結核病簡介

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1 結 核 病 簡 介 99 年 結 核 病 個 案 管 理 專 員 教 育 初 階 訓 練

2 前 言 醫 術 原 本 有 若 干 藝 術 的 特 質, 面 對 不 同 的 病 情, 醫 師 往 往 會 有 神 來 之 筆 的 斟 酌 損 益 但 結 核 病 不 同 於 其 他 傳 染 病, 正 確 的 治 療 迅 速 降 低 病 人 的 傳 染 性 並 避 免 抗 藥 性 菌 株 的 發 生, 是 結 核 病 防 治 的 重 要 基 石 防 疫 視 同 作 戰, 治 療 結 核 病 的 醫 師 必 須 要 有 齊 一 的 步 驟 和 嚴 明 的 紀 律, 我 們 才 有 可 能 打 贏 這 場 戰 疫 Taiwan Guidelines for TB Diagnosis & Treatment 3rd Version

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4 認 識 結 核 病 大 綱 致 病 原 傳 染 發 生 診 治 結 核 病 診 斷 症 狀 X 光 結 核 菌 檢 查

5 MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS 結 核 菌 在 顯 微 鏡 下 的 形 狀 ( 耐 酸 染 色 )) 結 核 菌 在 電 子 顯 微 鏡 下 的 形 狀

6 結 核 病 的 基 礎 知 識 : 致 病 原 人 的 結 核 病 通 常 由 結 核 菌 ( Mycobacterium tuberculosis) 引 起 結 核 菌 是 長 1~10 μm, 寬 0.2~0.7 μm 而 略 為 彎 曲 的 細 長 桿 菌, 無 鞭 毛 無 芽 胞 無 莢 膜 細 胞 壁 富 於 脂 質 而 會 妨 礙 色 素 的 通 過, 因 而 不 易 染 色, 一 旦 染 色, 不 易 被 強 酸 脫 色, 故 又 稱 耐 酸 菌 (acid-fast bacilli) 屬 於 好 氣 菌, 發 育 最 宜 溫 度 為 37 C, 最 宜 酸 鹼 度 ph 為 6.4~7.0 結 核 菌 的 分 裂 速 度 很 慢, 大 約 每 20 小 時 分 裂 一 次 結 核 菌 對 外 界 抵 抗 力 甚 強, 在 陰 暗 處 結 核 菌 可 生 存 2~3 個 月 不 死 Taiwan Guidelines for TB Diagnosis & Treatment 3rd Version

7 為 什 麼 會 得 到 結 核 病? 沒 知 識 也 要 有 常 識

8 Transmission

9 結 核 病 的 基 礎 知 識 : 傳 染 途 徑 (1) 結 核 病 的 傳 染 方 式 曾 有 飛 沬 傳 染 (droplet) 塵 埃 (dust) 及 飛 沫 核 (droplet nuclei) 傳 染 等 學 說, 而 以 飛 沫 核 傳 染 論 最 為 人 所 接 受 帶 菌 的 結 核 病 患 者 常 在 吐 痰 或 藉 在 公 共 場 所 講 話 咳 嗽 唱 歌 或 大 笑 時 產 生 的 飛 沫 排 出 結 核 菌 這 些 飛 沫 在 塵 埃 中, 乾 燥 後 飛 沫 殘 核 飛 揚 飄 浮 在 空 中, 直 徑 小 於 5μm 的 飛 沫 殘 核 便 可 經 由 呼 吸 道 到 達 正 常 的 肺 胞, 造 成 感 染 常 常 使 用 空 氣 傳 染 (air-born infection) 一 詞, 強 調 即 使 離 開 感 染 源 甚 遠, 也 可 能 受 到 感 染, 不 能 掉 以 輕 心 直 接 吸 入 病 人 咳 出 的 飛 沫 也 是 傳 染 途 徑 之 一

10 結 核 病 的 基 礎 知 識 : 傳 染 途 徑 (2) 結 核 病 感 染 的 另 一 特 徵 是 感 染 很 難 發 生, 因 為 結 核 菌 很 不 容 易 到 達 肺 的 末 梢 部 位 傳 染 最 常 發 生 在 較 親 密 的 接 觸 者, 常 常 發 生 在 親 近 的 人, 或 居 住 在 同 房 屋 者 結 核 病 通 常 不 會 經 由 衣 服 或 食 器 傳 染 飲 用 未 經 適 當 消 毒 之 牛 奶 亦 可 能 得 到 腸 結 核, 再 擴 散 至 身 體 其 他 器 官, 但 目 前 幾 乎 沒 有 這 種 情 況 發 生 Taiwan Guidelines for TB Diagnosis & Treatment 3rd Version

11 結 核 菌 感 染 與 發 病 傳 染 性 病 人 Source case 細 菌 數 量 Bacillary population 產 生 飛 沬 Aerosol generation 期 間 Duration 暴 露 Exposure 強 度 Intensity 未 感 染 No infection 先 天 性 抵 抗 力 Inbron defenses 免 疫 性 抵 抗 力 Immunologic defenses 早 期 進 行 性 (5%) Early Progressive 感 染 (25-50%) Infection 發 病 (10%) Disease 未 發 病 No disease 晚 期 再 活 動 (5%) Late Recrudescent 再 感 染 Reinfection 發 病 Disease

12 傳 染 Class I Class II Infected contact Infectious Class III Disease

13 Latent infection vs. disease 感 染 發 病

14 誰 是 肺 結 核 病 人? 魯 迅 鍾 理 和 李 叔 同 林 徽 音

15 怎 樣 檢 查 肺 結 核 病? 胸 部 X 光 檢 查 驗 痰

16 典 型 結 核 病 的 臨 床 表 現 症 狀 不 明 顯 且 病 程 緩 慢 胸 部 症 狀 咳 嗽 ( 常 常 帶 有 痰 ) 咳 血 胸 痛 ( 通 常 是 肋 膜 性 胸 痛 ) 非 特 異 性 的 全 身 症 狀 ( 小 孩 和 愛 滋 病 毒 感 染 者 較 常 見 ) 肺 外 症 狀 ( 若 為 肺 外 結 核 的 話 )

17 非 特 異 性 的 全 身 症 狀 65-80% 的 患 者 有 發 燒 的 情 形 畏 寒 / 夜 間 盜 汗 疲 勞 / 倦 怠 食 慾 不 振 / 體 重 減 輕 然 而, 約 有 10-20% 的 結 核 病 患 者 在 診 斷 時 並 無 任 何 症 狀

18 病 患 有 持 續 二 至 三 週 以 上 未 明 原 因 的 帶 痰 咳 嗽, 都 應 評 估 是 否 罹 患 結 核 病 標 準 1: 長 期 咳 嗽

19 長 期 咳 嗽 長 期 咳 嗽 (2-3 週 ): 應 考 慮 結 核 病 存 在 的 可 能 性 雖 然 咳 嗽 並 非 結 核 病 特 有 的 症 狀, 但 是 咳 嗽 的 期 間 愈 長, 罹 患 結 核 病 的 可 能 性 就 愈 大 大 部 分 國 家 和 國 際 結 核 病 診 治 指 引 皆 列 為 疑 似 結 核 病 的 重 要 臨 床 表 現 隨 著 咳 嗽 的 期 間 愈 長, 痰 液 鏡 檢 塗 片 耐 酸 性 染 色 結 果 為 陽 性 的 機 率 會 隨 之 增 加 但 是 這 樣 的 準 則 並 無 法 找 出 所 有 罹 患 結 核 病 的 個 案, 因 此 臨 床 上 具 備 敏 銳 的 觀 察 力 仍 然 是 相 當 重 要 的

20 臨 床 表 現 : 危 險 因 子 近 期 感 染 的 危 險 因 子 : 接 觸 活 動 性 結 核 病 個 案 職 場 上 的 暴 露 例 如 醫 療 人 員 擁 擠 的 環 境 例 如 監 獄 養 護 機 構 的 住 民 及 工 作 人 員 補 習 班 最 近 曾 入 住 醫 療 相 關 機 構

21 臨 床 表 現 : 危 險 因 子 進 展 為 活 動 性 結 核 病 的 相 關 危 險 因 子 愛 滋 病 毒 感 染 者 胸 部 X 光 檢 查 顯 示 可 能 曾 經 罹 患 過 結 核 病 ( 未 經 適 當 的 治 療 ) 兒 童 (5 歲 以 下 ) 潛 在 的 健 康 問 題 免 疫 抑 制 治 療 營 養 不 良 糖 尿 病 腎 衰 竭 及 其 他 疾 病 靜 脈 注 射 毒 癮 者

22 臨 床 表 現 : 理 學 檢 查 理 學 檢 查 在 輕 中 度 的 患 者 可 以 是 完 全 正 常 的 胸 部 檢 查 : 囉 音 鼾 音 ; 如 果 有 肋 膜 積 液 的 話, 該 部 位 的 呼 吸 音 可 能 消 失, 敲 診 可 發 現 濁 音 肺 外 檢 查 ( 某 些 特 定 部 位 ): 淋 巴 腺 腫 皮 膚 病 灶 骨 頭 壓 痛 頸 部 僵 硬 等 等 這 一 系 列 的 理 學 檢 查 雖 不 具 特 異 性, 卻 可 以 幫 助 我 們 找 出 結 核 病 所 侵 犯 的 肺 外 部 位

23 痰 結 核 菌 檢 查 耐 酸 菌 鏡 檢 直 接 抹 片 離 心 濃 縮 結 核 菌 培 養 Solid media: Lewenstein-Jensen (LJ) Media, 7H10, 7H11 agar selective media Liquid media MGIT 960: 7H9 Bactec 460TB: 7H12 菌 種 鑑 定 藥 物 敏 感 性 試 驗

24 痰 液 鏡 檢 塗 片 耐 酸 性 染 色 當 臨 床 懷 疑 肺 結 核 時, 所 有 能 咳 痰 的 病 患 ( 不 分 年 齡 ), 均 需 收 集 至 少 兩 套 痰 液 進 行 鏡 檢 塗 片 耐 酸 性 染 色 以 及 結 核 菌 培 養 ; 其 中 最 好 有 一 套 是 清 晨 剛 起 床 的 痰 液 臺 灣 目 前 在 痰 檢 驗 規 範 上, 需 檢 驗 至 少 兩 套 痰, 最 佳 為 三 套

25 痰 液 鏡 檢 塗 片 耐 酸 性 染 色 為 了 確 定 結 核 病 的 診 斷, 應 該 要 竭 盡 所 能 地 找 出 病 原 菌 在 高 盛 行 率 的 地 區, 鏡 檢 塗 片 耐 酸 性 染 色 的 角 色 : 對 於 結 核 病 的 診 斷 有 相 當 高 的 特 異 性 確 定 結 核 病 診 斷 最 快 速 的 方 法 幫 忙 找 出 最 可 能 因 為 結 核 病 而 死 亡 的 患 者 幫 忙 找 出 最 可 能 傳 播 結 核 病 給 他 人 的 患 者

26 痰 液 鏡 檢 塗 片 耐 酸 性 染 色 於 臨 床 應 用 的 成 效 檢 體 數 目 隨 著 痰 液 檢 體 數 目 的 增 加 而 增 加 的 陽 性 率 ( 所 有 痰 塗 片 陽 性 檢 體 ) 隨 著 痰 液 檢 體 數 目 的 增 加 而 增 加 的 敏 感 度 ( 與 結 核 菌 培 養 結 果 比 較 ) ) % 53.8% % 11.1% 3 2.4% 3.1% 加 總 100% 68.0% 一 套 清 晨 剛 起 床 的 痰 塗 片 陽 性 率 平 均 是 86.4% 一 套 隨 機 取 得 的 痰 塗 片 陽 性 率 平 均 是 73.9% Mase SR, Int J tuberc Lung Dis 2007;11(5):

27 Mycobacterium tuberculosis 結 核 菌 在 適 合 的 環 境 下 約 小 時 分 裂 1 次 7H10 Agar MGIT960 Lewenstein-Jensen (LJ) Media 痰 塗 陰 培 陽 的 病 人, 傳 染 性 不 到 塗 陽 病 人 的 1/3

28 結 核 菌 的 培 養 培 養 較 鏡 檢 敏 感 鏡 檢 需 細 菌 數 >10 4 /cc 才 容 易 發 現 結 核 菌, 培 養 只 要 >10 隻 細 菌 /cc, 即 可 能 培 養 出 來 可 做 分 枝 桿 菌 菌 種 鑑 定 可 做 藥 物 敏 感 性 試 驗 --- 瞭 解 是 否 有 抗 藥 性? 培 養 之 結 核 菌 可 提 供 基 因 之 分 析, 以 作 為 流 行 病 學 及 院 內 感 染 實 驗 室 交 叉 污 染 之 比 對

29 結 核 菌 的 培 養 ( 續 ) 培 養 之 敏 感 度 為 80% 至 85%, 而 特 異 度 為 98% 目 前 臺 灣 執 行 驗 痰 的 規 範 為 : 痰 陽 性 病 人 最 好 每 月 追 蹤 驗 痰 直 至 陰 轉 為 止 ; 病 人 於 完 治 時, 應 再 安 排 驗 痰, 至 少 應 符 合 世 界 衛 生 組 織 滿 2 個 月 第 5 個 月 及 完 治 時 各 2 套 驗 痰 的 標 準

30 結 核 病 之 影 像 學 表 現

31 評 估 異 常 的 胸 部 X 光 片 所 有 胸 部 X 光 檢 查 懷 疑 有 結 核 病 的 患 者 都 應 該 要 在 治 療 前 收 集 痰 液 進 行 微 生 物 學 的 檢 查

32 這 是 結 核 病 嗎?

33 分 佈 上 肺 葉 的 頂 節 / 後 節 下 肺 葉 的 上 節 這 是 結 核 病 嗎? 典 型 的 表 現 : 再 活 化 結 核 後 初 次 感 染 結 核 單 獨 上 肺 葉 前 節 的 侵 犯 是 相 當 少 見 的

34 再 活 化 結 核 / 後 初 次 感 染 結 核 肺 結 核 的 影 像 學 表 現 肺 泡 實 質 化 病 變 開 洞 病 灶 開 洞 的 結 節 粟 粒 性 病 變 型 態 纖 維 結 節 樣 變 化 結 節 ( 結 核 瘤 ) 肋 膜 積 液

35 這 是 結 核 病 嗎?

36 這 是 結 核 病 嗎? 非 典 型 的 表 現 : 初 次 感 染 結 核 分 佈 : 任 何 肺 葉 都 可 能 侵 犯 ( 有 下 肺 葉 為 主 的 傾 向 ) 肺 泡 實 質 化 病 變 少 見 開 洞 的 情 形 (< 10%) 常 見 淋 巴 結 病 變 ( 特 別 在 小 孩 和 愛 滋 病 毒 感 染 者 ) 粟 粒 性 的 型 態

37 這 是 結 核 病 嗎?

38 這 是 結 核 病 嗎? 粟 粒 性 結 核

39 這 是 結 核 病 嗎?

40 暗 示 病 人 曾 經 罹 患 結 核 病 的 影 像 學 變 化 鈣 化 的 結 核 瘤 原 發 病 灶 鈣 化 的 結 核 瘤 加 上 肺 門 淋 巴 結 鈣 化 初 期 病 灶 肺 尖 處 肋 膜 增 厚 纖 維 化 以 及 肺 容 積 減 少 這 是 結 核 病 嗎?

41 評 估 異 常 的 胸 部 X 光 片 時 在 印 度 進 行 的 研 究 : 使 用 胸 部 X 光 檢 查 / 痰 液 結 核 菌 培 養 來 評 估 2229 位 門 診 病 人 在 227 位 經 由 X 光 檢 查 診 斷 為 結 核 病 的 病 人 當 中 有 36% 病 人 的 痰 液 結 核 菌 培 養 為 陰 性 在 162 位 痰 液 培 養 陽 性 的 病 人 當 中 有 20% 的 病 人 無 法 藉 由 X 光 檢 查 正 確 診 斷 結 核 病 單 靠 胸 部 X 光 檢 查 來 診 斷 結 核 病 是 不 夠 的 Nagpaul DR, Proceedings of the 9th Eastern Region Tuberculosis Conference and 29th National Conference on Tuberculosis and Chest Diseases Delhi, as cited in Toman s tuberculosis. Case detection, treatment and monitoring, 2 nd Edition: World Health Organization, 2004

42 結 核 病 不 只 在 肺 部 產 生 疾 病 但 八 成 以 上 的 通 報 病 人 是 肺 結 核 病

43 這 是 結 核 病 嗎? 54 歲 男 性, 以 長 達 三 個 月 的 局 部 下 背 痛 來 表 現

44 這 是 結 核 病 嗎? 肺 外 結 核 54 歲 男 性, 以 長 達 三 個 月 的 局 部 下 背 痛 來 表 現 波 特 氏 病 肺 外 結 核 的 症 狀 與 徵 候 和 所 侵 犯 的 部 位 是 相 關 的 取 得 肺 外 器 官 或 組 織 的 檢 體 以 進 行 耐 酸 塗 片 之 鏡 檢 結 核 菌 培 養 以 及 組 織 病 理 檢 查 可 以 幫 忙 診 斷 結 核 病

45 肺 外 的 檢 體 當 臨 床 懷 疑 肺 外 結 核 時, 所 有 病 患 ( 不 分 年 齡 ), 都 應 該 要 竭 盡 所 能 地 針 對 病 灶 部 位 採 取 適 當 的 檢 體, 進 行 鏡 檢 塗 片 耐 酸 性 染 色 結 核 菌 培 養 以 及 組 織 病 理 檢 查 來 確 診 15 歲 ( 含 ) 以 下 之 單 純 肺 外 應 將 檢 體 寄 送 疾 病 管 制 局 研 檢 中 心 分 枝 結 核 桿 菌 實 驗 室 進 行 菌 株 鑑 定

46 肺 外 結 核

47 痰 塗 片 陰 性 肺 結 核 之 診 斷 (1 of 2) 痰 塗 片 陰 性 肺 結 核 之 診 斷 必 須 符 合 下 列 條 件 : 至 少 兩 套 痰 液 鏡 檢 塗 片 耐 酸 性 染 色 為 陰 性 ( 其 中 包 含 一 套 清 晨 剛 起 床 的 痰 液 ) 臺 灣 目 前 規 範 為 三 套 痰 液 耐 酸 染 色 之 鏡 檢 為 陰 性 X 光 檢 查 合 乎 結 核 病 典 型 表 現 病 情 在 使 用 一 個 療 程 的 廣 效 性 抗 生 素 之 後 沒 有 改 善 (1 of 2)

48 結 核 病 的 臨 床 表 現 與 診 斷 總 結 : 長 期 咳 嗽 應 該 要 懷 疑 結 核 病, 並 做 適 當 的 診 斷 評 估 當 病 人 曾 接 觸 結 核 病 患 者 或 是 具 有 罹 患 結 核 病 之 相 關 危 險 因 子 的 話, 更 應 該 要 審 慎 懷 疑 結 核 病 的 可 能 性 在 結 核 病 高 盛 行 率 的 地 區, 鏡 檢 塗 片 耐 酸 性 染 色 對 於 診 斷 結 核 病 的 特 異 性 是 相 當 高 的, 也 是 診 斷 結 核 病 最 快 速 的 方 法 在 痰 液 鏡 檢 塗 片 耐 酸 性 染 色 為 陰 性 的 情 況 下, 若 仍 高 度 懷 疑 結 核 病 的 可 能 性, 那 麼 胸 部 X 光 檢 查 可 以 幫 助 進 一 步 確 定 診 斷, 但 是 在 一 般 的 情 況 下,X 光 片 本 身 並 不 足 以 正 確 診 斷 結 核 病

49 謝 謝 聆 聽

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