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露阀郑
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1 292 台灣中醫臨床醫學雜誌 2008:14(4) 自閉症之中醫門診病例報告劉彥麟吳逸群奇美醫學中心中醫部摘要自閉症屬於一種廣泛發展障礙, 目前仍無滿意的治療方式本案例是一位 8 歲的自閉症男童, 患者前來就診時的症狀為躁動, 目光畏懼與人接觸, 注意力不易集中, 少言語, 並有固定模式的肢體抽搐 (tic) 中醫診斷為脾胃氣虛心神失養, 方用小建中湯合甘麥大棗湯加味, 經治療後症狀明顯進步, 現仍持續門診追蹤治療關鍵字 : 自閉症中醫藥前言自閉症 (Autism, Autistic Disorder) 最早是由美國兒童精神科醫師堪納 (Leo Kanner) 於 1943 年提出, 早期有一段時間曾被歸類在源發於兒童期的精神病, 但是自 1980 年代以後, 自閉症已經被認為是廣泛發展障礙 (Pervasive Developmental Disorders, PPD) 的一種而非精神疾病目前自閉症在台灣的盛行率大約萬分之 5~10, 男性罹患自閉症的比率較高, 男 : 女約 5:1, 但是女性自閉症患者的症狀會比男性嚴重根據精神疾病診斷與統計手冊第四版 (DSM-IV) 第 , 自閉症定義為 : 在下列 1..2 及 3. 中合計出現六項特徵, 其中最少兩項來自 1., 而 2. 和 3. 至少各有一項 : 社交能力缺失 ( 至少包含下列兩項以上 ) 運用某些非言語的行為有顯著的障礙, 如用於社交的目光交流面部表情身體姿勢及手勢不能發展與其發育程度配合的同輩關係缺少自發性地與其他人分享快樂興趣及成就缺少社交及情感的互動能力溝通能力缺失 ( 至少有下列一項的情形 ) 語言發展遲緩, 甚至完全沒有語言能力在有語言能力的患者, 則是缺乏與人打開話匣子或持續談話的能力通訊作者 : 吳逸群電話 :(06) 通訊地址 : 台南縣永康市中華路 901 號接受日期 : cmh7100@mail.chimei.org.tw 審查修正 : 一次

2 自閉症之中醫門診病例報告 293 刻板地或反覆地使用語言, 或以其個人專屬的特別方式使用語言缺少配合其發育程度的有變化的自發性的假裝或模仿行為有限重複以及一成不變的行為興趣以及活動 ( 至少有下列一項的情形 ) 偏好一種或多種刻板且狹窄的興趣, 而進行此興趣的次數或是專注性都屬不正常毫無彈性地執著於特定而非功能性的日常事務或儀式一成不變而且重複的動作癖好, 例如轉手指對於物品的各種附件有持久的偏好以下任一或以下環節在三歲前出現發展遲緩或發展不正常社交用於社交溝通的語言象徵性及想像性遊戲障礙不能以蕾特氏症或兒童期崩解症解釋自閉症的病因至今仍未完全明瞭, 但可以確定的是它是一種先天的疾病, 而不是因家長的教養方式錯誤所造成的造成自閉症的因素 / 理論有下列幾種 : 一遺傳因素 :20% 的自閉症患者, 可在其家族中找到智能不足語言發展遲緩或罹患泛自閉症的親人二懷孕期間受病毒感染 : 如德國麻疹或流行性感冒等病毒感染, 造成子宮內胎兒的腦部發育受損而造成自閉症三新陳代謝性疾病 : 如苯酮尿症及大腦脂質沉積症等四腦傷 : 生產過程中早產難產新生兒腦傷等, 或是嬰兒期曾感染腦炎或腦膜炎造成腦部的損傷都可能增加罹患自閉症的機會自閉症目前仍無根治的方法, 現在常見的治療方式如行為療法感覺統合療法遊戲治療藝術治療等, 也不斷有新的治療方法在進行試驗或發展, 不過還未有一種治療可獲得滿意的療效從中醫學的角度來看, 自閉症可能分散在諸如五遲癡呆的範疇中現代中醫研究探討自閉症治療的期刊絕大多數都是以針灸治療為主 (2-6), 以內科用藥來治療的報告極少, 本案例即是單純以科學中藥治療一位自閉症兒童的門診病例報告病例報告基本資料姓名 : 林 ; 性別 : 男 ; 病歷號 : 2299xxxx; 年齡 :8 歲 ; 生日 :89 年月日 ; 身高 :123.5 cm; 體重 :24.5 kg; 職業 : 學生 ; 籍貫 ( 居住地 ): 台南縣佳里鎮主訴 : 語言發展遲緩, 診斷為自閉症已六年現病史這位 8 歲的男性患者在 2 歲前完全不會說話, 聽覺正常, 產程 : 足月產, 生產過程無異常, 運動功能 ( 坐站行走 ) 發展正常, 患者在 1 歲 6 個月時於成功大學附設醫院診斷為發育遲緩, 之後在 4 歲時於高雄醫學大學附設醫院心智科診斷為自閉症, 智商測驗中等, 患者身高體重的發育符合正常生長曲線現言語仍不流暢, 溝通對談能力差, 與學校同學的社交互動較少且多為被動易躁動,

3 294 台灣中醫臨床醫學雜誌 2008:14(4) 上課中無法長時間坐在自己的座位上, 偶爾在上課中會站起走動或跳動, 干擾到其他同學母親述患者的細微動作較差, 大動作較不流暢, 注意力不集中, 易分心, 但是他在學校課程的學習進度可跟上其他同學, 目前並無接受語言功能復健治療, 患者家屬希望改善其語言功能和躁動不專心等問題, 故前來本部就診個人史語言發展遲緩 - 成功大學附設醫院, 於 1 歲 6 個月時診斷 2 歲前不會講話自閉症 - 高雄醫學大學附設醫院心智科, 於 4 歲時診斷過去病史飲食習慣 : 葷食, 不喜辣, 偶喝涼飲過敏史 : 無藥物食物過敏胎產史 : 足月產, 產程無異常家族史堂哥 : 高度功能型自閉症理學檢查一般外觀 :mild distress 意識 : 清楚頭 : 外型正常, 無外傷耳 : 左右耳聽力正常眼 : 鞏膜無黃疸, 結膜 :pink 頸 : 柔軟胸 : 對稱性擴張, 呼吸音 : 清晰心臟 : 規律的心臟搏動, 無心雜音腹部 : 柔軟, 平坦, 無觸痛 ; 腸音 : 正常活動四肢 : 外觀無畸形, 無外傷, 肢體關節活動正常, 肌力正常檢驗報告高雄醫學大學附設中和紀念醫院發展遲緩兒童聯合評估中心 - 心理衡鑑病歷記錄 : 施測日期 :95 年 3 月, 測驗結果 : 請見表 1 Impression: Normal intelligence 中醫四診望診 : 面色略偏黃白神情淡漠, 目光不與人接觸, 眼睛較無神舌色淡紅, 舌體寬大, 邊略見朱表 1: 測驗結果 : 魏氏幼兒智力量表 (WPPSI-R) 作業量表 Raw Score Scaled Score 語文量表 Raw Score Scaled Score 物型配置 19 7 常識 15 7 幾何圖形 55 9 理解 7 3* 圖形設計 45 16* 算術 15 7 矩陣推理詞彙 26 8 圖畫補充 21 9 類同 11 8 量表分數智商百分等級 90% 信賴區間作業量表 ~109 語文量表 ~86 全量表 ~93 Discrepancy (VIQ-PIQ) = 23,ns or s,base Rate: 11%.

4 自閉症之中醫門診病例報告 295 點, 苔薄白略少聞診 : 聲音無沙啞, 音量正常語言能力 : 發音稍含糊, 朗讀短文之速度不順暢, 常在句子與句子之間自行加入額外連接詞無特殊味道問診 : 社交能力 : 在學校與同學互動少, 且被動個性 : 易緊張易怒心智狀態 : 注意力不集中 ; 易粗心分心善忘精神差 (-) 對大聲的噪音很敏感 ( 如打雷噪音, 易受驚嚇 ) 過去當學校老師責罵其他同學時, 患者似乎覺得老師也在罵他 ; 但現已較可區別老師責罵的對象 ( 同學或自己 ) 情緒易受天氣影響, 例如看到天上出現一塊烏雲, 就會開始擔心緊張, 心情不佳 ( 憂鬱 ) 精細動作 ( 摺紙做紙黏土 ) 較差大動作較不協調 : 運球可, 不會跳繩幼稚園時可將整本月曆完整記憶, 可立刻說出四川大地震的日期年紀較小時會重複做同樣的動作 ( 按計算機或電腦鍵盤 ), 對於數字電腦有高度興趣在校學習表現 : 可跟上學習進度閱讀測驗與注音符號考試均合格國語考試經常寫不完, 數學的成績還不錯不會寫短文或日記, 但可模仿課文中的內容造短句行為 1 : 過動 (+) 行為 2 :Tic: 患者偶爾會站起來跳動 ( 原因不明 ), 一日可能數次 [ 在診間不曾出現, 但在學校上課時經常出現 ] 行為 3 : 常伴隨行為 2, 扭手指, 有固定模式行為 4 :Tic: 偶會擠眉弄眼, 從小學一年級起出現皺鼻頭痛 (-), 頭暈 (-) 睡眠 : 尚可, 偶難以入眠, 無淺眠多夢口乾 (-) 納可, 不挑食但進食速度極慢 ( 並非因不專心而吃飯速度慢 ) 腹痛 ( 常因緊張誘發 ), 無壓痛, 按壓柔軟, 胸悶 (-), 心悸無排便 1~2 日一行, 軟硬可, 成形手足心熱無切診 : 脈滑, 左脈略弱西醫診斷自閉症 (Autism) 中醫診斷語遲 ; 證屬脾胃氣虛心神失養處方 2007/12/28 初診 : 小建中湯 5gm, 甘麥大棗湯 3.3gm, 防風 0.3gm, 地龍 0.7gm, 龍骨 1.7gm 以上為一日量, 共 11 gm, 分三次服用,x 7

5 296 台灣中醫臨床醫學雜誌 2008:14(4) 日 ( 註 : 本文中的方劑劑量均為 1 日總量, 服用方法為 Tid, 口服, 以下同此不再贅述 ) 追蹤治療結果 2008/1/5 服藥後作功課速度較慢, 因下週期末考, 母親要求減輕安神藥, 酌減龍骨小建中湯 5gm, 甘麥大棗湯 3.7gm, 防風 0.3 gm, 地龍 0.7gm, 龍骨 1.3gm x 6 天 2008/1/11 注意力較不集中, 酌加鉤藤, 以平肝陽小建中湯 5gm, 甘麥大棗湯 3.3gm, 防風 0.3gm, 地龍 1gm, 鉤藤 ( 雙 )0.7gm, 龍骨 1.2gm x 14 天 2008/1/25 注意力較不集中已減, 加量龍骨小建中湯 5gm, 甘麥大棗湯 3gm, 防風 0.3gm, 地龍 1gm, 鉤藤 ( 雙 ) 0.7gm, 龍骨 1.5gm x 21 天 2008/2/15 之後因為症狀穩定進步, 大致上均以每個月回診追蹤, 原方藥主體僅做小幅更動討論現代醫學認為, 自閉症患者腦部的皮質語言系統中, 各皮質區域之間的功能性連結有缺陷就中醫來說, 較多現代醫家認為自閉症屬五遲的範疇 (2-5), 由於先天秉賦不足, 肝腎虧損, 精血匱乏, 五臟精氣不能上榮元神之府, 病變在腦, 累及神志, 而見失語之症重點在於先天不足 ; 腎主先天, 腎精虧虛, 精不生髓, 髓虛不能充腦, 腦髓空虛導致腦的功能失調其實五遲這個病名最早是出現在清朝的醫宗金鑑幼科雜病心法要訣五遲, 但是在更古早的中醫典籍, 如諸病源候論小兒衛生總微論方中, 已經出現如數歲不能行髮不長齒不生等相關條文但也有部分醫家並不特別將自閉症歸類到某一種中醫疾病 (6) 另外, 有醫家則是主張將五遲的病因病機再做區分, 認為立遲行遲齒遲是屬於肝腎不足, 髮遲語遲二者是屬心氣不足 (1), 而造成語遲的病因病理, 可能為脾胃素虛或後天失養, 或飲食不節而損傷脾胃, 影響氣血生化之源, 心得不到充足的供養, 以致心氣不足, 神竅不利, 故語遲另一個關於語遲的論點, 即幼科雜病心法五遲中提到驚邪乘入心氣, 至四五歲尚不能言者, 菖蒲丸主之, 明確指出語遲的病因與方藥患者言語不利, 中醫學認為表達語言是舌的主要生理功能, 靈樞憂恚無言曰 : 舌者, 音聲之機也, 而舌為心之外候, 心開竅於舌當心的功能 ( 主神志 ) 正常, 則舌靈活而能言語無礙若心氣或心血不足而影響到心主神志的功能, 則可能發生語謇失語舌強或舌捲等患者表情淡漠, 注意力差, 易分心粗心善忘, 均是與人的高等思維有關 ; 臟象學說認為, 人的精神意識思維功能是歸屬於五臟, 而五臟之中, 又以心為人類意識思維的最高主宰, 所謂心為君主之官是也, 但是心的功能需要仰賴氣血的供養, 也就是說氣血是產生神的物質基

6 自閉症之中醫門診病例報告 297 礎, 若血氣衰少, 或血行遲緩窒礙, 則可能出現神疲萎頓, 甚則神思恍惚反應遲鈍等表現景岳全書 : 營主血, 血虛則無以養心, 心虛則神不守舍, 或成為驚悸, 或成為恐畏, 或若所繫戀, 或無因而偏多妄思故有關患者注意力差與易驚的症狀應屬心神虧虛所致患者的進食速度非常緩慢, 但並非是受到其他因素所干擾或影響, 也就是說並不是不專心才導致吃飯速度慢, 是以患者進食速度慢的原因, 仍應考慮脾胃的問題, 中醫認為脾主運化, 胃主受納主腐熟水穀, 若脾胃虛弱則食慾不振, 進食緩慢加上他經常因緊張而腹痛, 這是肝脾不合, 土虛為木所克而面色略偏黃白, 屬脾虛 ; 舌體寬大, 不能排除因氣虛所致由以上三點觀之, 患者脾胃虛弱的問題是存在的患者脈滑左脈略弱, 有陰血不足之徵, 但舌色淡紅脈非細數, 亦無五心煩熱, 表示陰虛尚未化熱舌邊有硃點, 暗示內有肝熱之象 ; 易緊張易怒但脈不弦, 肝氣鬱結之情形尚不嚴重當肝陰不足, 水不涵木, 再加上肝氣鬱而不舒, 氣鬱化火, 造成肝陽上亢, 因而引發躁動患者目前的臟腑辨証主要在心與脾, 次要在肝, 有關腎的證據很少脾胃為後天之本, 五臟六腑所需的營養物質均由脾胃化生水榖精微而來, 因此關於患者自閉症和語言發展遲緩的問題, 可能是因脾胃氣弱, 氣不化血, 血不養心, 故心神不得主由以上分析, 患者的證型應屬脾胃氣虛心神失養治宜補脾益氣寧心安神處方是以小建中湯合甘麥大棗湯, 再加上防風地龍龍骨小建中湯能建中和裏溫中散寒緩急止痛能治中焦虛寒虛勞裏急腹痛, 尤其能夠改善虛弱小兒之體質, 適用於脾胃虛弱, 兼有疼痛或急迫等情狀甘麥大棗湯能補脾益氣養心安神和中緩神, 有鎮靜神經之過度興奮, 緩解急迫性痙攣的作用防風能引藥入脾胃, 治腸鳴腹痛地龍性寒, 味鹹, 功能平肝息風祛瘀通絡, 主治驚癇, 動風抽搐龍骨重鎮安神, 可安魂鎮驚平降肝陽患者服藥一周後, 服藥後作功課速度較慢, 因下週期末考, 母親要求減輕安神藥, 酌減龍骨再一周後, 因注意力較不集中, 酌加鉤藤鉤藤性微寒, 味甘有平肝鎮靜止痙之效, 主治抽搐小兒急驚風癲癇等, 餘證可, 故開 14 天觀察之之後複診結果, 注意力不集中之情況減少, 故改開 28 天, 予以長期服用調養患者於 9 月初仍有回診, 與初診時比較, 目光已經能與人短暫接觸, 臉部的表情比較豐富, 躁動明顯減輕, 學校老師也有反應患者上課比較少擅自離席, 最近幾次的回診, 患者在母親提醒下可主動與主治醫師道別 ; 不管是從家屬或是醫師的角度來看他的症狀都有明顯的進步, 在單純使用科學中藥不到一年的時間就能讓患者改善這麼多, 確實令人驚喜, 而且這個結果也告訴我們, 中醫藥可能可以在兒童發展障礙或兒童精神科相關的領域對患者和其家屬提供有力的幫助致謝感謝行政院衛生署中醫藥委員會提供研

7 298 台灣中醫臨床醫學雜誌 2008:14(4) 究計畫經費, 計畫編號 CCMP97-CMA-21 ( 投稿日期 :2008 年 9 月 23 日 ) 參考資料江育仁等 : 中醫兒科學, 知音出版社, 臺灣,1994:257-9 奚玉鳳劉媛媛艾宙張倩如 : 增智開竅針法對孤獨症兒童語言功能的干預作用, 上海針灸雜誌,2007;26(5):7-8 嚴愉芬韋永英陳玉華陳明銘 : 針刺對兒童孤獨症康復訓練的影響, 中國針灸雜誌,2007;27(7):503-5 謝慧清 : 孤獨症兒童語言障礙的中西醫結合治療, 實用預防醫學,2007;14(4): 吳暉吳忠義 : 三位一體中醫療法治療孤獨症, 中醫中藥雜誌,2006;3(11): 劉剛袁立霞 : 兒童孤獨症中醫病因病機及辨症分型淺析, 遼寧中醫雜誌,2007; 34(9): TCM Treatment of Autism- A Case Report Yann-Lin Liou, Yi-Chiun Wu The Department of Chinese Medicine, Chi Mei Medical Center Abstract Autism is a form of pervasive developmental disorder; its treatment has been unsatisfactory. The autistic boy aged 8 years came with the symptoms of agitation, scarce eye contact, poor concentration, scarce verbal expression, and the fixed forms of tics. The Chinese medicine diagnosis is spleen and stomach Qi deficiency and heart spirit malnutrition. The prescription is modified Minor Middle-Strengthening Decoction (XiaoJianZhongTang) and Licorice-Wheat-Jujube Decoction (GanMaiDaZaoTang). Patient s symptoms have improved significantly after treatment, and he is being followed up continuously since. Key words: Autism; Chinese herbs

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