法第 46 衛生主管機關條第一項 ) B: 符合 C 項, 且病例數均有統計並建檔 A: 符合 B 項, 且對行政院衛生署疾病管制局之症候群監測及通報者, 並有統計分析及檢討 3.8 確保病人用藥安全 確保病人用藥安全 33

37 評鑑基準評分說明之體制 1. 為了確保病人的用藥安全, 除了每個醫療人員的努力外, 應設有病人用藥安全之相關機制或委員會, 熱心努力推動 2. 相關機制或委員會之領導階層在建立體制及調度必要的資源 確立指導方針及步驟 收集情報及其活用 改進與教育訓練等方面任務重大 3. 應構築在組織內有關用藥安全的報告, 非追究個人責任而是組織系統改進的態度及所謂 安全文化 應有藥師參與院內病人安全相關之委員會或小組, 如 : 1. 病人安全委員會 2. 藥事委員會 3. 醫療品質審議委員會 建立病人用藥安全 4. 藥物不良反應小組 之相關機制或委員院內依據上述項目成立委員會或小組, 並有活動紀錄, 則 : 會 參與 3 項委員會或小組 B: 參與 4 項委員會或小組 A: 符合 B 項並運用 PDCA 相關品管手法, 且有病人安全 用藥相關檢討之活動紀錄, 並落實執行 病人用藥安全之作病人用藥安全相關步驟及內容可能因醫院之功能 規模及其他業程序應於院內各特性而異 欲使病人用藥安全的處理過程落實, 應在醫院內訂相關文件中有明確定相關策略, 就各步驟登載於醫院簡介 工作手冊 步驟書等, 規定並讓工作人員徹底知悉, 並視需要予以更新 符合下列 1-5 項者 B: 符合 C 項, 且藥袋上有加印中文藥名, 並再符合下述 6-7 項中 1 項者 A: 符合 B 項, 且藥袋上印有藥品外觀之描述, 並再符合 7 項全部者 1. 應訂有藥品外型或藥名類似之藥品的採用管理, 例如 : 採用類似藥品時以照片檔案或卡片喚起注意 應有藥品識別方 2. 對於高危險性藥品, 如抗癌藥劑 降血糖針劑 抗凝血劑 毛法 步驟及作業程序地黃等, 在處方或藥袋上有特殊標記以供辨識 3. 藥袋列印應符合行政院衛生署規定 4. 藥品最小單位包裝應有藥名 單位含量 ( 針劑標示有效期限 ) 5. 高警訊藥品, 如 : 氯化鉀 (KCl) 及肌肉鬆弛劑針劑等, 應訂有管理規則, 與其他常備藥品區隔存放並明顯標示 6. 原則上藥架能原瓶上架, 避免分裝上架 7. 處方時藥名同時顯示商品名 學名及劑量 電腦處方時, 醫師 34

38 評鑑基準 評分說明 能迅速點選顯示藥品外觀, 方便向病人說明 1. 確認處方合理性 2. 在處方的醫令系統 (Order Entry System) 上有避免錯誤用藥 或輸入之機制, 如 : 警告畫面 ( 重覆 交互作用 過敏等 ) 3. 建立規範或步驟以避免禁忌藥品之給予, 如 : 重複給予藥 建立處方用藥稽核品 交互作用 過敏等 ; 電腦開方系統應有藥品極量限制 機制 B: 符合 C 項, 且 1. 建立醫師與藥師溝通合作機制 ( 如 : 電話溝通 書面照會 等 ), 以討論不適當處方, 並留有相關紀錄 2. 檢討該警示機制實施之效能, 採取改善措施以達應有功能 A: 符合 B 項, 且對於不適當處方能定期提出討論, 並有改善計 畫 下列 5 項皆須符合 : 1. 醫師 藥師等醫療人員對藥物的使用與副作用應有充分的知 識 2. 對於病人使用藥物後的反應, 應有紀錄 ; 若有不良反應發生 時, 應有適當處理, 並作通報 3. 執行藥物評估 (DUR;DUE) 應隨時掌握病人病情變化, 及 病人對藥物使用的 時調整藥物處方 必 反應及病情變化, 醫 4. 應適當提供病人有關藥品使用之副作用 應注意事項等諮療人員應正確且迅詢 速處理 5. 對於需療效劑量監測 (Therapeutic Drug Monitoring, TDM) 的藥品, 醫師應適時提出需求, 藥師應該參與監測及提出適當劑量調整建議, 並留有紀錄 B: 符合 C 項, 並有報告且執行品質優良 A: 符合 B 項, 且運用 PDCA 相關品管手法 本項為必要項目 用藥安全之監測 建立用藥疏失之監測機制及確實執行藥物不良反應之通報, 以確保用藥安全 有關藥物錯誤 藥物 1. 有專人負責藥品 醫療器材不良反應及不良品之通報 不良反應 (ADR) 通 2. 訂有藥品 醫療器材不良反應及不良品之通報流程, 執行個報體系應建立完善案之追蹤分析 之因應機制 3. 訂有藥物錯誤之通報流程, 確實執行藥物錯誤之預防措施, 35

39 評鑑基準 評分說明並有相關之紀錄及統計分析 B: 符合 C 項, 且能定期檢討, 並改善藥物錯誤 藥物不良反應機制者 A: 符合 B 項, 且有具體學術發表成果者 36

40 評鑑基準 第四章 醫療部門及運作機 制 適當之醫療部門組 織 適當之醫師人力配 置及素質良好 醫療部門運作適當 完備的醫療體制及運作 37 評分說明 1. 確認是否有適當的醫師與各醫療部門之組織機制及體制, 醫院 必須充份確保醫師及各醫療部門人力充足, 俾能充份發揮診 療功能 2. 醫療部門之組織必須明定診療責任, 並具備與其他部門合作及 協調之機制 另亦須因應業務需要組成必要的委員會 對於兼任醫療人力, 應掌握實際狀況以利評估 醫師人力符合下列各項 : 1. 精神科醫院 : (1) 急性精神病床, 每 20 床應有 1 人以上 (2) 慢性精神病床, 每 120 床應有 1 人以上 (3) 精神科日間病房, 每 150 名服務量應有 1 人以上 (4) 精神科加護病床, 每 10 床應有 1 人以上 (5) 應有 2 人以上, 其中應有精神科專科醫師 1 人以上 2. 精神科教學醫院 : (1) 急性精神病床, 每 16 床應有 1 人以上 (2) 慢性精神病床, 每 96 床應有 1 人以上 (3) 精神科日間病房, 每 120 名服務量應有 1 人以上 (4) 精神科加護病床, 每 8 床應有 1 人以上 (5) 其他未規定者, 同精神科醫院標準 B: 符合 C 項, 且專任之精神科專科醫師應有 2 人以上 A: 符合 B 項, 且 1. 專任之精神科專科醫師應有 5 人以上 2. 急性精神病床每 10 床應有 1 人以上 3. 慢性精神病床或精神科日間病房, 每 50 床應有 1 人以上 專任醫師人數, 包括住院醫師 主治醫師及具醫師資格之行政 人員 1. 醫療部門之策略與目標應與醫院之宗旨及目標相符合 2. 評估醫師及各部門是否順利執行業務並妥善發揮功能 3. 應定期舉行院務會議或醫療相關討論會議以提升醫療業務並 決定方針, 據以促進診療科別間及部門間的協調 4. 對各個病例之檢討是保證優質診療之基本 自診療開始時的病

41 評鑑基準 評分說明 狀掌握 評估 診療計畫 實施診療及其過程 診療成果之 評估 重新檢討醫療計畫等一連串的診療流程, 醫師及專業 人員以各自的立場提出意見, 以期提供更恰當的醫療 同儕 互相評估 (Peer Review) 在提高醫療品質方面是不可或缺的 5. 病例討論會基本上要由各專業定期舉行 同儕少而難以有效檢 討時, 應與其他專業別聯合召開檢討會 與其他專業對照診 察或與其他醫院的專科醫師個別交換意見, 亦為重要的病例 討論 6. 精神醫療團隊應有共同開會 ( 如團隊會議 ), 分享各專業的資 訊, 隨時掌握病人的病情變化, 提供身體 心理 社會的整 合服務的機制 精神醫療團隊的主要成員為精神科醫師及護 理 臨床心理 精神醫療社工 及職能治療等專業人員, 藥 師及其他專業人員的參與也是很重要的 1. 應定期舉辦各醫療相關討論會 研討會等會議 2. 各項醫療相關討論會等應作成會議紀錄, 並確實執行相關決 議 B: 符合 C 項, 且舉行聯合科際之會議及全院性醫療相關等聯 合會議, 且有會議結論 定期舉行各醫療相 A: 符合 B 項, 且關討論會 會議等, 1. 應用實證醫學佐證 並有紀錄 2. 能提供討論會及研討會內容在院內外網站查閱 3. 確實執行且質 量均優良 1. 小型醫院可將相關議題之會議合併進行, 或藉由全院性之會議來討論 ; 而研討會可藉由院際合作來舉行 2. 會議紀錄的形式由醫院決定, 但內容應有所區分 舉行院內研討會 研討會有專責人員負責年度計畫及預算, 並有紀錄可查 B: 符合 C 項, 且單科 科際及全院之研討會質 量及紀錄均佳 A: 符合 B 項, 且 1. 訂定各項研討會流程 2. 執行以上所編列預算及執行狀況紀錄完整 3. 定期檢討研討會品質及改善措施 院內研討會的性質可有很多種, 如 : 單一科的 多數科合辦的 多職類的 診療部門全體的 全院性的 外聘講師的, 或由院 38

42 必 評鑑基準評分說明內講師講解的亦有 1. 應每月舉行病例討論會 2. 開會時要記錄病例概要及檢討結果等基本事項 B: 符合 C 項, 且每 2 週舉行病例討論會, 並於醫院內與其他定期舉行病例討論專業舉行聯合檢討會或與他院的專科醫師討論相關病例 會, 並有紀錄可查 A: 符合 B 項, 且每週舉行病例討論會, 並於醫院內與其他專業舉行聯合檢討會或與他院的專科醫師討論相關病例 1. 本項為必要項目 2. 應以診療紀錄及檢討會紀錄確認是否有實施病例檢討 應舉行意外事件 嚴 有意外事件 嚴重併發症及死亡病例討論會 重併發症及死亡病 B: 符合 C 項, 且有完整討論紀錄 例討論會, 並有紀錄 A: 符合 B 項, 且有檢討改善及預防措施 可查 醫療提供者除了應提供病人適當之醫療照護, 亦須有醫學倫理之涵養 1. 應充分顧及病人權利, 提供病情充分的說明並確認應經病人同意後始進行相關醫療等 2. 強制治療 司法鑑定 心理治療 電療等須就病人自主權與醫病關係倫理之觀點慎重檢討, 訂定規範, 並實施醫學倫理相關教育 醫學倫理之加強與 3. 強調病人隱私之確保, 攝影錄音及新聞採訪處理等有明確保護教育規範 4. 臨床研究及人體試驗的倫理議題亦已成為重要課題, 應對受試者提供充份的說明, 在獲得明確的同意後實施, 並具備明確之程序書及執行規章 對採集檢體及病人 DNA 之管理處置有明確規範及保護 醫師對醫學倫理應有的態度, 應充分理解世界醫師會之 日內瓦宣言 臨床研究之 赫爾辛基宣言 病人權利之 里斯本宣言 等有關醫學倫理相關之宗旨及摘要 建立機制以檢討醫 1. 設置有檢討醫學倫理與法律相關之病例與主題的醫學倫理學倫理相關之病例委員會或相關組織 與主題, 其運作良好 2. 視必要舉行會議, 並有會議紀錄 39

43 評鑑基準 評分說明 3. 會議內容包括檢討案例或人體試驗之討論等 B: 符合 C 項, 且醫學倫理委員會會議內容包括檢討院內實際 案例或人體試驗之討論等 A: 符合 B 項, 且 1. 檢討院內實際案例並訂出醫療人員依循之準則 2. 有諮詢功能 應討論院內病例, 而非僅安排專家演講 上課 定期實施醫師及醫事人員參與醫學倫理與法律相關之教育 訓練活動 B: 符合 C 項, 且訂定教育訓練活動計畫, 確實執行且成果優對院內醫師及醫療良 工作人員施行醫學 A: 符合 B 項, 且有人體試驗審查及遵守行政院衛生署訂定之倫理與法律相關之人體試驗委員會規定且運作良好 教育訓練 如有施行人體試驗, 應有人體試驗審查及遵守人體試驗相關規 範 4.2 圖書及文獻查閱機制 為因應醫學的進步, 維持及提升優質醫療, 應編列適當預算購 置必要的圖書及期刊雜誌 圖書及文獻資料應有妥善保存與管設立圖書 文獻資料理, 並公告新購入圖書相關之資訊, 以用於全體工作人員之繼查閱機制續教育 以訪視相關部門 面談教育訓練及圖書管理人員之方式審查 圖書之管理良好 1. 圖書須以一定的方式分類 整理, 並能迅速取出 2. 若醫院未設置圖書室, 則圖書可由各部門自行保管, 但醫院必須掌握其保管處所及管理狀況 若醫院設有圖書室, 原則上應由圖書室統一管理圖書及雜誌, 並需有圖書卡片或圖書登記簿 ; 必要的圖書可由各部門自行保管, 但圖書室必須確認其保管處所及管理狀況 3. 應有人員負責管理圖書, 並訂有明確之權責 B: 符合 C 項, 且能有專任人員負責圖書 ( 室 ) 管理 A: 符合 B 項, 且有接受專門教育之圖書管理員 購置必需的圖書及 40

44 評鑑基準評分說明文獻, 包括醫學倫 1. 應編列預算購置必需 ( 院內各科領域符合醫療需要 ) 的圖理 法律等書籍, 並書及期刊 ( 紙本或電子期刊 ), 包括醫學倫理與法律 醫定期提供各部門最療品質 醫病溝通 實證醫學 病歷寫作等書籍 新的圖書資訊 2. 對新購圖書及期刊應製作新購清單, 並定期送達院內各單位 B: 符合 C 項, 且圖書管理人員充分了解圖書使用情形 A: 符合 B 項, 且執行狀況良好並定期評估 為促進醫院內的工作人員對書籍及雜誌閱讀 借出及檢索文獻方面之方便性, 醫院應提供影印機 光碟或與院外資料庫資訊中心連線存取的電腦文獻檢索系統, 並提供容易獲取相關文獻適當的圖書利用率 之方式 及方便性 醫院應有病人健康教育及健保 醫療 福利相關圖書, 供院內病人及家屬或民眾參考利用, 以評估醫院對社區健康教育活動之參與 但應注意醫院對購入此類圖書之管理與規劃 1. 圖書管理人員應充分了解圖書 期刊 ( 含電子圖書 期刊與資料庫等 ) 使用情形 2. 醫院應有病人健康教育及健保 醫療 福利相關圖書 適當的圖書利用及 B: 符合 C 項, 且 方便性 1. 應有使用率之統計資料 2. 執行狀況良好並定期評估 A: 符合 B 項, 且 1. 提供社區醫療人員使用 2. 提供上班時間外之利用機制 4.3 臨床醫事檢驗作業 1. 臨床醫事檢驗部門是為符合醫院診療服務功能之臨床檢驗為目的而設置, 對疾病之診斷及治療具有重大的任務, 應 24 小時提供 臨床醫事檢驗部門 2. 該部門依業務委託及執行方式之不同, 應配置不同但充足之工 體制完備作人員 設施 設備及機器 3. 臨床醫事檢驗部門需要精密的記錄或分析儀器, 必須經常執行設施 設備及機器之保養 檢查 4. 應建立對感染性廢棄物 毒物或腐蝕性物質的妥善管理機制, 確立防災對策, 不可成為醫院內的污染源 41

45 評鑑基準評分說明有適當資歷之檢驗人員, 有能力與臨床醫師討論或解釋結果, 檢討品質 為兼任檢驗人員或外包送檢及外包派任院內執行業務者 應由有適當訓練的 B: 符合 C 項, 且為專任檢驗人員 人員執行檢驗工作 A: 符合 B 項, 且檢驗科組織架構明確, 危險異常值有立即通並解釋結果報給醫師之機制並確實執行 若為外包者, 應檢具外包相關資料供評鑑委員評分 應具備設施 設備 儀器的檢查 保養手冊, 並確實遵守相關檢查 保養規定 B: 符合 C 項, 且定期檢查 維修 校 1. 檢查 保養紀錄應妥善保存並可查閱 正所有檢驗儀器, 並 2. 應記錄機器故障或失靈原因並妥善保存, 有助日後之保養 有紀錄檢查 A: 符合 B 項, 並有定期檢討分析改進措施且成效優良 若為外包者, 應檢具外包相關資料供評鑑委員評分 1. 臨床醫事檢驗部門對醫院診療品質的意義非常重大 但專任檢臨床醫事檢驗部門驗醫師的必要性及診斷體制須考慮醫院的規模 生化檢驗運作良好數 病人性質等條件而評估 2. 若醫院本身並無設有臨床醫事檢驗部門時, 應評估如何有效利用外部資源建立檢驗體制 應遵循程序進行檢 應訂定相關作業之標準作業程序並確實執行 體採集 標示 處 B: 符合 C 項, 且執行狀況良好並定期評估 理 安全運輸及棄置 A: 符合 B 項, 且能分析評估結果並回饋到臨床作業, 改進工的工作作流程及增進工作安全, 且成效良好 1. 設有醫事檢驗精確度管理手冊, 妥善實施內部精確度管理 2. 應使用 2 種不同指標濃度之檢體, 進行精確度管理 實施妥善的精確度 3. 依據目的整理精確度管理之結果加註意見, 並妥善保管 管理, 並訂定程序以 4. 發生故障時, 精確度管理用的檢查成績, 有附記故障原因測試臨床醫事檢驗及對策, 並予妥善保管 的精確度 5. 委外代檢者, 應定期要求委託代檢單位提供精確度管理相關結果 6. 須以獨立之精確度管理檢體, 並對委託代檢單位實施精確度管理 42

46 評鑑基準 應進行內部品質稽 核活動, 並應定期接 受外部評核 4.4 放射線作業 可 可 放射線部門體制完 備 評分說明 B: 符合 C 項, 且參加相關團體辦理的院外精確度管理, 以利 客觀評估, 並改進精確度管理 A: 符合 B 項, 且應建立稽核制度, 考核拿錯檢體機率 若為外包者, 應檢具外包相關資料供評鑑委員評分 1. 確實定期接受院外評核 2. 委外代檢者, 應定期要求委託代檢單位提供院外評估之相 關結果 B: 符合 C 項, 且若每年 1 次執行內部品質稽核暨外部評核達 到此標準時 A: 符合 B 項, 且視內部品質稽核暨外部評核成績評估 醫事放射技術人員至少 1 名, 且人員配置 相關訓練 指導 等須符合醫療機構設置標準及相關法規之規定 應由有適當訓練 指 B: 符合 C, 且醫事放射技術人力為 1.5 倍 導 技巧及經驗的人 A: 各種立即通報機制且效果良好, 對臨床醫師診療確有功效, 員執行檢查並解釋並有佐證資料 結果 本項為未設有放射線部門醫院適用之可選項目 1. 依醫院規模 功能及其他一般條件設置適當的儀器 2. 除攝影室外, 亦須具備閱片室 更衣室及檔案室等處置室 3. 有關設備及儀器之保養, 應與廠商訂定設備及儀器之維修 保養合約, 並應製成檢查操作手冊 放射診斷儀器適當 B: 符合 C 項, 且且齊全, 且定期檢 1. 儀器設備定期更新, 適當汰舊換新 查 維修 校正所有 2. 除應與廠商訂定保養合約外, 負責機器操作人員需負責初儀器, 並保有紀錄級保養工作, 並制定標準作業流程 A: 符合 B 項, 且檢查室 治療室內外之規劃設計能以病人為 放射線部門運作良 好 考量, 且提供安全 舒適的環境 本項為未設有放射線部門醫院適用之可選項目 1. 所有影像診斷之意見均須載明於診療紀錄內, 並儘早製成報 43

47 可 可 評鑑基準評分說明告, 且報告字體清晰易讀 2. 新的影像必須由放射線科保管以供影像診斷比較, 影像診斷部門應有足夠保管空間, 但若採 PACS 則不在此限 上列事項必須制訂手冊, 以求體制能順利經營管理 1. 診療報告品質適當 : (1) 診療報告應由放射專科醫師判讀, 如由住院醫師判讀需由主治醫師指導 複簽 (2) 一般門診及住院放射診療報告應儘速完成 (3) 特殊診療報告須適當詳實 2. 放射線相關影像檔案管理適當 B: 符合 C 項, 且放射診療品質適 1. 各種放射診斷報告皆能適當且迅速完成 當 檢查過程安全且 2. 報告內容完整且能協助臨床診療, 影像品質訂有品管流程 紀錄完整 3. 有適當影像會診機制, 協助診療需求 A: 符合 B 項, 且 1. 各類影像皆能立即調閱 2. 重要的異常報告能迅速傳達給主治醫師 3. 檢查過程注意各項安全措施 急救設備完善 制定完整安全與應變標準作業程序, 且演練純熟 本項為未設有放射線部門醫院適用之可選項目 1. 應訂定放射線檢查安全計畫, 以防止放射線輻射危險, 並應有檢查紀錄 2. 應有游離輻射防護措施及測試工作紀錄 3. 應有廢片處理規範 B: 符合 C 項, 且符合下列內容 2 項者 訂定並執行放射線 A: 符合 B 項, 且符合下列全部項目者 檢查安全計畫及游 1. 輻射防護人力充足, 並能確實執行輻射防護業務, 且紀錄離輻射防護作業程詳實 序 2. 配有各項輻射防護偵測設備及假體, 並落實各項工作, 且訂有標準作業流程, 有紀錄可查 3. 污染廢棄物之處理符合國家規定, 且執行成效優良 4. 定期召開輻射防護管理委員會會議, 並發揮委員會功能 1. 依照國家相關法規之規範, 醫院在符合相關規定的前提下, 可 44

48 評鑑基準 評分說明 依實際需求自行評估與規劃 2. 游離輻射防護法第 7 條第 3 項規定符合 輻射防護管理組織及 輻射防護人員設置標準 中第 2 條輻射防護管理組織, 係指 輻射防護業務單位及輻射防護管理委員會 另, 第 12 條規定 輻射管理委員會應至少每 6 個月開 1 次會 3. 本項為未設有放射線部門醫院適用之可選項目 4.5 藥劑作業 藥劑部門體制完備 1. 本項是評估藥師人數 必要的設備 設施狀況, 及以藥劑部門及醫療部門為主體的藥事委員會等之設置狀況及其機能 2. 藥劑部門除了要提供正確的藥品調劑服務, 另要擔任藥品使用的資訊提供者, 其人數不僅需符合法規要求, 且應配合醫院機能及業務量變化, 建立適當的人力調整體制 3. 設備 設施除了調劑相關機器設備外, 亦須確保藥品品質 藥品保存管理 調劑安全之設備 資訊管理系統及相關之設備等, 並進行綜合評估 4. 大部份的醫院均有設置藥事委員會, 其會議舉行頻率及機能, 因醫院的規模及方針如何而有參差不一 5. 藥事委員會的機能不是僅為採用新進藥品作討論, 亦須具有檢討既用藥品 制訂採用藥品之臨床使用及選擇標準 正確傳達藥品副作用資訊給醫療人員, 並作檢討等各項綜合性機能 應由委員會之組成及會議舉行頻率 會議內容, 判斷是否符合醫院的機能 藥劑部門人力須符合下列各項 : 1. 精神科醫院 : (1) 急性精神病床及精神科加護病床合計, 每 50 床 ( 含 ) 應有 1 人以上 (2) 慢性精神病床, 每 200 床 ( 含 ) 應有 1 人以上 藥劑部門組織分工 (3) 精神科日間病房, 每 200 名 ( 含 ) 服務量應有 1 人以上 完善 人力配置適 (4) 應有藥師 1 人以上 當, 足以完成對病人 2. 精神科教學醫院 : 之藥事照護, 且藥事 (1) 急性精神病床及精神科加護病床合計, 每 40 床 ( 含 ) 應人員皆有執業登錄有 1 人以上 (2) 慢性精神病床, 每 160 床 ( 含 ) 應有 1 人以上 (3) 精神科日間病房, 每 160 名 ( 含 ) 服務量應有 1 人以上 (4) 其他未規定者, 同精神科醫院標準 B: 符合 C 項, 且 45

49 評鑑基準評分說明 1. 每日每 100 張門診處方應有 1 名 2. 藥事人員總數至少 1/3( 含 ) 為藥師 A: 符合 B 項, 且 1. 每日每 60 張門診處方應有 1 名 2 藥事人員總數至少有 3/4( 含 ) 以上為藥師 藥事人員包括藥師及藥劑生, 但藥劑生執業, 應符合藥事法規定 1. 應有足夠之空間 設備以提供藥事作業所需 2. 工作場所之環境, 如空調 採光及作業動線等皆適當 3. 應有獨立之藥品儲存空間, 配以適當的空調及安全設施 藥劑部門設備應妥 4. 藥品冷藏用之冰箱, 應隨時維持適當的溫度 善保養及維護 B: 符合 C 項, 且藥品資訊軟體 硬體設備定期更新 A: 符合 B 項, 且視需要設置收塵設備 局部排氣等顧及調劑室工作人員安全的設備及相關機器, 定期保養及檢查, 並有紀錄可查 藥事委員會應有健全之組織 完整之功能及具體成效 : 1. 藥事委員會有適當組織, 並訂有章程 2. 藥劑部門主管為當然委員 與醫療部門共同設 3. 藥事委員會定期開會, 並留有紀錄 立藥事委員會, 討論 4. 定期檢討不適用藥品, 並將藥品種類降低至合理範圍 院內藥品使用管理 B: 符合 C 項, 且符合下列 2 項之 1 者 事宜, 並訂有議事規 A: 符合 C 項, 且符合下列 2 項者 則且運作良好 1. 藥劑部門分析藥品資訊作為醫院用藥之參考 2. 制訂藥品之使用標準, 不良反應資訊檢討與訂定控管政策且執行狀況良好 1. 應依據醫療的需要採用合適藥品, 訂有藥品採用原則之標準化作業程序, 減少採用藥品類別以減低業務量 因此, 應明確新進藥品申請程序 ( 步驟 ), 在藥事委員會對同種同等藥品藥品採購 庫存庫存 及作比較及檢討副作用的資訊, 決定藥品採用與否 應有公開貯存管理制度確實的藥品採購步驟, 掌握適當的庫存量, 得以有效率的執行採購業務及驗收作業 2. 施行有效期限管理時, 需確認藥品保管室及調劑室 病房之保管能確保藥品品質及保全 建立良好藥品供應, 適時提供病人正確的藥品 至於庫存量, 特別對大災害時必要的緊急 46

50 必 評鑑基準評分說明藥品應設定安全庫存量, 並維持緊急藥品的庫存量, 且應明訂存量管制機制 評估調劑室 門診及病房之藥品保管管理狀況 3. 除了一般性藥品或管制藥品外, 尚有血液製劑及其他需要特別溫度管理貯存的藥品, 其保管及管理對象廣而多, 應確認是否確實依法或依各藥品特性適當保管 管理藥品, 並注意藥品保管處所的安全維護, 且應訂定針對藥品名相似或外觀相似藥品之管理機制 明文規定購入藥品的步驟, 訂有適當的採購 驗收步驟, 且驗收步驟應由藥事人員執行 明訂藥品採購作業 B: 符合 C 項, 且依庫存量及驗收業務量之考量, 設定適當的規範, 並確實執行訂購量及訂購時間間隔 A: 符合 B 項, 且藥品招標應符合公開公平機制, 並訂有相關辦法 1. 對於院內藥品建立存量及效期管制機制 2. 災害 ( 火災 風災 地震等 ) 發生時, 院內緊急治療及處置所需之藥品需列表, 並保有適當之庫存量 藥品庫存管理訂有 3. 藥品庫存管理應由藥事人員負責 辦法, 並確實執行 B: 符合 C 項, 且藥庫之藥品庫存量及進出量, 提出的數量及調劑室藥品庫存量應符合, 以確保帳務正確 A: 符合 B 項, 且藥品庫存管理及效期管理為電腦化 一般及特殊藥品管理均應依政府相關規定辦理 需符合 管制藥品管理條例及施行細則 規定 : 1. 第 1 級至第 3 級管制藥品設有專櫃加鎖儲藏 2. 使用第 1 級至第 3 級管制藥品之醫師應領有管制藥品使用執照, 並開立管制藥品專用處方箋 3. 使用後之殘餘管制藥品, 由管制藥品管理人員會同有關人制訂管制藥品使用員銷毀, 並製作紀錄備查 及管制規定, 並妥善 4. 訂有管制藥品遺失或破損時的處理步驟, 予以記錄 呈報, 管理並有紀錄可查 B: 符合 C 項, 且針對異常開立管制藥品應有檢討改進機制 A: 符合 B 項, 且檢討改進後有追蹤機制, 並確實管制及執行品質優良 本項為必要項目 47

51 評鑑基準 評分說明 應訂有符合規定高警訊藥品等之使用及管理辦法 高警訊藥品訂有使 B: 符合 C 項, 且執行品質優良 用及管制規定, 且妥 A: 符合 B 項, 且有各項藥劑用量之統計, 並有檢討改善及說善管理明 保持良好藥品品質 符合下述各項者 : 1. 調劑及藥品保管處所之藥品應妥善保存 2. 提供適當有效期間之藥品 3. 應盡量避免藥品分裝 ; 若有進行藥品分裝, 則分裝藥品應有適當容器, 且外包裝應有藥品名稱 劑量及分裝日期 4. 藥品使用應採先拆先用 先到先用之原則 5. 須冷藏之藥品應區隔放置於專用冰箱中, 並維持適當的溫度, 留有溫度紀錄 6. 特殊須冷藏藥品應單獨存放於冰箱 ( 至少分層放置 ), 並標示清楚, 且有緊急發電供應, 並符合藥品管理原則 7. 若病房未設置藥用冰箱, 藥局應能配合將冷藏藥品即時送達病房 B: 符合 C 項, 且有接受病人抱怨及檢討改進之機制, 執行品質優良 A: 符合 B 項, 且有專人負責檢查各種藥品之品質及保管, 並且執行良好及有紀錄可查 特殊需冷藏藥品部分, 評鑑時冰箱是否連接緊急發電系統 提供病人藥事照顧 1. 明文規定門診及住院調劑的作業程序 對新進人員的業務指導要明確, 並確立指導機制 至於調劑後確認的機制應依處方評估步驟 覆核時發現的調劑錯誤及院內有關部門發現之狀況等, 分別取得相關部門之報告並予調查 之正確性 適當性及 2. 如果可由紀錄掌握調劑錯誤之狀況及原因分析 檢討提出對策 具成效 及執行成果等時, 則可評估為與院內相關部門合作順利 另需 評估病房之注射藥 常備藥管理辦法, 就其內容及藥劑部門的 參與事項提出討論, 訂定政策執行 參考 GDP 優良藥品調劑作業規範 門急診調劑 : 依 藥品優良調劑作 (1) 處方箋上印載之項目完整 業規範 訂定調劑作 (2) 接受處方後, 評估及確認處方之適當性 業程序, 並確實執行 (3) 發現問題處方即刻知會醫師處理, 且留有紀錄, 作統計分 48

52 評鑑基準 藥品調劑作業適當 評分說明析, 並有改進措施 (4) 調劑作雙重覆核 (5) 應有門診病人直接取得處方箋之設計 (6) 實施病人用藥指導 (7) 藥袋之標示完整, 符合行政院衛生署公告之 13 項規定 (8) 藥事人員值勤時穿戴符合規定之制服及佩戴識別證 (9) 調劑後藥事人員於處方箋上簽名或蓋章 (10) 配合急診應有 24 小時之藥事服務 2. 住院調劑 : (1) 實施 UDD 作業, 藥師接受醫師直接的醫囑, 依完整的藥歷調劑以確保用藥適當性及正確性 (2) 住院處方箋記載完整及單一劑量所給予之藥品均有標示病人姓名 藥品名稱 含量 數量 (3) 接受處方後, 須有病人完整藥歷核對以評估處方之適當性 (4) 發現問題處方即刻知會醫師處理, 且留有紀錄, 並做統計分析及有改進措施 (5) 對病人實施用藥指導服務 (6) 有自動停止給藥之設計 (7) 對不需要使用之藥品定時辦理退藥 (8) 調劑作雙重覆核 (9) 須有 24 小時藥事服務 (10) 要監測病人用藥療效及副作用 符合 GDP 條文, 且符合上述門急診調劑 9 項及住院調劑 5 項者 B: 符合上述門急診調劑 9 項及住院調劑 6 項者 A: 符合上述門急診調劑 10 項及住院調劑 7 項者 ( 實施 UDD 作業為必要條件 ) 符合下列任 3 項者 B: 符合下列任 4 項者 A: 符合下列所有項目者 1. 調劑作業應有足夠的空間與照明, 以減少發生調劑錯誤的可能性 2. 提供藥品資訊諮詢服務 3. 臨時調配作業有確保其調製藥品之安全性及有效性之措施 4. 水劑以原包裝交付藥品 ; 若市面未有小包裝之水劑可以適當分裝交付 49

53 評鑑基準評分說明 5. 應有品質管制措施 適當之藥品運送系應確認對各單位 ( 包含 : 門診 急診 病房等 ) 藥品之取出及統供應體制, 及適時提供病人正確的藥品 1. 提供門診 急診 病房等各單位的藥品應有妥善配送制度及管理 2. 病房的常備藥品項及數量適當, 並避免不必要之囤積 各單位的藥品供應 3. 定期由藥師查核病房藥品保存狀況, 並有紀錄 有妥善配送制度及 B: 符合 C 項, 且急性病房給藥實施單一劑量配送制度, 並有訂有管理辦法 24 小時之藥事作業服務 A: 符合 B 項, 且內部有滿意度調查, 各單位均滿意其配送制度 常備藥品之品項以 10 項為限 提供適當的藥品資提供各項藥品相關資料並確保其可近性, 編訂院內採用藥品之訊處方集, 即時增補新進用藥品之相關資訊 1. 訂有適當 適量的期刊 雜誌 電子資料庫及參考書等, 且存放於方便藥師取用之執業場所, 以提供適切的諮詢服務 2. 提供醫療專業人員即時 正確的藥物諮詢服務, 並有諮詢紀錄 對醫療人員適時提 3. 編有醫院處方集, 並定期更新 供藥品資訊 B: 符合 C 項, 且 1. 分析檢討藥物諮詢之質與量 2. 建置藥物資訊電子化 3. 電子化藥物資訊能提供醫療人員方便使用 A: 符合 B 項, 且有新資訊時立即提供相關資訊並建立於醫療資訊系統中, 以供醫師即時參考 符合下列任 3 項者 B: 符合下列任 4 項者 確實執行病人用藥 A: 符合下列所有項目者, 且品質良好 教育 1. 門診領藥時, 住院期間 出院時皆應提供病人適當的用藥指導 2. 建立病人用藥諮詢管道, 如 : 傳真 電話 等, 以供 50

54 評鑑基準 評分說明 其詢問藥品問題 3. 實施病人用藥教育, 並做統計分析及改進措施 4. 對病人用藥諮詢指導項目, 必要時應做確實之後續追蹤評 估, 並有紀錄 5. 藥師應提供病人用藥指導, 且視病人情況修正病人不當用 藥行為, 並留下紀錄 4.6 加護病房 醫院要依據需求規劃各類加護治療單位 在本項目下, 只要是完備之加護病房組獨立的單位組織就可為評估的對象 醫院必須符合此種單位有織關人員 設備 機器等要求及依感染管制原則確實執行清潔管 理, 並與其他病房之功能明確區分, 充分協調 1. 醫師及護理人力符合醫療機構設置標準附表三相關規定 可 應有會診治療的合作體制 明確之組織及適當 B: 符合 C 項, 且有專業知識及技術的專任人員擔任, 人數依之醫師 護理人力配病人的病情及佔床率而定 置 A: 符合 B 項, 且假日及夜間有專責醫師值班者 本項為未設有加護病房醫院適用之可選項目 可 完備之設施 設備 1. 設施 設備符合醫療機構設置標準附表三相關規定 2. 設有供病人照護安全及監控設備 急救及隔離設施 B: 符合 C 項, 且病人應有適當區隔, 避免相互干擾 A: 符合 B 項, 且可因應感控隔離需要者 本項為未設有加護病房醫院適用之可選項目 加護病房運作良好 加護病房的管理方法, 必須得到院內的共識 因此, 應設立加護病房管理會議, 訂定加護病房管理方針, 並依據管理方針決定病人進出加護病房的標準及具體的步驟, 記錄進出加護病房期間的經過 應訂定加護病房轉入轉出原則 具體步驟及客觀評估標準 可 並確實執行, 且有檢查或處置的根據及記錄其結果 加護病房收案及作 B: 符合 C 項, 且業程序適當 1. 有病人出入院統計並檢討收案適當性 2. 設有加護病房床位運用規則 轉入優先順序 51

55 可 可 急診 可 可 評鑑基準 評分說明 A: 符合 B 項, 且定期品質指標監測, 並有具體改善方案及實 務成效 本項為未設有加護病房醫院適用之可選項目 1. 於紀錄中應記載每位病人的進出原因, 以評估是否符合進 出標準 2. 加護病房病人住院天數適當 3. 具有加護病房使用情形之統計分析 B: 符合 C 項, 且持續品質提升活動 品質指標收集及檢討改 進 良好的加護病房診 A: 符合 B 項, 且療品質與紀錄 1. 定期舉行病例討論會 非預期死亡病例及意外事件檢討, 每 月至少 1~2 次 2. 根據會議結論持續改進並有追蹤紀錄 1. 病人進出急重症照護單位的過程及相關處置應有紀錄, 及掌 握使用狀況 2. 本項為未設有加護病房醫院適用之可選項目 有加護病房管理會議, 定期開會檢討相關事項, 並有紀錄可 查 設有相關加護病房 B: 符合 C 項, 且管理及執行品質優良 管理機制且運作良 A: 符合 B 項, 且有定期查核及改善, 並有紀錄可查 好 依據醫院角色任務 本項為未設有加護病房醫院適用之可選項目 設定適當的急診部醫院不拘其規模大小, 應依據其角色任務, 配合精神醫療急診 門組織及功能 需求, 整備急診部門之組織及功能, 並充分發揮 應有適當之醫師 護 B: 符合 C 項, 且有緊急支援流程, 支援人力足夠因應需求 理人員等人力配置 A: 符合 B 項, 且有固定專責主治醫師 及訓練 在急診部門有專責醫師及專任護理人員 本項為未設有急診部門醫院適用之可選項目 若無藥師 醫事檢驗師 醫事放射師 ( 士 ) 及其他支援人員具備完善的醫事人等之值班體制, 但值班人員不能處理的問題發生時, 視必要員值班制度可以待命呼叫支援者 52

56 評鑑基準 評分說明 B: 符合 C 項, 且有藥師 醫事檢驗師 醫事放射師 ( 士 ) 及 其他支援人員等之值班體制 A: 符合 B 項, 且具有完整之值班制度, 並定期檢討改善且實 務成效良好 本項為未設有急診部門醫院適用之可選項目 應依醫院於社區之角色任務, 建置適當的診療科支援或合作 轉診內外科之機制 可 B: 符合 C 項, 且轉診之合作醫院品質良好, 迅速便捷, 並有定建置適當的診療科期互動檢討者 支援機制 A: 符合 B 項, 有支援機制且定期檢討改善 本項為未設有急診部門醫院適用之可選項目 具施行病人約束 監測 留觀 檢驗之設施, 且經常備妥於 可 確實可用狀態 應有完備之設施 設 B: 符合 C 項, 且有專人負責相關設施 設備及儀器之定期清潔備及儀器, 並確實執保養, 並有紀錄可查者 行保養管理及清潔 A: 符合 B 項, 並有檢討改善且成效良好 管理 本項為未設有急診部門醫院適用之可選項目 急診部門運作良好 1. 精神醫療急診施行急診醫療 實施急診醫療必須具備接受急診病人就診的制度, 因此, 評估內容係因醫院角色任務而異, 係對 結構 之評估 2. 另一方面, 急診部門經營管理是否恰當即針對 過程 做評估, 亦即評估接受病人就診的方針及相關步驟之遵從過程 受理急診病人之原則及步驟應確實遵守, 在醫院無法接受病人時, 亦可先予初期治療或復甦術, 在運送期間與其他醫療 可 機構聯絡, 並設想對策者 受理急診病人之原 B: 符合 C 項, 且轉送病人過程皆有評估紀錄, 並能於必要時, 則及步驟明確, 並確有醫師指導緊急醫療救護行為 實執行 A: 符合 B 項, 且定期檢討轉診病人的適當性及改善成效 本項為未設有急診部門醫院適用之可選項目 依醫院的角色任 醫院日常業務中有實施急性精神病人的緊急處置, 其檢查 可 務, 實施緊急檢查 診斷 住院等處理 診斷 住院等的施行狀況應符合其定位 B: 符合 C 項, 且急診醫療人員能力 設備充分, 可妥善處理 53

57 評鑑基準 評分說明 不同類型病人 ( 器質性 功能性 成癮 自殺等 ) 之診斷 鑑別 處置 A: 符合 B 項, 且定期檢討緊急救護品質且成效良好 本項為未設有急診部門醫院適用之可選項目 1. 具備急診病人受理之紀錄與報告 報告中應包括到院方 式 診斷名等主要處置紀錄與疾病進程等相關數據之記載 2. 有急診專用病床者, 應記錄其平均住院天數 科別使用頻 率 診療費等醫事統計, 據此掌握相關資源實際運用狀況, 並提院內急診相關委員會檢討, 供院內修正急診醫療作業 所需 可 掌握急診病人的資訊, 並檢討分析急診部門運作狀況 3. 對於急診就醫個案, 知其有疑似遭家庭暴力 ( 含兒童與少年虐待及疏忽 ) 或性侵害犯罪情事者, 應立即向當地直轄市 縣 ( 市 ) 主管機關通報 ( 依家庭暴力防治法第 41 條 性侵害犯罪防治法第 8 條 兒童及少年福利法第 34 條規定 ) B: 符合 C 項, 且定期召開全院性急診品質審查會議, 有會議紀錄與檢討改進 A: 符合 B 項, 且執行品質優良 本項為未設有急診部門醫院適用之可選項目 可 急診病人醫療處理之適當性應作檢討與分析 1. 對急診病人病例進行檢討與分析 ( 含到院前死亡之病例 ) 2. 應有急診精神科醫療作業療程及病人轉介系統, 包含 : (1) 遵守精神衛生相關法規, 並依適當程序呈報或進行相關醫療事宜 (2) 急診病人安排住院或轉介他院之流程 3. 轉出時應提供轉診病歷摘要 B: 符合 C 項, 且主治醫師有討論機制, 並有紀錄可查 A: 符合 B 項, 且對管理品質指標進行監控及改善 本項為未設有急診部門醫院適用之可選項目 4.8 日間照護 多元化的精神科醫療服務 可 日間照護業務應提 54

58 評鑑基準 評分說明 供因地制宜的目標導向之治療模式 1. 日間照護業務應提供因地制宜的 目標導向 之治療模式, 醫療團隊應提供包括個別生活訓練 服藥訓練 工作能力 訓練 社交技巧訓練 家庭關係強化等復健服務 2. 入出院標準及流程應適當 B: 符合 C 項, 且 1. 作業環境優良 2. 業務執行能符合個別化之復健治療目標 A: 符合 B 項, 且有定期的業務檢討, 並具有良好成效 本項為未提供日間照護業務醫院適用之可選項目 4.9 職能治療 1. 職能治療部門必須依醫院之機能及任務妥為規劃設施 設備及 必要人員 職能治療之組織完 2. 為適時 適宜並配合病人情況實施各種功能復健訓練, 應確保備職能治療專業人力之充足 部分醫院不一定能依病人情況及 病期實施全部之功能復健與技巧訓練, 應確認其與其他醫院 如何分擔任務並評估其合作體制 1. 依據醫院在社區的角色任務, 明確訂定職能治療部門的方 針, 並按此方針明訂任務與功能 2. 職能治療之目的在於使病人提升病人生活功能, 能回歸社 區, 達成社區與職業復健目標, 應明訂並以書面方式說明明確訂定職能治療欲達成何種任務與功能等 的方針 任務 功能 3. 訂有職能治療工作手冊 B: 符合 C 項, 且職能治療業務應訂有詳細的職能治療工作內容, 團體活動企劃書和業務處理流程, 均備有紀錄 A: 符合 B 項, 且提供社區復健, 職業復健和預防慢性化之措施 適當之人力配置 1. 精神科醫院 : (1) 急性 慢性精神病床及精神科加護病床合計, 每 70 床應有精神醫療職能治療人員 1 人以上 (2) 精神科日間病房, 每 70 名服務量應有精神醫療職能治療人員 1 人以上 (3) 應有精神醫療職能治療師 1 人以上 但其人力依前 2 項 55

59 評鑑基準評分說明標準合計, 小數點後之員額餘數以四捨五入計算後, 仍未達 1 人者, 得以特約方式辦理 2. 精神科教學醫院 : (1) 急性 慢性精神病床及精神科加護病床合計, 每 60 床應有精神醫療職能治療人員 1 人以上 (2) 精神科日間病房, 每 60 名服務量應有精神醫療職能治療人員 1 人以上 (3) 其他未規定者, 同精神科醫院標準 3. 明訂職能治療專業人員數量 具體業務內容 4. 依據醫院住院及門診病人組成, 確保適宜的工作人員以資提供恰當的服務 B: 符合 C 項, 且 1. 專任精神醫療職能治療師應有 1 人以上 2. 急性精神病床, 每 40 床應有 1 人以上 3. 慢性精神病床及精神科日間病房, 每 60 床應有 1 人以上 4. 精神醫療職能治療師 ( 生 ) 比例應達 1/3( 含 ) 以上 A: 符合 B 項, 且 1. 專任精神醫療職能治療師應有 2 人以上 2. 急性精神病床, 每 30 床應有 1 人以上 3. 慢性精神病床及精神科日間病房, 每 40 床應有 1 人以上 4. 精神醫療職能治療師比例應達 1/2( 含 ) 以上 1. 特約職能治療師工作時數, 應能符合病人需要 2. 可透過病歷 工作分配表 科部室會議紀錄等進行人力安排之評量 1. 應有適當之辦公及會談空間 2. 應配置適當之電腦與治療設備及器材 3. 治療環境應考慮採光及通風設施, 各項器材 設備及儀器之適當之設施 設備及保養 檢查 管理之實施狀況應有相關佐證資料, 並應充儀器, 並有器材管理分考量病人安全, 且維持各種設備及儀器之效能 保養及維護 B: 符合 C 項, 且 1. 針對不同性別 年齡 功能或診斷等病人群之需要, 提供不同設施 設備者 2. 有分別獨立之辦公及會談空間 A: 符合 B 項, 且有足夠之電腦及相關設施分別提供行政與治 56

60 評鑑基準 評分說明 療使用 1. 為能充分發揮職能治療部門的機能與角色任務, 應以科學方法 實行病人生活功能評估, 據以適當實施功能復健訓練 職能治療相關部門 2. 為建置該機制, 應依病人日常生活能力 (ADL) 獨立社區生妥善的運作活能力與職業社會功能之評估結果, 對個別病人制訂具體合 適之復健計畫, 有系統地實施功能復健訓練 3. 部門的經營管理, 應確保組織參與, 以團隊合作方式, 促進與 院內各種職系人員之密切合作 1. 須對個別病人明訂合適 系統性 連續性之職能治療計畫 及執行步驟 上述步驟必須依病人功能復健訓練進度, 定期 施行生活功能之評估, 據以設定訓練目標及具體之訓練計 畫, 以及後續之再評估及修正, 並置入病歷中 應將復健治療紀錄併入病歷管理 依據病人需要制訂 B: 符合 C 項, 且針對不同性別 年齡 功能 診斷等病人群復健計畫或次專科之需要, 提供多元性且適當治療模式, 或有創意善 用院內外資源提供多種 (5 種以上 ) 復健模式, 並衡酌其量 及質之情形予以評分 A: 符合 B 項, 且職能治療作業應於期限內 ( 急性 3~7 天, 慢 性 1 個月 ) 對病人有涵蓋生理 心理與社會層面之評估與治 療, 並將紀錄和報告夾貼病歷內 1. 應有治療 復健與訓練紀錄, 及依復健計畫實施系統性的復 健 2. 應確立治療 復健與訓練紀錄記載規則 3. 提供合適的職能治療活動及服務時數, 且公佈活動時間表並 依據計畫實施職能治療 訓練且紀錄詳實 確實執行 4. 應有 50% 以上之個案轉介率, 且應有病人出席職能治療活動紀錄 B: 符合 C 項, 且應有 70% 以上之個案轉介率, 每位個案每週接受 5 小時以上之職能治療服務, 並於病歷之記載次數完整 詳實 A: 符合 B 項, 且應有 90% 以上之個案轉介率, 每位個案每週接受 10 小時以上之職能治療服務 檢討分析職能治療 應依計畫類別統計復健計畫之實施狀況, 以掌握治療人數等 57

61 評鑑基準 評分說明 部門之運作情形 資訊, 確立相關機制, 以評值及檢討是否提供適當的服務 B: 符合 C 者, 且 1. 有具體檢討措施 2. 有改善成果及佐證資料 A: 符合 B 項, 且資訊內容明顯有助於職能治療業務運作之提 升 4.10 臨床心理 臨床心理部門必須依醫院之功能及任務妥為規劃設施 設備及臨床心理之組織完適當數量之人員 備 2. 為適時 適宜並配合病人情況或適當數量實施各種臨床心理業 務, 應確保專業人力之充足 1. 依據醫院的角色任務, 明確訂定臨床心理業務方針, 並按此 方針明訂任務與功能 訂有臨床心理工作手冊, 含角色 功能 工作項目 工作流明確訂定臨床心理程及工作倫理 的方針 任務 功能 B: 符合 C 項, 且針對病人特性次專科之需要, 提供適當且有 效的臨床心理處置模式 A: 符合 B 項, 且善用院內外資源, 提供多種臨床心理處置模 式, 明顯提升心理服務的品質 1. 有適當之業務規劃 定期參與相關之行政會議或科會, 以促進溝通協調業務之適當之業務規劃與推展 協調機制 B: 符合 C 項, 且有適當之年度計畫, 並對於業務之執行有具 體檢討措施 A: 符合 B 項, 且執行良善 適當之人力配置 1. 精神科醫院 : (1) 急性 慢性精神病床及精神科加護病床合計, 每 90 床應有臨床心理師 1 人以上 (2) 精神科日間病房, 每 115 名服務量應有臨床心理師 1 人以上 (3) 應有臨床心理師 1 人以上, 但其人力依前 2 項標準合計, 58

62 評鑑基準 評分說明 小數點後之員額餘數以四捨五入計算後, 仍未達 1 人者, 得以特約方式辦理 2. 精神科教學醫院 : (1) 急性 慢性精神病床及精神科加護病床合計, 每 75 床應有臨床心理師 1 人以上 (2) 精神科日間病房, 每 100 名服務量應有臨床心理師 1 人以上 (3) 其他未規定者, 同精神科醫院標準 3. 明訂臨床心理師之具體業務內容 4. 依據醫院住院及門診病人組成, 確保適宜的工作人員數量, 以提供恰當的服務 B: 符合 C 項, 且 1. 專任臨床心理師應有 1 人以上 2. 急性精神病床, 每 30 床應有 1 人以上 3. 慢性精神病床及精神科日間病房, 每 75 床應有 1 人以上 A: 符合 B 項, 且 1. 專任臨床心理師應有 2 人以上 2. 急性精神病床, 每 30 床應有 1 人以上 3. 慢性精神病床及精神科日間病房, 每 60 床應有 1 人以上 特約臨床心理師工作時數, 應能符合病人需要 適當之空間設施 1. 有獨立 不受干擾 整潔舒適之臨床心理作業空間 2. 心理作業空間符合作業需要與效能 B: 符合 C 項, 且數量充足 A: 符合 B 項, 且規劃完善, 如 : 有獨立檔案室 看診空間, 提供衛教資訊 適當之儀器與工具 心理作業所需之工具 儀器與設備, 符合病人需要與特性 B: 符合 C 項, 且數量充足 A: 符合 B 項, 且即時更新 為能充分發揮臨床心理部門的功能與角色任務, 應以科學方法臨床心理相關部門提供多元性及適當的心理衡鑑及心理治療 / 復健 / 諮商 妥善的運作 2. 部門的經營管理應確保組織參與, 以團隊合作方式, 促進與院 內各種職系人員之密切合作 依據病人需要提供 依據病人需要與特性, 提供適當之心理服務 59

63 評鑑基準 評分說明 可 心理服務 B: 符合 C 項, 且在門診與病房提供多樣化的心理服務 A: 符合 B 項, 且有評值與具體成效 提供適當之促進心 B: 符合 C 項, 且服務多樣化 理健康或公共衛生 A: 符合 B 項, 且有評估檢討之機制 之服務 臨床心理衡鑑及心 理處置紀錄詳實 提供心理衛生教育宣導服務 本項為總病床 99 床 ( 含 ) 以下醫院適用之可選項目 1. 執行心理衡鑑及心理處置, 且有紀錄 2. 心理衡鑑及心理處置紀錄, 應依法規獨立妥善管理, 並將 衡鑑報告及處置摘要置入病歷中 B: 符合 C 項, 且於病歷之記載完整 詳實 A: 符合 B 項, 且能清晰表達心理衡鑑或心理處置的臨床架構 應有系統的分析心理業務之實施狀況 檢討分析臨床心理 B: 符合 C 項, 且有具體檢討措施 部門之運作情形 A: 符合 B 項, 且有改善成果及佐證資料 4.11 精神醫療社會工作 精神醫療社會工作部門必須依醫院之功能及任務妥為規劃設精神醫療社會工作施 設備及必要人員 之組織完備 2. 為適時 適宜並配合病人情況實施各種精神醫療社會工作作 業, 應確保專業人力之充足 1. 訂有符合醫院角色任務的精神醫療社會工作方針 任務與 功能 2. 所定工作方針 任務與功能符合社會工作倫理及正義 明確訂定精神醫療 B: 符合 C 項, 且有具體的年度工作計畫 社會工作的方針 任 A: 符合 B 項, 且能定期檢討修訂計畫, 並有紀錄 務 功能 精神醫療社會工作之目的在於開發與運用社會資源, 協助病人 及家屬關係 提供病人及家屬社會心理教育, 以增進病人生活 及社會適應, 並倡導病人及家屬權益 適當之人力配置 1. 精神科醫院 : (1) 急性 慢性精神一般病床及精神科加護病床合計, 每 90 床應有精神醫療社會工作人員 1 人以上 60