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1 320 中 华 骨 科 杂 志 2015 年 4 月 第 35 卷 第 4 期 Chin J Orthop, April 2015, Vol. 35, No. 4 外 侧 入 路 联 合 前 内 侧 入 路 治 疗 肘 关 节 恐 怖 三 联 征 的 手 术 疗 效 创 伤 骨 科 张 弛 仲 飙 罗 从 风 柴 益 民 张 长 青 曾 炳 芳 摘 要 目 的 探 讨 采 用 外 侧 入 路 联 合 前 内 侧 入 路 治 疗 肘 关 节 恐 怖 三 联 征 的 手 术 疗 效 方 法 回 顾 性 分 析 2008 年 7 月 至 2011 年 1 月, 采 用 外 侧 入 路 联 合 前 内 侧 入 路 治 疗 23 例 肘 关 节 恐 怖 三 联 征 患 者, 其 中 21 例 获 得 完 整 随 访 资 料, 男 17 例, 女 4 例 ; 年 龄 17~63 岁, 平 均 38.4 岁 ; 坠 落 伤 15 例, 运 动 损 伤 4 例, 交 通 伤 2 例 ; 受 伤 至 手 术 时 间 为 2~8 d, 平 均 4 d 尺 骨 冠 突 骨 折 O Driscoll 分 型 :A1 型 5 例,A2 型 12 例,B2 型 4 例 ; 桡 骨 头 骨 折 Mason 分 型 :Ⅰ 型 2 例,Ⅱ 型 12 例,Ⅲ 型 7 例 ; 软 组 织 损 伤 仲 飙 等 分 型 :Ⅰ 型 6 例,Ⅱ 型 12 例,Ⅲ 型 3 例 先 采 用 Kocher 入 路 内 固 定 或 人 工 桡 骨 小 头 置 换 治 疗 桡 骨 小 头 骨 折, 暂 时 修 补 外 侧 副 韧 带 复 合 体, 而 后 通 过 前 内 侧 入 路 固 定 冠 突 骨 折 并 修 补 内 侧 副 韧 带 损 伤 ; 术 后 采 用 铰 链 式 外 固 定 支 具 辅 助 固 定 术 后 分 别 采 用 Mayo 肘 关 节 评 分 (Mayo elbow performence score, MEPS) 和 Broberg Morrey 分 级 评 估 患 者 肘 关 节 功 能 及 创 伤 性 关 节 炎 程 度 结 果 21 例 患 者 均 获 得 随 访, 随 访 时 间 24~48 个 月, 平 均 32 个 月 末 次 随 访 时, 患 者 肘 关 节 屈 伸 及 前 臂 旋 转 平 均 活 动 度 分 别 为 126 ( 范 围,115 ~135 ) 和 139 ( 范 围,125 ~145 );MEPS 评 分 为 85~ 分, 平 均 95 分, 其 中 19 例 评 定 为 优,2 例 为 良, 优 良 率 为 %, 无 一 例 发 生 肘 关 节 复 发 不 稳 定 术 后 1 周,1 例 发 生 伤 口 浅 表 感 染, 经 清 创 及 静 脉 使 用 抗 生 素 治 疗 后 愈 合 ; 术 后 3 个 月, 发 生 异 位 骨 化 症 2 例, 桡 骨 头 骨 折 骨 不 连 1 例, 尺 神 经 麻 痹 1 例, 均 未 行 手 术 处 理 结 论 采 用 外 侧 入 路 联 合 前 内 侧 入 路 治 肘 关 节 恐 怖 三 联 征 具 有 一 期 同 时 重 建 骨 结 构 和 恢 复 软 组 织 稳 定 性 的 优 势, 术 后 患 者 能 早 期 进 行 功 能 锻 炼, 利 于 肘 关 节 功 能 恢 复 关 键 词 肘 关 节 ; 骨 折 ; 骨 折 固 定 术, 内 证 据 等 级 治 疗 性 研 究 Ⅳ Effectiveness of lateral approach combined with anteromedial approach for the treatment of terrible triad of the elbow injuries Zhang Chi, Zhong Biao, Luo Congfeng, Chai Yimin, Zhang Changqing, Zeng Bingfang. Department of Orthopaedics, Shanghai Jiaotong University, Affiliated No 6th People's Hospital, Shanghai , China Abstract Objective To investigate the outcomes of lateral approach combined with anteromedial approach for the treat ment of terrible triad of the elbow injuries. Methods Data of 23 patients with terrible triad of the elbow injuries treated at our hospital using this modified surgical technique from July 2008 to January 2011 were retrospectively analyzed. Two patients lost to follow up leaving 21 patients (21 elbows) for evaluation. There were 17 males and 4 females with a mean age of 38.4 years (range, 1763 years). The 21 elbows were treated surgically after a mean of 4 days from the injury. According to O'Driscoll classification of coronoid fractures, there were 5 cases of type A1, 12 of A2, and 4 of B2. According to Mason classification of radial head frac ture, there were 2 cases of type I, 12 of II, and 7 of III. According to Zhong Biao classification of soft tissue injury in terrible triad of the elbow, there were 6 cases of type I, 12 of II, and 3 of III. Our surgical procedure included fixation or replacement of the radi al head and repair of the ruptured lateral collateral ligament (LCL) through a lateral approach. Simultaneous fixation of the coro noid process and repair of the common flexor muscle and medial collateral ligament (MCL) injury were performed through an an teromedial approach. Mayo elbow performance score (MEPS) was determined for each patient at the latest clinic visit. The Broberg and Morrey classification was used for evaluating traumatic arthritis. Results The mean follow up period was 32 months. At the latest follow up the mean flexion extension arc of the elbow was 126 (range, ) and the mean forearm rotation was 139 (range, ). The mean MEPS was 95 points (range, 85 points), with 19 excellent results and 2 good results. Concen tric stability was restored in all cases. Early post operative complication occurred in one patient as a wound infection, which healed uneventfully after surgical debridement and antibiotic therapy. Late post operative complication occurred in four patients including two cases of heterotopic ossification, 1 case of radial head nonunion, and one case of ulnar nerve neuropathy, but none of them required additional surgery. Conclusion Lateral approach combined with anteromedial approach for terrible triad of the el bow provided both bony and soft tissue stability, thereby allowing early active motion as well as functional recovery of the elbow. Key words Elbow joint; Fractures, bone; Fracture fixation, internal 因 肘 关 节 脱 位 合 并 桡 骨 小 头 和 冠 突 骨 折 的 治 DOI: /cma.j.issn 基 金 项 目 :2013 年 上 海 市 卫 生 局 青 年 科 研 项 目 (0134y110) 作 者 单 位 : 上 海 交 通 大 学 附 属 第 六 人 民 医 院 骨 科 疗 困 难 预 后 不 佳, 故 最 早 被 Hotchkiss 命 名 为 肘 关 节 恐 怖 三 联 征 [1] [23], 并 随 后 被 学 术 界 所 接 受 随 着 人 们 对 肘 关 节 恐 怖 三 联 征 的 损 伤 机 制 相 关 解 剖 结 构 以 及 肘 关 节 稳 定 因 素 的 逐 渐 认 识, 目

2 中 华 骨 科 杂 志 2015 年 4 月 第 35 卷 第 4 期 Chin J Orthop, April 2015, Vol. 35, No [4] 前 临 床 对 其 治 疗 策 略 已 达 成 较 为 广 泛 的 认 同, 包 括 :(1) 采 用 后 正 中 入 路 进 行 显 露,(2) 先 复 位 固 定 冠 突 骨 折,(3) 采 用 金 属 假 体 置 换 治 疗 桡 骨 小 头 骨 折,(4) 修 复 外 侧 韧 带 复 合 体,(5) 如 存 在 残 留 不 稳 定, 则 使 用 铰 链 式 外 固 定 支 架 固 定 治 疗 肘 关 节 恐 怖 三 联 征 常 采 用 肘 关 节 后 正 中 入 路, 该 入 路 虽 然 能 较 好 地 暴 露 肘 关 节 内 外 侧 结 [46] 构, 但 可 能 存 在 皮 下 血 肿 异 位 骨 化 以 及 皮 瓣 坏 [68] 死 等 潜 在 风 险 ; 同 时 对 于 肘 关 节 前 方 结 构, 如 冠 突 骨 折, 存 在 暴 露 不 足 的 缺 陷, 不 利 于 直 接 复 位 和 固 定 我 们 在 临 床 工 作 中 发 现 采 用 外 侧 入 路 联 合 前 内 侧 入 路 治 疗 肘 关 节 恐 怖 三 联 征, 具 有 暴 露 充 分, 便 于 有 效 修 补 软 组 织 损 伤 和 固 定 骨 性 结 构 损 伤 等 优 点 因 此, 本 研 究 回 顾 性 分 析 2008 年 7 月 起, 采 用 手 术 治 疗 的 肘 关 节 恐 怖 三 联 征 病 例, 目 的 是 :(1) 介 绍 采 用 外 侧 入 路 联 合 前 内 侧 入 路 治 疗 肘 关 节 恐 怖 三 联 征 的 手 术 技 术,(2) 探 讨 冠 突 骨 折 和 桡 骨 头 骨 折 的 治 疗 方 法 和 手 术 顺 序,(3) 分 析 一 期 软 组 织 稳 定 性 重 建 和 早 期 进 行 主 动 功 能 锻 炼 的 优 势 资 料 与 方 法 一 一 般 资 料 2008 年 7 月 至 2011 年 1 月, 采 用 外 侧 入 路 联 合 前 内 侧 入 路 治 疗 23 例 肘 关 节 恐 怖 三 联 征 患 者, 其 中 21 例 获 得 完 整 随 访, 男 17 例, 女 4 例 ; 年 龄 17~63 岁, 平 均 38.4 岁 ; 坠 落 伤 15 例, 运 动 损 伤 4 例, 交 通 伤 2 例 ; 受 伤 至 手 术 时 间 为 2~8 d, 平 均 4 d 本 组 21 例 患 者 术 前 均 行 CT 平 扫 和 三 维 重 建, 以 了 解 骨 折 粉 碎 移 位 程 度, 并 对 其 分 型 尺 骨 冠 [9] 突 骨 折 采 用 O Driscoll 分 型 :A1 型 5 例 (23.8%), A2 型 12 例 (57.2%),B2 型 4 例 (19.0%); 桡 骨 头 骨 折 [10] 采 用 Mason 分 型 :Ⅰ 型 2 例 (9.5%),Ⅱ 型 12 例 (57.2%),Ⅲ 型 7 例 (33.3%) 术 前 行 MR 检 查, 以 评 估 韧 带 损 伤 程 度, 并 根 据 仲 飙 等 制 定 的 韧 带 损 伤 类 [11] 型 进 行 分 型 :Ⅰ 型 ( 单 纯 外 侧 副 韧 带 复 合 体 损 伤 ) 6 例 (28.5%),Ⅱ 型 ( 外 侧 副 韧 带 复 合 体 合 并 内 侧 副 韧 带 部 分 损 伤 )12 例 (57.2%),Ⅲ 型 ( 外 侧 副 韧 带 复 合 体 合 并 内 侧 副 韧 带 完 全 损 伤 )3 例 (14.3%)( 表 1) 所 有 患 者 手 术 均 由 同 一 组 医 生 完 成 该 手 术 已 经 上 海 第 六 人 民 医 院 伦 理 委 员 会 批 准, 患 者 完 全 知 情 并 签 字 二 手 术 方 法 编 号 表 1 21 例 患 者 损 伤 和 治 疗 情 况 桡 骨 头 骨 折 冠 突 骨 折 软 组 织 损 伤 分 型 治 疗 分 型 治 疗 分 型 治 疗 Ⅱ 型 ORIF A1 型 CS Ⅱ 型 LCL AS Ⅲ 型 ORIF A2 型 CS+BP Ⅰ 型 LCL AS Ⅰ 型 ORIF A2 型 CS+BP Ⅱ 型 LCL AS Ⅲ 型 ORIF A2 型 CS+BP Ⅱ 型 LCL AS Ⅲ 型 ORIF B2 型 CS+BP Ⅲ 型 LCL+MCL AS Ⅱ 型 ORIF A1 型 BP Ⅰ 型 LCL AS Ⅱ 型 ORIF A2 型 BP Ⅰ 型 LCL S Ⅲ 型 PR A2 型 CS+BP Ⅲ 型 LCL+MCL AS Ⅱ 型 ORIF A2 型 CS+BP Ⅱ 型 LCL AS Ⅱ 型 ORIF B2 型 CS+BP Ⅱ 型 LCL AS Ⅱ 型 ORIF A2 型 BP Ⅱ 型 LCL AS Ⅱ 型 ORIF A2 型 CS+BP Ⅱ 型 LCL+MCL AS Ⅲ 型 ORIF A2 型 BP Ⅰ 型 LCL AS Ⅲ 型 PR A1 型 CS Ⅱ 型 LCL AS Ⅱ 型 ORIF A2 型 CS+BP Ⅲ 型 LCL+MCL AS Ⅱ 型 ORIF B2 型 CS+BP Ⅱ 型 LCL AS Ⅱ 型 ORIF A1 型 CS+BP Ⅱ 型 LCL AS+S Ⅱ 型 ORIF A2 型 CS+BP Ⅰ 型 LCL S Ⅲ 型 PR A2 型 BP Ⅱ 型 LCL+MCL AS Ⅰ 型 ORIF B2 型 BP Ⅱ 型 LCL S Ⅱ 型 ORIF A1 型 BP Ⅰ 型 LCL AS 注 :ORIF= 切 开 复 位 内 固 定,CS= 空 心 螺 纹 钉 固 定,LCL= 外 侧 副 韧 带,AS= 锚 钉 缝 合,BP= 支 撑 钢 板 固 定,MCL= 内 侧 副 韧 带,S= 缝 线 缝 合,PR= 假 体 置 换 ( 一 ) 桡 骨 头 骨 折 复 位 及 固 定 全 身 麻 醉 后, 患 者 取 平 卧 体 位 先 采 用 肘 关 节 外 侧 入 路 (Kocher 入 路, 图 1A), 即 于 肱 骨 外 上 髁 上 方 切 开 约 8~12 cm 切 口 至 尺 骨 鹰 嘴 下 约 8~10 cm, 经 尺 侧 腕 屈 肌 和 肘 肌 间 隙 进 入, 暴 露 外 侧 韧 带 复 合 体 和 桡 骨 头 骨 折 ( 图 1B) 对 MasonⅠ 型 和 Ⅱ 型 桡 骨 头 骨 折, 复 位 后 可 采 用 无 头 空 心 加 压 螺 钉 ( 图 1C) 和 微 型 锁 定 钢 板 固 定 ; 对 MasonⅢ 型 桡 骨 头 骨 折, 如 骨 折 能 获 得 良 好 复 位, 仍 可 采 用 如 上 技 术 获 得 满 意 的 固 定 效 果 ; 对 无 法 通 过 内 固 定 治 疗 获 得 满 意 复 位 的 MasonⅢ 型 桡 骨 头 骨 折 患 者, 可 采 用 人 工 金 属 桡 骨 头 假 体 置 换 术 ( 本 组 3 例 ) 而 后, 将 外 侧 韧 带 复 合 体 临 时 修 补 于 肱 骨 外 上 髁 ( 图 1C), 以 恢 复 肘 关 节 稳 定 性, 利 于 尺 骨 冠 突 骨 折 复 位 及 固 定 ( 二 ) 冠 突 骨 折 复 位 及 固 定 采 用 肘 关 节 前 内 侧 切 口 过 顶 入 路 (over the top approach) 暴 露 冠 突 骨 折 该 手 术 切 口 起 点 始 于 肱 骨 内 上 髁, 延 旋 前 圆 肌 走 行 轴 线 切 开 约 10~15 cm( 图 2A), 皮 下 注 意 分 离 保 护 前 臂 内 侧 皮 神 经 ; 切

3 322 中 华 骨 科 杂 志 2015 年 4 月 第 35 卷 第 4 期 Chin J Orthop, April 2015, Vol. 35, No. 4 A 图 1 桡 骨 头 骨 折 治 疗 手 术 操 作 示 意 图 A 肘 关 节 外 侧 入 路, 于 肱 骨 外 上 髁 上 方 切 开 约 8~12 cm 切 口 至 尺 骨 鹰 嘴 下 约 8~10 cm, 经 尺 侧 腕 屈 肌 和 肘 肌 间 隙 进 入 B 撕 裂 的 外 侧 韧 带 复 合 体 和 桡 骨 头 骨 折 C 桡 骨 头 骨 折 复 位 后, 采 用 无 头 空 心 加 压 螺 钉 固 定, 同 时 将 外 侧 韧 带 复 合 体 临 时 修 补 于 肱 骨 外 上 髁 B C 开 旋 前 圆 肌 肌 膜, 垂 直 于 其 肌 纤 维 走 行 方 向 在 中 线 处 向 牵 开, 暴 露 肱 肌 支 点, 剥 离 其 近 端 1/2, 即 可 暴 露 冠 突 骨 折 块 复 位 后, 采 用 3.0 mm 直 径 空 心 螺 纹 钉 和 T 形 掌 骨 钢 板 固 定 冠 突 骨 折 ( 图 2B,2C) ( 三 ) 稳 定 性 检 查 在 骨 性 结 构 损 伤 得 以 重 建 后, 采 用 锚 钉 最 终 固 定 从 肱 骨 外 上 髁 撕 脱 的 外 侧 韧 带 复 合 体 随 后 在 C 型 臂 X 线 机 透 视 下 保 持 前 臂 中 立 位, 在 20 ~ 110 屈 伸 肘 关 节, 以 评 估 是 否 存 在 残 留 肘 关 节 不 稳 定 如 存 在, 则 再 次 检 查 桡 骨 小 头 和 尺 骨 冠 突 的 固 定 稳 定 性, 必 要 时 可 加 强 缝 合 外 侧 韧 带 复 合 体 ( 四 ) 其 他 损 伤 治 疗 对 存 在 明 显 肘 关 节 外 翻 不 稳 定 以 及 术 前 MRI 提 示 为 Ⅱ 型 或 Ⅲ 型 软 组 织 损 伤, 可 通 过 前 内 侧 切 口 探 查 内 侧 副 韧 带 对 于 内 侧 副 韧 带 内 上 髁 撕 脱, 采 用 锚 钉 修 补 ( 图 3); 对 于 内 侧 副 韧 带 体 部 断 裂 以 及 屈 肌 旋 前 圆 肌 复 合 体 损 伤, 采 用 10 或 20 不 可 吸 收 线 缝 合 修 补 完 成 后 再 次 进 行 肘 关 节 外 翻 应 力 试 验 评 估 其 稳 定 性 术 毕, 冲 洗 并 缝 合 切 口, 无 菌 敷 料 包 裹 当 患 者 存 在 感 染 高 危 因 素, 如 糖 尿 病 开 放 骨 折 等 情 况 时, 术 后 使 用 负 压 引 流 三 术 后 处 理 术 后 常 规 使 用 铰 链 式 外 固 定 支 具 固 定 6 周 对 于 Ⅰ 型 软 组 织 损 伤, 术 后 可 将 肘 关 节 固 定 于 屈 肘 前 臂 旋 后 位, 以 避 免 后 外 侧 旋 转 不 稳 定 以 及 保 护 修 复 的 外 侧 韧 带 复 合 体 对 于 Ⅱ 型 和 Ⅲ 型 软 组 织 损 伤, 术 后 可 将 肘 关 节 固 定 于 屈 肘 前 臂 中 立 位 术 后 第 2 天, 患 者 即 在 指 导 下 开 始 功 能 锻 炼, 包 括 主 动 的 肘 关 节 屈 伸 锻 炼 和 被 动 前 臂 旋 转 锻 炼, 3~4 次 /d,20 min/ 次, 每 周 关 节 活 动 度 逐 渐 增 加 术 后 常 规 服 用 吲 哚 美 辛 (25 mg,3 次 /d)3 周 预 防 异 位 骨 化 症, 服 用 帕 瑞 昔 布 (40 mg,2 次 /d)6 周 缓 解 疼 痛 四 疗 效 评 价 指 标 术 后 患 者 每 个 月 均 进 行 随 访, 直 到 骨 折 完 全 愈 合, 肘 关 节 功 能 康 复 平 台 期 随 访 时 摄 X 线 片, 评 估 肘 关 节 稳 定 性 关 节 是 否 融 合 是 否 发 生 异 位 骨 化 和 创 伤 性 关 节 炎 等 并 发 症 采 用 Mayo 肘 关 节 评 分 (Mayo elbow performence score, MEPS) [12] 评 估 患 者 的 肘 关 节 功 能 该 评 分 包 括 运 动 稳 定 性 疼 痛 日 常 生 活 功 能 4 项 内 容 ; 满 分

4 中 华 骨 科 杂 志 2015 年 4 月 第 35 卷 第 4 期 Chin J Orthop, April 2015, Vol. 35, No A B C 图 2 冠 突 骨 折 手 术 示 意 图 A 采 用 肘 关 节 前 内 侧 切 口 过 顶 入 路, 即 在 肱 骨 内 上 髁, 延 旋 前 圆 肌 走 行 轴 线 切 开 约 10~ 15 cm B,C 复 位 后, 采 用 3.0 mm 直 径 空 心 螺 纹 钉 和 T 形 掌 骨 钢 板 固 定 冠 突 骨 折 (B 为 正 位,C 为 侧 位 ) 为 分, 其 中 评 分 分 为 优 75~89 分 为 良 60~74 分 为 可 < 60 分 为 差 [13] 采 用 Broberg Morrey 肘 关 节 退 行 性 变 评 分, 评 估 患 者 肘 关 节 退 行 性 变 发 生 程 度 0 级 为 正 常 肘 关 节,1 级 为 肘 关 节 间 隙 轻 微 缩 窄 伴 有 少 量 骨 赘 形 成, 2 级 为 肘 关 节 间 隙 中 等 程 度 缩 窄 伴 有 部 分 骨 赘 形 成,3 级 为 严 重 的 肘 关 节 退 行 性 改 变 伴 有 关 节 毁 损 结 果 一 一 般 结 果 本 组 患 者 21 例 均 获 得 随 访, 随 访 时 间 24~48 个 月, 平 均 32 个 月 末 次 随 访 时, 肘 关 节 屈 伸 活 动 度 为 115 ~135, 平 均 ±4.8 ; 屈 曲 受 限 度 为 5 ~15, 平 均 9.52 ±2.15 ; 屈 曲 活 动 度 为 130 ~ 140, 平 均 135 ±4.8 ; 前 臂 旋 前 活 动 度 为 65 ~75, 平 均 70.5 ± 2.6 ; 旋 后 活 动 度 为 65 ~70, 平 均 68.6 ±2.2 ; 前 臂 旋 转 活 动 度 为 130 ~145, 平 均 ±4.1 ( 表 2) 二 骨 折 愈 合 及 固 定 情 况 ( 一 ) 桡 骨 头 骨 折 本 组 21 例 患 者 中,18 例 采 用 骨 折 复 位 内 固 定 术 治 疗 桡 骨 头 骨 折 其 中 11 例 单 纯 采 用 空 心 加 压 螺 纹 钉 固 定, 术 后 骨 折 均 顺 利 愈 合, 无 一 例 出 现 骨 不 连 畸 形 愈 合 内 固 定 失 败 等 并 发 症 ;7 例 采 用 空 心 加 压 螺 纹 钉 结 合 微 型 钢 板 内 固 定, 除 1 例 患 者 术 后 发 生 无 症 状 的 骨 不 连 外, 余 6 例 患 者 骨 折 均 顺 利 愈 合 11 例 患 者 桡 骨 头 骨 折 愈 合 时 间 为 10.4 周 ( 范 围,8~12 周 ) 本 组 另 3 例 患 者 ( 均 为 Mason Ⅲ 型 骨 折 ) 采 用 人 工 桡 骨 头 金 属 假 体 置 换 术 治 疗 桡 骨 头 骨 折, 术 后 效 果 良 好, 截 止 随 访 终 点 未 发 生 关 节 脱 图 3 采 用 锚 钉 修 补 内 侧 副 韧 带 内 上 髁 撕 脱

5 324 中 华 骨 科 杂 志 2015 年 4 月 第 35 卷 第 4 期 Chin J Orthop, April 2015, Vol. 35, No. 4 序 号 表 2 屈 伸 活 动 度 ( ) 5~140(135) 5~140(135) 15~135(120) 5~135(130) 10~135(120) 15~130(115) 10~135(125) 5~130(125) 5~135(130) 15~140(125) 位 假 体 松 动 感 染 等 并 发 症 ( 二 ) 冠 突 骨 折 本 组 21 例 患 者 中,2 例 (A1 A2 型 各 1 例 ) 采 用 空 心 加 压 螺 纹 钉 固 定 冠 突 骨 折,7 例 (A1 型 4 例,A2 型 3 例 ) 采 用 微 型 钢 板 固 定 冠 突 骨 折,12 例 (A2 型 8 例,B2 型 4 例 ) 采 用 空 心 加 压 螺 纹 钉 结 合 微 型 钢 板 固 定 冠 突 骨 折, 术 后 所 有 患 者 骨 折 均 顺 利 愈 合 ; 骨 折 平 均 愈 合 时 间 为 9.6 周 ( 范 围,8~12 周 ), 无 一 例 出 现 骨 不 连 畸 形 愈 合 内 固 定 失 败 等 并 发 症 ( 三 ) 软 组 织 重 建 本 组 21 例 患 者 中,Ⅰ 型 软 组 织 损 伤 6 例, 均 为 从 外 上 髁 撕 脱, 其 中 4 例 采 用 锚 钉 缝 合,2 例 采 用 缝 线 缝 合 ;Ⅱ 型 软 组 织 损 伤 12 例, 其 中 10 例 单 纯 修 补 外 侧 副 韧 带 复 合 体,2 例 行 外 侧 副 韧 带 复 合 体 合 并 内 侧 副 韧 带 修 补 术 ;Ⅲ 型 软 组 织 损 伤 3 例, 均 行 外 侧 副 韧 带 复 合 体 合 并 内 侧 副 韧 带 修 补 术 所 有 患 者 术 后 软 组 织 均 顺 利 愈 合, 无 一 例 出 现 复 发 性 关 节 脱 位 或 半 脱 位 表 现 三 疗 效 评 价 结 果 21 例 患 者 功 能 恢 复 情 况 旋 前 / 旋 后 活 动 度 ( ) 65/70(135) 60/65(125) 70/60(130) 70/65(135) 70/65(135) 70/65(135) MEPS 评 分 ( 分 ) 并 发 症 异 位 骨 化 异 位 骨 化 伤 口 感 染 桡 骨 头 骨 不 连 尺 神 经 麻 痹 注 : 括 号 内 分 别 为 肘 关 节 屈 伸 活 动 范 围 和 肘 关 节 旋 转 活 动 范 围 末 次 随 访 时,MEPS 评 分 为 85~ 分, 平 均 95.2 分 ; 其 中 19 例 为 优,2 例 为 良 ; 优 良 率 为 % 21 例 患 者 均 获 得 满 意 功 能 康 复 ( 图 4) 以 患 者 肘 关 节 X 线 片 作 为 Broberg Morrey 分 级 依 据 本 组 21 例 患 者 中,13 例 无 关 节 退 变 表 现 (0 级 ),8 例 有 1 级 关 节 退 变 表 现 ; 本 组 无 一 例 Broberg Morrey 分 级 为 2 级 和 3 级 四 并 发 症 情 况 术 后 3 个 月,2 例 患 者 影 像 学 检 查 示 轻 度 异 位 骨 化, 但 患 者 临 床 并 无 症 状, 故 未 再 次 手 术 治 疗 3 例 患 者 术 后 1~4 周 出 现 一 过 性 正 中 神 经 麻 痹 表 现, 但 并 无 残 留 症 状, 故 未 进 一 步 治 疗 术 后 1 例 患 者 即 刻 出 现 尺 神 经 激 惹 症 状, 但 截 至 随 访 终 点 患 者 拒 绝 再 次 手 术 探 查 术 后 1 周,1 例 患 者 发 生 伤 口 浅 表 感 染, 经 静 脉 使 用 抗 生 素 及 清 创 术 治 疗 后 伤 口 愈 合 讨 论 一 肘 关 节 恐 怖 三 联 征 中 桡 骨 头 骨 折 的 治 疗 [5] Mathew 等 报 告, 采 用 切 开 复 位 内 固 定 及 软 组 织 修 复 手 术 治 疗 肘 关 节 恐 怖 三 联 征, 术 后 疗 效 满 [6] 意 Rodriguez Martin 等 报 告 采 用 后 正 中 手 术 入 路 治 疗 肘 关 节 恐 怖 三 联 征, 平 均 随 访 31 个 月, 平 均 肘 关 节 屈 伸 活 动 度 为 111.4, 平 均 肘 关 节 屈 曲 活 动 度 为 132.5, 前 臂 旋 转 活 动 度 为 135.5, 平 均 MEPS [14] 为 85.6 分 Egol 等 报 告 29 例 肘 关 节 恐 怖 三 联 征 患 者 采 用 后 正 中 手 术 入 路, 随 访 至 少 1 年, 肘 关 节 平 均 屈 伸 活 动 度 为 109 ±27, 平 均 前 臂 旋 转 活 动 度 为 ±44, 肌 力 恢 复 达 对 侧 肢 体 的 72%, 平 均 MEPS 为 81 分 本 组 病 例 中, 肘 关 节 屈 伸 活 动 平 均 ±4.8, 屈 曲 活 动 度 平 均 135 ±4.8, 前 臂 旋 转 活 动 度 平 均 ±4.1,MEPS 评 分 平 均 95.2 分 我 们 采 用 肘 关 节 外 侧 入 路 联 合 前 内 侧 入 路 具 有 创 伤 较 小 且 暴 露 充 分 的 优 势 首 先, 通 过 外 侧 入 路 (Kocher 入 路 ) 显 露 桡 骨 头 骨 折 和 外 侧 韧 带 复 合 体 损 伤 研 究 显 示, 肘 关 节 恐 怖 三 联 征 中 肘 关 节 结 构 损 伤 始 于 外 侧 [15], 因 此 对 于 桡 骨 头 骨 折 和 外 侧 韧 带 复 合 体 的 重 建 既 有 助 于 恢 复 肘 关 节 稳 定 性, 又 有 利 于 冠 突 骨 折 的 复 位 和 固 定 桡 骨 头 是 对 抗 肘 关 节 外 翻 和 旋 后 应 力 重 要 的 次 级 稳 定 结 构, 因 此 在 这 一 类 型 损 伤 中 有 学 者 采 用 桡 骨 小 头 金 属 假 体 置 换 [4, 14,1617] 治 疗 桡 骨 头 骨 折 但 考 虑 到 患 者 年 纪 较 轻, 我 们 仍 尽 可 能 采 用 内 固 定 方 法 治 疗 桡 骨 小 头 骨 折 尽 管 文 献 报 道, 对 于 复 杂 桡 骨 小 头 骨 折, 内 固 定 治 疗 可 能 导 致 骨 间 后 神 经 损 伤 前 臂 旋 后 受 限 [18] 骨 不 连 以 及 内 固 定 失 败 等 并 发 症, 但 本 组 桡 骨 头

6 中 华 骨 科 杂 志 2015 年 4 月 第 35 卷 第 4 期 Chin J Orthop, April 2015, Vol. 35, No A B C 图 4 患 者, 男,51 岁 A 术 前 正 侧 位 X 线 示 左 肘 关 节 脱 位 合 并 尺 骨 冠 突 及 桡 骨 小 头 骨 折 B 术 前 CT 三 维 重 建 示 Regan MorreyⅢ 型 尺 骨 冠 突 骨 折 及 Mason Ⅱ 型 桡 骨 小 头 骨 折 C 术 后 正 侧 位 X 线 片 示 肘 关 节 在 位, 关 节 对 合 关 系 良 好, 冠 突 及 桡 骨 头 骨 折 坚 强 固 定 D 术 后 6 个 月, 患 者 肘 关 节 屈 伸 外 旋 内 旋 功 能 恢 复 良 好, 肘 关 节 MEPS 评 分 为 94 分 D 骨 折 的 并 发 症 发 生 率 相 对 不 高, 为 4.8%(1/21), 仅 1 例 出 现 无 症 状 的 骨 不 连 表 现 我 们 认 为, 上 述 并 发 症 与 手 术 技 术 相 关, 应 尽 可 能 规 避, 同 时 内 固 定 材 料 的 进 步 如 桡 骨 小 头 解 剖 型 锁 定 钢 板 以 及 2.0 mm 直 径 空 心 螺 纹 钉 的 临 床 应 用 也 有 助 于 降 低 内 固 定 失 败 的 发 生 率 本 组 虽 然 3 例 采 用 人 工 桡 骨 头 置 换 术 治 疗 桡 骨 头 骨 折, 但 我 们 认 为 在 肘 关 节 恐 怖 三 联 征 中 这 一 操 作 并 不 简 单 首 先, 桡 骨 头 假 体 的 高 度 应 该 与 切 除 的 骨 块 高 度 相 匹 配, 但 对 于 复 杂 骨 折, 桡 骨 头 假 体 高 度 丢 失 较 常 见, 对 伴 有 内 侧 副 韧 带 损 伤 的 患 者 可 致 肘 关 节 外 翻 不 稳 定 而 桡 骨 头 假 体 高 度 增 高 可 引 起 肱 桡 关 节 过 度 填 充, 造 成 关 节 僵 硬 及 磨 损 增 [19] 加 生 物 力 学 研 究 发 现, 无 论 哪 种 桡 骨 头 假 体 均 [20] 不 能 恢 复 正 常 桡 骨 头 对 抗 外 翻 应 力 的 稳 定 性 更 有 研 究 发 现, 在 肘 关 节 恐 怖 三 联 征 中, 采 用 桡 [21] 骨 头 置 换 术 和 桡 骨 小 头 内 固 定 术 其 疗 效 相 似 但 假 如 术 中 评 估 桡 骨 头 骨 折 内 固 定 困 难 或 无 法 坚 强 固 定 时, 我 们 则 推 荐 采 用 组 配 式 人 工 金 属 桡 骨 头 [45] 假 体 置 换 术 治 疗 桡 骨 头 骨 折, 而 后 暂 时 性 修 补 外 侧 韧 带 复 合 体 二 肘 关 节 恐 怖 三 联 征 中 冠 突 骨 折 的 治 疗 虽 然 尺 骨 冠 突 体 积 很 小, 但 其 是 肘 关 节 重 要 的 骨 性 稳 定 结 构 复 位 并 坚 强 固 定 冠 突 骨 折 有 助 于 [2224] 纠 正 肘 关 节 脱 位, 恢 复 其 稳 定 性 对 于 如 何 暴 露 复 位 以 及 固 定 冠 突 骨 折, 文 献

7 326 中 华 骨 科 杂 志 2015 年 4 月 第 35 卷 第 4 期 Chin J Orthop, April 2015, Vol. 35, No. 4 报 道 不 一 对 于 采 用 桡 骨 头 置 换 术 治 疗 桡 骨 头 骨 折 的 患 者, 可 采 用 外 侧 入 路 通 过 桡 骨 头 切 除 后 的 手 术 窗 暴 露 冠 突 骨 折, 但 固 定 冠 突 骨 折 相 对 困 难 [25] 多 数 学 者 主 张 通 过 内 侧 入 路 显 露 冠 突 骨 折, 但 这 需 广 泛 剥 离 皮 瓣, 且 显 露 冠 突 的 外 侧 面 仍 困 难 [4,2627] [6] 近 年 来,Rodriguez Martin 等 采 用 前 方 入 路 ( 肘 前 正 中 切 口, 通 过 肱 肌 和 肱 二 头 肌 间 隙 显 露 ) 暴 露 冠 突 骨 折, 该 入 路 具 有 操 作 简 便, 暴 露 充 分 的 优 势 本 研 究 手 术 入 路 与 其 有 相 似 之 处 : 于 肱 骨 内 上 髁, 平 行 于 旋 前 圆 肌 轴 线 切 开, 切 口 长 约 10~15 cm; 随 后 通 过 过 顶 入 路 (over the top approach) [28] 暴 露 尺 骨 冠 突 骨 折, 并 使 用 空 心 螺 纹 钉 和 支 撑 钢 板 固 定 骨 折 块 有 学 者 认 为, 套 锁 缝 合 技 术 (suture lasso tech nique) 固 定 冠 突 骨 折 具 有 较 好 的 固 定 稳 定 性 和 低 并 发 症 发 生 率 [29] 但 我 们 认 为, 采 用 支 撑 钢 板 和 ( 或 ) 空 心 加 压 螺 纹 钉 技 术 治 疗 冠 突 骨 折 能 够 提 供 更 好 的 抗 轴 向 应 力 稳 定 性, 在 生 物 力 学 上 更 具 优 势, 尤 其 是 对 于 粉 碎 性 冠 突 骨 折 ; 同 时 该 方 法 手 术 操 作 相 对 简 便 三 肘 关 节 恐 怖 三 联 征 中 软 组 织 损 伤 的 处 理 本 研 究 在 桡 骨 头 骨 折 复 位 固 定 后, 对 外 侧 韧 带 复 合 体 仅 做 临 时 性 固 定, 目 的 是 避 免 冠 突 骨 折 复 位 固 定 后 外 侧 韧 带 复 合 体 的 张 力 过 于 紧 张 或 者 松 弛 ; 待 冠 突 骨 折 复 位 固 定 后, 我 们 采 用 锚 钉 技 术 将 撕 脱 的 外 侧 韧 带 复 合 体 重 新 附 着 在 肱 骨 外 上 髁 随 后, 在 C 型 臂 X 线 机 透 视 下, 保 持 前 臂 中 立 位, 在 20 ~110 屈 伸 肘 关 节, 评 估 是 否 残 留 后 外 侧 旋 转 不 稳 定 如 果 存 在, 则 再 次 检 查 桡 骨 头 和 尺 骨 冠 突 的 稳 定 性, 必 要 时 加 强 缝 合 外 侧 韧 带 复 合 体 本 组 5 例 患 者 存 在 明 显 肘 关 节 内 侧 副 韧 带 完 全 性 损 伤 表 现, 我 们 进 一 步 探 查 并 修 补 内 侧 副 韧 带 在 肘 关 节 恐 怖 三 联 征 中, 是 否 需 要 修 复 内 侧 [16] 副 韧 带 损 伤 一 直 存 有 争 议 Forthman 等 报 告 22 例 术 中 未 修 补 内 侧 副 韧 带 的 肘 关 节 恐 怖 三 联 征 病 例, 术 后 均 取 得 了 较 好 的 效 果 ; 因 此 作 者 认 为 在 无 外 翻 应 力 条 件 下, 内 侧 副 韧 带 具 有 较 好 的 自 身 愈 合 潜 能, 主 动 修 补 内 侧 副 韧 带 可 能 会 引 起 较 多 并 发 [30] 症 而 Jeong 等 选 择 主 动 修 复 内 侧 副 韧 带 损 伤, 也 获 得 了 良 好 的 疗 效, 术 后 并 发 症 较 少 文 献 报 道, 内 侧 副 韧 带 具 有 抗 肘 关 节 外 翻 应 力 和 后 内 侧 旋 转 [3132] 不 稳 定 的 重 要 作 用, 其 损 伤 可 能 引 起 肘 关 节 不 [33] [34] 稳 定 和 关 节 炎 表 现 同 时 生 物 力 学 研 究 显 示, 修 复 损 伤 的 内 侧 副 韧 带 和 外 侧 韧 带 复 合 体 有 助 于 在 外 翻 和 内 翻 位 恢 复 肘 关 节 稳 定 性 和 动 力 学 功 能 因 此, 本 研 究 在 以 下 两 种 情 况 被 主 动 选 择 性 探 查 并 修 补 内 侧 副 韧 带 :(1) 术 中 存 在 明 显 的 外 翻 不 稳 定,(2) 术 前 MRI 示 Ⅲ 型 软 组 织 损 伤 本 研 究 结 果 显 示, 主 动 修 补 内 侧 副 韧 带 并 未 导 致 尺 神 经 激 惹 和 麻 痹 发 生 率 升 高 (4.8%,1/21), 尽 管 曾 有 文 献 报 道 尺 神 经 麻 痹 的 发 生 率 为 10%~17% [16] 四 术 后 康 复 锻 炼 虽 然 文 献 报 道 使 用 铰 链 式 外 固 定 支 架 治 疗 复 [3536] 杂 肘 关 节 不 稳 定 可 以 获 得 较 好 的 疗 效, 但 本 组 病 例 并 未 使 用 该 技 术, 其 原 因 是 :(1) 本 研 究 患 者 在 上 述 的 手 术 操 作 后 均 获 得 肘 关 节 稳 定 性 (2) 使 用 铰 链 式 外 固 定 支 架 不 但 对 手 术 技 术 要 求 较 高, 而 且 也 存 在 较 高 的 并 发 症 发 生 率 有 文 献 报 道 外 固 定 [4,37] 支 架 移 除 后 会 导 致 肘 关 节 不 稳 定 因 此, 使 用 铰 链 式 外 固 定 支 架 是 否 有 助 于 软 组 织 损 伤 的 完 全 愈 合, 存 在 置 疑 术 后 第 2 天, 我 们 即 鼓 励 患 者 在 佩 戴 肘 关 节 铰 链 式 支 具 的 保 护 下 开 始 主 动 功 能 康 复 我 们 认 为, 骨 折 的 牢 固 固 定 和 软 组 织 损 伤 修 复 使 得 肘 关 节 稳 定, 并 足 以 承 受 主 动 活 动, 同 时 肌 肉 力 量 的 增 强 也 能 够 为 肘 关 节 提 供 更 好 的 动 力 稳 定 性 生 物 力 学 [38] 研 究 发 现, 肘 关 节 内 外 侧 副 韧 带 的 损 伤 康 复 锻 炼 应 加 强 肘 关 节 多 向 主 动 功 能 锻 炼 五 本 研 究 的 不 足 本 研 究 存 在 以 下 不 足 :(1) 纳 入 的 样 本 量 不 足, 需 要 进 一 步 增 加 研 究 的 病 例 数 ;(2) 所 有 的 手 术 病 例 均 由 一 组 医 生 完 成, 因 此 其 手 术 疗 效 或 许 并 不 能 被 完 全 复 制 ;(3) 本 研 究 为 回 顾 性 研 究, 未 来 需 要 采 用 更 多 的 比 较 研 究 来 阐 明 治 疗 该 损 伤 的 最 佳 手 术 方 式 总 之, 采 用 外 侧 入 路 联 合 前 内 侧 入 路 治 肘 关 节 恐 怖 三 联 征 具 有 一 期 同 时 重 建 骨 结 构 和 恢 复 软 组 织 稳 定 性 的 优 势, 术 后 患 者 能 早 期 进 行 功 能 锻 炼, 利 于 肘 关 节 功 能 恢 复 参 考 文 献 [1]Hotchkiss RN. Fractures and dislocations of the elbow//rockwood CA, Green DP, Bucholz RW, eds. 4th ed. Rockwood and Green s fractures in adults[m]. Philadelphia: Lippincott Raven, 1996: [2]Mehlhoff TL, Noble PC, Bennett JB, et al. Simple dislocation of the elbow in the adult. Results after closed treatment[j]. J Bone Joint Surg Am, 1988, 70(2): [3]Josefsson PO, Gentz CF, Johnell O, et al. Dislocations of the el bow and intraarticular fractures[j]. Clin Orthop Relat Res, 1989

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