Invega (Paliperidone) Extended-Release Tablets

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1 Invega (Paliperidone) Extended-Release Tablets 思維佳持續性藥效錠 3 毫克 3 mg 衛署藥輸字第 0473 號 6 毫克 6 mg 衛署藥輸字第 0473 號 9 毫克 9 mg 衛署藥輸字第 0558 號 警語 : 在老年失智病人身上會增加致命機率 跟服用安慰劑相比, 服用非典型抗精神病藥的老年失智病人有比較多的死亡風險 在 7 個臨床詴驗中 ( 為期 0 個禮拜 ), 使用藥物的受詴者致死率比使用安慰劑的受詴者致死率高.6 到.7 倍 在一個典型的 0 週詴驗中, 死亡率在使用藥物的受詴者約為 4.5%, 而使用安慰劑的受詴者致死率約為.6% 雖然死亡原因不太一樣, 但大多數死因不是心血管 ( 即心衰竭 猝死 ) 就是感染 ( 即肺炎 ) 思維佳緩釋錠並沒有核准用來治療失智相關精神病 適應症. 精神分裂症 說明 : 本品使用六週以上療效仍未確認, 長期使用應定期審慎評估其適切性 之治療急性精神分裂症效果是建立在三個精神分裂症受詴者 6 週安慰劑對照 固定劑量的臨床詴驗 在控制詴驗中模擬以單一藥物 維持精神分裂症患者之到達因應狀態後僅可維持 6 週之長期效果 ( 參考臨床藥理學 : 臨床詴驗 ) 醫生在延長使用 paliperidone 時需定期重新評估是否對個別患者使用具長期有效性. 分裂情感性疾患 (Schizoaffective disorder) 說明 : 單一療法 (paliperidone) 持續性藥效錠適用於做為分裂情感性疾患 (schizoaffective disorder) 之急性治療的單一治療藥物 輔助治療 (paliperidone) 持續性藥效錠適用於在分裂情感性疾患 (Schizoaffective disorder) 之急性治療中作為情緒穩定劑及 ( 或 ) 抗憂鬱劑的輔助用藥 本品使用六週以上療效仍未確認, 長期使用應定期審慎評估其適切性 劑量與用法. 精神分裂症 (paliperidone) 持續性藥效錠之建議劑量為每日一次, 每次 3-mg, 在早晨投與

2 不需要開始之劑量調整 雖然在高於 6mg 並沒有確定有額外之好處, 但一般傾向認為高劑量有較好之效果 這必須權衡與劑量相關之副作用, 因此某些患者可以在高至每日 mg 中獲得好處, 而另一些患者只要在每日 3mg 之較低劑量就有效 劑量增加至高於每日 6mg 時, 必須經過臨床上的重新評估, 一般期間必須超過五天 當決定增加劑量時, 建議每日增加 3mg 最大建議劑量為每日 mg 惟因本品之生體可用率不高且有明顯之個體差異及受食物影響 (Food effect), 故需小心調整 (titrate) 每一病人劑量, 且於服藥期間切莫隨意改變與進餐飲食之習慣. 分裂情感性疾患 (Schizoaffective disorder) (paliperidone) 持續性藥效錠用於治療分裂情感性疾患時的建議劑量為 6 毫克每日一次, 於晨間服用 不需要開始劑量之調整 在 3 至 毫克每日一次的建議劑量範圍內, 有些患者或可因較低或較高的劑量而獲益 治療的效果大致有隨劑量而升高的傾向 這種傾向必須同時權衡不良反應會隨劑量而增加的問題 只有在經過臨床評估之後才可視需要調整劑量 如有需要, 通常應間隔 4 天以上再提高劑量 當必須提高劑量時, 建議每次增加 3 毫克 最高建議劑量為 毫克 / 日.3 投藥須知 可與食物併服, 亦可不與食物併服 確立 之安全性與療效的臨床詴驗乃是在不考慮患者之進食因素的情況下進行的 必須整粒用水送服 不可將藥錠嚼碎 剝半或磨粉 其藥物成分係容納在一個不可為身體吸收的外殼之內, 此外殼的設計是為了以控制速率釋出藥物 藥錠的外殼與不可溶的核心組成會一併排出體外 ; 患者如果偶爾發現糞便中有看起來像是藥錠的東西, 並不須擔心.4 與 Risperidone 併用 目前尚未進行過將 與 risperidone 合併使用的研究 由於 paliperidone 是 risperidone 的主要活性代謝物, 因此, 如果要將 risperidone 與 合併投予, 應考慮到 paliperidone 的曝藥量會累加的問題.5 特殊族群的劑量 腎功能不全 必須依照個別病患的腎功能狀態來決定劑量 對輕度腎功能不全 ( 肌酸酐廓清率 50 毫升 / 分鐘至 <80 毫升 / 分鐘 ) 的患者, 的建議起始劑量為 3 毫克每日一次 然後再依據臨床反應與耐受性提高劑量, 最多可提高至 6 毫克每日一次 對中至重度腎功能不全 ( 肌酸酐廓清率 0 毫升 / 分鐘至 <50 毫升 / 分鐘 ) 的患者, 的建議起始劑量為.5 毫克每日一次, 在經過臨床重新評估之後, 最多可提高至 3 毫克每日一次 由於目前尚未進行過對肌酸酐廓清率 <0 毫升 / 分鐘之患者使用 的研究, 因此並不建議用於此類患者 [ 參見臨床藥理學 (.3)] 肝功能不全 對輕至中度肝功能不全 (Child-Pugh 分級為 A 級與 B 級 ) 的患者, 並不建議調整劑量 [ 參見臨床藥理學 (.3)] 目前尚未進行過對嚴重肝功能不全患者使用 的研究

3 老年人 由於老年病患可能會有腎功能減弱的問題, 因此可能必須依其腎功能狀態來調整劑量 一般而言, 對腎功能正常之老年病患的建議劑量和較年輕且腎功能正常的成人病患相同 對中至重度腎功能不全 ( 肌酸酐廓清率為 0 毫升 / 分鐘至 <50 毫升 / 分鐘 ) 的患者, 的最高建議起始劑量為 3 毫克每日一次 [ 參見上文的腎功能不全段落 ] 3. 劑型與劑量規格 持續性藥效錠的劑量規格與顏色如下 :3 毫克 ( 白色 ) 6 毫克 ( 米黃色 ) 以及 9 毫克 ( 粉紅色 ) 所有的錠劑皆為膠囊形狀, 並印有 PAL 3 PAL 6 或 PAL 9 字樣 4. 禁忌 曾經在使用 risperidone 及 paliperidone 治療的患者中觀察到發生過敏反應的病例, 包括嚴重過敏反應與血管性水腫 由於 (paliperidone) 是 risperidone 的代謝物之一, 因此禁用於已知對 paliperidone 或 risperidone 過敏, 或是對 中之任一賦形劑過敏的患者 5 警語和注意事項 5. 會出現高血糖及增加罹患葡萄醣耐受性不良或糖尿病風險 ( 一 ) 本品為一種非典型抗精神病藥品, 使用非典型抗精神病藥物會出現高血糖及增加罹患葡萄醣耐受性不良或糖尿病風險 少數嚴重之案例有可能出現酮酸血症 (ketoacidosis ) 和高血糖高滲透壓非酮體性症候群 (Hyperglycemic Hyperosmolar Nonketotic Coma ) 等急症導致昏迷甚至死亡 ( 二 ) 所有接受非典型抗精神病藥品之病人, 應密切留意高血糖症狀 ( 如 : 多食 劇渴 多尿或無力 ), 若出現高血糖症狀時, 應立刻測量血糖值 有糖尿病或糖尿病危險因子 ( 如 : 肥胖 有糖尿病家族史等 ) 之病人, 用藥前應監測血糖, 用藥中也應定期監測血糖 對於出現明顯需要緊急治療高血糖的病患, 應考慮停藥, 有些病患停藥後仍須使用抗糖尿病藥品治療 ( 三 ) 碳水化合物代謝平衡可能會受到改變而造成葡萄糖恆定狀況受損, 因此可能會讓糖尿病前期徵狀顯現, 或是造成既有的糖尿病病情惡化 5. 會升高失智症相關精神病老年患者的死亡率在使用抗精神病藥物治療的失智症相關精神病老年患者中, 死亡的風險有升高的現象 (paliperidone) 並未被核准用於治療失智症相關精神病, 亦不建議用於治療老年失智相關精神病 [ 參見加框警語 ] 5.3 發生於失智症性精神病老年患者的腻血管不良事件, 包括中風在使用 risperidone aripiprazole 與 olanzapine 治療患有失智症之老年受詴者的安慰劑對照詴驗中, 腻血管不良事件反應 ( 腻中風與暫時性腻缺血發作, 包括死亡病例 ) 的發生率要高於使用安慰劑治療的受詴者 在這些研究的進行期間尚未上市 並未被核准用於治療失智症相關精神病患者 [ 參見加框警語及警語和注意事項 (5.)] 5.4 抗精神病藥物惡性症候群曾有報告在使用抗精神病藥物 ( 包括 paliperidone) 期間伴隨發生一種可能致命之複合症狀 3

4 ( 抗精神病藥物惡性症候群 (NMS)) NMS 的臨床表現包括高燒 肌肉僵硬 意識改變 以及自律神經失調的跡象 ( 脈搏或血壓失調 心跳過速 發汗與心律不整 ) 其它的徵兆可能包括肌酸磷酸激酶升高 肌球蛋白尿 ( 橫紋肌溶解症 ) 與急性腎衰竭 對發生此症候群之患者的診斷評估相當複雜 為達到正確診斷的目的, 一定要確認患者是否出現嚴重疾病 ( 如肺炎 全身性感染症等 ) 與 ( 未治療或未獲適當治療之 ) 錐體外徵兆與症狀 (EPS) 的臨床表現 鑑別診斷的其它重要考量包括中樞抗膽鹼毒性 中暑 藥物熱 以及原發性中樞神經系統病變 NMS 的處置應包括 :() 立刻停用抗精神病藥物及其它非必要的合併治療藥物 ;() 加強症狀治療與醫療監控 ; 以及 (3) 針對任何伴隨發生且有特定療法的嚴重醫療問題進行治療 在特別針對非複雜性 NMS (uncomplicated NMS) 的藥物治療方面, 目前尚無普遍的共識 如果患者在 NMS 復原後仍須使用抗精神病藥物治療, 重新用藥時應嚴密監控, 因為曾有 NMS 復發的報告 5.5 QT 間期延長 Paliperidone 會使校正後 QT (QTc) 間期略為延長 應避免將 paliperidone 與其它已知會延長 QTc 的藥物併用, 包括第 A 類 ( 如 quinidine procainamide) 或第 III 類 ( 如 aminodarone sotalol) 的抗心律不整藥物 抗精神病藥物 ( 如 chlorpromazine thioridazine) 抗生素 ( 如 gatifloxacin moxifloxacin) 或是任何其它類已知會延長 QTc 間期的藥物 Paliperidone 亦應避免用於併有先天性長 QT 症候群的患者, 以及有心律不整病史的患者 在使用會延長 QTc 間期之藥物時, 有些狀況可能會升高發生 (torsade de pointes) 及 ( 或 ) 猝死的風險, 這些狀況包括 () 心搏徐緩 ;() 低血鉀或低血鎂 ;(3) 併用其它會延長 QTc 間期的藥物 ; 以及 (4) 有先天性的 QT 間期延長現象 paliperidone 對 QT 間期的影響建立於一項針對精神分裂症與分裂情感性疾患成人患者所進行的雙盲 活性藥物對照性 ( 單劑 moxifloxacin 400 毫克 ) 多中心 QT 研究, 以及三項針對精神分裂症成人患者所進行的安慰劑與活性藥物對照性 6 週固定劑量療效詴驗 在 QT 研究中 (n=4),8 mg 之速釋口服劑型 paliperidone (n=44) 在第 8 天, 投與劑量之.5 小時後顯示 QTcLD 由基準線扣除安慰劑組平均增加.3 msec (90% CI: 8.9;5.6) 立即釋放之 paliperidone 8 mg 之平均穩定狀態尖峰血中濃度之暴露比最大建議劑量 mg 之 INVEGATM 多 倍 ( 分別為 Cmax ss=3 及 45 ng/ml, 與標準早餐一同服用 ) 在相同之研究中,4 mg 速放之口服劑型 paliperidone, 其 Cmax ss= 35 ng/ml, 在第 天服用之.5 小時後, 顯示減去安慰劑之 QTcLD 增加 6.8 msec (90% CI:3.6;0.) 在詴驗的任何時間點, 沒有受詴者有超過 60 msec 或 QTcLD 超過 500 msec 的改變 在三項針對精神分裂症患者所進行的固定劑量療效研究中, 於不同時間點進行心電圖 (ECG) 檢查的結果顯示, 只有一位 毫克治療組的受詴者在第 6 天的一個時間點中出現超過 60 毫秒的變化 ( 增加 6 毫秒 ) 在這三項研究中, 並無任何接受 治療的受詴者在任一時間點的 QTcLD 超過 500 毫秒 4

5 5.6 遲發性異動症 (Tardive Dyskinesia) 使用抗精神病藥物治療的患者可能會發生一種可能不可逆的不自主異常運動現象 雖然這種症候群似乎在老年人當中的盛行率最高 ( 尤其是老年女性 ), 但並無法預測哪些患者會發生這種症候群 目前並不確知各種抗精神病藥物引發遲發性異動症的可能性是否有所差異 發生遲發性運動異常的風險及其變成不可逆症狀的可能性, 似乎會隨著患者使用抗精神病藥物治療之持續時間及總累積劑量的增加而升高, 但此症候群也可能在使用低劑量治療相對較短的時間之後發生, 只是這種現象並不常見 對已經發生的遲發性異動症, 目前並無任何已知的治療方式, 但此症候群在停用抗精神病藥物之後或可部份消退或完全消退 抗精神病治療本身便可能會壓抑 ( 或部份壓抑 ) 這種症候群的徵兆或症狀, 因此可能會遮蔽潛在的病程 目前並不確知症狀壓抑作用對此症候群之長期病程的影響 鑒於這些考量, 處方 時應採取最可能避免發生遲發性異動症的用藥方式 一般而言, 長期使用抗精神病藥物治療的方式應保留給罹患已知對抗精神病藥物有反應之慢性疾病的患者 對確實需要長期治療的患者, 應設法採用可達到令人滿意之臨床療效反應的最低劑量及最短療程 應定期評估繼續治療的必要性 使用 治療的患者如果出現遲發性異動症的徵兆或症狀, 應考慮停藥 不過, 有些出現此症候群的患者可能仍須使用 治療 5.7 高血糖與糖尿病 在使用各種非典型抗精神病藥物治療的患者中都曾有發生高血糖的報告, 有些病例的血糖升高幅度極大, 並且伴有酮酸血症或高滲透壓性昏迷, 或是因而死亡 這些病例大部份都是見於上市後的臨床使用期間與流行病學研究, 而非來自臨床詴驗, 而在使用 治療的詴驗受詴者中有少部分發生高血糖或糖尿病的報告 使用非典型抗精神病藥物與發生血糖異常現象間之關聯性的評估相當複雜, 因為精神分裂症患者發生糖尿病的背景風險可能本來就較高, 而一般人口中的糖尿病發生率也在不斷升高當中 由於有這些干擾因素, 目前仍無法完全了解使用非典型抗精神病藥物與發生高血糖相關不良事件之間的關聯性 不過, 流行病學研究指出, 在使用非典型抗精神病藥物治療的患者中, 於治療期間出現高血糖相關不良事件的風險有升高的現象 由於 在這些研究的進行期間尚未上市, 因此並不確知 與這種風險升高現象的關聯性 對經診斷確定患有糖尿病並開始使用非典型抗精神病藥物治療的患者, 應定期監測是否出現血糖控制惡化的現象 對有糖尿病危險因子 ( 例肥胖 糖尿病家族史 ) 並準備開始使用非典型抗精神病藥物治療時的患者, 應於開始治療時進行空腹血糖檢測, 並於治療期間定期檢測 任何使用非典型抗精神病藥物治療的患者都應監視是否出現高血糖的症狀, 包括劇渴 多尿 多食 以及身體虛弱 對在使用非典型抗精神病藥物治療期間發生高血糖症狀的患者, 應進行空腹血糖檢測 在某些病例中, 高血糖的現象在停用非典型抗精神病藥物之後便會消退 ; 不過, 有些患者即使停用可疑藥物仍須繼續接受抗糖尿病治療 5.8 高泌乳激素血症 和其它會拮抗多巴胺 D 接受體的藥物一樣,paliperidone 也會升高泌乳激素的濃度, 且這種 5

6 濃度升高的現象在長期投藥期間會持續存在 Paliperidone 的泌乳激素升高作用和 riperidone 類似, 而使用 risperidone 時的泌乳激素濃度升高幅度要比其它的抗精神病藥物高 不論病因為何, 高泌乳激素血症都可能會抑制下視丘 GnRH, 從而導致腻下垂體促性腺激素分泌降低 這會減弱女性和男性患者的性腺類固醇生成作用, 並可能因而抑制其生殖功能 在使用會升高泌乳激素之藥物的患者中, 曾有發生溢乳 閉經 男性女乳症及陽萎的報告 長期高泌乳激素血症在伴有性腺功能減退的情況下, 可能會使男性和女性患者出現骨質密度降低的現象 體外組織培養實驗顯示, 約有 /3 的人類乳癌和泌乳激素有關, 當準備對先前曾檢出乳癌的患者處方這些藥物時, 這是一個可能相當重要的考量因素 在針對小鼠和大鼠所進行的 risperidone 致癌性研究中發現, 腻下垂體瘤 乳腺瘤與胰島細胞瘤的發生率有升高的現象 ( 乳腺腺癌 腻下垂體腺瘤與胰臟腺瘤 )[ 參見非臨床毒理學 (3.)] 至今所進行的臨床研究與流行病學研究皆未顯示對人類長期投予此類藥物與發生腫瘤之間存有關聯性, 但由於現有的資料太少, 因此並無法做出定論 5.9 發生胃腸阻塞的可能性 由於 是一種不可變形的藥錠, 其形狀在胃腸道中不會發生明顯的改變, 因此 通常不可用於原先即有胃腸狹窄問題 ( 病理性或醫源性, 例如 : 食道運動失調 小腸發炎性疾病 沾黏或胃腸通過時間縮短所引起的 短腸 症候群 腹膜炎病史 纖維囊腫 慢性假性腸阻塞 或 Meckel 氏憩室 ) 的患者 在已知有腸胃狹窄問題患者中, 曾有極少數在服用不可變形之控釋配方藥物後發生阻塞症狀的報告 鑒於藥錠的控釋劑型設計, 應只可用於能夠吞嚥整粒藥錠的患者 [ 參見劑量與用法 (.3) 及病患諮詢須知 (7.8)] 一般認為, 胃腸通過時間縮短 ( 如腹瀉時的狀況 ) 會降低生體可用率, 而胃腸通過時間延長 ( 如胃腸神經病變 糖尿病性胃輕癱 或其它因素 ) 則會提高生體可用率 當胃腸通過時間的變化發生於上胃腸道時, 較容易發生這些生體可用率方面的變化 5.0 姿勢性低血壓與暈厥 由於 paliperidone 具有 阻斷作用, 因此可能會使某些患者發生姿勢性低血壓及暈厥的反應 在針對精神分裂症患者所進行之三項安慰劑對照性 6 週固定劑量詴驗的整合結果中, 使用 (3 毫克 6 毫克 9 毫克 毫克 ) 治療的受詴者有 0.8% (7/850) 通報發生暈厥反應, 在使用安慰劑治療的患者中則有 0.3% (/355) 對已知患有心血管疾病( 如心臟衰竭 心肌梗塞或局部缺血之病史 傳導異常 ) 腻血管疾病 或處於容易發生低血壓反應之狀況( 如脫水 低血容 以及使用抗高血壓藥物治療 ) 的患者, 使用 時應謹慎 對容易發生低血壓的患者, 應考慮監視姿勢變化時的生命徵象 5. 白血球減少症 嗜中性白血球減少症 以及顆粒性白血球缺乏症 同類效應 : 在臨床詴驗及 ( 或 ) 上市後的使用經驗中, 曾有發生白血球減少症 / 嗜中性白血球減少症的報告, 且被認定在時序上和抗精神病藥物有關, 包括 亦曾有發生顆粒白血球缺乏症的報告 白血球減少症 / 嗜中性白血球減少症的可能危險因子包括原先即有白血球計數 (WBC) 偏低的現 6

7 象, 以及藥物誘發性白血球減少症 / 嗜中性白血球減少症的病史 對曾出現臨床上明顯之 WBC 偏低現象或有白血球減少症 / 嗜中性白血血球減少症之病史的患者, 在開始治療的最初幾個月期間應經常監測全血球計數 (CBC), 如果在沒有其它原因的情況下出現第一個臨床上明顯的 WBC 下降徵兆時, 即應考慮停用 對發生臨床上明顯之嗜中性白血球減少症的患者, 應仔細監視是否出現發燒現象或其它意味發生感染的症狀或徵兆, 如果發生這些症狀或徵兆, 應立即給予治療 對發生嚴重嗜中性白血球減少症 ( 絕對嗜中性白血球計數 <000/mm 3 ) 的患者, 應停止使用, 並針對其 WBC 進行追蹤, 直到恢復正常為止 5. 發生認知與運動功能障礙的可能性 在使用 治療的受詴者中曾有發生嗜睡反應的報告 [ 參見不良反應 (6., 6.)] 抗精神病藥物 ( 包括 ) 可能會減弱判斷 思考或行動的能力 應告誡患者避免進行須保持精神警覺的活動, 如操作危險機械或駕駛汽車, 直到他們相當確信 paliperidone 的治療不會對他們造成不良影響為止 5.3 癲癇發作 在針對精神分裂症患者所進行的上市前臨床詴驗期間 ( 三項安慰劑對照性 6 週固定劑量研究, 以及一項針對老年精神分裂症患者所進行的研究 ), 使用 (3 毫克 6 毫克 9 毫克 毫克 ) 治療的受詴者有 0.% 發生癲癇發作, 在使用安慰劑治療的受詴者中則有 0.5% 和其它的抗精神病藥物一樣, 對有癲癇發作病史或併有其它可能會降低癲癇發作閾值之疾病的患者, 應謹慎使用 會降低癲癇發作閾值的疾病可能在 65 歲以上的患者中較為盛行 5.4 吞嚥困難 使用抗精神病藥物曾有伴隨發生食道蠕動異常與異物吸入肺部的報告 在晚期阿滋海默氏失智症患者中, 吸入性肺炎是常見的疾病和死因 對有發生吸入性肺炎之風險的患者, 應謹慎使用 與其它的抗精神病藥物 5.5 自殺 精神疾病患者原本就可能會出現自殺意圖, 在藥物治療時, 應密切監督高危險患者 處方 時應採用可達到良好病患控制效果的最少藥錠量, 以降低用藥過量的風險 5.6 陰莖異常勃起 曾有報告指出, 具 腎上腺阻斷作用的藥物會引發陰莖異常勃起的反應 在 的上市後監視期間曾有發生陰莖異常勃起的報告 嚴重的陰莖異常勃起可能需要外科介入治療 5.7 血栓性血小板減少性紫斑症 (TTP) 在 paliperidone 的臨床研究期間並未發現任何 TTP 病例 雖然曾有在投予 risperidone 期間伴隨發生 TTP 的病例報告, 但目前仍不確知其與使用 risperidone 治療間的關聯性 5.8 體溫調節 7

8 抗精神病藥物會干擾身體降低核心體溫的能力 對經常處於可能會促使核心體溫升高之狀態 ( 如劇烈運動 接觸極度高溫 同時使用具抗膽鹼激性作用的藥物 或是容易脫水 ) 的患者, 處方 時應告知適當的照護方式 5.9 止吐作用 在 paliperidone 的臨床前研究中曾發現其具有止吐作用 此作用在人類身上可能會遮蔽某些藥物使用過量或某些疾病 ( 如腸阻塞 雷氏症候群及腻瘤 ) 的徵兆與症狀 5.0 用於併有其它疾病的患者 對患有某些合併症之患者使用 的臨床經驗相當有限 [ 參見臨床藥理學 (.3)] 曾有報告指出, 患有帕金森氏症或路易氏體失智症的患者對抗精神病藥物的敏感性會升高 這種敏感性升高的表現包括意識混淆 遲鈍 姿態不穩且經常跌倒 錐體外症狀 以及與抗精神病藥物惡性症候群相符的臨床特徵 目前尚未曾針對有心肌梗塞或不穩定心臟病之新近病史的患者進行過 的評估, 也沒有足夠的使用經驗 在上市前的臨床詴驗中, 有這些診斷的患者都被排除於外 由於使用 有發生姿勢性低血壓的風險, 對已知患有心血管疾病的患者應謹慎用藥 [ 參見警語和注意事項 (5.9)] 5. 監測 : 實驗室檢驗 目前並無任何特定的實驗室檢驗建議 6 不良反應 以下的不良反應在本仿單的其它段落中有更詳細的說明 : 會升高失智症相關精神病老年患者的死亡率 [ 參見加框警語及警語和注意事項 (5.)] 發生於失智症相關精神病老年患者的腻血管不良事件, 包括中風 [ 參見警語和注意事項 (5.)] 抗精神病藥物惡性症候群 [ 參見警語和注意事項 (5.3)] QT 間期延長 [ 參見警語和注意事項 (5.4)] 遲發性異動症 [ 參見警語和注意事項 (5.5)] 高血糖與糖尿病 [ 參見警語和注意事項 (5.6)] 高泌乳激素血症 [ 參見警語和注意事項 (5.7)] 發生胃腸阻塞的可能性 [ 參見警語和注意事項 (5.8)] 姿勢性低血壓與暈厥 [ 參見警語和注意事項 (5.9)] 白血球減少症 嗜中性白血球減少症 以及顆粒性白血球缺乏症 [ 參見警語和注意事項 (5.0)] 8

9 發生認知與運動功能障礙的可能性 [ 參見警語和注意事項 (5.)] 癲癇發作 [ 參見警語和注意事項 (5.)] 吞嚥困難 [ 參見警語和注意事項 (5.3)] 自殺 [ 參見警語和注意事項 (5.4)] 陰莖異常勃起 [ 參見警語和注意事項 (5.5)] 血栓性血小板減少性紫斑症 (TTP)[ 參見警語和注意事項 (5.6)] 干擾體溫調節 [ 參見警語和注意事項 (5.7)] 止吐作用 [ 參見警語和注意事項 (5.8)] 患有帕金森氏症或路易氏體失智症的患者對抗精神病藥物的敏感性會升高 [ 參見警語和注意事項 (5.9)] 可能會影響代謝或血液動力學反應的疾病或狀況 [ 參見警語和注意事項 (5.9)] 在針對精神分裂症患者所進行的臨床詴驗中, 最為常見 ( 在任一 劑量組中的發生率達 5% ( 含 ) 以上且至少為安慰劑組之發生率的兩倍 ) 的不良反應為錐體外症狀 心跳過速 以及靜坐不能 在針對分裂情感性疾患 (Schizoaffective disorder) 患者所進行的臨床詴驗中, 最為常見 ( 在使用 治療之受詴者中的發生率為 5% ( 含 ) 以上且至少為安慰劑組之發生率的兩倍 ) 的不良反應為錐體外症狀 嗜睡 消化不良 便秘 體重增加 以及鼻咽炎 在針對精神分裂症患者所進行的臨床詴驗中, 最常導致中途退出詴驗 ( 導致 % 使用 治療之受詴者中途退出詴驗 ) 的不良反應為神經系統疾患 在針對分裂情感性疾患 (Schizoaffective disorder) 患者所進行的臨床詴驗中, 最常導致中途退出詴驗的不良反應為胃腸道疾患, 有 % 使用 治療的受詴者因而中途退出詴驗 [ 參見不良反應 (6.4)] 於接受研究藥物治療期間所發生的不良事件係利用一般性的問診取得, 並由臨床研究人員利用他們自己的術語進行記錄 因此, 為能有意義地估算發生不良事件之病患的比例, 便利用 MedDAR 標準術語將各種事件歸類到標準化的類別中 本節範圍所述皆為不良反應 不良反應係指依據針對現有之不良事件資訊進行廣泛評估的結果認定其與使用 有合理關聯性的不良事件 ( 藥物不良反應 ) 就個別病例而言, 通常並無法確切認定其與 的因果關係 此外, 由於臨床詴驗的進行條件差異極大, 因此, 在一種藥物之臨床詴驗中所觀察到的不良反應發生率不可直接和另一種藥物之臨床詴驗中的發生率進行比較, 也可能無法反映臨床實務中所見的發生率 6. 精神分裂症雙盲安慰劑對照性臨床詴驗中的常見不良反應以下的數據是從 70 個精神分裂症病人 / 正常人臨床詴驗中得到的 其中有 054 個人接受多劑量有效的詴驗, 詴驗期間及狀況均不一樣, 有開放性詴驗及雙盲詴驗, 門診及住院病人, 固定或不固定劑量, 長期或短期詴驗 副作用是藉由身體檢查 生理跡象 體重 實驗室診斷及 ECG 收集 副作用是由臨床員用專有名詞紀錄, 身體系統與不良事件 / 不良反應名稱根據 MedDRA 編碼 副作用發生頻率是說明發生必須緊急治療的次數, 緊急治療的定義是第一次發生或在經由治療後惡化的情況 在資 9

10 料中顯示在建議劑量 3 到 mg/day(n=850) 在一六週固定劑量安慰劑做控制詴驗中收集到的 安全性則是在長期詴驗 3 到 5mg/day 詴驗中收集到的 臨床詴驗資料 : 發生於短期 以安慰劑為對照組 固定劑量之研究的不良事件表一列出所有需要處置的不良事件, 無論其因果關係, 只要在三項詴驗中使用本品病人的發生率 %, 且發生率比安慰劑組別高者皆列入 表. * 須處置之不良事件, 無論其因果關係, 在三個控制 對照 六週 雙盲 固定劑量的臨床詴驗中, 使用 [ 商品名 ] 之精神分裂症患者的不良事件發生率高於安慰劑組別者皆列入 副作用發生機率 安慰劑 3mg 6mg 9mg mg 身體系統或器官分類副作用發生機率 (N=355) 66 (N=7) 7 (N=35) 66 (N=46) 70 (N=4) n% 心臟異常第一級心房心室阻斷 0 心束分枝阻斷 3 3 < 心竇心律不整 0 < 心跳過快眼部異常視力模糊 7 4 < 0 4 胃腸道異常上腹痛 3 口乾消化不良噁心 唾液分泌過多 < 0 < 4 一般異常虛弱 < 疲倦發燒 < 肌肉與結締組織異常背痛肢端疼痛 神經系統疾患靜坐不能 暈眩肌張力減低 錐體外症狀 頭痛肌張力增加帕金森氏症 0 0 < 鎮靜顫抖 精神異常焦慮

11 呼吸胸腔及隔間異常 咳嗽 3 3 血管異常直立性低血壓 4 * 表一包括所有通報率大於 的發生率, 資料是以 3 個詴驗收集到的資料, 第一個是每天使用 3mg 及 9mg, 第二個是每天使用 6mg 及 9mg,mg, 第三個則是每天使用 6mg 及 mg, 副作用少於安慰劑的則 沒有在表上, 但並不包括便秘 腹瀉 噁心及鼻咽炎 6. 分裂情感性疾患 (Schizoaffective disorder) 雙盲安慰劑對照性臨床詴驗中的常見不良反應 曾針對 6 位參與兩項安慰劑對照性 6 週雙盲詴驗的分裂情感性疾患成人患者評估 的安全性 在其中一項詴驗中, 有 06 位受詴者被分配進入兩個 劑量組 :6 毫克每日一次, 並可視情況降低至 3 毫克 (n=08); 或是 毫克每日一次, 並可視情況降低至 9 毫克 (n=98) 在另一項研究中, 有 4 位受詴者接受彈性劑量之 (3- 毫克每日一次 ) 的治療 這兩項研究都涵蓋使用 做為單一治療藥物或是做為情緒穩定劑及 ( 或 ) 抗憂鬱劑之輔助用藥的受詴者 表 列舉了在兩項安慰劑對照性 6 週研究中所通報之不良反應的整合發生率, 在此所列者為在使用 治療之受詴者中的發生率達 % ( 含 ) 以上, 且使用 治療之受詴者中的發生率要高於使用安慰劑治療之受詴者的不良反應 表. 在兩項雙盲安慰劑對照性臨床詴驗中, 使用 治療之分裂情感性疾患患者中的發生率 % 的不良藥物反應 * 身體系統或器官類別源自辭典的術語 出現不良反應的整體受詴者比例 安慰劑 (3-6 毫克 ) (9- 毫克 ) (3- 毫克 ) 每日一次固定劑量範圍 每日一次固定劑量範圍 每日一次固定劑量範圍 (n=0) (n=08) (n=98) (n=4) 心臟疾患 心跳過速 3 胃腸道疾患腹部不適 / 上腹痛 0 3 便秘 消化不良 噁心 胃部不適 0 全身性疾患 無力 3 4 < 感染與侵染鼻咽炎 5 3 鼻炎 0 3 上呼吸道感染 檢查 體重增加 5 4 4

12 代謝與營養疾患 食慾降低 < 0 食慾增加 < 3 肌肉骨骼與結締組織疾患 背痛 3 肌痛 < 4 神經系統疾患靜坐不能 發音困難 0 4 錐體外症狀 嗜睡 5 8 精神疾患 睡眠障礙 < 3 0 呼吸道 胸腔及縱膈疾患 咳嗽 3 咽喉疼痛 < 0 * 本表包含在任一 劑量組中之通報率達 % ( 含 ) 以上且高於安慰劑組的不良反應 這些數據為兩項研究的整合數據 其中一項研究所使用的每日投予一次之 的劑量為 6 毫克 ( 可視情況降低至 3 毫克 ) 與 毫克 ( 可視情況降低至 9 毫克 ) 第二項研究則是採用 3 至 毫克每日一次的彈性劑量 在 40 位使用 治療的受詴者中, 有 30 位 (55%) 係使用 做為單一治療藥物, 另 90 位 (45%) 則是使用 做為情緒安定劑及 ( 或 ) 抗憂鬱劑的輔助用藥 錐體外症狀包括下列術語 : 動作遲緩 流口水 運動異常 肌張力異常 肌張力增加 肌肉僵硬 肌肉痙攣 眼球旋動 帕金森氏步態 帕金森氏症 坐立不安 以及顫抖 嗜睡包括下列術語 : 鎮靜與嗜睡 心跳過速包括下列術語 : 心跳過速 竇性心跳過速 以及心跳加快 單一療法與輔助治療的比較 這兩項針對分裂情感性疾患 (Schizoaffective disorder) 患者所進行的安慰劑對照性 6 週雙盲詴驗的設計都允許受詴者使用抗憂鬱劑 ( 不包括單胺氧化酶抑制劑 ) 及 ( 或 ) 情緒穩定劑 ( 鋰劑 valproate 或 lamotrigine) 在接受安全性評估的受詴者中, 有 30 位 (55%) 係使用 做為單一治療藥物, 另 90 位 (45%) 受詴者則是使用 做為情緒穩定劑及 ( 或 ) 抗憂鬱劑的輔助用藥 針對這兩個子群體進行比較的結果顯示, 只有噁心反應在使用 做為單一治療藥物之受詴者中的發生頻率較高 ( 差異 3%) 6.3 在 的上市前評估期間所觀察到的其它不良反應 以下額外的不良反應乃是在上述精神分裂症及分裂情感性疾患臨床詴驗中接受 治療之受詴者中的發生率 <% 的不良反應 心臟疾患 : 心搏徐緩 心悸 眼睛疾患 : 視覺模糊 胃腸道疾患 : 腹痛 小腸阻塞 舌頭腫脹 全身性疾患 : 水腫 免疫系統疾患 : 過敏性反應

13 神經系統疾患 : 姿勢性暈眩 大發作痙攣 昏睡 暈厥 精神疾患 : 夢魘 生殖系統及乳房疾患 : 閉經 乳房排出分泌物 乳房腫脹 乳房疼痛 勃起功能障礙 溢乳 男性女乳症 月經失調 血管疾患 : 低血壓 局部缺血 6.4 因發生不良事件而停藥 精神分裂症詴驗 在三項精神分裂症安慰劑對照性 6 週固定劑量研究中, 接受 治療與接受安慰劑治療之受詴者因發生不良反應而停藥的機率是沒有差異的 最為常見的停藥原因為神經系統疾患 ( 在接受 治療與接受安慰劑治療之受詴者中的發生率分別為 % 與 0%) 分裂情感性疾患詴驗 在兩項分裂情感性疾患安慰劑對照性 6 週研究中, 接受 治療與接受安慰劑治療之受詴者因發生不良反應而停藥的比例分別為 % 與 <% 最為常見的停藥原因為胃腸道疾患 ( 在接受 治療與接受安慰劑治療之受詴者中的發生率分別為 % 與 0%) 6.5 劑量相關不良反應 精神分裂症詴驗 根據三項針對精神分裂症患者所進行之安慰劑對照性 6 週固定劑量研究的整合數據, 在接受 治療之受詴者中的發生率達 % ( 含 ) 以上的不良反應中, 下列不良反應的發生率會隨劑量而升高 : 失眠 姿勢性低血壓 高血鈣 肌張力減退 錐體外疾狀 肌張力增強 帕金森氏症 以及唾液分泌過多 就其中大部份的不良反應而言, 發生率升高的現象主要都是見於 毫克的劑量, 另有部份病例是出現於 9 毫克的劑量 分裂情感性疾患詴驗 在一項針對分裂情感性疾患患者所進行的安慰劑對照性 6 週 高劑量與低劑量研究中, 靜坐不能 肌張力異常 發音困難 肌痛 鼻咽炎 鼻炎 咳嗽及咽喉疼痛等不良反應在使用較高劑量 治療之受詴者中的發生率要高於相差至少 % 使用較低劑量的受詴者 6.6 人口統計學差異 在涵蓋三項針對精神分裂症患者所進行之安慰劑對照性 6 週固定劑量研究, 以及兩項針對分裂情感性疾患患者所進行之安慰劑對照性 6 週研究的人口子群評估中, 並未發現任何證據顯示安全性會單純因為性別或種族而出現具臨床意義的差異, 也未發現任何和年齡有關的差異 [ 參見特殊族群之使用 (8.5)] 6.7 錐體外症狀 (EPS) 獲自三項針對精神分裂症患者所進行之安慰劑對照性 6 週固定劑量研究的整合數據可提供於治療期間出現之 EPS 方面的資訊 有數種方法被應用於評估 EPS:() Simpson-Angus 總分 ( 和 3

14 基礎值相比較的平均變化 ), 廣泛用於評估帕金森氏症,() Barnes 靜坐不能量表整體臨床評估分數 ( 和基礎值相比較的平均變化 ), 用於評估靜坐不能,(3) 使用抗膽鹼激性藥物治療突發的 EPS ( 表 3), 以及 (4) 自發通報 EPS 的發生率 ( 表 4) 就 Simpson-Angus 量表 自發通報 EPS 及使用抗膽鹼激性藥物的評估結果而言, 在 9 毫克與 毫克的劑量組顯示有隨劑量而增加的現象 在安慰劑與 3 毫克及 6 毫克劑量的 之間, 這些 EPS 評估的結果皆無任何差異 表 3. 依各評估量表之發生率及使用抗膽鹼激性藥物治療之情形進行評估的於治療期間出現的錐體外症狀 (EPS) 精神分裂症研究 病患比例 3 毫克 6 毫克 9 毫克 毫克 EPS 類別 安慰劑 (N=355) 每日一次 (N=7) 每日一次 (N=35) 每日一次 (N=46) 每日一次 (N=4) a 帕金森氏症 b 靜坐不能 c 使用抗膽鹼激性藥物 a: 帕金森氏症的發生率係指 Simpson-Angus 總分 >0.3 的病患比例 ( 總分的定義為各評估項目之評分的總 和除以評估項目之數目的結果 ) b: 靜坐不能的發生率係指 Barnes 靜坐不能量表總分 的病患比例 c: 接受抗膽鹼激性藥物治療突發之 EPS 的受詴者比例 表 4. 於治療期間出現的錐體外症狀 (EPS) 相關不良事件, 依 MedDRA 的代表術語分列 精神分裂症研究 病患比例 3 毫克 6 毫克 9 毫克 毫克 EPS 類別 安慰劑 (N=355) 每日一次 (N=7) 每日一次 (N=35) 每日一次 (N=46) 每日一次 (N=4) 發生 EPS 相關 AE 的 整體病患比例 異動症 肌張力異常 5 3 動作亢進 帕金森氏症 顫抖 異動症類的事件包括 : 異動症 錐體外疾患 肌肉抽動 遲發性異動症 肌張力異常類的事件包括 : 肌張力異常 肌肉痙攣 眼球旋動 牙關緊閉 動作亢進類的事件包括 : 靜坐不能 動作亢進 帕金森氏症類的事件包括 : 動作遲緩 齒輪型僵硬 流口水 肌張力亢進 動作減少 肌肉僵硬 肌 肉骨骼僵硬 帕金森氏症 顫抖類的事件包括 : 顫抖 兩項針對分裂情感性疾患患者所進行之安慰劑對照性 6 週研究的整合資料顯示, 利用評估量表 使用抗膽鹼激性藥物之情形 以及自發通報之 EPS 相關不良事件進行評估而得的 EPS 的類型及發生頻率, 和獲自精神分裂症研究的資料大致相同 在分裂情感性疾患的患者中, 利用 Simpson-Angus 量表評估帕金森氏症或利用 Barnes 靜坐不能量表評估靜坐不能而得的 EPS 症狀並無隨劑量而增加的現象 但自發通報運動機能亢進與肌張力異常等 EPS 症狀以及使用抗膽鹼 4

15 激性藥物的情形則有隨劑量而增加的現象 整合後之分裂情感性疾患詴驗的 EPS 相關數據如表 5 所示 表 5. 於治療期間出現的錐體外症狀 (EPS) 相關不良事件, 依 MedDRA 的代表術語分列 分裂情感性疾患研究 病患比例 EPS 類別 安慰劑 (N=0) 3-6 毫克每日一次固定劑圍範圍 (N=08) 9- 毫克每日一次固定劑量範圍 (N=98) 3- 毫克每日一次固定劑量 (N=4) 發生 EPS 相關 AE 的 3 7 整體病患比例 異動症 3 肌張力異常 3 動作亢進 帕金森氏症 顫抖 3 5 異動症類的事件包括 : 異動症 肌肉抽動 肌張力異常類的事件包括 : 肌張力異常 肌肉痙攣 眼球旋動 動作亢進類的事件包括 : 靜坐不能 動作亢進 坐立不安 帕金森氏症類的事件包括 : 動作遲緩 流口水 肌張力亢進 肌肉僵硬 肌肉緊繃 肌肉骨骼僵硬 帕金森氏步態 帕金森氏症 顫抖類的事件包括 : 顫抖 肌張力異常 同類效應 : 在開始治療的最初幾天期間, 較敏感的患者可能會發生肌張力異常的症狀, 亦即出現持續較長時間的肌肉群異常收縮現象 肌張力異常的症狀包括 : 頸部肌肉痙攣, 有時會進一步出現喉嚨緊繃 吞嚥困難 呼吸困難及 ( 或 ) 舌頭外突的現象 雖然這些症狀也可能在使用低劑量時發生, 但在使用強效及較高劑量的第一代抗精神病藥物時, 發生頻率通常比較高, 且較為嚴重 在男性和較年輕的族群中, 發生急性肌張力異常的風險有升高的現象 6.8 實驗室檢驗異常 根據三項針對精神分裂症患者所進行之安慰劑對照性 6 週固定劑量研究, 以及兩項針對分裂情感性疾患患者所進行之安慰劑對照性 6 週研究的整合數據進行研究組間之比較的結果發現, 在常規血清化學 血液學或尿液分析參數出現可能具臨床意義之變化的受詴者比例方面, 組與安慰劑組之間並無任何具醫療重要性的差異 同樣地, 在因血液學 尿液分析或血清化學之變化 ( 包括空腹血糖 胰島素 C 胜肽 三酸甘油脂 HDL LDL 及總膽固醇和基礎值相比較的平均變化 ) 而停藥的發生率方面, 組與安慰劑組之間也沒有任何差異 不過, 使用 會伴隨出現血清泌乳激素升高的現象 [ 參見警語和注意事項 (5.7)] 6.9 體重增加 精神分裂症詴驗 在獲自三項針對精神分裂症患者所進行之安慰劑對照性 6 週固定劑量研究的整合資料中, 針對符合體重增加標準 ( 7% 體重 ) 的受詴者比例進行比較的結果發現, 3 毫克與 6 毫克治療組中的體重增加發生率 ( 分別為 7% 與 6%) 和安慰劑組 (5%) 大致相當, 而 9 毫克與 毫克 5

16 治療組中的體重增加發生率 ( 分別為 9% 與 9%) 則較高 分裂情感性疾患詴驗 獲自兩項針對分裂情感性疾患患者所進行之安慰劑對照性 6 週研究的整合資料顯示, 在使用 治療的受詴者中, 體重增加 7% 的比例 (5%) 要高於使用安慰劑治療的受詴者 (%) 針對高劑量組與低劑量組進行評估的研究顯示, 在低劑量組中, 體重增加 7% 的比例為 3%, 在高劑量組中為 7%, 在安慰劑組中則為 % 6.0 上市後的使用經驗 以下是在 核准後的使用期間所發現的不良反應 ; 由於此反應乃是由不特定大小的族群主動通報而得, 因此並無法確實估算其發生頻率 : 陰莖異常勃起 6. 使用 Risperidone 時所通報的不良反應 Paliperidone 乃是 risperidone 的主要活性代謝物 使用 risperidone 時所通報的不良反應可參見 risperidone 之包裝說明書中的 不良反應 段落 7 藥物交互作用 7. 對其它藥物造成影響的可能性 鑒於 paliperidone 的主要 CNS 作用 [ 參見不良反應 (6., 6.)], 將 與其它具中樞作用的藥物及酒精併用時應謹慎 Paliperidone 可能會拮抗 levodopa 及其它多巴胺作用劑的作用 由於 可能會引發直立性低血壓, 因此, 將本品與其它具此作用的治療藥物併用時, 可能會出現加成作用 [ 參見警語和注意事項 (5.9)] Paliperidone 咸信並不會和透過細胞色素 P-450 同功酵素代謝的藥物發生具臨床重要性的藥物動力學交互作用 以人類肝臟微粒體所進行的體外研究顯示,paliperidone 對透過細胞色素 P-450 同功酵素 ( 包括 CYPA CYPA6 CYPC8/9/0 CYPD6 CYPE CYP3A4 和 CYP3A5) 代謝之藥物的代謝作用並不會產生明顯的抑制作用 因此, 一般並不認為 paliperidone 會對透過這些途徑代謝之藥物的廓清率產生具臨床關聯性的抑制作用 一般也不認為 paliperidone 具有酵素誘導作用 Paliperidone 在高濃度下是一種弱效的 P- 醣蛋白 (P-gp) 抑制劑 目前並無任何體內詴驗的數據可供參考, 也不確知其臨床關聯性 鋰劑與 之間不太可能會發生藥物動力學交互作用 在一項臨床研究中, 使用穩定劑量之 valproate 治療的受詴者在其既有的 valproate 療程中, 給予 3-5 毫克的 之後,valproate 的平均血中濃度仍大致相同 7. 其它藥物對 造成影響的可能性 Paliperidone 並非 CYPA CYPA6 CYPC9 與 CYPC9 的作用受質, 因此不太可能會與這些同功酵素的抑制劑或誘導劑發生交互作用 雖然體外研究顯示 CYPD6 與 CYP3A4 可能在極低的程度上涉及 paliperidone 的代謝, 但體內詴驗並未發現其排除作用會因這些同功酵素而降低, 而且, 這些酵素的作用在其全身廓清作用中僅佔一小部份 體外研究顯示,paliperidone 為 6

17 P-gp 的作用受質 將 6 毫克每日一次與 carbamazepine 00 毫克每日兩次合併投予會使 paliperidone 的平均穩定狀態 Cmax 與 AUC 降低 37% 左右 這種降低的現象有很大的程度要歸因於 paliperidone 的腎臟廓清率提高了 35% 在與 carbamazepine 併用期間,paliperidone 以未改變之形態排入尿液的藥物量有小幅減少的現象, 這表示其 CYP 代謝作用或生體可用率受到了一些影響 在開始使用 carbamazepine 時, 應重新評估 的劑量, 並於必要時提高其劑量 相反地, 在停用 carbamazepine 時, 也應重新評估 的劑量, 並於必要時降低其劑量 Paliperidone 在有限的程度上會經由 CYPD6 代謝 [ 參見臨床藥理學 (.3)] 一項針對健康受詴者合併投予單劑 3 毫克之 與每日 0 毫克之 paroxetine ( 一種強力的 CYPD6 抑制劑 ) 的交互作用研究顯示,paliperidone 的曝藥量平均要比在 CYPD6 廣泛代謝者體內高出 6% (90% CI:4,30) 目前尚未研究過與更高劑量之 paroxetine 併用的情形 目前並不確知其臨床關聯性 將單劑 毫克與 divalproex sodium 延長釋出型錠劑 ( 兩錠 500 毫克錠劑每日一次 ) 合併投予會使 paliperidone 的 Cmax 與 AUC 升高 50% 左右 經臨床評估後準備將 與 valproate 合併投予時, 應考慮降低 的劑量 鋰劑與 之間不太可能會發生藥物動力學交互作用 8 特殊族群之使用 8. 懷孕 妊娠用藥分級 C 目前並無任何適當且控制良好的對孕婦使用 的研究 只有在潛在效益超越胎兒可能面臨之風險的情況下才可於懷孕期間使用 在懷孕的最後三個月期間使用第一代的抗精神病藥物曾導致新生兒出現錐體外症狀 這些症狀通常都具有自限性 目前並不確知在懷孕末期使用 paliperidone 是否會導致新生兒出現類似的徵兆與症狀 在動物生殖研究中, 對懷孕的大鼠及兔子於器官發生期間投予劑量最高相當於人類最高建議劑量之 8 倍 ( 以 mg/m 為比較基礎 ) 的 paliperidone 之後, 胎兒畸形的發生率並未出現升高的現象 以 risperidone ( 在大鼠和人類體內都會廣泛轉化成 paliperidone) 所進行的大鼠生殖研究顯示, 在較 risperidone 之人類最高建議劑量低的口服劑量下 ( 以 mg/m 為比較基礎 ), 仔鼠的死亡率有升高的現象 ( 參見 risperidone 的包裝說明書 ) 8.3 授乳母親 Paliperidone 即為 risperidone 的活性代謝物 9-hydroxyrisperidone 在動物研究中, risperidone 與 9-hydroxyrisperidone 都會分泌進入乳汁 Risperidone 與 9-hydroxyrisperidone 也都會分泌進入人類的乳汁 準備對授乳母親投予 時應謹慎 7

18 應將餵哺母乳的已知效益與嬰兒接觸 paliperidone 的未知風險放在一起權衡 8.4 兒童之使用 對 <8 歲之患者使用 的安全性及有效性尚未確立 8.5 老年人之使用 有一項針對 4 位老年精神分裂症患者 (65 歲 ( 含 ) 以上, 其中有 位為 75 歲 ( 含 ) 以上 ) 所進行的 6 週安慰劑對照研究曾評估過 的安全性耐受性與療效 在這項研究中, 受詴者係使用彈性劑量的 (3 毫克至 毫克每日一次 ) 此外, 在針對成人精神分裂症患者投予固定劑量之 (3 毫克至 5 毫克 ) 的 6 週安慰劑對照研究中也收錄了少數 65 歲 ( 含 ) 以上的受詴者 [ 參見臨床研究 (4)] 在分裂情感性疾患的研究中並無任何年齡 65 歲的受詴者 整體而言, 在參與 之精神分裂症臨床研究的全部受詴者中 (n=796), 包括使用 和使用安慰劑的受詴者, 有 5 位 (7.0%) 為 65 歲 ( 含 ) 以上, 並有 位 (.%) 為 75 歲 ( 含 ) 以上 在這些受詴者與較年輕的受詴者之間, 並未發現任何安全性的整體性差異, 但不能排除年紀較大的人對不良反應會較為敏感的可能性 本品已知主要都是經由腎臟排出體外, 因此在中至重度腎功能不全的患者中會出現廓清率降低的現象 [ 參見臨床藥理學 (.3)], 對此類患者應降低劑量 由於老年患者較容易併有腎功能減弱的問題, 因此在選擇劑量時應謹慎, 監測腎功能或有助益 [ 參見劑量與用法 (.5)] 8.6 腎功能不全 必須依照個別病患的腎功能狀態來決定劑量 [ 參見劑量與用法 (.5)] 8.7 肝功能不全 對輕至中度肝功能不全的患者, 並不須調整劑量 目前尚未進行過對嚴重肝功能不全患者使用 的研究 9 藥物濫用與依賴性 9. 管制物質 9. 濫用 (paliperidone) 並不屬於管制物質 目前尚未曾系統性地針對動物或人類研究過 paliperidone 發生濫用現象的可能性 此外也無法事先預知一種具 CNS 活性的藥物在上市後會被誤用 當做助興用品及 ( 或 ) 濫用的程度 因此, 應審慎評估患者是否有藥物濫用的病史, 對此類患者並應密切觀察是否出現誤用或濫用 的徵兆 ( 如出現耐藥性 劑量增加 覓藥行為 ) 9.3 依賴性 目前尚未曾系統性地針對動物或人類研究過 paliperidone 發生耐藥性或精神依賴性的可能性 8

19 0 過量 0. 人類的經驗 Paliperidone 使用過量的經驗極為有限, 在上市前詴驗中所報告的少數過量病例當中, 的最高估計攝入量為 405 毫克 所觀察到的徵兆與症狀包括錐體外症狀與步態不穩 其它可能發生的徵兆與症狀主要為 paliperidone 的已知藥理作用更加擴大的結果, 亦即困倦與嗜睡 心跳過速與低血壓 以及 QT 間期延長 Paliperidone 乃是 risperidone 的主要活性代謝物 Risperidone 使用過量的經驗可參見 risperidone 之包裝說明書中的 過量 段落 0. 過量時的處置方式 Paliperidone 並無特定的解毒劑, 因此應採取適當的支持措施, 並持續進行嚴密的醫療監督與監視, 直到患者恢復正常為止 在評估治療的必要性與恢復的情形時, 應考慮到此產品的延長釋出特性 應考慮涉及多種藥物的情形 萬一發生急性用藥過量的情形時, 應建立並維持暢通的氣道, 確保足夠的氧氣供應與通氣量 並應考慮施行洗胃 ( 如果患者喪失意識, 則應於氣管插管後再施行洗胃 ) 及投予活性碳和瀉藥 用藥過量之後可能會出現反應遲鈍 癲癇發作 或頭頸部肌張力異常的現象, 這可能會引發氣道吸入嘔吐物的風險 應立即開始進行心血管監視, 包括連續心電圖監視, 以防發生心律不整 如果要進行抗心律不整治療, 對急性 paliperidone 過量的患者投予 disopyramide procainamide 及 quinidine 時, 理論上會有出現加成性 QT 間期延長作用的風險 同樣地,bretylium 的 阻斷作用可能會與 paliperidone 的作用加成, 從而引發不易處理的低血壓反應 如果發生低血壓與循環衰竭, 應以適當的方式處置, 如靜脈輸液及 ( 或 ) 擬交感神經作用劑 ( 不可使用腎上腺素與多巴胺, 因為 刺激作用可能會使在 paliperidone 引發 阻斷作用之情況下所發生的低血壓反應更加惡化 ) 如果出現嚴重的錐體外症狀, 應投予抗膽鹼激性藥物 性狀說明 持續性藥效錠中的活性成分 paliperidone 是一種化學分類屬於 benzisoxazole 衍生物的精神病治療劑 含有由 (+)- 與 (-)-paliperidone 所構成的消旋混合物 其化學名為 (±)-3-[-[4-(6-fluoro-,-benzisoxazol-3-yl)--piperidinyl]ethyl]-6,7,8,9-tetrah ydro-9-hydroxy-- methyl-4h-pyrido[,-a]pyrimidin-4-one 其分子式為 C3H7FN4O3, 分子量為 其結構式為 : 9

20 Paliperidone 略溶於 0. N HCl 和二氯甲烷 ; 幾不溶於水 0. N NaOH 和己烷 ; 且極微溶於 N,N- 二甲基甲醯胺 (paliperidone) 持續性藥效錠有.5 毫克 ( 橘褐色 ) 3 毫克 ( 白色 ) 6 毫克 ( 米黃色 ) 以及 9 毫克 ( 粉紅色 ) 等劑量規格 係採用 OROS 滲透壓藥物釋放技術 [ 參見性狀說明 (.)] 非活性成分包括棕櫚臘 醋酸纖維素 羥乙基纖維素 丙二醇 聚乙二醇 聚氧乙烯 povidone 氯化鈉 硬脂酸 二丁基羥基甲苯 羥丙甲纖維素 二氧化鈦 以及氧化鐵 3 毫克錠劑另含有單水乳糖及三乙酸甘油酯. 釋放系統的組成與效用 係利用滲透壓將 paliperidone 以控制速度釋出 外觀有如膠囊狀藥錠的釋放系統係由具滲透活性的三層核心所構成, 核心的外圍並包覆著次外層 (subcoat) 與半通透膜 此三層核心的組成為兩個含有藥物和賦形劑的藥物層, 以及一個含有滲透活性成分的推進層 藥錠的藥物層圓頂端上有兩個精密的雷射打孔 每一種劑量規格的藥錠都有不同顏色的水分散性外層和打印標記 在水相環境中, 如腸胃道, 具水分散性的有色外層會快速崩解 然後水份便會經由半通透膜進入藥錠 ; 此半通透膜可控制水份進入藥錠核心的速率, 而藥錠核心則會控制藥物釋出的速率 核心中的親水性聚合物會與水份結合並膨脹, 形成一種含有 paliperidone 的膠狀物質, 然後經由藥錠的小孔被推出藥錠 此藥錠的非生物活性成分在通過胃腸道期間會始終保持完整, 然後錠劑的外殼與不可溶的核心組成會經由糞便一併排出體外 臨床藥理學. 作用機制 Paliperidone 乃是 risperidone 的主要活性代謝物 和其它對精神分裂症具有療效的藥物一樣, 目前也不確知 paliperidone 的作用機制, 但有人提出, 此藥物對精神分裂症的治療活性乃是其對中樞的多巴胺第 型 (D) 接受體與血清素第 型 (5HTA) 接受體同時產生拮抗作用的結果. 藥效學 Paliperidone 是一種中樞作用性多巴胺第 型 (D) 接受體拮抗劑, 並且具有明顯的血清素第 型 (5HTA) 活性 Paliperidone 亦可對 與 腎上腺素接受體及 H 組織胺接受體產生拮抗的作用, 這或可解釋本品的某些其它作用 Paliperidone 對膽鹼激性毒蕈鹼接受體或 與 腎上腺素接受體皆不具親和力 體外詴驗顯示,(+) 與 (-)-paliperidone 鏡像異構物的定性及定量藥理活性都大致相同.3 藥物動力學 投予單一劑量之後,paliperidone 的血中濃度會逐漸上升, 並於投藥後 4 小時左右達到尖峰血中濃度 在現有的劑量範圍內, 投予 後的 paliperidone 藥物動力學會與劑量成正比 Paliperidone 的終端排除半衰期約為 3 小時 大多數的受詴者會在投予 後 4-5 天內達到 paliperidone 的穩定狀態濃度 就 9 毫克劑量的 而言, 平均穩定狀態尖峰 : 谷值濃度的比率為.7, 範圍為.-3. 投予 0

21 之後,(+) 與 (-)-paliperidone 鏡像異構物會互相轉換, 達穩定狀態時,AUC (+) 與 (-) 的比率約為.6 吸收與分佈 投予 之後,paliperidone 的絕對口服生體可用率為 8% 對可行動的健康受詴者於進用標準高脂 / 高熱量飲食時合併投予一顆 毫克的 paliperidone 持續性藥效錠之後,paliperidone 的平均 Cmax 值與 AUC 值分別較於空腹狀態下投藥時高出 60% 與 54 % 確立 之安全性與療效的臨床詴驗乃是在不考慮受詴者之進餐時間的情況下進行的 雖然 可與食物併服, 亦可不與食物併服, 但投予 時如果併有食物, 或可提高 paliperidone 的曝藥量 [ 參見劑量與用法 (.3)] 族群分析的結果顯示,paliperidone 的擬似分佈體積為 487 升 消旋 paliperidone 的血漿蛋白結合率為 74% 代謝與排除 雖然體外研究顯示 CYPD6 與 CYP3A4 也涉及 paliperidone 的代謝, 但活體詴驗的結果顯示, 對 paliperidone 的整體排除作用而言, 這些同功酵素的影響相當有限 [ 參見藥物交互作用 (7)] 對 5 位健康志願者口服投予單劑 毫克的立即釋出型 4 C-paliperidone 一週之後, 有 59% ( 範圍為 5%-67%) 的劑量以未改變的形態排入尿液, 有 3% (6%-4%) 的劑量以代謝物的形態被檢出, 另有 6%-% 的劑量未被檢出 投入體內的放射活性有 80% 左右在尿液中檢出, 有 % 在糞便中檢出 已在活體詴驗中獲得確認的代謝途徑有四種, 通過各途徑代謝的劑量皆未超過投予劑量的 0%: 去烷化作用 羥化作用 脫氫作用 以及 benzisoxazole 切斷作用 族群藥物動力學分析顯示,CYPD6 作用受質的廣泛代謝者與緩慢代謝者之間在 paliperidone 的曝藥量與廓清率方面並無任何差異 特殊族群 腎功能不全 對中度或重度腎功能不全的患者, 應降低 的劑量 [ 參見劑量與用法 (.5)] 曾針對各種不同程度之腎功能狀態的受詴者探討投予單劑 paliperidone 3 毫克持續性藥效錠後的分佈情形 肌酸酐廓清率降低時,paliperidone 的排除作用也會隨之降低 和健康受詴者相比較, 平均而言, 輕度 (CrCl=50 毫升 / 分鐘至 <80 毫升 / 分鐘 ) 中度 (CrCl=30 毫升 / 分鐘至 <50 毫升 / 分鐘 ) 及重度腎功能不全 (CrCl=0 毫升 / 分鐘至 <30 毫升 / 分鐘 ) 之受詴者的整體 paliperidone 廓清率分別會降低 3% 64% 與 7%, 相當於曝藥量 (AUCinf) 平均升高.5 倍.6 倍與 4.8 倍 在輕度 中度及重度腎功能不全的受詴者中,paliperidone 的平均終端排除半衰期分別為 4 小時 40 小時及 5 小時, 在腎功能正常 (CrCl 80 毫升 / 分鐘 ) 的受詴者中則為 3 小時 肝功能不全 在一項針對中度肝功能不全 (Child-Pugh class B) 之患者所進行的研究中, 雖然 paliperidone 的總曝藥量因蛋白質結合率降低而有下降的現象, 但游離 paliperidone 的血中濃度和健康受詴者大致相當 因此, 對輕度或中度肝功能不全的患者, 並不須調整劑量 目前尚未曾針對

22 嚴重肝功能不全的患者進行過 paliperidone 的研究 老年人 並不建議單純依據年齡來調整劑量 不過, 如果肌酸酐廓清率出現和年齡相關的降低現象, 便可能須要調整劑量 [ 參見前述的腎功能缺損及劑量與用法 (.5)] 種族 目前並無任何以種族為基礎的劑量調整建議 在一項針對日本人與高加索人所進行的藥物動力學研究中, 並未發現任何藥物動力學方面的差異 性別 目前並無任何以性別為基礎的劑量調整建議 在一項針對男性和女性所進行的藥物動力學研究中, 並未發現任何藥物動力學方面的差異 抽菸 目前並無任何以抽菸狀態為基礎的劑量調整建議 利用人類肝臟酵素所進行的體外研究顯示,paliperidone 並非 CYPA 的作用受質 ; 因此, 抽菸應該不會影響 paliperidone 的藥物動力學 3 非臨床毒物學 3. 致癌性 致突變性 生育力損害 致癌性 目前尚未進行過 paliperidone 的致癌性研究 曾針對瑞士小白鼠與 Wistar 大鼠進行 risperidone 的致癌性研究,risperidone 在大鼠 小鼠及人類體內都會廣泛轉化成 paliperidone 對小鼠 ( 連續 8 個月 ) 及大鼠 ( 連續 5 個月 ) 以每日 0.63 毫克 / 公斤.5 毫克 / 公斤及 0 毫克 / 公斤的劑量在飲食中投予 risperidone 在公小鼠中並未達到最大耐受劑量 腻下垂體腺瘤 內分泌性胰臟腺瘤與乳腺腺癌的發生率有統計學上明顯的升高現象 就這些腫瘤而言,risperidone 的無影響劑量要低於或等於其人類最高建議劑量 ( 以 mg/m 為比較基礎 )( 參見 risperidone 的包裝說明書 ) 曾經在對齧齒類動物長期投予其它抗精神病藥物之後發現, 乳房腫瘤 腻下垂體腫瘤及內分泌性胰臟腫瘤有增加的現象, 這種現象咸信為長期的多巴胺 D 拮抗作用與血中泌乳激素過高所致 齧齒類動物中的這些腫瘤發現和人類風險之間的關聯性目前仍然不明 [ 參見警語和注意事項 (5.7)] 致突變性 在 Ames 回復突變詴驗 小鼠淋巴瘤分析或活體大鼠微核詴驗中皆未發現任何顯示 paliperidone 具有基因毒性的證據 生育力損害 一項生育力研究顯示, 在最高達.5 毫克 / 公斤 / 日的口服劑量下, 服用 paliperidone 之母大鼠的懷孕比例並未受到影響 不過, 在.5 毫克 / 公斤的劑量下 ( 也會導致輕微的母體毒性 ), 著

23 床前與著床後的胚胎流失數有增加的現象, 活胎數也有略為減少的現象 在 0.63 毫克 / 公斤的劑量下, 亦即人類最高建議劑量的一半劑量 ( 以 mg/m 為比較基礎 ), 這些參數皆未受到影響 雖然尚未曾針對 paliperidone 進行過精蟲數量與精蟲存活率的研究, 但在最高達.5 毫克 / 公斤的 paliperidone 口服劑量下, 公大鼠的生育力並未受到影響 在一項針對米格魯投予 risperidone ( 在狗及人類體內會廣泛轉化成 paliperidone) 的次長期研究中, 所有的詴驗劑量 (0.3 毫克 / 公斤 -5.0 毫克 / 公斤 ) 都會使血清睪固酮及精蟲的活動力與濃度出現降低的現象 在最後一次觀察之後 ( 停止投藥兩個月後 ), 血清睪固酮與精蟲參數雖有部份恢復, 但仍維持降低的狀態 4 臨床研究 4. 精神分裂症 (3 毫克至 5 毫克每日一次 ) 的急性治療效果已在三項針對符合 DSM-IV 精神分裂症標準之非老年成人受詴者 ( 平均年齡為 37 歲 ) 所進行的安慰劑對照性與活性藥物對照性 (olanzapine) 6 週固定劑量詴驗中獲得確立 研究的進行地點包括北美 東歐 西歐和亞洲 這三項詴驗所探討的劑量包括 3 毫克 / 日 6 毫克 / 日 9 毫克 / 日 毫克 / 日 以及 5 毫克 / 日 受詴者皆於晨間服藥, 並且不考慮進食與否 用以評估療效的工具為正向與負向症候量表 (PANSS), 這是一種由五種要素所構成並已證實有效的多重項目問卷, 其評估項目包括正向症狀 負向症狀 混亂性思考 不受控制之敵意 / 亢奮 以及焦慮 / 憂鬱 另外也利用個人與社會能力 (PSP) 量表來評估療效 PSP 是一種已證實有效的 ( 由醫師進行評估的 ) 量表, 此量表係用以評估患者在下列範疇中的個人功能表現及社會功能表現 : 在社交領域有用的活動 ( 如工作與求學 ) 人際關係與社會關係 自我照顧 以及騷擾與攻擊性行為 在這 3 項研究中 (n=665), 所有劑量的 在 PANSS 評估中的表現都要優於安慰劑 所有劑量的平均效果都相當類似, 但從數值來看, 所有研究中的較高劑量組都有較佳的表現 在這些詴驗中, 在 PSP 評估中的表現也優於安慰劑, 針對子群受詴者進行評估的結果並未發現任何顯示治療反應有性別 年齡 ( 只有少數患者超過 65 歲 ) 或地域方面之差異的證據 研究資料並不足以評估治療效果是否有種族差異 在一項較長期的詴驗中, 符合 DSM-IV 精神分裂症標準且可產生臨床療效反應 ( 定義為 PANSS 分數 70 或預設 PANSS 子量表的評分 4, 並且在 8 週準備期的最後兩週皆穩定使用固定劑量的 治療 ) 的成人門診患者即可進入為期 6 週的開放穩定治療期接受 ( 劑量範圍為 3 毫克至 5 毫克每日一次 ) 的治療 在穩定治療期結束之後, 以雙盲模式將患者隨機分組, 然後繼續依患者所達到的穩定劑量投予, 或是投予安慰劑, 直到出現精神分裂症狀再發 (relapse) 的現象 再發 (relapse) 的預設定義為 PANSS ( 或預設 PANSS 子量表 ) 的評分明顯升高 住院治療 出現臨床上明顯的自殺或殺人念頭 或故意傷害自己或他人 針對研究數據進行期間分析的結果顯示, 和安慰劑相比較, 使用 治療之患者出現再發 (relapse) 現象的時間明顯較晚, 而此項詴驗也因療效的持續性獲得證實而提早終止 4. 分裂情感性疾患 (3 毫克至 毫克每日一次 ) 對分裂情感性疾患的急性治療效果已在兩項針對非老年之 3

24 成人受詴者所進行的安慰劑對照性 6 週詴驗中獲得確立 所收錄的受詴者都符合下列條件 :) 經 DSM-IV 疾患結構式臨床訪談證實符合 DSM-IV 的分裂情感性疾患診斷標準,) 正向與負向症候量表 (PANSS) 總分至少為 60, 且 3) 有明顯的情緒症狀, 確認標準為 Young 氏躁症量表及 ( 或 ) Hamilton 憂鬱量表的評分至少為 6 研究對象包括雙極性類型與鬱症類型的分裂情感性疾患患者 其中一項詴驗係針對 位接受彈性劑量之 (3- 毫克每日一次 ) 治療的受詴者評估療效 另一項研究則是針對 03 位被分配進入兩個 劑量組的受詴者評估療效 :6 毫克每日一次, 並可視情況降低至 3 毫克 (n=05); 或是 毫克每日一次, 並可視情況降低至 9 毫克 (n=98) 這兩項研究都涵蓋使用 做為單一治療藥物 [ 未使用任何情緒安定劑及 ( 或 ) 抗憂鬱劑 (55%)] 或是做為情緒穩定劑及 ( 或 ) 抗憂鬱劑之輔助用藥 (45%) 的受詴者 最常使用的情緒穩定劑為 valproate 和鋰鹽 最常使用的抗憂鬱劑為 SSRIs 與 SNRIs 受詴者皆於晨間服用, 並且不考慮進食與否 研究的進行地點包括美國 東歐 俄羅斯和亞洲 用以評估療效的工具為 PANSS, 這是一種由五種要素所構成並已證實有效的多重項目問卷, 其評估項目包括正向症狀 負向症狀 混亂性思考 不受控制之敵意 / 亢奮 以及焦慮 / 憂鬱 次要結果評估指標為情緒症狀, 用以評估情緒症狀的工具為 Hamilton 憂鬱量表 (HAM-D-) 與 Young 氏躁症量表 (YMRS) 彈性劑量研究中的 治療組 ( 劑量介於 3 至 毫克 / 日之間, 平均眾數劑量為 8.6 毫克 / 日 ) 與兩劑量組研究中的較高劑量 治療組 ( 毫克 / 日, 可視情況降低至 9 毫克 / 日 ) 在 PANSS 評估中的表現都要優於安慰劑 根據 HAM-D- 與 YMRS 的評估結果, 情緒症狀在數值上也有改善的現象 在兩劑量組研究的較低劑量治療組中 (6 毫克 / 日, 可視情況降低至 3 毫克 / 日 ), 根據 PANSS 的評估結果, 的表現並未與安慰劑不同 將這兩項研究的結果合併來看, 不論是用於做為單一治療藥物或是做為情緒穩定劑及 ( 或 ) 抗憂鬱劑的輔助用藥, 和安慰劑相比較, 在達研究終點時都可使分裂情感性疾患的症狀獲得改善 針對子群受詴者進行評估的結果並未發現任何顯示治療反應有性別 年齡或地域方面之差異的證據 研究資料並不足以評估治療效果是否有種族差異 5 包裝規格 / 貯存與操作 (paliperidone) 持續性藥效錠有下列劑量規格與包裝規格 所有的錠劑皆為膠囊形狀 3 毫克錠劑為白色, 並印有 PAL3 字樣, 有 30 顆瓶裝 (NDC ) 350 顆瓶裝 (NDC ) 以及醫院用的 00 顆單一劑量排裝 (NDC ) 6 毫克錠劑為米黃色, 並印有 PAL 6 字樣, 有 30 顆瓶裝 (NDC ) 350 顆瓶裝 (NDC ) 以及醫院用的 00 顆單一劑量排裝 (NDC ) 9 毫克錠劑為粉紅色, 並印有 PAL 9 字樣, 有 30 顆瓶裝 (NDC ) 350 顆瓶裝 (NDC ) 以及醫院用的 00 顆單一劑量排裝 (NDC ) 貯存與操作 請貯存於 5 C (77 F) 的環境 ; 攜帶外出時允許接觸 5-30 C (59-86 F) 的溫度 [ 參見 USP 的控制室溫說明 ] 請避免接觸濕氣 4

25 請置於兒童伸手不及之處 製造廠 : Janssen-Cilag Manufacturing L.L.C. 地址 : :State Road 933 KM 0. Mamey Ward, Gurabo, Puerto Rico 包裝廠 : Janssen-Cilag S.P.A. 地址 : VIA C. JANSSEN 0400 BORGO S. MICHELE LATINA, ITALY 藥商 : 嬌生股份有限公司地址 : 台北市敦化南路 段 39 號 8 樓電話 :