OA 可 分 为 原 发 性 和 继 发 性 两 类 原 发 性 OA 多 发 生 于 中 老 年, 无 明 确 的 全 身 或 局 部 诱 因, 与 遗 传 和 体 质 因 素 有 一 定 的 关 系 继 发 性 OA 可 发 生 于 青 壮 年, 可 继 发 于 创 伤 炎 症 关 节 不 稳

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1 骨 关 节 炎 诊 治 指 南 (2007 年 版 ) 中 华 医 学 会 骨 科 学 分 会 一 背 景 世 界 卫 生 组 织 (WHO), 于 2000 年 1 月 13 日 在 全 球 范 围 内 启 动 一 项 旨 在 引 起 各 国 政 府 医 疗 研 究 机 构 民 众 以 及 社 会 各 界 对 骨 骼 疾 病 重 视 的 骨 与 关 节 十 年 活 动, 其 中 包 括 骨 关 节 炎 (osteoarthritis,oa) OA 是 一 种 常 见 疾 病, 对 人 类 健 康 的 影 响 程 度 以 及 所 造 成 的 医 疗 费 用 不 断 增 加 我 国 卫 生 部 也 于 2001 年 10 月 12 日 举 办 了 世 界 关 节 炎 日 宣 传 活 动, 并 决 定 设 立 卫 生 部 关 节 炎 防 治 教 育 计 划 基 金 在 该 基 金 的 支 持 下, 组 织 国 内 骨 科 和 风 湿 免 疫 科 专 家 起 草 了 骨 关 节 炎 诊 治 指 南 ( 草 案 ), 为 全 国 医 师 进 行 OA 诊 治 提 供 了 规 范 化 的 指 导 但 该 指 南 ( 草 案 ) 出 版 至 今 已 4 年 余, 尤 其 近 些 年 来, 随 着 对 OA 发 生 发 展 机 制 认 识 的 深 入, [1-12] [13-23] 该 指 南 中 存 在 诸 多 亟 待 更 新 的 内 容, 因 此 在 借 鉴 国 外 OA 指 南 以 及 文 献 基 础 上, 结 合 我 国 的 具 体 国 情, 对 上 版 指 南 进 行 修 订 本 指 南 仅 为 学 术 性 指 导 意 见, 实 施 时 仍 须 根 据 患 者 以 及 具 体 的 医 疗 情 况 而 定 采 取 各 种 预 防 及 治 疗 措 施 前, 应 参 阅 相 关 产 品 说 明 二 概 述 OA 指 由 多 种 因 素 引 起 关 节 软 骨 纤 维 化 皲 裂 溃 疡 脱 失 而 导 致 的 关 节 疾 病 病 因 尚 不 明 确, 其 发 生 与 年 龄 肥 胖 炎 症 创 伤 及 遗 传 因 素 等 有 关 其 病 理 特 点 为 关 节 软 骨 变 性 破 坏 软 骨 下 骨 硬 化 或 囊 性 变 关 节 边 缘 骨 质 增 生 滑 膜 增 生 关 节 囊 挛 缩 韧 带 松 弛 或 挛 缩 肌 肉 萎 缩 无 力 等 OA 以 中 老 年 患 者 多 见, 女 性 多 于 男 性 60 岁 以 上 的 人 群 中 患 病 率 可 达 50%,75 岁 以 上 的 人 群 中 则 达 80% 该 病 的 致 残 率 可 高 达 53% OA 好 发 于 负 重 大 活 动 多 的 关 节, 如 膝 脊 柱 ( 颈 椎 和 腰 椎 ) 髋 踝 手 等 关 节 三 分 类

2 OA 可 分 为 原 发 性 和 继 发 性 两 类 原 发 性 OA 多 发 生 于 中 老 年, 无 明 确 的 全 身 或 局 部 诱 因, 与 遗 传 和 体 质 因 素 有 一 定 的 关 系 继 发 性 OA 可 发 生 于 青 壮 年, 可 继 发 于 创 伤 炎 症 关 节 不 稳 定 慢 性 反 复 的 积 累 性 劳 损 或 先 天 性 疾 病 等 四 临 床 表 现 ( 一 ) 症 状 和 体 征 1. 关 节 疼 痛 及 压 痛 : 初 期 为 轻 度 或 中 度 间 断 性 隐 痛, 休 息 时 好 转, 活 动 后 加 重, 疼 痛 常 与 天 气 变 化 有 关 晚 期 可 出 现 持 续 性 疼 痛 或 夜 间 痛 关 节 局 部 有 压 痛, 在 伴 有 关 节 肿 胀 时 尤 为 明 显 2. 关 节 僵 硬 : 在 早 晨 起 床 时 关 节 僵 硬 及 发 紧 感, 也 称 为 晨 僵, 活 动 后 可 缓 解 关 节 僵 硬 在 气 压 降 低 或 空 气 湿 度 增 加 时 加 重, 持 续 时 间 一 般 较 短, 常 为 几 分 钟 至 十 几 分 钟, 很 少 超 过 30min 3. 关 节 肿 大 : 手 部 关 节 肿 大 变 形 明 显, 可 出 现 Heberden 结 节 和 Bouchard 结 节 部 分 膝 关 节 因 骨 赘 形 成 或 关 节 积 液 也 会 造 成 关 节 肿 大 4. 骨 摩 擦 音 ( 感 ): 由 于 关 节 软 骨 破 坏 关 节 面 不 平, 关 节 活 动 时 出 现 骨 摩 擦 音 ( 感 ), 多 见 于 膝 关 节 5. 关 节 无 力 活 动 障 碍 : 关 节 疼 痛 活 动 度 下 降 肌 肉 萎 缩 软 组 织 挛 缩 可 引 起 关 节 无 力, 行 走 时 腿 软 或 关 节 绞 锁, 不 能 完 全 伸 直 或 活 动 障 碍 ( 二 ) 实 验 室 检 查 : 血 常 规 蛋 白 电 泳 免 疫 复 合 物 及 血 清 补 体 等 指 标 一 般 在 正 常 范 围 伴 有 滑 膜 炎 的 患 者 可 出 现 C 反 应 蛋 白 (CRP) 和 血 细 胞 沉 降 率 (ESR) 轻 度 升 高 继 发 性 OA 患 者 可 出 现 原 发 病 的 实 验 室 检 查 异 常 ( 三 )X 线 检 查 : 非 对 称 性 关 节 间 隙 变 窄, 软 骨 下 骨 硬 化 和 ( 或 ) 囊 性 变, 关 节 边 缘 增 生 和 骨 赘 形 成 或 伴 有 不 同 程 度 的 关 节 积 液, 部 分 关 节 内 可 见 游 离 体 或 关 节 变 形 五 诊 断 要 点

3 根 据 患 者 的 症 状 体 征 X 线 表 现 及 实 验 室 检 查 一 般 不 难 诊 断 OA, 具 体 可 参 照 图 1 OA 的 诊 断 与 评 估 流 程 进 行 诊 断 本 指 南 提 出 膝 关 节 和 髋 关 节 OA 诊 断 标 准, 供 参 考 ( 表 1, 2) 本 诊 断 标 准 基 本 参 照 Altman 制 定 的 标 准 并 经 部 分 骨 科 专 家 讨 论 确 定 图 1 OA 的 诊 断 与 评 估 流 程 表 1 膝 关 节 OA 诊 断 标 准

4 注 : 综 合 临 床 实 验 室 及 X 线 检 查, 符 合 1+2 条 或 条 或 条, 可 诊 断 膝 关 节 OA 表 2 髋 关 节 OA 诊 断 标 准 注 : 满 足 诊 断 标 准 条 或 条, 可 诊 断 髋 关 节 OA 六 治 疗 OA 的 治 疗 目 的 是 减 轻 或 消 除 疼 痛, 矫 正 畸 形, 改 善 或 恢 复 关 节 功 能, 改 善 生 活 质 量 OA 的 总 体 治 疗 原 则 是 非 药 物 与 药 物 治 疗 相 结 合, 必 要 时 手 术 治 疗 治 疗 应 个 体 化, 结 合 患 者 自 身 情 况, 如 年 龄 性 别 体 重 自 身 危 险 因 素 病 变 部 位 及 程 度 等 选 择 合 适 的 治 疗 方 案 ( 一 ) 非 药 物 治 疗 : 是 药 物 治 疗 及 手 术 治 疗 等 的 基 础 对 于 初 次 就 诊 且 症 状 不 重 的 OA 患 者 非 药 物 治 疗 是 首 选 的 治 疗 方 式, 目 的 是 减 轻 疼 痛 改 善 功 能, 使 患 者 能 够 很 好 地 认 识 疾 病 的 性 质 和 预 后

5 1. 患 者 教 育 : 自 我 行 为 疗 法 ( 减 少 不 合 理 的 运 动, 适 量 活 动, 避 免 不 良 姿 势, 避 免 长 时 间 跑 跳 蹲, 减 少 或 避 免 爬 楼 梯 ), 减 肥, 有 氧 锻 炼 ( 如 游 泳 自 行 车 等 ), 关 节 功 能 训 练 ( 如 膝 关 节 在 非 负 重 位 下 屈 伸 活 动, 以 保 持 关 节 最 大 活 动 度 ), 肌 力 训 练 ( 如 髋 关 节 OA 应 注 意 外 展 肌 群 的 训 练 ) 等 2. 物 理 治 疗 : 主 要 增 加 局 部 血 液 循 环 减 轻 炎 症 反 应, 包 括 热 疗 水 疗 超 声 波 针 灸 按 摩 牵 引 经 皮 神 经 电 刺 激 (TENS) 等 3. 行 动 支 持 : 主 要 减 少 受 累 关 节 负 重, 可 采 用 手 杖 拐 杖 助 行 器 等 4. 改 变 负 重 力 线 : 根 据 OA 所 伴 发 的 内 翻 或 外 翻 畸 形 情 况, 采 用 相 应 的 矫 形 支 具 或 矫 形 鞋, 以 平 衡 各 关 节 面 的 负 荷 ( 二 ) 药 物 治 疗 : 如 非 药 物 治 疗 无 效, 可 根 据 关 节 疼 痛 情 况 选 择 药 物 治 疗 1. 局 部 药 物 治 疗 : 对 于 手 和 膝 关 节 OA, 在 采 用 口 服 药 前, 建 议 首 先 选 择 局 部 药 物 治 疗 局 部 药 物 治 疗 可 使 用 各 种 非 甾 体 抗 炎 药 (NSAIDs) 的 乳 胶 剂 膏 剂 贴 剂 和 非 NSAIDs 擦 剂 ( 辣 椒 碱 等 ) 局 部 外 用 药 可 以 有 效 缓 解 关 节 轻 中 度 疼 痛, 且 不 良 反 应 轻 微 对 于 中 重 度 疼 痛 可 联 合 使 用 局 部 药 物 与 口 服 NSAIDs 2. 全 身 镇 痛 药 物 : 依 据 给 药 途 径, 分 为 口 服 药 物 针 剂 以 及 栓 剂 (1) 用 药 原 则 :1 用 药 前 进 行 风 险 评 估, 关 注 潜 在 内 科 疾 病 风 险 2 根 据 患 者 个 体 情 况, 剂 量 个 体 化 3 尽 量 使 用 最 低 有 效 剂 量, 避 免 过 量 用 药 及 同 类 药 物 重 复 或 叠 加 使 用 4 用 药 3 个 月 后, 根 据 病 情 选 择 检 查 血 大 便 常 规 大 便 潜 血 及 肝 肾 功 能 (2) 用 药 方 法 :1OA 患 者 一 般 选 用 对 乙 酰 氨 基 酚, 每 日 最 大 剂 量 不 超 过 4000mg 2 对 乙 酰 氨 基 酚 治 疗 效 果 不 佳 的 OA 患 者, 在 权 衡 患 者 胃 肠 道 肝 肾 心 血 管 疾 病 风 险 后, 可 根 据 具 体 情 况 使 用 NSAIDs( 表 3) NSAIDs 包 括 非 选 择 性 NSAIDs 和 选 择 性 COX-2 抑 制 剂 口 服 NSAIDs 的 疗 效 与 不 良 反 应 在 个 体 患 者 中 不 完 全 相 同, 应 参 阅 药 物 说 明 书 并 评 估 N SAIDs 的 危 险 因 素 ( 表 4) 后 选 择 性 用 药 如 果 患 者 胃 肠 道 不 良 反 应 的 危 险 性 较 高, 可 选 用 非 选 择 性 NSAIDs 加 用 H 2 受 体 拮 抗 剂 质 子 泵 抑 制 剂 或 米 索 前 列 醇 等 胃 黏 膜 保 护 剂, 或 选 择

6 性 COX-2 抑 制 剂 3 其 他 镇 痛 药 物 NSAIDs 治 疗 无 效 或 不 耐 受 的 OA 患 者, 可 使 用 曲 马 多 阿 片 类 镇 痛 剂, 或 对 乙 酰 氨 基 酚 与 阿 片 类 的 复 方 制 剂 表 3 常 用 于 OA 治 疗 的 NSAIDs 表 4 NSAIDs 治 疗 危 险 因 素 的 评 估

7 3. 关 节 腔 注 射 :1 透 明 质 酸 钠, 如 口 服 药 物 治 疗 效 果 不 显 著, 可 联 合 关 节 腔 注 射 透 明 质 酸 钠 类 黏 弹 性 补 充 剂, 注 射 前 应 抽 吸 关 节 液 2 糖 皮 质 激 素, 对 NSAIDs 药 物 治 疗 4~6 周 无 效 的 严 重 OA 或 不 能 耐 受 NSAIDs 药 物 治 疗 持 续 疼 痛 炎 症 明 显 者, 可 行 关 节 腔 内 注 射 糖 皮 质 激 素 但 若 长 期 使 用, 可 加 剧 关 节 软 骨 损 害, 加 重 症 状 因 此, 不 主 张 随 意 选 用 关 节 腔 内 注 射 糖 皮 质 激 素, 更 反 对 多 次 反 复 使 用, 一 般 每 年 最 多 不 超 过 3~4 次 4. 改 善 病 情 类 药 物 及 软 骨 保 护 剂 : 包 括 双 醋 瑞 因 氨 基 葡 萄 糖 鳄 梨 大 豆 未 皂 化 物 (a vocado soybean unsaponifiables,asu) 多 西 环 素 等 此 类 药 物 在 一 定 程 度 上 可 延 缓 病 程 改 善 患 者 症 状 双 醋 瑞 因 具 有 结 构 调 节 作 用 ( 三 ) 外 科 治 疗 OA 外 科 治 疗 的 目 的 :(1) 进 一 步 协 助 诊 断,(2) 减 轻 或 消 除 疼 痛,(3) 防 止 或 矫 正 畸 形, (4) 防 止 关 节 破 坏 进 一 步 加 重,(5) 改 善 关 节 功 能,(6) 综 合 治 疗 的 一 部 分 OA 外 科 治 疗 的 方 法 :(1) 游 离 体 摘 除 术,(2) 关 节 清 理 术,(3) 截 骨 术,(4) 关 节 融 合 术, (5) 关 节 成 形 术 ( 人 工 关 节 置 换 术 等 ) 外 科 治 疗 的 途 径 主 要 通 过 关 节 镜 ( 窥 镜 ) 和 开 放 手 术 骨 关 节 炎 诊 治 指 南 (2007 年 版 ) 专 家 小 组 成 员 顾 问 : 王 澍 寰 卢 世 璧 戴 尅 戎 组 长 : 邱 贵 兴

8 成 员 :( 按 姓 氏 拼 音 排 序 ) 敖 英 芳 陈 安 民 陈 百 成 陈 仲 强 郭 卫 侯 树 勋 胡 永 成 姜 保 国 金 大 地 李 建 民 李 康 华 廖 威 明 林 建 华 刘 强 刘 尚 礼 吕 德 成 马 信 龙 裴 福 兴 邱 勇 田 伟 王 继 芳 王 坤 正 王 满 宜 王 以 朋 王 义 生 王 正 义 卫 小 春 翁 习 生 吴 海 山 肖 增 明 严 世 贵 杨 惠 林 杨 柳 杨 庆 铭 于 建 华 余 楠 生 袁 文 曾 炳 芳 张 先 龙 周 乙 雄 周 跃 朱 振 安 风 湿 : 张 奉 春 消 化 : 钱 家 鸣 麻 醉 : 徐 建 国 学 术 秘 书 : 赵 宇 参 考 文 献 1 Recommendations for the medical management of osteoarthritis of the hip and knee: 2000 update. American College of Rheumatology Subcommittee on Oste oarthritis Guidelines. Arthritis Rheum, 2000, 43: Schnitzer TJ, American College of Rheumatology. Update of ACR guideline s for osteoarthritis: role of the coxibs. J Pain Symptom Manage, 2002, 23(4 Suppl): S Hochberg MC, Altman RD, Brandt KD, et al. Guidelines for the medical ma nagement of osteoarthritis. Part Ⅱ. Osteoarthritis of the knee. American College of Rheumatology. Arthritis Rheum, 1995, 38: Hochberg MC, Altman RD, Brandt KD, et al. Guidelines for the medical ma nagement of osteoarthritis. Part Ⅰ. Osteoarthritis of the hip. American College of R heumatology. Arthritis Rheum, 1995, 38:

9 5 Simon LS, Lipman AG, Jacox AK, eds. Pain in osteoarthritis, rheumatoid ar thritis and juvenile chronic arthritis. 2nd ed. Glenview (IL): American Pain Society (APS), Zhang W, Doherty M, Leeb BF, et al. EULAR evidence based recommenda tions for the management of hand osteoarthritis: report of a task force of the EULA R Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESC ISIT). Ann Rheum Dis, 2007, 66: Zhang W, Doherty M. EULAR recommendations for knee and hip osteoarthr itis: a critique of the methodology. Br J Sports Med, 2006, 40: Pendleton A, Arden N, Dougados M, et al. EULAR recommendations for th e management of knee osteoarthritis: report of a task force of the Standing Commi ttee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann Rh eum Dis, 2000, 59: Zhang W, Doherty M, Arden N, et al. EULAR evidence based recommenda tions for the management of hip osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clini-cal Studies Including Therapeutics (ESCI SIT). Ann Rheum Dis, 2005, 64: Chevalier X, Marre JP, de Butler J, et al. Questionnaire survey of manage ment and prescription of general practitioners in knee osteoarthritis: a comparison with 2000 EULAR recommendations. Clin Exp Rheumatol, 2004, 22: Jordan KM, Arden NK, Doherty M, et al. EULAR Recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: report of a task force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including T herapeutic Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis, 2003, 62:

10 12 Mazieres B, Bannwarth B, Dougados M, et al. EULAR recommendations f or the management of knee osteoarthritis: report of a task force of the Standing C ommittee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials. Joint Bone S pine, 2001, 68: Altman RD. The classification of osteoarthritis. J Rheumatol Suppl, 1995, 43: Brand C, Cox S. Systems for implementing best practice for a chronic dis ease: management of osteoarthritis of the hip and knee. Intern Med J, 2006, 36: Jawad AS. Analgesics and osteoarthritis: are treatment guidelines reflected in clinical practice? Am J Ther, 2005, 12: Ottawa panel evidence -based clinical practice guidelines for therapeutic e xercises and manual therapy in the management of osteoarthritis. Phys Ther, 2005, 85: Roddy E, Zhang W, Doherty M, et al. Evidence-based recommendations f or the role of exercise in the management of osteoarthritis of the hip or knee-the MOVE consensus. Rheumatology (Oxford), 2005, 44: Wegman A, van der Windt D, van Tulder M, et al. Nonsteroidal antiinflam matory drugs or acetaminophen for osteoarthritis of the hip or knee? A systematic review of evidence and guidelines. J Rheumatol, 2004, 31: Roddy E, Doherty M. Guidelines for management of osteoarthritis publishe d by the American College of Rheumatology and the European League Against Rh eumatism: why are they so different? Rheum Dis Clin North Am, 2003, 29:

11 20 Schnitzer TJ. Update on guidelines for the treatment of chronic musculosk eletal pain. Clin Rheumatol, 2006, 25 Suppl 1: S Pencharz JN, Grigoriadis E, Jansz GF, et al. A critical appraisal of clinical practice guidelines for the treatment of lower-limb osteoarthritis. Arthritis Res, 2002, 4: Altman R, Alarcon G, Appelrouth D, et al. The American College of Rheu matology criteria for the classification and reporting of osteoarthritis of the hip. Arthr itis Rheum, 1991, 34: Combe B, Landewe R, Lukas C, et al. EULAR recommendations for the management of early arthritis: report of a task force of the European Standing Co mmittee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rhe um Dis, 2007, 66:

1600 1000 40 50 2030 2000 采 取 行 动 的 机 会 90% 开 拓 成 功 的 道 路 2

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