体内有一种特殊的生命 活力, 它控制和规定着生物的全部生命活动和特性, 而不受自然规律的支配 古希腊哲学家亚里士多德把这种所谓的 活力 称为 隐得来希, 并以此来借指支配生物有机体的一种内在的所谓 整体原则 至近代, 尚有不少人宣扬和笃信生机论, 如法国的伯格森, 美国的辛诺特等人也都持有这种观点

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1 第十二章 计划生育 优生与辅助生殖技术伦理 [ 案例 12-1] 在 1996 年里约热内卢举行的第九届国际人类遗传学大会 (9th International Congress of Human Genetics) 上, 著名的遗传学家莫顿 (Newton Morton) 带头敦促遗传学家们一起要求中国政府废除 1995 年 6 月 1 日实施的 中华人民共和国母婴保健法, 该法律在第十条这样规定 : 经婚前医学检查, 对诊断患医学上认为不宜生育的严重遗传性疾病, 医师应当向男女双方说明情况, 提出医学意见 ; 经男女双方同意, 采取长效避孕措施或者施行结扎手术后不生育的, 可以结婚 但 中华人民共和国婚姻法 规定禁止结婚的除外 在第十六条规定 : 医师发现或者怀疑患严重遗传性疾病的育龄夫妇, 应当提出医学建议 育龄夫妇应当根据医师的医学意见采取相应的措施 对于莫顿的提议, 美国人类遗传学会 (ASHG) 的反应是不愿专门审查一个特定的国家, 只是委派一个委员会起草一份关于优生学和生育自由的综合政策声明 这份声明强烈反对任何干预生育自主权的政府行为 ( 原载 : 菲利普 R 赖利. 林肯的 DNA 以及遗传学上的其他冒险 [M]. 钟扬等译. 上海 : 上海世纪出版集团, 转引自 : 蒋功成. 伪科学, 坏科学? 优生学所受到的批判及其分析 [J], 科学技术与辩证法,2007,24(5):83-88.) 讨论 : 1. 国家有没有权利干预公众的生育自由? 我国母婴保健法的相关规定能否得到伦理辩护? 2. 优生是否会导致社会对人类个体权利的侵害? [ 案例 12-2] 孩子的母亲是谁? 现年 47 岁的莎拉 摩根已离婚 10 年, 她有一个 25 岁的女儿 近日, 她结束了自己孤单的生活, 与 49 岁且没有孩子的弗兰克 查尔顿喜结连理 两人想要组建一个属于他们自己的家庭, 但查尔顿夫人已经无法生育 为此, 查尔顿夫人咨询了一所医学院的人工授精项目, 在那里她被告知, 她不适合参加 但是可以利用她丈夫的精子来使一个匿名捐献的卵子授精, 再将胚胎植入一位代孕母亲体内, 由其代孕直至分娩 鉴于查尔顿夫人希望孩子与自己有血缘关系, 她的女儿提供了卵子用于此次人工授精 因为女儿的每个细胞中都包含母亲 50% 的基因, 而孩子又会得到女儿一半的基因, 所以孩子就会有查尔顿夫人 25% 的基因 从这个意义上说, 孩子与查尔顿夫人就有了基因上的亲属关系 但是这样, 查尔顿夫人将处于一个尴尬的位置, 她既是孩子的妈妈, 又是孩子的外祖母 ; 而查尔顿夫人的女儿既是孩子的妈妈, 同时又是孩子的姐姐 这个案例引发了社会上的争论, 由于 3 个母亲与 1 个孩子的复杂关系, 这种捐献行为也遭到了人们的质疑 ( 转自张新庆 杨师主编 : 历练你的生命智慧 科学技术普及出版社, 2007 年版, 第 146 页 ) 讨论 : 是否应该允许进行该项辅助生殖技术? 第一节关于生命的基本道德观念一 对生命的理解 ( 一 ) 生命的本质 1. 对生命本质的不同认识 (1) 活力论 ( 生机论 ) 的观点 : 活力论认为, 生物体与非生物体的本质区别在于生物 1

2 体内有一种特殊的生命 活力, 它控制和规定着生物的全部生命活动和特性, 而不受自然规律的支配 古希腊哲学家亚里士多德把这种所谓的 活力 称为 隐得来希, 并以此来借指支配生物有机体的一种内在的所谓 整体原则 至近代, 尚有不少人宣扬和笃信生机论, 如法国的伯格森, 美国的辛诺特等人也都持有这种观点 生机论是从唯心主义的世界观去认识生命的, 它否认了生命的物质性, 将生命看成是一种超自然的 神秘的 不可知的东西 (2) 机械论的观点 : 机械论认为生命 不过是一个运动的 摄取和消化食物的 对刺激产生反应的 进行生长和生殖活动的机械而已, 并认为它不同于一般机器之处只在于由许多机器彼此借皮带和传动杆联结起来, 成为一个体系 例如法国哲学家笛卡尔说 动物是机器, 而拉美特利则进一步说 人是机器, 甚至现代的一些学者, 如分子生物学家莫诺还说, 生命是架化学机器 机械论的观点虽然承认生命的物质性, 并试图以物理 化学规律来解释生命现象, 但却抹煞了生命物质与非生命物质之间的本质差别, 忽视了生命物质的特殊矛盾性 (3) 系统论的观点 : 冯 贝塔朗菲在其 1968 年发表的 一般系统论 基础 发展 应用 一书中, 剖析了长期进行激烈论争的机械论与活力论的本质特征和思想根源, 提出了第三种生命观 机体论的基本原理 机体论概念的最终概括是一般系统论的创立,20 世纪 60 年代后期以来, 贝塔朗菲为代表的系统论思想风靡世界各国学术界, 成为现代科学长河中波澜壮阔的新思潮 在系统论看来, 等级组织和开放系统是生命本质的基本要素, 活机体是一个开放系统的等级秩序, 它依靠该系统的条件在诸组分的交换过程中保持其自身的存在 系统论对生命本质认识是这样的 : 首先, 生命是一个等级组织 化学的和胶体的结构整合成细胞结构和多种细胞, 同种类型的细胞整合成组织, 不同的组织整合成器官和器官系统, 器官和器官系统整合成多细胞有机体, 最后有机体又整合成超个体的生命单位 这种组织结构的基础是物质的基本单位, 现代科学成果表明, 蛋白质和核酸是生命的基本单位 其次, 生命体是一个开放系统, 生命因为自身的新陈代谢而存在 生命的同化作用和异化作用就构成了生命的新陈代谢, 生命的新陈代谢活动是在环境中自我完成的 这正如恩格斯给生命所下的经典定义所说 : 生命是蛋白体的存在方式, 这种存在方式本质上就在于这些蛋白体的化学组成部分赌东道不断的自我更新 2. 生命的定义 (1) 不同学科学科的生命定义 :1 生理学定义 生命是具有进食 代谢 排泄 呼吸 运动 生长 生殖和反应性等功能的系统 但某些细菌却不呼吸 2 新陈代谢定义 生命系统具有界面, 与外界经常交换物质但不改变其自身性质 3 生物化学定义 生命系统包含储藏遗传信息的核酸和调节代谢的酶蛋白 但是已知某种病毒样生物却无核酸 4 遗传学定义 通过基因复制 突变和自然选择而进化的系统 5 热力学定义 生命是个开放系统, 它通过能量流动和物质循环而不断增加内部秩序 (2) 现代生物学的生命定义 : 生命是生物体所表现出来的自身繁殖 生长发育 新陈代谢 遗传变异以及对刺激产生反应等复合现象 生命是由核酸和蛋白质等物质组成的多分子体系, 它具有不断自我更新 繁殖后代以及对外界产生反应的能力 ( 二 ) 人的生命 本质人的生命与动物的生命根本的区别在于他们以不同的生活方式与他们所生存的客观世界发生关系 动物是以被动服从的方式顺应周围世界, 人则是以主动认识 发明创造的方式去适应世界 动物的行为活动完全是一种受生命本能的原始欲望所支配的本能活动, 而人的行为活动则是受意识支配的有目的 有计划 有措施 有步骤的理性活动 因此, 人的生命的本质特征是自我意识 这种自我意识是个体生命发展的过程中从生物学生命 (human 2

3 biological life) 发展到人的人格生命 (human personal life) 的重要标志 正是由于人有了自我意识才使人与其他灵长类动物区别开来, 与具有人的生物学生命的人的受精卵 胚胎 胎儿和植物人区别开来 现代科学研究揭示, 人的自我意识的产生必须同时具备两个条件 : 第一, 自我意识产生的生物学基础, 即人的大脑结构和功能的健全 ; 第二, 自我意识产生的源泉, 即社会关系 人脑是前提, 社会关系是源泉, 二者缺一不可 也正是在这个意义上, 马克思经典作家认为 : 人的本质并不是单个人所固有的抽象性 在其现实性上, 它是一切社会关系的总和 至此, 我们可以这样来理解人的生命 : 人的生命是人的生物学生命发展到出现了人的人格生命时期, 实现了人的生物学生命和人的人格生命这两者的高度统一的有机实体 同时我们也可以这样来表述人的概念 : 人是在一定的社会关系中扮演一定社会角色的有意识和自我意识的实体 二 关于人类胚胎道德地位的争论 ( 一 ) 关于人类胚胎道德地位的不同观点 1. 从生物性来界定胚胎的道德地位 : 受精卵就是人的生命这种观点强调, 当两性结合形成了受精卵后, 受精卵就成为人的开始 成孕 出生到死亡, 人的本质并没有巨大变化, 有本体意义的人类个体在受精卵里就可找到 其支持的伦理观点是 连续体 (continuum) 概念, 即受精卵具有向成人状态持续发展的能力, 而受精卵与它要发展成的成人, 不仅具有本体同一性, 且都拥有相同的个体性 所以, 胚胎 胎儿 婴儿或受精卵的成长发育, 都属于 人类 物种向成熟的发展进程, 而不是由一些不属于 人类 的物种发展为一个 人类成员 的过程 坚持这一立场的学者认为, 人类生命的界定不能是超时间的, 必须在既连续又变化的人类发育过程中才能认清 只有根据人类受精卵的基因独特性 基因延续性 受精卵的自我发展能力以及受精卵的本体同一性, 才能表明人类是一个连续体 正是这种具有潜能的整体性使得受精卵具备了人的特征, 也拥有了神圣不可侵犯的道德地位 2 从意识的发展水平来界定胚胎的道德地位: 早期胚胎不是人一些学者从界定人的理性出发, 强调人类只有在拥有社会性之后才成为真正的人格意义的人, 反对胚胎一开始就具有道德地位 彼得 辛格 (Peter Singer) 以 意识的发展水平 为依据, 将生命分为三类 : 第一类是无意识的生命, 没有感觉与体验能力的生命 辛格认为这种生命没有价值, 也不配享受有关生命的保护权利 第二类是有意识的生命, 是能够感知到快乐和痛苦, 但还没有自我意识, 尚未拥有个体性地位, 同样也不应享有生命的权利 第三类是有自我意识的生命 一个拥有自我意识的个体, 是能够意识到自己是一个有别于他人兴趣与需求的实体, 能够对自己的未来怀有某种愿望, 这种愿望的存在, 就构成了平等主义的道义原则 彼得 辛格根据上面的论述指出, 由于早期胚胎不能感受痛苦或快乐, 不具备自我意识, 所以, 胎儿的生命的价值并不大于具有类似理性 自我意识 知觉和感知力的非人动物的价值 3 从人的潜能性来界定胚胎的道德地位: 以胚胎发育的 14 天为界限澳大利亚哲学家诺曼 福特 (Norman Ford) 提出一种改良的观念, 认为真正的 人格意义的人要到受精卵发育到第 14 天后才出现 福特运用胚胎学研究成果进行了分析, 认为胚胎在 14 天出现原始脊索条纹后, 才开始了向各个组织和器官发育的分化活动, 也意味着这时的胚胎具有了一种发育为一个独一无二人类个体的能力 正唯如此, 人格意义的人不应该与受精联系在一起, 而应该以胚胎在第 14 天出现原始脊索条纹为标志 ( 二 ) 关于胚胎的道德地位胚胎是人类生物学生命 (human biological life), 不是人类人格生命 (human personal life) 3

4 胚胎虽然还不是 社会的人, 虽然尚不具有人格生命, 但它是 生物的人, 具有发展为 社会的人 的潜力 因此, 胚胎具有不可还原的价值, 我们不能将胚胎作为工具来看待 但同时, 胚胎又不具备完整的 完全的人的价值和地位, 这一正是人工流产可以得到辩护的重要原因 三 关于如何对待生命的伦理观 ( 一 ) 生命神圣论 1. 生命神圣论的内容生命神圣论是强调人的生命至高无上和不可侵犯的一种生命伦理观念, 因此, 在任何情况下都要尊重人的生命, 尽量挽救人的生命 从西方的 人是万物的尺度 到中国的 人是万物之灵, 从 黄帝内经 的 天覆地载, 万物悉备, 莫贵于人, 到孙思邈的 人命至重, 有贵千金, 莫不在肯定生命之神圣 2. 生命神圣论产生的历史背景在原始社会, 生产力极其低下, 人们抵御各种自然灾害的能力极为有限, 面对饥饿 疾病 洪水 战争等各种侵扰束手无策, 必须依赖群体力量才能在恶劣的环境中存活 从考古资料看, 北京猿人 14 岁以下的占 39.5%, 许多生命在未成年时就匆匆失去 面对如此脆弱又短促的生命, 必然产生珍惜生命的伦理观念 同时, 由于科学水平的不发达, 人类对自然及生命的奥秘无从解开, 把生死运化看做成极为神秘的过程, 归结为神的意志和权力, 产生了灵魂及灵魂不死的观念, 加之宗教迷信所宣扬的 天堂 地狱 因果报应 等观念, 对生命神圣论也产生了巨大的影响 欧洲文艺复兴运动后, 自然科学从神学的桎梏中解放出来, 人文主义唤起了人们对自由生命的崇高意识, 特别是自 17 世纪以来资产阶级革命开始, 伴随着自由 平等 博爱的口号, 人权观念应运而生, 生命权等一系列基本权利被认为是人与生俱来的不可转让的权利, 天赋人权 和 人道主义 作为一种伦理观念渗透到社会生活的方方面面, 成为生命神圣论坚定的理论基石 3 生命神圣论的价值生命神圣论作为一种古老的生命观, 在争取人类的自由与平等, 重视和珍爱生命方面起着积极的作用 (1) 有利于人类生命的生产和延续 : 重视生命, 关爱病人, 形成了使人类得以健康生存 繁衍发展的伦理观, 这对宗教的延续 民族的壮大, 人类社会的推进起着重要作用 特别是早期社会, 当脆弱的生命面对恶劣的生存环境时, 这种作用尤为突出 (2) 推动了医学科学的发展 : 因为重视和珍惜生命, 所以自古以来多少医家竭尽全力孜孜以求治病救人, 他们积攒的大量临床经验和用心血灌铸的医学典籍成为后世医家丰富的医学资源, 促使一代又一代医家不断进取, 探索生命的奥秘, 推动了医学科学的发展 4. 生命神圣论的局限性在肯定生命神圣论的价值的同时, 还应看到生命神圣论中包含着许多盲目的因素, 随着社会进步和医学技术的发展, 这一传统伦理学说的局限性越来越明显, 值得我们重新审视和反思 (1) 生命神圣论仅重视生命数量, 而忽视生命质量 : 这种观点在人口稀少, 生命数量不能适应社会发展的条件下, 具有积极作用, 而在人口恶性膨胀的今天, 再单纯强调人口数量, 对人类 对社会将产生灾难性的影响 (2) 有悖于计划生育和优生工作 : 如避孕 堕胎 绝育等行为都与生命神圣论发生强烈的冲突 (3) 有碍于医学科学的发展 : 今天医学科研的许多手段及成就, 如胚胎干细胞研究 人类辅助生殖技术等, 都必须冲破命神圣论的樊篱, 才能健康发展 (4) 影响卫生资源的合理分配 : 生命神圣论强调不一切代价地维持生命, 包括无价值的濒死生命, 这样就浪费了有限的卫生资源, 不利于合理有效利用有限的卫生资源 ( 二 ) 生命质量论 1. 生命质量论的内容生命质量论是指根据人的自然素质的优劣高低, 而对人的生命 4

5 采取不同对待的生命伦理观 20 世纪 50 年代以来, 在医学界, 人们广泛使用一个新的概念 生命质量, 这与维持或结束人类生命的生物医学决定有关 所谓生命质量, 就是生命自然素质 ( 包括体力和智力 ) 的状况, 在医疗实践中, 它通常用 健康程度 治愈希望 预期寿命 智力状况 来体现 依据生命质量的含义, 伦理学家将其划分成了三个层次 : 其一, 生命的主要质量, 是指人体的身体和智力状态, 也可称人性素质 这是区别正常人与不健全人的标准, 这个标准把无脑儿 先天畸形视为非人素质, 对其生命不予承认 其二, 生命的根本质量, 指生命的目的 意义及与其他人在社会 道德上的相互作用 如晚期的癌症病人 植物人等, 其生命的根本质量就非常低, 甚至可以说已经失去了根本质量 其三, 生命的操作质量, 指利用智商 诊断学范围的标准来测定智能 生理方面的质量 如有人用智商来评价人的素质, 把高于 140 的人看做是生命质量的天才, 把低于 30 的认为其生命质量有严重缺陷, 而低于 20 的则否认其为人 2. 生命质量论产生的背景人类有关生命质量的思想由来已久, 但是本世纪 50 年代随着人类遗传学 分子生物学等新学科的兴起和对遗传基因的认识, 才使生命质量论走向成熟, 并为人类改善生命及生存条件提供了伦理依据和技术保障 随着现代社会的到来, 人口问题成了制约人类发展的突出矛盾 如果不控制人口的数量和提高人口的质量, 人类的自身发展和生存将受到成威胁 因此, 促进人们由生命神圣向追求生命质量的观念转变 3. 生命质量论的伦理学意义生命质量论的诞生对生命道德具有重要意义 (1) 标志着人类生命观和医德观的历史性转变 : 表明了人类对生命的态度和对待医学行为的价值判断进入到一个新阶段, 由繁殖和维系生存的低层次过渡到提高生命质量的高层次生命观 (2) 标志着医学伦理学的研究方法和理论基础的重大转变 : 传统的生命神圣论和义务论, 其道德的主要评价标准基点是医者善良的动机, 很少考虑行为后果, 而生命质量论则强调动机与效果的统一, 据此来区别对待生命 这就使以义务论为核心的医德观念进入以价值论为核心的生命伦理学的新阶段 (3) 为人们认识和处理生命问题提供了重要的理论依据 : 可以作为是否延长 维持 结束生命的依据, 如先天畸形的胎儿应予以流产或已出生的应终止喂养等 ; 有利于人口和计划生育的开展, 如遗传学筛选 产前诊断和人工流产等 4. 生命质量论的局限性生命质量论就人的自然素质谈生命存在的价值, 就一般意义说两者是一致的, 但是, 也有并非罕见的情况, 有的人生命质量很高, 而其存在价值很小, 甚至是负价值 ; 也有的人生命质量很低, 而却有他的存在价值, 甚至超过常人 生命质量论有自身的缺陷, 必须辅以生命价值论 ( 三 ) 生命价值论 1. 生命价值论的内容生命价值论是指根据生命对自身和他人 社会的效用如何, 而采取不同对待的生命伦理观 价值是客体具有的对主体具有某种效用的属性, 是客体中存在的对主体的目的 欲望和需要的效用 生命价值就是生命具有的对自身 他人和社会具有效用的属性, 是生命中存在的对自身 他人和社会具有的效用 2. 生命价值 的类型根据不同的标准, 可以对生命价值进行不同的分类 (1) 根据生命价值主体的不同, 生命价值分为内在价值和外在价值 : 内在价值就是生命具有的对自身具有效用的属性, 是生命具有的对自身的效用 ; 外在价值就是生命具有的对他人 社会具有效用的属性, 是生命具有的对他人 社会的效用 (2) 根据生命价值是否已经体现出来, 生命价值分为现实的生命价值 ( 现实价值 ) 和潜在的生命价值 ( 潜在价值 ): 现实价值, 指已经显现出生命对自身 他人和社会具有效用 ; 5

6 潜在价值, 指生命目前尚未显现 将来才能显现出对自身 他人和社会的效用 (3) 根据生命价值的性质, 生命价值分为正生命价值 负生命价值和零生命价值 : 正生命价值, 是指生命有利于自身 他人和社会的效用的实现, 即对自身 他人和社会有积极效用 ; 负生命价值, 是指生命有害于自身 他人和社会的效用的实现, 即对自身 他人和社会有消极效用 ; 零生命价值 ( 无生命价值 ), 是指生命无利无害于自身 他人和社会的效用的实现, 即对自身 他人和社会既没有积极效用又没有消极效用 3. 生命价值量的确定人的生命价值到底有多大, 有人提出一个人的价值就是人类普遍享有的生命价值常数乘以该人对社会的贡献除以该人对社会造成的负担 甚至在英国有人计算出,1973 年一个英国人值 英镑 根据一个人一生中生产出的财富减去一生中所消费的来计算一个人的价值, 这是荒谬的, 因为一个人对社会 对他人的贡献并非仅仅是财富 但有一点是确定的, 人们的生命价值是有差异的 是变化的, 其生命价值量与他对自身 他人和社会的积极效用成正比, 与他对自身 他人和社会的消极效用 ( 负担 ) 成反比 由于价值主体对 需要 欲望和目的 的观念可能不同, 人们对价值的理解也不同, 但一定社会对于生命价值的理解, 在一定社会和医学背景下是确定的 4. 生命价值论的意义生命价值论是在生命神圣论基础上对生命伦理的又一层开掘, 因为它从只注意生命的至高无上, 无视生命质量的优劣高低发展到探求生命存活的价值和意义 这既为全面认识人的生命存在意义提供了科学依据, 也为医护人员对于那些濒于死亡的极度痛苦病人做出医疗决策提供伦理依据 ( 四 ) 生命神圣 质量 价值论在生命神圣论的基础上, 人们提出了生命质量论和生命价值论, 从而形成了人类对自身生命的完善认识 生命神圣 质量 价值论 所谓生命神圣 质量 价值论, 是指人的生命是极其宝贵的 具有一定的质量 能够创造价值 所以, 人类应该珍重 救治 完善自身生命, 但在一定的条件下, 可以根据其生命质量和价值, 采取相应的措施分别对待 生命神圣 质量 价值论是生命神圣论 生命质量论和生命价值论的有机统一, 是对生命神圣论的继承和发展 它认为人的生命之所以是神圣的, 是因为生命具有宝贵的质量, 能够创造社会价值 一方面, 因为生命具有宝贵的质量, 具有一定质量的生命既是大自然的造化, 又是生命神圣的物质基础 另一方面, 因为生命具有价值, 既具有内在价值 : 对自身具有重要效用, 能够满足自己最重要最根本最大的需要 欲望 目的 求生欲 ; 又具有外在价值 : 对社会 他人具有重要效用, 个体生命是组成社会的细胞, 没有一个个的个体的人, 就不会有社会的存在, 而社会又是每一个人存在的条件 ; 每一个拥有生命的人为社会创造财富, 具有社会价值 生命神圣 质量 价值论认为, 失去质量和价值的生命并不神圣 这就突破了过去孤立地从个体生命的角度去理解生命神圣, 进一步从社会的角度, 从社会对生命的质量观念 从生命对社会和对他人的效用上, 去认识生命的道德意义 第二节计划生育伦理一 计划生育的含义计划生育, 对一个国家或一个民族而言, 就是以实行计划的方法调节人口再生产, 控制人口密度, 保持整个人口合理的动态平衡 ; 对一个家庭而言, 就是要有计划地生育子女, 也就是首先要遵守国家的计划生育政策, 同时结合夫妇双方的意愿, 采用医学科学方法, 合理安排生育 计划生育不仅仅是控制人口数量, 调节人口密度, 而且更重要的是提高人口素质, 强化 6

7 中华民族自立于世界民族之林的健康实力 计划生育既是一项基本国策, 又是一项浩瀚的生物系统工程, 还是一项长期的繁重而艰巨的历史性任务 我国现行的计划生育政策是 : 鼓励公民晚婚晚育, 提倡一对夫妻生育一个子女 ; 符合法律法规规定条件的, 可以要求安排生育第二个子女 随着计划生育工作的深入, 我国计划生育工作的重点正在逐渐发生转移 : 由控制人口数量逐步转向提高人口质量和家庭幸福 ; 由生育调节逐步转向以生殖健康为中心 ; 由社会控制逐步转向家庭和个人控制 二 计划生育的历史与现状人类很早就开始有计划地控制自己的生育, 或者是鼓励生育, 或者鼓励节育 例如, 罗马的奴隶主为发展生产, 一方面希望增殖人口, 当时的 圣经 就号召人们 生育吧! 繁殖吧! ; 但另一方面, 人们用养肠膜作为膜具来避孕 由于战争 瘟疫以及逐渐扩展的海外移民, 从 16 世纪后, 欧洲各国人口日益锐减 因此, 各国鼓励生育, 例如,1623 年西班牙规定 岁间结婚者, 在一定时间内免除纳贡和租税, 有 6 个以上成年子女的父母, 可以免除一切租税与纳贡 第二世界大战后, 特别是 20 世纪 70 年代以来, 世界人口迅猛增长, 使一些国家的社会经济发展受到了严重影响, 人口问题日益成为世界许多国家的普遍问题, 许多国家控制人口的增长, 比较突出的有印度 墨西哥和日本 在中国漫长的历史发展过程中, 历代王朝尤其的新王朝建立初期, 大都鼓励生育, 增加人口 如, 齐桓公曾下令 : 丈夫二十而室, 妇人十五而嫁 ( 韩非子 外储说右下 ), 提倡早婚增加生育 越王勾践则规定, 男女到一定年龄不结婚, 父母要受惩处 ; 婚龄不得悬殊而影响生育 生男孩者赐酒两壶, 狗一条 ; 生女孩者国家赐酒两壶, 猪一头 ; 一胎三子者国家给雇乳母, 一胎两子者国家给予粮食津贴 汉惠帝下诏规定, 将 15 岁到 30 岁的妇女分为 5 等, 每超过一等不嫁, 就加 1 倍赋税,30 岁不嫁则加 5 倍赋税 直到封建社会后期才有思想家人口压力 洪吉亮以家庭为单位计数, 则视三十年以前增五倍焉, 视六十年以前增十倍焉, 视百年 百数十年以前不啻增二十倍焉 提出了解决问题的方法是 天地调剂之法 和 君相调剂之法, 并主张反对奢侈 浪费, 禁其淫靡 新中国建立, 政务院在 1953 年就指示卫生部要帮助群众实行节育, 并批准发布了 避孕及人工流产办法, 出版有关读物, 广泛宣传 1960 年 4 月通过的 1956 年 1967 年全国农业发展纲要 中提出 : 提倡有计划地生育子女 1962 年 12 月, 党中央和国务院发出 关于认真提倡计划生育的指, 指出 : 使生育问题由毫无计划的状态走向有计划状态, 这是我国社会主义建设中既定的政策 1964 年开始研制女用口服避孕药,1967 年经国家鉴定批准试用, 并逐步推广,1973 年国家正式把人口规划列入国民经济发展计划之内 1973 年 宪法 中开始规定: 国家提倡和推行计划生育 1982 年 宪法 规定, 国家推行计划生育, 使人口的增长同经济和社会发展计划相适应 夫妻双方有实行计划生育的义务 2001 年 12 月 29 日国家颁布了 人口和计划生育法, 计划生育工作已经完全纳入法制轨道 回顾建国以来五十多年的历史, 从推行计划生育的手段或措施来看, 大致经历了以下四个阶段 : 一是倡导加节育阶段 (20 世纪 50 年代中期到 70 年代初期 ); 二是政策推动阶段 (1974 年到 1979 年 ); 三是政策加地方法规推动阶段 (1979 年至 2001 年 ); 四是依法推行阶段 (2002 年开始 ) 从计划生育工作发展水平来看, 经历了以下四个阶段 : 提倡加节育阶段 (20 世纪 50 年代初至 70 年代初 ); 严格控制人口增长阶段 (20 世纪 70 年代中期至 2000 年 ); 稳定低生育水平阶段 (2000 年至 2006 年 ); 稳定低生育水平 统筹解决人口问题 促进人的全面发展阶段 (2007 年开始 ) 三 计划生育的伦理辩护 ( 一 ) 计划生育建立在对人类自身生产规律科学认识之上人类社会的生产, 一种是物质的生产, 一种是人本身的生产 这两种生产都有其自身的 7

8 规律, 并且受着相互之间的制约 历史上, 人们对物质的生产曾经是盲目的, 但是随着人类社会的进步, 人们认识到它必须有一定的计划, 而对于人本身的生产 繁衍, 人们对它要不要有计划却认识得很晚 但是, 从 20 世纪以来, 人们已日益认识到 : 人的自身的生产, 同样要有计划, 而不能再是盲目的 实行计划生育, 正是建立在当代世界各国对人类生育问题的这种普遍的科学的认识之上的, 因此, 它有着充分的科学根据 ( 二 ) 计划生育有利于人口与经济 社会 资源 环境的协调发展目前, 整个世界的人口形势, 基本上是人口增长过快, 难以与经济 社会 资源和环境协调发展 中国是世界人口最多的国家, 也是最大的发展中国家, 这种状况显得更加明显 开展计划生育有利于全体人民生活的改善, 有利于提高全民族人口的体质和文化科学素质, 有利于合理安排劳动就业和提高劳动生产率, 有利于全体人民得到充分的医疗保健和必要的社会保险, 有利于建立合理的人口年龄结构, 适应国民经济的发展和人类社会的前进 ( 二 ) 计划生育有利于妇女的身心健康和儿童的健康成长人类的生育 繁衍, 从很大程度上来说, 反映在妇女和儿童身上 生育的无计划 无节制, 对妇女的身心健康会带来很大影响, 同时也会影响到对儿童的哺育和健康成长 加之我国是一个发展中国家, 经济还比较落后, 因此, 它还会给家庭带来沉重的负担, 以至无法摆脱贫困的局面 因为在其他条件相同的情况下, 人口的多寡, 显然直接决定着人们的经济收入和生活状况 因此, 只有实行计划生育, 少生优生, 才能有利于妇女的健康和儿童的成长, 并改善人们的生活 四 开展计划生育的伦理原则 ( 一 ) 教育为主原则人的行为是观念的现实外化, 是以实践的形式存在的人的思想 所以, 要改变人的行为方式, 首先要改变人的观念和思维方式 进一步加强计划生育知识和技术的宣传教育, 消除人民群众的误解和顾虑, 积极倡导科学 文明 进步的婚育观念, 促进各项计划生育惠民政策深入人心, 引导群众遵纪守法, 变被动为主动, 实行计划生育 ( 二 ) 优质服务原则政府采取措施提供优质的计划生育技术服务, 包括计划生育技术指导 咨询以及与计划生育有关的临床医疗服务 计划生育工作者必须严格遵守操作规程, 在技术上精益求精, 坚决避免不应有的差错 事故和并发症, 努力提高服务质量 在新的历史时期, 应该强调服务优先, 把主动服务 优质服务 持续服务, 作为计划生育工作的一项基本原则 不断拓展服务内容, 丰富服务形式, 提高服务质量 ( 三 ) 知情同意原则我国提供计划生育技术服务, 实行国家指导和个人自愿相结合的原则 在众多的节育方式中, 护理人员不得强制节育对象施用某一种方法, 而应全面细致地了解育龄夫妇的具体情况, 包括身体状况 文化水平 生活习惯 生活情趣等, 充分考虑其适应症和禁忌症, 认真负责地为他们选择最佳节育方式 医护人员在施行人工流产手术时, 应严格按照手术适应症和禁忌症确定合适的流产对象和合适的人工流产时机, 尽可能减少手术给妇女健康带来的不利影响, 术前还应征得受术者和家庭的同意和配合 第三节优生伦理 一 优生学及其历史优生学是运用遗传学原理来改善人群的遗传素质的科学 优生可以分为预防性优生和演进性优生 预防性优生是指防止有遗传性疾病和先天性缺陷的个体出生 演进性优生是指促使体力 智力更加优秀的个体出生 8

9 演进性优生目前或今后可能采取的途径大致有人工授精 体外受精和遗传工程 人工授精 体外受精原是用于解决不育问题的, 先扩展运用于优生, 其中所使用的精子或卵子是根据现有标准认定供给者的生理素质是优秀的, 具有优秀基因的 遗传工程就是采取人工合成的办法, 合成出健康的 正常的 不带任何疾病的基因, 去置换出遗传病患者的致病基因, 以改善人类的遗传素质 遗传工程包括无性生殖和重组 DNA 人类优生的思想与实践, 与人类的历史同样悠久 在漫长的原始社会中, 原始部落的人们把生下来就有严重残疾的婴儿处死或遗弃山谷 后来, 人类由原始社会的群婚制进化到专一婚配, 并逐渐确立了直系血亲不准通婚的习惯 我国春秋战国时代的典籍 左传 中就有 男女同姓, 其生不蕃 的记载, 汉朝文献中有 有女不嫁消渴病 的记载 在国外, 公元前 300 多年, 古希腊思想家也曾主张对婚姻应加以控制, 以期生育优秀的后代, 并提出应将低能及残废的儿童处死 柏拉图在他所写的 共和国 一书中就曾经说过 : 国家负有对民族选优 淘劣的责任, 男女婚配不加以约束, 会使人类衰退 因而提出 优秀男女结婚, 身有残疾者杀 的主张 古罗马皇帝狄奥多西一世曾颁布法规禁止表亲结婚, 违者犯罪, 科以重刑 古代犹太人的法典中也规定了多种亲属关系的男女不能结婚 上述这些史料表明了人类在古时候就已有了防止劣质婴儿的出生和提高家庭及部族人口质量的原始 优生 概念 19 世纪后半叶, 生命科学有了划时代的成就, 主要是达尔文的进化论和孟德尔的遗传学说 达尔文以无可辩驳的事实论证了生物在与环境进行生存斗争中, 适者生存, 优胜劣淘, 从而使生物得以进化和发展 达尔文的表弟, 英国生物学家高尔顿在达尔文进化论和孟德尔遗传学说的启发下, 在古代优生思想的基础上, 于 1883 年在他所撰写的 对人类才能的调查研究 一书中首次创用了 优生学 一词 他给优生学下的定义是 : 在社会控制下, 全面研究那些能够改善损害后代在体力上或智力上的种族素质的多种动因 在高尔顿的倡导和推动下, 优生学很快在各国传播 1905 年由德国 奥地利 瑞典 瑞士等国有关研究人员建立了国际性优生组织 国际民族卫生学会 1910 年美国在纽约冷泉港建立了优生学纪录馆 1912 年在英国伦敦举行了第一次国际优生会议, 成立了国际永久优生委员会 这一时期, 优生的措施主要是社会性措施 例如禁止患有严重遗传性疾病患者结婚, 或强制绝育和流产等 从 20 世纪 40 年代后由于细胞遗传学等一系列相关学科的发展, 使优生学在理论和实践上出现了划时代的新突破 1964 年, 里斯和塞尔等人用羊水胎儿脱落细胞预测胎儿性别, 对胎儿患性连锁遗传病的可能性进行估计, 为保胎或人工流产提供依据 1965 年克林格和斯蒂尔用羊水胎儿脱落细胞培养, 进一步对胎儿的染色体核型进行分析 这为后人用此方法进行产前诊断提供了可能性 随着生化遗传学的发展, 通过酶分析法可以检测出胎儿的代谢性遗传病 随着医用物理学的发展, 超声波 胎儿镜先后用于宫内诊断, 提高了对无脑儿 脑积水等各种先天畸形胎儿的检出率 这些促使了优生学从预防性优生学向演进性优生学的领域迈进 优生的目标不仅可以通过社会措施在社会群体水平上实现, 还可以应用遗传学和医学的措施在每对夫妇个体生育水平上实现 这使得优生学的含义已远远超出了高尔顿当年给优生学所下的定义 因此, 我们认为 : 现代优生学是运用遗传学的原理, 借助社会措施 医学手段来改善人类遗传素质的一门多学科相互渗透的综合性学科 它的宗旨是将遗传学规律运用于人类生育, 从而保证和提高整个人类的人口素质 二 优生的社会价值 ( 一 ) 优生是家庭幸福的保证实行计划生育政策后, 孩子在家庭生活中的地位越来越高 孩子成为家庭生活的中心, 是家庭和睦融洽幸福圆满的核心 但是, 只有生了健康的孩子, 才会给家庭成员带来欢乐 ; 而生了不健康的孩子, 则是给家庭成员的精神打击 心理压力 身体折磨 所以说, 优生是家庭幸福的前提和保证 9

10 ( 二 ) 优生是国家现代化建设的支撑现代化建设要求有高素质的人口与之相适应 但是, 我国的人口质量如何呢? 有关部门提供的数据表明 : 我国每年出生约 1500 万新生儿, 据不完全统计, 严重出生缺陷的占 1.3%, 也就是每年将有 20 万出生缺陷孩子出生 我国人口中有 20-25% 的人患有各种遗传病, 其中单基因病占 5-7%, 多基因病占 15-20%, 染色体病占 0.5-1% 智力低下是影响人口素质的主要原因, 我国人口约有 1-2% 智商小于 70 的智力低下者, 轻中度智力低下者约 万人, 白痴就有 万人 我国人群中没有遗传病的人也可能是致病基因携带者, 据估计平均每个人携带有 5-6 个有害基因, 并且会按一定的方式向代际传递 要背上如此沉重的人口质量的包袱去迎接新技术革命的挑战, 我们不能不为之担忧 1 因此, 优生是发展生产力 搞好现代化建设的需要 三 我国的优生措施 ( 一 ) 结婚管理我国对结婚的限制有禁止结婚和暂缓结婚两种情形 1. 禁止结婚我国 婚姻法 和 异常情况的分类指导标准 等规定 : 直系血亲或三代以内旁系血亲之间禁止结婚 ; 双方均患有重症智力低下者禁止结婚 首先, 近亲结婚是劣生的主要原因 因为近亲夫妇从共同祖先那里获得了较多相同的基因, 容易生出素质低劣的孩子 近亲结婚导致后代所患疾病常有白化病 侏儒病 先天性畸形 苯丙酮尿症 血友病 先天性心脏病 色盲 聋哑 精神病等 其次, 禁止智力严重低下者结婚 医学研究表明, 智力低下病因以出生前因素为多, 而出生前因素又以遗传异常所致智力低下为主 如果这部分患者再生育下一代, 其智力低下的基因即会毫无保留地遗传给下一代, 因此禁止这些人结婚是人类的理智选择 2. 暂缓结婚暂缓结婚是规定患有某些疾病的人在一定期间内不得结婚 我国法律规定, 患有以下几种疾病的人必须暂缓结婚 : 性病 麻风病未治愈的 ; 精神分裂症 躁狂抑郁症和其他精神病发病期 ; 各种法定报告传染病规定的隔离期 性病 麻风病及其它法定报告传染病患者如果结婚, 不仅会传染给对方, 而且如果生育会危害下一代 ; 精神病患者丧失完全行为能力, 生活不能自理, 而且这些疾病可能是显性伴性或多基因遗传 这些疾病可以治愈, 所以规定这些疾病发病 没有治愈之前不能结婚 ( 二 ) 生育限制限制生育包括禁止生育和限制生育两种情形 1. 禁止生育享受婚姻生活是公民的权利, 一般结婚男女都要生育, 但是, 对于男女任何一方患有严重的常染色体显性遗传病, 包括强制性肌营养不良, 软骨发育不全 成骨发育不全 遗传性致盲眼病 ; 婚配双方患有相同的严重染色体隐性遗传病的, 包括先天性哑 ; 婚配的任何一方患有多基因病的高发家系患者, 如精神分裂症 躁狂抑郁症和其他精神病病情稳定者, 先天性心脏病 因为这些男女很可能在下代显现这些疾病, 所以他们可以结婚, 但禁止生育 2. 限制生育对于有些伴性遗传病, 可以通过产前诊断进行胎儿性别鉴别, 对于限制相应性别胎儿的生育 ; 对于足以直接影响子女健康的遗传病的夫妇, 应该通过劝导, 使他们充分理解婚育后果, 而采取必要的限制生育措施 例如, 患有严重的性连锁隐性遗传病 ( 血友病 进行性肌营养不良 ) 的人, 可以结婚, 但必须限制其生育 性连锁隐性遗传病的女性携带者 ( 指男性患者的女儿, 或生育过男性患儿的再婚妇女 ) 与正常男性婚配, 应做产前诊断, 判定胎儿的性别, 若胎儿为女性则保留, 为男性则终止妊娠 ( 三 ) 生育保健生育保健, 包括婚前保健和孕产期保健也是重要的优生措施 1 陈蕊. 论中国的人口素质现状及其提高 [J], 陕西教育,2008,4:

11 1 婚前保健我国 母婴保健法 规定, 医疗保健机构应当为公民提供婚前保健服务 婚前保健服务包括下列内容 :1 婚前卫生指导 提供关于性卫生知识 生育知识和遗传病知识的教育 2 婚前卫生咨询 对有关婚配 生育保健等问题提供医学意见 3 婚前医学检查 对准备结婚的男女双方可能患影响结婚和生育的疾病进行医学检查, 并提出医学意见, 采取相应措施 2 孕产期保健我国法律规定, 医疗 保健机构应当为育龄妇女提供有关避孕 节育 生育 不育和生殖健康的咨询和医疗保健服务 孕产期保健服务包括下列内容 :1 母婴保健指导 对孕育健康后代以及严重遗传性疾病和碘缺乏病等地方病的发病原因 治疗和预防方法提供医学意见 2 孕妇 产妇保健 : 为孕妇 产妇提供卫生 营养 心理等方面的咨询和指导以及产前定期检查等医疗保健服务 3 胎儿保健 为胎儿生长发育进行监护, 提供咨询和医学指导 4 新生儿保健 为新生儿生长发育 哺乳和护理提供的医疗保健服务 ( 四 ) 产前诊断产前诊断是指先天性疾病或遗传性疾病在胎儿期的诊断 它不同于一般的产前检查, 是利用新的科技手段对路儿进行的特异性检查, 以便在早孕期或中孕期后对异常儿做出诊断, 及时治疗或处理 产前诊断的目的主要有三个 :1 诊断胎儿先天畸形或遗传性疾病 ;2 了解胎儿在宫内的生长发育和成熟度 ;3 诊断非遗传性疾病和胎儿宫内窘迫, 然后根据诊断结果进行选择性流产或宫内治疗 产前诊断目前已成为世界各国应用最广泛 实用价值最为显著的预防性优生措施 我国母婴保健法规定, 孕妇有下列情形之一的, 医师应当对其进行产前诊断 :1 羊水过多或者过少的 ;2 胎儿发育异常或者胎儿有可疑畸形的 ;3 孕早期接触过可能导致胎儿先天缺陷的物质的 ;4 有遗传病家族史或者曾经分娩过先天性严重缺陷婴儿的 ;5 初产妇年龄超过 35 周岁的 四 优生学发展中的伦理难题 ( 一 ) 什么是有利的基因? 什么是不利的基因? 优生的目的是改变人类基因的相对频率, 这意味着要增加有利的基因, 减少不利的基因 但是, 那么什么是有利的基因? 什么是不利的基因? 根据什么标准来鉴别? 例如 Hbs 基因, 有两条这种基因的就是镰形细胞性贫血患者, 而有一条这种基因的携带者, 比普通人更能在疟疾猖獗的环境中生存, 具有提高对疟疾免疫力的作用 因此, 从人体内去除 Hbs 基因, 也会导致其它疾病死灰复燃 可见一些 坏 基因也不是一无是处 研究人员最近发现, 囊性纤维变性肿瘤基因也有预防皮肤癌的作用 ( 二 ) 一个人的身心残疾 能力低下在多大程度上是遗传因素作用的结果? 就遗传病而言, 遗传因素起主要作用, 即使如此, 同一遗传病的患者也可能有不同的症状表现 至于其他疾病, 例如肿瘤, 也许存在着一种遗传学上的易感性, 这种易感性表明了接触致癌原后使细胞发生突变的概率 利用环境工程可以大大降低人群中肿瘤的发病率, 而不受优生政策的影响 基因在人体上的宏观表现是基因与其他基因 基因与体内环境 基因与体外环境相互作用的最终结果 因此, 不能夸大遗传因素在非遗传病 行为模式 性格特征 智力水平方面的作用 ( 三 ) 如何处理个人与社会的关系? 优生往往是一种社会行为, 而生育是每一个人的权利, 因此, 有人认为优生政策干预了公众的生育权利, 导致社会对个人行为的过度干预, 减少了人们应有的自由和权利 我们认为在优生问题上个人利益与国家意志是一致的, 而且就个人而言应该树立对社会 对未来负责的义务感 : 我们有义务使我们的后代至少在遗传上不比我们更糟 11

12 第四节人类辅助生殖技术伦理一 人类辅助生殖技术的历史与现状人类辅助生殖技术 (Assisted Reproductive Technology,ART) 是指运用医学技术和方法对配子 合子 胚胎进行人工操作, 以达到受孕目的的技术, 分为人工授精 (Artificial Insemination,AI) 和体外受精 - 胚胎移植技术 (In vitro fertilization and embryo transfer,ivf-et) 及其各种衍生技术 ( 一 ) 人工授精技术的历史与现状人工授精就是把男性的精液用人工的方法导入女性生殖道的一类助孕技术 人工授精技术根据精子来源分为夫精人工授精 (artificial insemination of husband,aih) 和供精人工授精技术 (artificial insemination of donor,aid) 夫精人工授精的适应症包括 : 男性因少精 弱精 液化异常 性功能障碍 生殖器畸形等不育 ; 宫颈因素不育 ; 生殖道畸形及心理因素导致性交不能等不育 ; 免疫性不育 ; 原因不明不育 供精人工授精的适应症主要包括 : 不可逆的无精子症 严重的少精症 弱精症和畸精症 ; 输精管复通失败 ; 射精障碍 ; 男方和 / 或家族有不宜生育的严重遗传性疾病等 据文献记载, 早在二世纪 Talmud 就提出人工授精的可能性 1776 年 John Hunter 为严重尿道下裂患者的妻子施行丈夫精液人工授精获得妊娠 ;1844 年 Wiliam Pancoast 报告首例使用供精者精液人工授精获得成功 ;1954 年美国 Bunge 等又报道首例应用低温储藏的精子行人工授精获得妊娠 近二十年来, 医学助孕技术发展日新月异, 诱发排卵药物的改进 精子处理技术的提高 处理液的更新等, 人工授精的临床应用有了很大的进步 2 随着人工授精的广泛开展和冷冻精液技术进一步提高和完善, 在一些发达的国家, 如美, 英 法 意等国都先后建立了人类冷冻精子库 1982 年, 湖南医学院将人工授精成功用于临床 ;1983 年上海第二医科大学人工授精获得成功 ;1986 年青岛医学院建立了我国第一个人类精子库 ;1984 年上海第二医学院用洗涤后的丈夫精子施行人工授精, 也获得成功 截至 2007 年 6 月 30 日, 卫生部共审核批准了 95 家机构开展人类辅助生殖技术,10 家机构设置人类精子库 ( 二 ) 体外受精 - 胚胎移植技术的历史与现状体外受精 - 胚胎移植包括体外人工受精与胚胎移植两个阶段 体外受精是指将精子和卵子取出体外后在体外环境下获得受精卵的过程 胚胎移植则是指用体外受精技术获得的受精卵在体外继续培养到早期胚胎, 再移植到子宫内的过程 由体外受精经胚胎移植所产生的婴儿俗称 第一代试管婴儿, 其适应症主要有 : 女方各种因素导致的配子运输障碍 ; 排卵障碍 ; 子宫内膜异位症 ; 男方少 弱精子症等 体外受精 - 胚胎移植的衍生技术是指以体外受精 - 胚胎移植为核心技术, 替换或增加某一或几个步骤的助孕技术 主要包括以下几种 : 卵胞浆内单精子显微注射 (Intracytoplasmic Sperm Injection,ICSI) 仅为受精过程不同, 俗称 第二代试管婴儿 其适应症主要有: 严重的少 弱 畸精子症, 不可逆的梗阻性无精子症, 生精功能障碍 ( 排除遗传缺陷疾病所致 ) 等 植入前遗传学诊断 (Preimplantation genetic diagnosis,pgd) 为胚胎植入前行遗传学选择, 俗称 第三代试管婴儿 目前主要用于单基因相关遗传病 染色体病 性连锁遗传病及可能生育异常患儿的高风险人群等 核移植 (nuclear transfer) 与胞浆移植 (cytoplasm transfer): 将卵胞浆或卵核移植到另个卵中, 通常为同源异种卵间的移植 主要是为了提高卵子和生命质量, 也称为转基因或配 2 赵津京. 人工授精治疗不孕症的进展 [J], 中国优生与遗传杂志,2007,15(1):

13 子重组, 已经有人称为第四代试管婴儿 胚胎冷冻和卵巢组织冷冻 : 在进行试管婴儿过程中, 将多余胚胎冷冻起来, 以供今后移植可能之需 也可将年轻时的胚胎冷冻贮存, 以备今后所需 对有些疾病的治疗可能影响或需切除卵巢者, 可将卵巢组织冷冻, 以备今后从卵巢组织中取出始基卵母细胞培养分化 1978 年 7 月 25 日在英国剑桥诞生了第一个 试管婴儿 路伊丝 布朗 2006 年 12 月, 路伊丝 布朗已生育了一个健康的后代 1993 年比利时医生创造了第二代试管婴儿, 即卵细胞浆单精子穿刺后体外培养, 再进行胚胎移植 我国大陆首例试管婴儿于 1988 年 3 月 10 日在北京医科大学第三医院平安诞生 随后由体外受精 - 胚胎移植衍生的新技术, 如配子输卵管内移植 赠卵试管婴儿 冻融胚胎移植 代孕试管婴儿以及未成熟卵细胞体外培养也相继在我国获得成功, 临床妊娠率保持在 30 46%, 标志我国辅助生殖技术已跨入国际先进行列 3 二 人类辅助生殖技术中的伦理讨论 ( 一 ) 人类辅助生殖技术的价值 1. 医学价值生殖技术的医学价值主要体现在可以解决不孕夫妇的生儿育女问题 人工授精主要解决男性的不育问题 :AIH 适用于男性性功能异常不能进行正常性交者, 或适用于男性精液中轻度少精 弱精或其他轻度男性不孕者 ;AID 适用于男性精液中无精子或男女为同一染色体隐性杂合体 在体外受精 胚胎移植中, 第一代试管婴儿主要解决了夫妻双方中女方因输卵管阻塞而产生的不孕难题, 还可以解决妇女宫颈不利于精子通过以及其他不明原因的不育症, 也可以解决妇女无卵或卵功能异常 ( 供体卵 ); 第二代试管婴儿技术则主要解决了夫妻双方中因男方极度少精 弱精或阻塞性无精而产生的不孕难题 2. 社会价值人类辅助生殖技术的运用, 有利于社会目标的实现, 具有重要的社会价值 (1) 有利于家庭稳定 : 人类辅助生殖技术帮助有生育缺陷的夫妇生儿育女, 有利于改善夫妻关系, 使社会细胞 家庭得以稳定 (2) 优生措施的介入有利于人口和民族素质的提高及社会发展 : 对于有极大遗传病可能的夫妇, 使用他人的生殖细胞进行辅助生殖, 可以进行预防性优生 ; 挑选优质生殖细胞进行辅助生殖, 可以进行演进性优生 第三代试管婴儿技术, 就是通过胚胎筛选预防遗传病, 将有遗传病的夫妇通过体外授精发育成的胚胎进行筛选, 将没有遗传病基因的胚胎移植到女方的子宫里 (3) 有利于计划生育政策的推行 : 根据我国的人口形势, 今天以及今后相当时期的计划生育, 是控制生育数量 但有一个不能回避的问题是, 如果一对夫妻所生的子女在成长的过程中不幸夭折, 而这对夫妇此时已经失去了生育能力, 那么, 他们将非常遗憾地在晚年失去天伦之乐 怎样解决这个问题? 生殖技术可以解决这个问题, 即可以提供 生殖保险 服务, 即把生殖细胞或受精卵 胚胎利用现代技术进行冷冻保存, 随时可以取用 一旦他们的独生子女不幸夭折, 便可取用冷冻的精子进行人工授精或胚胎移植, 再生一个孩子 3. 经济价值新兴高科技学科的发展, 必将产生丰厚的经济效益, 并由此带动相关产业的发展, 如生物制药 生物试剂 仪器设备等的发展 生殖技术可以运用于农业 畜牧业 医药业的生产, 有着广阔的经济前景 运用生殖技术可以培育优良动植物品种 例如, 运用克隆技术可以将粳稻细胞籼稻细胞融合杂交出优良品种 我国科学家已经成功地掌握胚胎切割技术, 把一个家畜优良品种的胚胎进行切割, 就可以变成两个或更多, 这样就可以大大提高畜牧业的产量和效益 运用生殖技术可以生产生物医用药品 利用动物乳房生物反应器生产人工细胞生成素 人体干扰素等, 被称为畜牧业和医药业革命性的重点攻关项目 通常人们只能从大量人的血 3 徐仙, 于黎明. 试管婴儿的研究现状 [J], 宁夏医学杂志,2004,26(4):

14 液中提取极为珍稀的药用蛋白, 如果能够通过牛奶或羊奶源源不断地 大量地流出来, 本来几百元 上千元一针的灵丹妙药, 就可能为普通病人所享用, 使一些疑难病症得以救治 ( 二 ) 人类辅助生殖技术的伦理争论 1. 生殖细胞 胚胎的地位如何确定辅助生殖技术的运用涉及到精子 卵子 胚胎的来源问题, 这就会遇到精子 卵子 受精卵和胚胎的地位如何确定? 是否属于提供者的私有财产? 提供者可否因此获得报酬? 提供代孕服务的妇女是否可以获得报酬? 人类辅助生殖技术医疗机构提给予有关当事人补偿是否属于变相商业化? 与此相联系的是生殖技术能否商业化问题 在美国, 提供精子的人获得报酬已经成为常规, 我国有人也建议精子可以商品化 其主要理由是精子商品化可以大大增加精子的供给量 但更多的人认为商品化带来的问题, 会大大抵消 商品化可以增加精子的供给量 这一好处 中国的相关法规已经明确规定禁止卵子和精子商业化 该如何处置冷冻储存的胚胎? 美国一对夫妇为了生育冷冻了 7 个胚胎, 后来却离了婚 女方要用胚胎生孩子, 男方坚持他不希望做父亲, 也反对捐献给别人 法官最后判定 7 个冷冻胚胎属于女方, 理由是为母亲和孩子的利益应该保留这些胚胎 结合各国的文化和立法传统, 给出应对措施, 正是当前法学界和伦理学界关注的问题 爱尔兰一名 38 岁的妇女与其感情不和的丈夫对簿公堂, 丈夫反对妻子使用他们 4 年前在都柏林一家人工授精中心所做的冷冻胚胎 该妇女的代理律师认为, 法官应下令人工授精中心将胚胎植入那名妇女的子宫, 这是 确认胚胎生存权的最好方式 如何理解和界定冷冻胚胎的生存权, 谁有权决定冷冻胚胎的生存或者毁灭都是具有挑战性的问题 2. 当事人伦理关系如何确定 AID 提出的一个新问题是 什么是父亲? 随着 AID 与体外受精 胚胎转移技术的结合, 扩大为 什么是父母 的问题 母亲分为 遗传母亲 孕育母亲 养育母亲 三种, 三者合一者为 完全母亲 ; 父亲则分为 遗传父亲 养育父亲 两者合一者为 完全父亲 现在生殖技术主要是辅助性的, 仅仅或主要用于不育症患者, 但逐渐地难以避免未婚男女 同性恋者通过生殖技术生儿育女, 这样会对已有的家庭模式 孩子的成长 人伦关系等产生前所未有的影响 在英国从 2006 年 7 月立法单身妇女和同性恋女性可以采用人工授精 体外受精生育 2002 年 11 月吉林省人口与计划生育条例规定, 决定终身不再结婚的妇女, 采取合法的医学辅助生殖技术手段, 可以生育一个子女 但争议在于出生的孩子将没有父亲, 对孩子的成长可能不利, 如何保证生育子女后不再结婚 我国 2003 年公布的 人类辅助生殖技术和人类精子库伦理原则, 不允许单身女性接受人工生殖 近年来, 人工生殖技术还使几个超过 60 岁的妇女生育了孩子, 争论也在于这样年龄的妇女生孩子对孩子的将来生活是否会产生不良影响 3. 颠覆自然法则能否被接受 应该如何道德规范 的基础是 伦理行为事实如何, 符合道德目的的 事实如何的伦理行为 才能成为应该如何的道德规范 人类辅助生殖技术伦理的基础是人类生殖行为的 事实如何, 即生殖自然法则 一般认为符合自然法则的就是道德的 ; 不符合自然法则的就是不道德的 在人类遗传学和生殖生物学中, 迄今为止一直遵守着一条铁的法则 : 由父母通过性细胞中遗传物质 DNA 的结合而产生子代 生儿育女是婚姻 爱情结合的永恒体现, 生殖技术切断了生儿育女和婚姻的联系 有人说, 把生育变成了配种, 把家庭的神圣店堂变成了一个生物学实验室, 同时把人类分成了两类 : 用技术繁殖的和用自然繁殖的两类 生殖技术还可能导致近亲婚配 对精子卵子的提供者 生殖技术的进行, 通行的做法是保密的 这样, 就存在着这种可能 : 献精者 献卵者 人工授精儿 试管婴儿相互之间近 14

15 亲婚配 而人类两性关系发展的历史早已证明, 血缘关系近的亲属之间通婚, 往往容易将双 方生理上的缺陷传给后代 4. 错用或滥用如何避免 错用 指实施生殖技术的动机是道德的, 但由于种种原因 可能出现难以接受的结果 例如, 在瑞典一对白皮肤的夫妇通过人工授精, 反而生育一个黑 皮肤的孩子, 其原因是由于技术人员操作的失误 滥用 指有的操作人员开始就没有按照 社会认可的伦理原则操作生殖技术 例如, 英国的一位人工授精专科医师, 对要求人工授精 服务夫妇, 声称是使用其丈夫的或到精子库购买精子, 实际上使用自己的精子进行人工授精 三 人类辅助生殖技术伦理原则为安全 有效 合理地实施人类辅助生殖技术, 保障个人 家庭以及后代的健康和利 益, 维护社会公益, 卫生部颁布实施了 人类辅助生殖技术管理办法 人类精子库管理办 法 以及相关技术规范, 并制定 实施人类辅助生殖技术的伦理原则 实施人类辅助生殖 技术应该遵循如下伦理原则 ( 一 ) 有利于患者的原则 综合考虑患者病理 生理 心理及社会因素, 医务人员有义务告诉患者目前可供选择 的治疗手段 利弊及其所承担的风险, 在患者充分知情的情况下, 提出有医学指征的选择和 最有利于患者的治疗方案 ; 禁止以多胎和商业化供卵为目的的促排卵 ; 不育夫妇对实施人类 辅助生殖技术过程中获得的配子 胚胎拥有其选择处理方式的权利, 技术服务机构必须对此 有详细的记录, 并获得夫 妇或双方的书面知情同意 ; 患者的配子和胚胎在末征得其知情同 意情况下, 不得进行任何处理, 更不得进行买卖 ( 二 ) 知情同意的原则 人类辅助生殖技术必须在夫妇双方自愿同意并签署书面知情同意书后方可实施 ; 医务 人员对人类辅助生殖技术适应症的夫妇, 须使其了解 : 实施该技术的必要性 实施程序 可 能承受的风险以及为降低这些风险所采取的措施 该机构稳定的成功率 每周期大致的总费 用及进口 国产药物选择等与患者作出合理选择相关的实质性信息 ; 接受人类辅助生殖技术 的夫妇在任何时候都有权提出中止该技术的实施, 并且不会影响对其今后的治疗 ; 医务人员 必须告知接受人类辅助生殖技术的夫妇及其已出生的孩子随访的必要性 ; 医务人员有义务告 知捐赠者对其进行健康检查的必要性, 并获取书面知情同意书 ( 三 ) 保护后代的原则 医务人员有义务告知受者通过人类辅助生殖技术出生的后代与自然受孕分娩的后代享 有同样的法律权利和义务, 包括后代的继承权 受教育权 赡养父母的义务 父母离异时对 孩子监护权的裁定等 ; 医务人员有义务告知接受人类辅助生殖技术治疗的夫妇, 他们通过对 该技术出生的孩子 ( 包括对有出生缺陷的孩子 ) 负有伦理 道德和法律上的权利和义务 ; 如 果有证据表明实施人类辅助生殖技术将会对后代产生严重的生理 心理和社会损害, 医务人 员有义务停止该技术的实施 ; 医务人员不得对近亲间及任何不符合伦理 道德原则的精子和 卵子实施人类辅助生殖技术 ; 医务人员不得实施代孕技术 ; 医务人员不得实施胚胎赠送助孕 技术 ; 在尚未解决人卵胞浆移植和人卵核移植技术安全性问题之前, 医务人员不得实施以治 疗不育为目的的人卵胞浆移植和人卵核移植技术 ; 同一供者的精子 卵子最多只能使 5 名妇 女受孕 ; 医务人员不得实施以生育为目的的嵌合体胚胎技术 ( 四 ) 社会公益原则 医务人员必须严格贯彻国家人口和计划生育法律法规, 不得对不符合国家人口和计划 生育法规和条例规定的夫妇和单身妇女实施人类辅助生殖技术 ; 根据 母婴保健法, 医务 人员不得实施非医学需要的性别选择 ; 医务人员不得实施生殖性克隆技术 ; 医务人员不得将 异种配子和胚胎用于人类辅助生殖技术 ; 医务人员不得进行各种违反伦理 道德原则的配子 和胚胎实验研究及临床工作 15

16 ( 五 ) 保密原则凡使用供精实施的人类辅助生殖技术, 供方与受方夫妇应保持互盲 供方与实施人类辅助生殖技术的医务人员应保持互盲 供方与后代保持互盲 ; 机构和医务人员对使用人类辅助生殖技术的所有参与者 ( 如卵子捐赠者和受者 ) 有实行匿名和保密的义务 匿名是藏匿供体的身份 ; 保密是藏匿受体参与配子捐赠的事实以及对受者有关信息的保密 ; 医务人员有义务告知捐赠者不可查询受者及其后代的一切信息, 并签署书面知情同意书 ( 六 ) 严防商业化原则机构和医务人员对要求实施人类辅助生殖技术的夫妇, 要严格掌握适应症, 不能受经济利益驱动而滥用人类辅助生殖技术 供精 供卵只能是以捐赠助人为目的, 禁止买卖, 但是可以给予捐赠者必要的误工 交通和医疗补偿 ( 七 ) 伦理监督原则为确保以上原则的实施, 实施人类辅助生殖技术的机构应建立生殖医学伦理委员会, 并接受其指导和监督 ; 生殖医学伦理委员会应由医学伦理学 心理学 社会学 法学 生殖医学 护理学专家和群众代表等组成 ; 生殖医学伦理委员会应依据上述原则对人类辅助生殖技术的全过程和有关研究进行监督, 开展生殖医学伦理宣传教育, 并对实施中遇到的伦理问题进行审查 咨询 论证和建议 ( 杨同卫 ) 16