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1 ORTHOPAEDIC REVIEW For INTERN and CLERK 骨 科 核 心 課 程 財 團 法 人 林 口 長 庚 紀 念 醫 院 骨 科 部 編 印 中 華 民 國 九 十 九 年 九 月 1

2 CONTENT OF A. ORTHOPEDIC REVIEW 骨 科 核 心 課 程 for Intern and Clerk Chao-Yu Chen, MD 陳 昭 宇 醫 教 主 委 Program Director Orthopedic Department Chang Gung Memorial Hospital Wen-Jer Chen, MD 陳 文 哲 部 主 任 / 教 授 Chief and Professor Orthopedic Department Chang Gung Memorial Hospital 骨 科 部 醫 教 委 員 會 成 員 : 骨 科 部 脊 椎 科 運 動 醫 學 科 關 節 重 建 骨 科 外 傷 骨 科 醫 教 委 員 桃 園 分 院 骨 科 基 隆 骨 科 陳 文 哲 部 主 任 李 炫 昇 副 部 主 任 陳 力 輝 主 任 詹 益 聖 主 任 謝 邦 鑫 主 任 吳 基 銓 主 任 陳 昭 宇 醫 教 主 委 賴 伯 亮 醫 教 委 員 程 俊 穎 醫 教 委 員 張 毓 翰 醫 教 委 員 張 嘉 獻 醫 教 委 員 葉 文 凌 主 任 蘇 君 毅 主 任 授 課 講 師 : 傅 再 生 賴 伯 亮 張 世 昇 蔡 旻 虔 張 毓 翰 陳 威 志 徐 永 衡 高 軒 楷 Section A Hand Surgery MA 陳 昭 宇 P Brachial Plexus 2.Median nerve 3.Ulnar Nerve 4.Radial Nerve 5.Musculocutaeous Nerve 6.Axial Nerve 7.Carpal Tunnel Syndrome 8.Cubital Tunnel Syndrome 9. de-qüervain s Disease 10.Trigger Finger 11.No Man s Land 12.Ganglion 13.Kienbock s Disease 14.Scaphoid Fracture 15.OA 16. RA 17.Epicondylitis 18.Bennet s,rolando s Fr. 19.Boxer s Fr. Section B Bone and Joint Disorders MA 謝 邦 鑫 P Aavascular Necrosis of Femoral Head 2

3 2. Total Hip Arthroplasty 3. Management of the Infected THA 4. Ankylosing Spondylitis 5.Paget s Disease 5. Osgood-Schlatter Disease Section C Sports Medicine MA 徐 郭 堯 P Osteoarthritis of Knee 2.ACL Tear 3.Meniscus Tear 4.Rotator Cuff Tear 5.Impingement Syndrome 6.Tennis Elbow 7.Golf Elbow 8.Ankle Lig. Injury Section D Traumatology MA 徐 永 衡 MA 吳 基 銓 P Fundermental Conceps for Fracture Management 1. Definition 2.Causes 3.Pathomechanism 4.Diagnosis 5. Initial Management 6.Classification 7.Open Fracture Major Complications of Fracture 1. Neurovascular Injury 2.Fat Embolism 3.Compartment Syndrome 4.Reflex Sympathetic Dystrophy Principles of Definite Fracture Treatment 1. Factors Favoring Fracture Healing 2. Methods for Fracture Reduction 3. Methods for Fragement Stabilization 4. Nonunion Fractures!.Colles Fracture 2.Smith Fracture 3.Monteggia Fracture 4.Galeazzi s Fracture 5.Night sick Fracture 6.Jones Fracture 7.Femoral and Tibial Shaft Fracture 8.Clavicle Fracture 9.Hip Dislocation 10.Shoulder Dislocation 11.Tensin Band Wiring 12.Femoral Neck Fracture 13.Intertrochanteric Fracture 14.Distal Radius Fracture 15.Proximal Humerus Fracture 16.Compression Fracture of Spine Section E Spine Disorders MA 賴 伯 亮 MA 蔡 宗 廷 P Physical Examination of the Spine 2.Spinal Trauma 3.HIVD 4.Spinal Stenosis 5. Spondylolisthesis 6.Scoliosis 7.Degenerative Cervical Disc Disease 8.Spinal Cord Syndrome 9.Spine Infection 10.Spine Tumor Section F Pediatric Orthopaedics MA 張 嘉 獻 P

4 1.Developmental Dislocation of Hip 2.Legg-Calve-Perthes Disease 3.Osteogenesis Imperfecta 4.Children Fracture 5.Children Elbow Fracture 6.Physis Injury 7.Scurvy,Ricket 9.Intoeing Gait Section G Bone Tumor MA 施 信 農 P Diagnosis in Radiologic Imaging Modalities of Bone Tumor 2.Cartilage Lesions 3.Soft Tissue Tumor 4.Important Notes 5.Giant Cell Tumor 6.Osteoid Osteoma 7.Osteosarcoma 4

5 ORTHOPAEDIC REVIEW Section A. Hand Surgery Brachial Plexus 1. What are Trunk, Division, Cord? 2. The course and branches of Posterior Cord? 3. What is the terminal branch of lateral cord? 4. The course of radial nerve? Median nerve? Ulnar nerve? 5. Physical examination of nerve injury---- Which nerve? ---Location of injury? Program Director 長 庚 骨 科 Median Nerve 正 中 神 經 1. 手 部 內 在 肌 ( intrinsic muscle ) : 支 配 thenar muscles 二 又 二 分 之 一 條 肌 肉 ( AbPB, OP, FPB superficial head ) 及 食 指 中 指 的 lumbrical mm. 2. 支 配 長 姆 屈 肌 ( FPL ) 及 食 指 及 中 指 之 深 指 屈 肌 ( FDP 2.3 ), 四 隻 手 指 的 淺 指 屈 肌 ( flexor digitorium sublimis ) 全 由 正 中 神 經 控 制 3. 支 配 兩 條 腕 部 屈 肌 : flexor carpi radialis 及 palmaris longus 4. 掌 控 前 臂 後 旋 ( pronation )( pronator teres, pronator quadratus ) 5. Sensation : 支 配 手 部 橈 側 三 又 二 分 之 一 手 指 之 感 覺 21 手 部 之 魚 際 肌 萎 縮 ( thenal muscle atrophy ) 時, 表 示 那 一 條 神 經 有 問 題? 5

6 Ulnar Nerve 尺 神 經 1. Interossi : 手 指 外 張 是 由 dorsal interosseous mm. 負 責 ( 1 st dorsal interosseous m. 負 責 食 指 外 張 ) 手 指 內 張 ( adduction ) 是 由 volar interosseous mm. 控 制 骨 間 肌 總 共 八 條 內 在 肌 ( intrinsic muscle ) 全 由 尺 神 經 支 配 2. Hypothenar muscles 計 四 條, 全 由 尺 神 經 支 配, Abduactor digiti quinti 主 掌 小 指 外 張 ( abduction ), 常 作 為 理 學 檢 查 之 指 標 肌 肉 3. Lumbrical muscle : 第 四 指 及 小 指 的 lumbrical muscle 由 尺 神 經 支 配 4. Thenal muscle 肌 羣 中 有 一 條 半 ( adductor pollicis 及 flexor pollicis brevis 的 deep head ) 由 尺 神 經 支 配 5. Sensation : 手 部 尺 側 麻 木 和 感 覺 異 常 6. Claw finger : MP joint hyperextension 加 上 DIP & PIP flexion 變 形 7. Wrist : 支 配 FCU ( flexor carpi ulnaris ), 為 腕 関 節 重 要 屈 肌 之 一 8. Cubital tunnel syndrome : 在 肘 関 節 內 側 medial humeral epicondyle 附 近 形 成 一 tunnel, 是 尺 神 經 常 見 壓 迫 症 候 群 (A )16. 在 前 臂 遠 端, 如 何 找 到 尺 神 經 (Ulnar nerve) (A) 它 介 於 尺 側 屈 腕 肌 (Flexor carpi ulnaris) 及 尺 動 脈 之 間 (B) 它 介 於 尺 側 屈 腕 肌 之 尺 側 (Ulnar side) (C) 它 在 掌 長 肌 (Palmaris longus) 下 面 (D) 它 在 橈 側 屈 腕 肌 (Flexor carpi radialis) 下 面 尺 神 經 ( ulnar nerve ) 可 能 在 下 列 那 种 構 造 受 到 擠 壓 ( compression ) : (A) carpal tunnel ( B) first dorsal compartment ( C) arcade of Frohse ( D) Guyon's canal ( 圖 示 Claw finger ) ( Guyon s canal ) 13 手 部 內 在 肌 (intrinsic muscle) 主 要 由 那 一 條 肌 肉 支 配? ( C ) 6

7 (A) 正 中 神 經 (median nerve) (C) 尺 神 經 (ulnar nerve) (B) 橈 神 經 (radial nerve) (D) 肌 皮 神 經 Radial Nerve 橈 神 經 1. Drop hand : extensor pollicis longus 及 extensor digitorium cmminus 失 去 功 能, 造 成 無 法 伸 直 掌 指 関 節 ( MP joint ) 2. Drop wrist :ECR, ECU 全 由 橈 神 經 支 配, 掌 控 腕 関 節 伸 張 ( extension ), 若 橈 神 經 受 傷, 造 成 垂 腕 ( drop wrist ) 3. 支 配 triceps 負 責 肘 関 節 伸 張 ( elbow extension ) : 4. 控 制 前 臂 前 旋 肌 ( supinator ) 5. 橈 骨 頭 脫 臼 時 常 造 成 橈 神 經 的 運 動 分 支 posterior interosseous nerve 受 傷 6. 是 肱 骨 幹 骨 折 ( humeral shaft fracture) 時, 最 常 見 的 神 經 損 傷 ( PIN palsy, radial tunnel syndrome ) (Arcade of Frohse) (A) 41. 肱 骨 幹 骨 折 ( humeral shaft fracture) 時, 最 常 見 的 神 經 損 傷 是 哪 一 條? (A) 橈 神 經 ( B ) 尺 神 經 ( C ) 正 中 神 經 ( D ) 腋 神 經 有 関 手 部 神 經 之 傷 害, 下 列 何 者 為 正 確? (A) 橈 神 經 傷 害 会 造 成 手 腕 下 垂 ( drop wrist ) (B) 尺 神 經 麻 痺 会 造 成 如 猿 猴 手 ( simian hand ) (C) 正 中 神 經 麻 痺 会 造 成 爪 狀 手 ( claw hand ) (D) 以 上 皆 是 Musculocutaneous Nerve 支 配 二 頭 肌 ( biceps ) 控 制 肘 関 節 彎 屈 ( elbow flexion ) Axial Nerve 支 配 三 角 肌 ( deltoid ) 負 責 肩 関 節 外 展 (shoulder abduction ) 7

8 Carpal Tunnel Syndrome 腕 隧 道 症 候 羣 腕 隧 道 症 侯 羣 是 上 肢 最 常 見 的 神 經 受 壓 症, 正 中 神 經 與 九 條 手 指 屈 肌 腱 通 過 手 腕 掌 面 之 腕 隧 道, 解 剖 學 上 此 通 道 由 掌 骨 及 其 韌 帶 構 成 底 部, 其 屋 頂 由 堅 韌 之 橫 腕 韌 帶 (Transverse carpal ligament ) 所 限 制, 女 性 患 者 較 常 見 ( 79 % ), 好 發 於 兩 個 年 齡 層, 一 為 懷 孕 後, 另 一 為 40 至 60 歲 停 經 前 後 之 女 性, 平 均 年 齡 為 51 歲, 經 常 兩 側 發 生 ( 87 % ). 患 者 主 述 姆 指 食 指 中 指 以 及 無 名 指 橈 側 一 半 等 地 方 麻 痛 感, 尤 其 晚 上 睡 覺 時 会 因 手 指 麻 痺 而 醒 過 來 ; 手 部 握 力 感 覺 無 力 正 中 神 經 受 壓 迫 症 理 學 檢 查 的 基 礎 為 解 剖 學, 必 須 熟 記 其 運 動 及 感 覺 神 經 支 配 之 基 本 知 識 Median nerve 支 配 二 條 半 魚 際 肌 ( thenal muscles ), abductor pollicis brevis, opponens pollicis 及 superficial head of flexor pollicis brevis, 主 控 opposition 及 手 部 橈 側 三 又 二 分 之 一 手 指 的 感 覺 診 斷 之 方 法 有 下 列 三 种 : Tinel sign, Phalen s test 及 carpal tunnel compression test Phalen s test 如 下 列 圖 示, 手 腕 下 垂 90 度 一 分 鐘, 会 加 重 手 麻 症 狀 肌 電 圖 及 神 經 傳 導 速 度 測 定 均 有 助 於 確 定 診 斷 治 療 方 法 是 解 除 正 中 神 經 之 壓 迫, 保 守 療 法 包 括 手 架 之 固 定, 讓 神 經 休 息, 給 予 神 經 安 定 劑 及 消 炎 藥, 局 部 打 入 steroid, 但 症 狀 嚴 重 或 保 守 療 法 無 效 時, 必 須 手 術 切 開 transverse carpal lig. 関 節 鏡 手 術 有 其 適 用 性 42. 下 列 關 於 腕 隧 症 候 群 (Carpal tunnel syndrome) 之 敘 述, 何 者 錯 誤? (A) 將 近 一 半 的 病 人 介 於 四 十 到 六 十 歲 間 (B) 手 部 尺 側 麻 木 和 感 覺 異 常 (C) 正 中 神 經 受 壓 迫 (D) 女 性 患 者 較 常 見 手 腕 道 綜 合 病 徵 ( carpal tunnel syndrome ) 之 持 徵, 何 者 不 正 確? 91- 外 ( 二 )31 (A) 為 median nerve 之 entrapment neuropathy (B) 男 性 病 人 比 女 性 多 (C) 通 常 以 手 掌 麻 痺 及 感 覺 異 常 為 症 狀 (D) 起 因 於 transverse carpal lig. 之 壓 迫 8

9 Cubital Tunnel Syndrome 肘 隧 道 症 侯 羣 1. 又 稱 Tardy ulnar palsy, 在 肘 関 節 medial epicondyle 尺 神 經 常 被 拉 扯 或 壓 迫. 2. Cubitus valgum 長 期 肘 関 節 外 翻 變 形 会 使 尺 神 經 拉 扯 產 生 尺 神 經 病 變 3. Pitcher 投 手 投 球 產 生 巨 大 valgus stress 可 能 發 生 medial epicndylitis 或 尺 神 經 病 變 4. Ulna nerve 受 壓 迫, 有 明 顯 Tineal sign 及 其 他 尺 神 經 理 學 檢 查 異 常 de-qüervain s Disease 1. 這 是 一 种 abductor pollicis longus 及 extensor pollicis brevis 在 radial styloid process 發 生 tenosynovitis 2. 理 學 檢 查 為 下 列 圖 示 : Finkelstein test 3. 好 發 於 女 性, 常 於 懷 孕 前 後 發 生, 俗 稱 媽 媽 手 骨 科 門 診 常 見 的 手 腕 痛 de Quervain's tenosynovitis 是 那 一 條 肌 腱 的 問 題? (A) flexor carpi radialis (B) extensor policis longus (C) abductor pollicis longus (D) abductor pollicis brevis Trigger Finger 板 机 指 Palmar A1 pulley( 位 於 metacarpal head 附 近 ) 發 炎 攣 縮, 妨 礙 屈 肌 腱 活 動 52 関 於 小 孩 先 天 板 机 姆 指 的 敍 述, 下 列 何 者 有 誤? 92 年 一 月 外 二 考 題 D 9

10 ( A) 是 因 姆 長 肌 ( flexor pollicis longus ) 腱 鞘 增 厚 所 致 ( B) 受 侵 犯 的 部 位 不 会 有 壓 痛 ( t enderness ) 現 象 ( C ) 約 30 % 到 一 歲 時 會 消 失 ( D ) 若 到 六 個 月 大 時 未 消 失, 則 須 手 術 治 療 一 個 男 孩 生 下 來 不 久, 被 發 現 右 手 大 姆 指 旁 邊 明 顯 多 了 一 根 姆 指, 右 手 共 有 6 根 指 頭, 這 是 多 指 症 ( polydactyly ), 何 時 是 較 適 當 手 術 時 机? (A) 出 生 一 個 月 內 (B) 出 生 6 至 12 個 月 間 (C) 約 6 歲 上 小 學 時 (D) 約 18 歲 骨 頭 發 育 成 熟 後 外 ( 二 )27 題 B No man s Land Verdan 將 手 的 屈 側 肌 腱 分 為 五 個 區 (zone), 其 中 Zone II 為 DIP 至 distal palmar crest, 如 圖 所 示, 因 zone II 屈 肌 腱 斷 裂 修 復 術, 經 常 發 生 粘 黏 癒 後 不 佳, 故 此 區 稱 為 no man'land Verdan 將 手 的 屈 側 肌 腱 分 為 五 個 區 (zone), 請 問 no-man's land' 是 第 幾 個 區? (A)Ⅰ (B)Ⅱ (C)Ⅲ (D)Ⅴ 手 部 曲 指 肌 腱 (Flexor tendon) 依 解 剖 位 置 可 分 為 五 個 區 域 (Zones) 其 中 A2 滑 車 (Pulley) 是 在 Zone? (A) Zone I (B) Zone II (C) Zone III (D) Zone IV Ganglion 腱 鞘 囊 腫 最 常 見 於 dorsal wrist ( scapholunate ligament ) 好 發 於 女 性 Kienböck disease 1. 是 腕 部 月 狀 骨 發 生 缺 血 性 壞 死 lunate avascular necrosis 2. 其 致 病 因 素 如 下 : repetitive microtrauma, negative ulnar variance 及 不 利 的 vascular pattern 3. 常 用 的 分 類 法 為 下 圖 所 示 之 Lichtman s classification, 分 成 I, II, IIIa,IIIb, IV 五 種 type 10

11 Scaphoid Fracture 舟 狀 骨 骨 折 1. 是 腕 骨 骨 折 最 常 見 的 一 種, 常 被 疏 忽 誤 診 為 腕 部 扭 傷 2. 骨 折 發 生 時 腕 部 一 般 處 於 背 屈 及 橈 屈 方 向 (dorsiflexed & radial deviated ) 3. X- 光 片 ulnar deviation view 比 較 容 易 示 出 舟 狀 骨 骨 折 4. 在 手 腕 鼻 咽 糟 (snuff box) 處 有 壓 痛 現 象 5. 常 見 併 發 症 為 癒 合 不 良 (non-union ) 缺 血 性 壞 死 ( AVN ) 及 SLAC 6. 因 血 液 循 環 是 由 遠 端 往 近 端 供 應, 故 近 端 骨 折 比 較 容 易 併 發 癒 合 不 良 及 缺 血 性 壞 死, 壞 死 部 位 常 於 近 端 部 份 ( proximal fragment) ( )43. 跌 倒 造 成 腕 骨 骨 折, 最 常 發 生 在 下 列 哪 一 塊 骨 頭? (A) 頭 狀 骨 ( capitate) (B) 半 月 骨 ( lunate) (C) 舟 狀 骨 ( scaphoid) (D) 大 多 角 骨 ( trapezium) 下 列 關 於 舟 狀 骨 骨 折 ( scaphoid fracture) 之 敘 述, 何 者 錯 誤? (A) 是 腕 骨 骨 折 最 常 見 的 一 種 (B) 在 手 腕 鼻 咽 糟 (snuff box) 處 有 壓 痛 現 象 (C) 若 不 治 療 可 導 致 手 腕 之 嚴 重 關 節 炎 (D) 骨 折 之 遠 端 部 份 (distal fragment) 易 發 生 缺 血 性 壞 死 11

12 Osteoarthritis of hand 1. Radial deviation of distal phalynx 2. 好 發 於 DIP, 產 生 突 起 稱 為 Heberden s node 3. MCP joint uninvolved, 此 点 和 RA 不 同 Rheumatoid Arthritis Criteria (4 or more of 7) (1) Morning stiffness: 至 少 關 節 活 動 不 良 要 一 小 時 以 後 才 恢 復 (2) Arthritis of 3 or more joints: 在 好 發 的 14 個 關 節 內 有 三 個 以 上 出 現 arthritis (14 個 關 節 :upper limb:elbow, wrist, MCP, PIP;lower limb:knee, ankle, MPP) (3) Symmetric arthritis (4) Arthritis of the hand joints ( 以 上 四 點 至 少 要 存 在 6 weeks 以 上 ) (5) Rheumatoid nodule (6) Serum rheumatoid factor (7) Radiographic changes: 可 分 為 四 期 : Stage I: 關 節 有 swelling, 關 節 周 圍 會 有 osteoporosis Stage II: 關 節 產 生 了 narrowing, 會 在 骨 頭 的 邊 緣 產 生 erosion Stage Ⅲ: 產 生 alignment deformity, 關 節 已 經 開 始 變 形 Stage IV: 骨 頭 間 產 生 ankylosis( 黏 合 ) 1. MP & PIP : swelling, thickening 好 發 於 手 部 MP 及 PIP 2. DIP uninvolved : DIP 一 般 不 被 侵 犯 3. 常 造 成 手 指 往 尺 側 偏 移 ( ulnar deviation ) 變 形, 也 常 產 生 下 述 兩 种 變 形 4. Interossi atrophy, Swan neck deformity 多 於 Boutonniere deformity 下 列 關 手 部 之 類 風 濕 性 關 節 炎 的 敘 述 何 者 錯 誤? ( B ) (A) 常 侵 犯 腕 部 之 肌 腱 滑 膜 囊 ( tenosynovium) (B) 常 造 成 手 指 往 橈 側 偏 移 (radial deviation) (C) 可 造 成 伸 肌 腱 斷 裂 (D) 可 造 成 鵝 頸 畸 形 (swan neck) 及 boutonniere deformity 下 列 何 者 敘 述 錯 誤? ( C ) (A) Mallet finger 是 指 伸 指 肌 腱 在 遠 端 指 節 止 點 處 斷 裂 造 成 的 變 形 (B) 天 鵝 頸 (Swan-neck) 變 形 時, 近 端 指 節 呈 過 度 伸 張 (hyperextension) (C) Boutonniere deformity 時, 近 端 指 節 呈 過 度 伸 張 (hyperextension) ( D) Boutonniere deformity 時, 遠 端 指 節 呈 過 度 伸 張 (hyperextension) Epicondylitis 1. Lateral epicondylitis ( tennis elbow ) : 12

13 最 常 見 extenor carpi radialis bravis 的 origin 因 degenation 而 造 成 2. Medial epicondylitis (golfer s, pitcher s elbow) Bennett s Fracture 1 st metacarpal base fracture, intraarticular, lateral dislocation of shaft, 如 下 圖 A 42. 所 謂 Bennett 氏 骨 折 (Bennett's fracture) 是 指 發 生 於 下 列 何 處 的 骨 折? (A ) 第 一 掌 骨 之 基 底 部 (base) ( B ) 第 五 掌 骨 之 基 底 部 (base) (C ) 第 一 掌 骨 之 頸 部 (neck) ( D ) 舟 狀 骨 (scaphoid) Rolando s Fracture Y-shaped intraarticular 1 st metacarpal base fracture 如 上 圖 B Boxer s Fracture Fighter s fracture; 5 th metacarpal neck fracture (A )14. 手 外 科 中, 所 使 用 的 止 血 帶 (Tourniquit) 之 寬 度 應 為 : (A) 大 約 等 於 上 臂 直 徑 ( B ) 大 約 等 於 上 臂 半 徑 (C ) 大 約 等 於 前 臂 直 徑 (D) 大 約 等 於 腕 部 直 徑 13

14 Section B. Bone and Joint Disease Avascular Necrosis of Femoral Head 1. Risk Factors: Steroid. Alcohol, SLE. Caisson s disease 2. Most common in young adult male, y/o. 3. Subchondral bone necrosis crescent sign (stage III) 4. Bilateral involvement: 60-80% 5. Staging: Ficat, Marcus, Steinberg, ARCO (Ficat s for example) 0--normal x-ray and MRI, I normal x-ray, early changes in MRI, II cyst, mottling or sclerosis on x-ray, III flattening or crescent sign, IV acetabular involvement 6. Treatment: Nonsurgical: NSAID, electric stimulation, bisphosphonate, shockwave (under investigation) Surgical: Before collapse (Ficat I&II): core decompression, grafting procedures (allograft, autograft, muscle-pedicle graft, vascularized graft), femoral osteotomies (varus, valgus, flexion, extension, rotational) After collapse: Ficat III: hemiarthroplasty Ficat IV: total hip arthroplasty Stage-IIA Collapse of the femoral head 股 骨 頭 壞 死 (osteonecrosis of femoral head) 之 原 因, 何 者 有 誤? ( C ) (A) 股 骨 頭 頸 骨 折 (B) chronic alcoholism (C) achondroplasia (D) Caisson disease 14

15 Classification (Staging) of Avascular Necrosis of Femoral Head Rheumatoid Arthritis y/o 2. F>M 3. RF ( 75 % ) 4. HLA-DR4 5. X-ray : Osteoporosis, Symmetric joint space narrowing 6 Diagnosis criteria : 4 or more in 7 Osteoarthritis of Hip Joint A. Etiology: 70-90% due to hip dysplasia, other causes including femoroacetabular impingement, traumatic articular damage, late deformity of Legg-Calve-Perthes disease (LCPD) and slipped capital femoral epiphysis (SCFE), aging, idiopathic, etc B. Definition of hip dysplasia Femoral head coverage< 75%, Acetabular angle (Sharp)> 42, Center-to-edege (CE) angle< 20 Type I: Dislocated, Type II: Subluxated, Type III: Acetabular dysplasia C. Clinical picture: Women more than men, left more than right, pain for years over groin area increased with activity and body weight, limping especially after long-time resting (start-up pain), limited ROM, positive FABERE test (flexion-abduction-external rotation-extension), shortened limb in severe cases 15

16 D. Radigraphic findings: Joint space narrowing (articular cartilage destruction), marginal osteophytes, subchondral sclerosis and cyst, poor femoral head coverage (as in hip dysplasia), femoral head deformity (as in LCPD or SCFE) E. Treatment: Conservative: Reduce body weight and activity, walking aids, NSAID Surgical: For early OA in hip dysplasia: Periacetabular osteotomy (PAO or Bernese procedure) For advanced OA: Total hip Arthroplasty Introduction of Total Hip Arthroplasty (THA) A. Indication: advanced hip disease or injury that cannot be treated by other means B. Contraindication: Active infection, progressive neurologic disease, neurotrophic joint, rapid destruction of bone, abductor mass loss, severe medical conditions, skeletally immature C. Surgical approach: Anterolateral: less dislocation, may result in abductor weakness Posterolateral: more dislocation, less abductor injury Two-incision/ Watson-Jones: minimally invasive (muscle-sparing) Transtrochanteric: rarely indicated now D. Bearing surface: Soft-on-hard: Polyethylene to metal Hard-on-hard: ceramic-on-ceramic or metal-on-metal E. Fixation: cementless (porous or hydroxyapatite coating) or cemented F. Complications: 1. Loosening: aseptic or septic 2. Wear: average linear wear rate of polyethylene about 0.15mm/year 3. Osteolysis: biological periprosthetic bone loss associated with wear particles 4. Dislocation: 1-4% of primary THA, more common in revision cases, posterolateral approach, small femoral head, early postoperative course (first 3 months) 5. Infection: 1% of primary THA, more common in revision cases or previously infected hips 6. Others: fracture, heterotopic ossification, deep vein thrombosis 16

17 Management of the Infected Total Hip Arthroplasty Deep infection of the total hip prosthesis is a serious complication. It often results in a painful, dysfunctional joint of the patient that may require prolonged hospital stay and repeated surgery for debridement, removal of implants, and reconstruction. For the orthopedic surgeons, problems such as recurrent infection, distorted tissue plane, leg length inequality, and massive bone loss after radical debridement remain a great challenge. There is a broad spectrum of options in the management of deep sepsis of total hip arthroplasty. Currently, choices include: 1) long-term antibiotic supression, 2) debridement with component retention, 3) direct-exchange arthroplasty, 4) two-stage exchange arthroplasty, and 5) resection arthroplasty. Adequate treatment is based on the time and symptoms of the infection, the virulence and antibiotic sensitivity of the pathogen, the clinical status of the patient, the condition of the wound, and intraoperative findings. 1. Long-term antibiotic suppression Antibiotics alone without surgical intervention have a low and unpredictable success rate for late infection of the THA, probably because an adequate local therapeutic concentration is hard to achieve and foreign materials (i.e., implants, cement) may harbor the pathogens. Proper route and duration of antibiotic administration are still controversial. This type of treatment should be restricted in the following conditions: 1) the patient is too sick for surgery or refuses surgery, 2) the organism is identifiable and sensitive, 3) the prosthesis is well-fixed, 4) there are no signs of systemic sepsis, and 5) an appropriate oral antibiotic is available and tolerated. 2. Debridement with component retention Surgical debridement and retention of the components may be possible in the early postoperative infection (less than 3 months), if symptoms have been present for a short time (less than 2 weeks), or if the infection is hematogenous and the prosthesis is well-fixed. Even if these strict criteria are met, the failure rate approaches 50% when components are retained. 3. Direct-exchange arthroplasty Removal of the infected components and thorough debridement followed by immediate implantation of a new prosthesis is an acceptable method. The major advantage of this technique is that it may avoid interim instability, loss of bone mass and density, disuse atrophy, limb shortening, and soft tissue contracture associated with multiple operations. The use of antibiotic-impregnated bone cement for fixation seems to be quite important for eradication of infection. General contraindications include: 1) Gram (-) infection, 2) an actively discharging sinus, 3) overt purulence at the time of 17

18 surgery. Under proper selection of patient and the use of antibiotic-impregnated cement, the cure rate has been approaching that of delayed reconstruction. 4. Two-stage exchange arthroplasty Delayed reconstruction has traditionally been the gold standard of treatment because of its highest potential to cure infection. The success rate was 80-85% when reimplantation without antibiotics in bone cement and may be as high as 88-93% when antibiotics was added in bone cement for fixation. The main concern, however, is the interim instability, soft tissue scarring, and extensive bone loss associated with the delayed reimplantation. The use of an antibiotic-loaded cement spacer in the interim period has been a popular approach. This novel technique maintains joint mobility, soft tissue flexibility, and is associated with an easier reimplantation surgery. Clinical success rate is comparable to those with use of beads. 5. Resection arthroplasty Resection arthroplasty is an uncommon and dissatisfying salvage procedure. It is considered only in patients who, for whatever surgical or medical reasons, are not candidates for multiple surgery. In conclusion, treatment for failed THA secondary to infection is challenging and should be individualized. Although delayed reconstruction is the most widely used method, it has to be refined in order to relieve patients discomfort and to improve the functional result. Finally but most importantly, every effort must be made to prevent such catastrophic complication in advance. 退 化 性 関 節 炎 1. 好 發 於 DIP, Knee, Hip, Spine 2. 典 型 的 X 光 變 化 有 下 列 四 項 : Asymmetric narrowing of joint space Bone sclerosis, Osteophyte formation, Subchondral cyst, 必 須 和 RA, 股 骨 頭 缺 血 性 壞 死, 細 菌 性 関 節 炎 等 疾 病 鑑 別 診 斷 退 化 性 関 節 炎 ( degenerative arthritis ), 最 典 型 的 x 光 變 化, 不 包 括 下 列 那 一 項? (A) 贅 骨 形 成 ( osteophyte formation ) (B) 関 節 腔 變 窄 ( joint space narrowing ) (C) 骨 硬 化 ( bony sclerosis ) (D) 全 面 性 骨 缺 失 ( diffuse osteopenia ) Ankylosing Spondylitis y/o, M>F ( 9: 1 ) HLA-B27 ( 96 % ), RF ( - ) Morning stiffness, Sacroilitis, in early stage 下 列 有 關 僵 直 性 脊 椎 炎 (Ankylosing spondylitis) 之 敘 述, 何 者 錯 誤? 外 二 第 50 題 D

19 (A) 緩 慢 發 病 (Insidious onset) (C) 活 動 後 症 狀 會 改 善 (B) 晨 間 僵 硬 (Morning stiffenss) (D) 女 性 患 者 較 常 見 Charcot Joint Neurogenic arthropathy DM, Syphilis, Syringomyelia Osteomyelitis Staphylococus aureus : most common ( B)50. 急 性 血 衍 性 骨 髓 炎, 發 病 之 出 發 生 在 哪 一 部 位? (A) 垢 端 (Epiphysis) ( B) 垢 幹 端 (Metaphysis) ( C ) 幹 部 (Diaphysis) ( D ) 垢 幹 端 或 幹 部 Paget's disease ALK-P increased Normal Ca & PO4 (?) 53 關 於 Paget's disease 下 列 敘 述 何 者 為 誤?( 骨 科 ) (A) 骨 吸 收 及 骨 生 成 同 時 進 行 (B) 血 液 中 之 鹼 性 磷 酸 鋂 ( alkaline phosphatase) 濃 度 高 (C) 先 發 生 骨 溶 解 現 象 ( osteolytic), 再 產 生 骨 硬 化 現 象 ( osteosclerotic) (D) 目 前 最 有 效 的 治 療 制 劑 是 Calcitonin 和 Diphosphonates AVN most common sites: Talus, Scaphoid, Lunate, Femoral head 下 列 骨 折 中 何 者 不 易 引 起 缺 血 性 壞 死 ( avascular necrosis ) ( A ) (A) 跟 骨 骨 折 calcancal frucure (B) 距 骨 骨 折 talus fracture (C) 舟 狀 骨 骨 折 carpal scapboid fracture (D) 肱 骨 之 解 剖 頸 骨 折 humeral anatomic neck fracture Osgood-Schlatter disease 1. 這 是 青 少 年 運 動 員 最 常 見 膝 前 痛 的 原 因 2. 是 一 种 apophysitis, 發 生 於 脛 骨 結 節 處, 所 謂 appophysitis 是 肌 腱 附 著 於 生 長 板 ( epiphysis ) 的 部 份, 常 因 肌 腱 收 縮 時 反 覆 拉 扯 尚 未 與 骨 幹 癒 合 的 生 長 板 而 導 致 局 部 發 炎 3. 治 療 以 症 狀 治 療 即 可, 給 予 休 息 冰 敷 護 膝 NSAID, 一 般 癒 後 良 好, 雖 然 復 發 率 高, 除 遺 留 永 久 性 無 害 之 突 起 外, 在 青 春 期 過 後 便 19

20 不 会 再 發 作 11 歲 林 小 弟 是 學 校 裹 田 徑 隊 的 運 動 健 將, 最 近 發 現 左 膝 前 下 側 的 小 腿 上 端, 也 就 是 臏 骨 下 緣 下 方 約 4 公 分 處 紅 腫 了 起 來, 看 起 來 像 是 突 起 的 小 山 丘, 按 壓 時 硬 硬 的, 很 痛, 運 動 時 在 跑 步 或 跳 躍 持 別 痛, 不 過 休 息 一 下 就 会 好 了, 最 近 幾 天 就 連 休 息 也 会 痛, 特 別 是 由 蹲 坐 要 站 起 來 尤 然, 下 列 診 斷 中, 何 項 診 斷 最 可 能 是 正 確 的? (A) 跳 躍 性 膝 損 傷 (B)de-Quervain disease (C)Osgood-Schlatter disease (D) 臏 前 黏 液 囊 炎 ( prepatellar bursitis ) 91- 專 技 外 髖 部 嚴 重 退 化 性 關 節 炎 病 患 接 受 全 人 工 髖 關 節 置 換 手 術 後, 有 時 會 出 現 人 工 關 組 件 鬆 脫, 下 列 有 關 此 現 象 的 敘 述 中 何 者 正 確? ( A ) (A) 常 見 於 活 動 量 大 的 肥 胖 病 患 (B) 病 患 經 常 都 會 感 到 骨 骼 內 的 人 工 關 節 組 件 發 生 鬆 動 (C) 與 造 骨 細 胞 對 人 工 關 節 磨 損 微 粒 的 反 應 有 關 (D) 經 常 會 在 人 工 關 節 鬆 脫 部 位 附 近 出 現 許 多 骨 痂 20

21 Section C. Sports Medicine Knee Osteoarthritis 膝 退 化 關 節 炎 Knee Osteoarthritis is a chronic arthropathy of an entire joint characterized by disruption and potential loss of joint cartilage along with other joint changes, including bone hypertrophy (osteophyte formation). Symptoms include gradually developing pain ag-gravated or triggered by activity, stiffness re-lieved < 30 min after activity, and occasional joint swelling. Diagnosis is confirmed by x-rays. Treatment involves physical measures (including rehabilitation), drugs, and surgery. Osteoarthritis (OA), the most common joint disorder, often becomes symptomatic in the 40s and 50s and is nearly universal by age 80. Only half of those with pathologic changes of OA have symptoms. Below age 40, most OA is in men and results from trauma. Women predominate from age 40 to 70, after which men and women are equally affected. Classification OA is classified as primary (idiopathic) or secondary to some known cause. Primary OA may be localized to certain joints (eg, chondromalacia patellae is a mild OA that occurs in young people). If primary OA involves multiple joints, it is classified as primary generalized OA. Primary OA is usually subdivided by the site of involvement (eg, hands and feet, knee, hip). Secondary OA appears to result from conditions that change the microenvironment of the cartilage. These include significant trauma; congenital joint abnormalities; metabolic defects (eg, hemochromatosis, Wilson's disease); postinfectious arthritis, endocrine, and neuropathic diseases; and disorders that alter the normal structure and function of hyaline cartilage (eg, RA, gout, chondrocalcinosis). Diagnosis OA should be suspected in patients with gradual onset of symptoms and signs, particularly in older adults. If OA is suspected, plain x-rays should be obtained of the most symptomatic joints. X-rays generally reveal marginal osteophytes, narrowing of the joint space, increased density of the subchondral bone, subchondral cyst formation, bony remodeling, and joint effusions. Standing x-rays of knees are more sensitive to joint space narrowing. 21

22 Laboratory studies are normal in OA but may be required to rule out other disorders (eg, RA) or to diagnose an underlying disorder causing secondary OA. If OA causes joint effusions, synovial fluid analysis can sometimes differentiate it from inflammatory arthritides; in OA, synovial fluid is usually clear, viscous, and has 2000 WBC/μL. OA involvement outside the usual joints suggests secondary OA; further evaluation may be required to determine the underlying primary disorder (eg, endocrine, metabolic, neoplastic, biomechanical disorders). Treatment 1.Osteotomy 2. Total Knee Arthroplasty 微 創 手 術 22

23 3.Unicompartmental Knee Arthroplasty (UKA) 微 創 手 術 4.Revision Total Knee Arthroplasty 微 創 手 術 ACL Tear 前 十 字 韌 帶 斷 裂 1. 最 敏 感 的 理 學 檢 查 為 Lachman test, 在 膝 彎 曲 15~20 度 下, 檢 查 脛 骨 是 否 有 向 前 鬆 動 2. 另 外 有 在 膝 関 節 彎 曲 90 度 下, 檢 查 脛 骨 是 否 向 前 鬆 動 ~Anterior drawer test 3. Mac Intosh ( pivot shift test ) : 活 動 膝 関 節 0~45 度, 膝 関 節 会 有 向 前 突 跳 不 穩 的 現 象 4. More common than PCL tear 5. 保 守 治 療, 要 加 強 Quadriceps 和 hamstring muscle 的 力 量 6. ACL 斷 裂 手 術 治 療 之 適 應 症 : 年 青 人, complete ACL rupture, motivation 和 expection 很 高, 有 associated meniscus tear 7. 手 術 法 為 Arthroscopic reconstruction 下 列 測 試, 何 者 不 是 用 來 檢 測 膝 關 節 的 穩 定 度? ( A ) Lachman 測 試 ( B ) Mc Murray 測 試 ( C ) Posterior Drawer 測 試 ( D ) MacIntosh 測 試 一 年 輕 人 主 訴 騎 機 車, 左 膝 於 彎 曲 90 度 時 直 接 由 前 向 後 受 撞 導 致 左 膝 疼 痛 及 不 穩 定, 請 問 最 可 能 受 傷 之 韌 帶 為 ( C ) (A) 髕 骨 韌 帶 (B) 前 十 字 韌 帶 (C) 後 十 字 韌 帶 (D) 內 側 副 韌 帶 Unhappy Triad ( terrible triad ) Medial meniscus tear ACL tear MCL tear 最 常 合 併 於 脛 骨 髁 部 (tibial condyle) 骨 折 的 膝 關 節 韌 帶 損 傷 為 : ( A ) 23

24 (A) 內 側 韌 帶 (B) 外 側 韌 帶 (C) 前 十 字 韌 帶 (D) 後 十 字 韌 帶 - ACL tears most often occur during football and basketball in younger patients, and occur most often from skiing injuries in older patients; - substantial anterior tibial shear forces that stress ACL are produced from quadriceps contraction, esp in 0-30 deg of extension; - typically, the ACL is torn in a noncontact deceleration situation that produces a valgus twisting injury; - this usually occurs when the athlete lands on the leg and quickly pivots in the opposite direction. - Mechanisms reported as possibly able to disrupt ACL w/ minimal injury to other structures are: - hyperextension - marked internal rotation of tibia on femur; - pure deceleration; - left untreated, the torn ACL leads to anterior laxity, rotatory instabilities, and meniscus tear - there is a definite increase in X-ray changes of DJD 1/3 of pts w/ isolated ACL injuries will show minimal instability - 2/3 will show instability - patients who intend to return to pre-injury atheletic activity level ; will find that re-injury is common - re-injury may occur in over 50% of young patients over one year - re-injury may occur in over one third of middle aged patients after one year 24

25 Effects on the menisci: - at the time of injury approximately 1/3 of patients will have meniscal tears, which are equally divided between the medial and lateral compartments; - the anterior instability produced by the ACL tear often leads to longitudinal meniscal tears in the medial compartment; - the degenerative arthritis seen in ACL deficient knees may be more related to concomitant meniscal tears than it is to the ACL deficiency; Effects on chondral surfaces: - cartilage damage will correlate with length of time from injury; - medial compartment will often show more damage than the lateral compartment; - quadriceps avoidance gait: - most patients will alter their gait in order to avoid anterior displacement of the tibia which occurs with quadriceps contraction; - between 0 to 45 deg of flexion, contraction of the quadriceps will cause anterior translation of the quadriceps (which is normally resisted by the ACL); - maximum anterior translation of the tibia occurs at deg of flexion; - late degenerative changes: - late degenerative changes are most often seen in ACL deficient knees with meniscal injury; Meniscus Teaar 1. 理 學 檢 查 如 下 圖 : Mc Murray test 2. 內 側 半 月 板 破 裂 比 外 側 多 三 倍 3. 有 Locking, Giving way, 疼 痛 等 症 狀 (C )53. 膝 關 節 游 離 物 ( Loose bodies) 的 來 源, 下 列 何 者 例 外? (A) 乾 脆 性 骨 軟 骨 炎 ( Osteochondritis dissecans ) (B) 破 裂 的 半 月 板 (C) 骨 軟 骨 瘤 (D) 退 化 性 關 節 炎 之 骨 刺 (D) 膝 関 節 外 傷 時, 磁 振 造 影 上 如 發 現 有 雨 條 後 十 字 靱 帶 (double PCL sign ) 的 影 像, 則 可 能 的 診 斷 是 : ( 92 年 國 考 52 ) (A) 前 十 字 韌 帶 (ACL) 斷 裂 (B) 後 十 字 韌 帶 (PCL) 斷 裂 (C) 半 月 板 (meniscus ) 穩 定 性 斷 裂 (D) 半 月 板 水 桶 提 柄 型 斷 裂 (bucket handle tear) 25

26 Bucket Handle Meniscus Tear Clinical Findings: - in acute cases, the knee may intermittently lock, and will not allow full extension; - in chronic cases, the bucket handle tear may scar into the intercondylar notch and will defy attempts at reduction; - strangely enough, some patients will be able to resume near normal atheletic activities despite having a chronic displaced bucket handle tear; - vertical longitudinal tear w/ displacement of inner margin - more common in younger pts & are frequently assoc w/ ACL tear - 3 times more common in the medial as compared to the lat compartment - can produce the classic "lock knee;" Posterior horn longitudinal tear 26

27 Rotator Cuff Tear 旋 転 袖 肌 斷 裂 1. Rotator cuff 是 由 Supraspinatus, Infraspinatus, Teres minor, Subscapularis 四 條 肌 肉 構 成 2. Supraspinatus 最 常 斷 裂 3. Rotator cuff tear 後, 病 人 手 臂 外 展 無 力, 尤 其 是 30 至 90 度, 當 把 病 人 手 臂 抬 到 90 度, 病 人 就 可 以 自 己 作 外 展 動 作, 診 斷 可 由 MRI 或 arthrography 確 認 一 位 65 歲 男 性 主 訴 右 肩 疼 痛, 主 動 外 展 僅 30 度, 被 動 外 展 可 達 160 度, 肩 關 節 腔 攝 影 (Arthrogram) 發 現 顯 影 劑 會 流 入 三 角 肌 下 滑 囊 腔 請 問 最 可 能 的 診 斷 為 : (A) 三 角 肌 斷 裂 (B) 粘 連 性 肩 關 節 囊 炎 (C) 肩 旋 轉 肌 袖 斷 裂 (D) 肩 旋 轉 肌 鈣 化 性 肌 腱 炎 (C) ( Calcified Tendinitis ) Impingement syndrome 應 稱 為 subacromial impingement syndrome, 病 人 常 主 訴 有 逐 漸 發 生 的 肩 膀 痛, 而 隨 著 投 擲 動 作 或 手 抬 高 作 事 時, 情 況 變 更 差, 有 下 列 三 种 測 驗 : 1. Impingement test : 肩 膀 由 前 上 舉 至 90~120 度 左 右 時 疼 痛 而 無 法 再 上 舉 2. Hawkins sign : 肩 膀 作 前 舉 90 再 肘 彎 曲 再 作 肩 內 転 動 作 時 会 劇 烈 疼 痛 3. Impingement test : 在 subacrmial space 注 射 局 部 麻 醉 藥, 若 得 到 緩 解, 則 可 確 定 診 斷 Tennis Elbow Lateral epicondylitis 肱 骨 外 髁 壓 痛 Extensor carpi radialis brevis degeneration 最 常 見 下 列 有 關 網 球 肘 (Tennis elbow) 之 敘 述, 何 者 為 誤? ( C ) (A) 常 因 反 手 拍 擊 球 姿 勢 不 正 確 所 致 (B) 伸 腕 肌 肉 過 度 使 用 亦 可 造 成 相 似 病 症 (C) 可 造 成 肱 骨 內 側 上 髁 處 骨 膜 炎 ( D) 熱 敷 休 息 及 非 類 固 醇 消 炎 藥 之 使 用 為 主 要 治 療 方 法 27

28 Golf s Elbow Medial epicondylitis, 肱 骨 內 髁 壓 痛 Ankle Ligament Injury 1. 踝 関 節 扭 傷 最 常 斷 裂 的 韌 帶 為 Anterior talofibular ligament ( ATFL ) 2. 應 立 即 冰 敷 壓 迫 抬 高 患 肢 (A) 有 関 跟 腱 (Achillis tendon ) 斷 裂 之 敍 述, 下 列 何 者 錯 誤? (A) 經 常 發 生 於 間 歇 地 從 事 運 動 且 運 動 前 未 做 充 分 熱 身 的 青 少 年 (B) 發 生 時 於 患 處 会 有 疼 痛 腫 漲 及 摸 到 凹 陷 (C) 年 青 人 可 以 直 接 用 手 術 修 補 之 方 式 來 治 療 (D) 老 年 人 可 以 用 石 膏 固 定 方 式 來 治 療 下 列 有 關 踝 關 節 扭 傷 當 天 之 患 部 處 置, 何 者 最 恰 當? ( C ) (A) 應 立 即 作 冷 熱 交 替 式 水 療 (B) 應 熱 敷 後 按 摩 (C) 應 立 即 冰 敷 壓 迫 ( D) 應 接 受 超 音 波 治 療 後 抬 高 28

29 Section D. Traumatology 骨 外 傷 學 Fundamental Concepts for Fracture Management 長 庚 骨 科 主 治 醫 師 MA 趙 恩 塏 MA 徐 永 衡 MA 吳 基 銓 Definition: Discontinuity of the bone, which should be continuous normally Causes: High or low energy trauma Pathomechanism: Impacted forces are beyond the strength of the bone, showed by Stress-Strain curve Fracture diagnosis: Symptoms and Signs: pain, dysfunction, tenderness, swelling,deformity, ecchymosis, crepitus Radiography: including both joints as possible Bone scan: for obscure fractures, such as non-displaced femoral neck fractures Initial management: Vital sign control, Systemic examination, Temporary immobilization, Wound culture and covering, Taking radiographs Classification: Closed or open Simple, comminuted or segmental,transverse,oblique or spiral 29

30 Open Fracture 開 放 性 骨 折 : Types of open fractures: Gustilo classification Type I: Open wound smaller than 1 cm, not contaminated Type II: Open wound smaller than 10 cm, without extensive soft tissue damage Type IIIA: Open wound larger than 10 cm, soft tissue coverage for the fractured bone is still intact or severe contaminated Type IIIB: The fractured bone is exposed with failed soft tissue coverage Type IIIC: Associated with vascular compromise, requiring emergent vascular repair At ER Principle of wound management: Any open wound should not be closed with sutures at the emergency room Principle of dislocation management: Dislocation should not be reduced before taking radiographs to ensure the type and associated injuries At OR 開 放 性 骨 折 的 處 理 原 則 : Cleansing wound ~Debridement~ Irrigation ~ 經 常 考 慮 使 用 骨 外 固 定 器 固 定 骨 折 有 懷 疑 則 delayed primary closure wound Most common bacteria in the open wound: Staphylococcus Aureus, 75 % Two combined intravenous antibiotics: Temporarily Cefamezin and Gentamicin used after cultures finished 一 個 30 歲 病 人, 因 机 車 車 禍, 被 送 至 急 診 室, 右 小 腿 的 脛 骨 平 台 ( tibial plateau ) 粉 碎 性 骨 折, 右 下 腿 上 方 有 一 15 x3 公 分 大 小 之 創 囗, 合 併 皮 膚 肌 肉 缺 損 及 骨 折 端 外 露, 其 右 足 末 梢 發 紺, 摸 不 著 足 踝 的 脈 搏, 經 血 管 攝 影 證 實 其 膕 動 脈 (Popliteal artery) 斷 裂, 此 開 放 性 骨 折 根 據 國 際 慣 用 的 開 放 性 骨 折 分 類 ( Gustilos open Fx Classification) 應 屬 以 下 哪 一 個 Gustilo, s 的 分 類? (A) 開 放 性 第 三 A 型 骨 折 30

31 (B) 開 放 性 第 三 B 型 骨 折 (C) 開 放 性 第 三 C 型 骨 折 (D) 開 放 性 第 三 D 型 骨 折 承 上 題, 下 列 緊 急 處 置 對 該 患 者 而 言, 何 者 並 非 適 當 之 治 療? (A) 膝 関 節 鏡 手 術 檢 查 是 否 有 合 併 韌 帶 或 半 月 狀 軟 骨 受 傷 (B) 外 固 定 術 維 持 膝 関 節 及 小 腿 之 穩 定 (C) 膝 膕 動 脈 修 補 手 術 (D) 小 腿 肌 膜 切 開 術 ( fasciotomy ) 專 技 外 ( 二 )A Major complications of fracture (1): Neurovascular injuries: 5P: Pain, Paresthesia, Paralysis, Pallor, Pulseless For example: Radial nerve palsy is often associated with humeral shaft fractures Popliteal artery injury is often associated with distal femur or proximal tibial fractures Major complications of fracture (2): Fat Embolism Syndrome 肺 脂 肪 栓 塞 症 候 羣 1. 肺 脂 肪 栓 塞 的 三 大 特 徵 ( triad ) 為 神 志 不 清 ( consciousness disturbance ) with 6-12 hours lucid interval 呼 吸 困 難 ( respiratory distress ) 皮 膚 出 血 斑 ( petechiae ) 2. PR, RR increased : 心 跳 及 呼 吸 速 率 均 会 增 高 3. 常 發 生 於 多 處 長 骨 ( long bone ) 或 骨 盆 骨 折 患 者 4. 最 常 在 骨 折 後 hr. 併 發 症 候, 死 亡 率 約 % 5. 動 脈 血 氧 濃 度 会 大 幅 下 降 6. 是 种 ARDS, 可 能 出 現 snowstorm on chest X-ray 7. 處 置 上 是 以 儘 速 提 供 呼 吸 治 療 為 主, 必 要 時 予 以 氣 管 插 管 以 呼 吸 器 治 療, 以 及 其 他 支 持 性 療 法, 有 人 認 為 高 劑 量 的 methylprednisolone 也 会 有 所 助 益. 31

32 (C )47. 關 於 脂 肪 栓 塞 ( fat embolism) 的 敘 述, 下 列 何 者 錯 誤? (A) 骨 折 後 出 現 瘀 斑, 呼 吸 困 難, 意 識 不 清 (B) 血 清 游 離 脂 肪 酸 約 在 骨 折 後 48 小 時 降 至 最 低 點 (C) 應 使 用 大 量 肝 素 以 防 栓 塞 蔓 延 (D) 小 心 固 定 骨 折 有 助 於 脂 肪 栓 塞 的 預 防 關 於 脂 肪 栓 塞, 下 列 何 者 不 正 確? ( A ) (A) 致 死 率 約 1% (B) 常 見 於 多 處 骨 折 的 病 患 (C) 動 脈 血 po2 值 會 低 於 60 mmhg (D) 病 人 主 要 出 現 呼 吸 不 適 症 狀 51 下 列 関 於 因 下 肢 長 骨 骨 折 造 成 之 肺 脂 肪 栓 塞 症 候 羣 (fat embolism syndrome ) 的 敍 述, 下 列 何 者 正 確? (A) 好 發 於 骨 折 第 5 至 7 天 (B) 有 呼 吸 急 促 心 跳 變 慢 血 壓 下 降 及 燥 動 的 症 狀 (C) 出 血 斑 (petechiae ) 常 出 現 於 頸 部 前 胸 腋 下 等 部 位 (D) 可 給 予 氧 氣 heparin, corticosteroid 來 治 療 ( C ) 32

33 24 歲 張 先 生 某 日 下 班 騎 机 車 下 班 途 中 被 汽 車 橫 面 撞 倒, 造 成 右 大 腿 股 骨 骨 折, 所 幸 戴 了 安 全 帽 而 無 明 顯 頭 部 外 傷, 医 師 當 天 就 為 他 動 手 術, 以 鋼 釘 固 定 骨 折, 手 術 也 一 切 順 利, 不 料 第 二 天 下 午 家 人 突 然 發 現 他 胡 言 亂 語, 四 肢 除 了 傷 肢 不 停 揮 動, 家 屬 立 即 召 喚 醫 師, 醫 師 發 現 他 四 肢 肌 肉 僵 硬, 呼 吸 脈 搏 均 淺 而 急 促, 頸 部 及 胸 前 有 一 大 面 小 血 點 在 皮 下 浮 現, 這 個 狀 況 最 有 可 能 是 下 列 何 者? (A) 酒 精 中 毒 ( alcohol intoxication )(B) 脂 肪 栓 塞 症 侯 羣 ( fat embolism syndrome ) (C) 顱 內 出 血 ( intracranial hemorrhage )(D) 硬 腦 膜 上 出 血 ( epidural hemorrhage ) Major complications of fracture (3): Compartment syndrome 腔 室 症 候 羣 91 專 技 外 ( 二 ) 第 35 題 B Commonly associated with tibial shaft fractures or leg soft tissue injury, requiring emergent fasciotomy to reduce compartment pressure 6 hours ischemia : irreversible muscle ( 90 % ) & nerve change Pain : earliest and most important sign Pale Pulseless Paresthesia Paralysis 前 臂 compartment syndrome 最 早 出 現 的 症 狀 為 下 列 何 者? (A) 脈 搏 消 失 (B) 失 去 兩 點 辨 別 力 (2-point discrimination) (C) 手 指 被 動 伸 展 (passive stretching) 產 生 疼 痛 (D) 手 指 蒼 白 ( )50. 有 關 肌 腔 室 症 候 群 ( Compartment syndrome) 的 臨 床 特 徵 中, 何 者 正 確? (A) 上 臂 比 前 臂 常 發 生 (B) 可 能 因 感 染 而 引 起 (C) 患 肢 的 神 經 無 再 生 能 力 (D) 如 果 可 觸 摸 到 脈 搏 即 可 排 除 此 病 況 Volkmann 氏 孿 縮, 最 易 發 生 於 下 列 者? ( C ) (A)Colles 氏 骨 折 (B) 髖 骨 骨 折 (C) 肱 骨 的 髁 上 骨 折 (D) 肩 關 節 骨 折 下 列 外 傷 之 併 發 症 何 者 為 非? ( B ) (A) 肱 骨 之 supracondylar fracture Volkmann s contracture (B)Metacarpal Fracture Dupuytren s contracture (C) 膝 關 節 後 方 脫 臼 ----popliteal artery injury (D)Pelvic ring fracture----- 尿 路 損 傷 33

34 Major complications of fracture (4): 1. Reflex Sympathetic Dystrophy Pain (burning pain ) Swelling Stiffness Discoloration Mixed nerve ( sympathetic fiber ) injury, median nerve most common Satellite ggl. Block No surgery in reactive stage Principles of definite fracture treatment: A. Factors favoring fracture healing: minimal fragment gap adequate stability sufficient nutrition supply B. Methods for fragment reduction: closed or open C. Methods for fragment stabilization: 1. External immobilization: cast, splint, brace, external fixation 2. Internal fixation: pin, wire, screw, plate, intramedullary nail Some displaced fractures usually can be treated non-operatively: clavicle, humeral shaft, tibial shaft, foot 34

35 Humeral shaft fracture treated with hanging cast or functional brace 35

36 D. Nonunion 分 成 atrophic 及 hypertrophic 兩 類 Factors : Inadequate immobilization Inadequate blood supply Infection Treatment Atrophic nonunion offer adequate stability stimulate osteogenic power Hypertrophic nonunion offer adequate stability Infected union infection control offer adequate stability stimulate osteogenic power 骨 折 個 論 2. Colles Fracture 1. 定 義 : Fracture of distal radius with dorsal displacement 2. 由 斷 肢 掌 面 看 起 來 像 銀 湯 匙 變 形 ( Silver fork deformity ) 3. Falls on the outstretched hand 4. Closed reduction and percutaneous pinning or external fixation 5. Mal-union 為 常 見 的 併 發 症 6. 可 能 併 發 Reflex sympathetic dystrophy (D)52.Colles 氏 骨 折 ( Colles, fracture) 最 常 合 併 何 條 肌 腱 斷 裂? (A) 橈 側 伸 腕 短 肌 (Extensor carpi radialis brevis) (B) 橈 側 伸 腕 長 肌 (Extensor carpi radialis longus) (C) 伸 拇 短 肌 (Extensor pollicis brevis) (D) 伸 拇 長 肌 (Extensor pollicis longus) 36

37 3. Smith s Fracture 1. Fracture of distal radius with palmar displacement 2. Garden spade deformity 4. Monteggia s Fracture 1. 定 義 : fracture of proximal third of ulna 加 上 dislocation of radial head 2. 下 列 圖 示 type I 橈 骨 頭 前 方 脫 位 最 常 見, 佔 57 %, 最 常 造 成 橈 神 經 運 動 分 支 後 骨 間 神 經 ( posterior interosseous nerve ) 損 傷 3. 以 手 術 治 療 時, 可 先 復 位 固 定 尺 骨 後, 橈 骨 頭 通 常 能 自 動 復 位 (C)51 尺 骨 骨 折 併 發 橈 骨 頭 脫 臼 時, 下 列 何 者 錯 誤? (A) 稱 為 Monteggia s fracture (B) 橈 骨 頭 最 常 見 的 是 前 方 脫 臼 (C) 最 常 造 成 正 中 神 經 受 傷 (D) 以 手 術 治 療 時, 可 先 復 位 固 定 尺 骨 後, 橈 骨 頭 通 常 能 自 動 復 位 53. 成 年 人 發 生 尺 骨 和 撓 骨 同 時 骨 折 時, 下 列 敘 述 何 者 正 確?- ( A ) 最 常 由 低 能 量 傷 害 所 造 成 (B ) 治 療 上 以 閉 合 性 整 復 和 石 膏 固 定 為 主. ( C ) 可 能 會 限 制 前 臂 的 旋 前 和 旋 後 運 動 ( D ) 經 常 合 併 尺 神 經 的 傷 害 - 37

38 5. Galeazzi s Fracture 1. 定 義 : fracture of distal third radius 加 上 dislocation of ulnar head ( DRUJ ) 2. 6 times more common than Monteggia s fr. 6. Night stick Fracture Fracture of the ulna alone 7. Jones Fracture Fracture of the base of 5 th metatarsal Jones fracture 是 指 骨 折 發 生 於 base of : (A) 第 一 蹠 骨 (B) 第 二 蹠 骨 (C) 第 三 蹠 骨 (D) 第 五 蹠 骨 8. Femoral & Tibial Shaft Fracture Closed interlocking nailing 91 外 二 D 38

39 9. Clavicle Fracture M/3 ( 80 % ), Mid-third clavicular fracture treated with figure of eight bandage Deformity of the fragments : Medial: upward displacement, 因 trapezius 的 牽 引 Lateral : downward displacement, 因 pectoris major 的 牽 引 Hip Dislocation 1. Posterior dislocation 多 於 anterior dislocation 2. Adduction. internal rotation, flexion positure in post. dislocation 3. Avascular necrosis 8-13 % 4. Traumatic arthritis % ( )56. 髖 關 節 後 位 脫 位, 患 肢 會 產 生 何 種 畸 型? (A) 腿 短, 腿 外 展 及 外 旋 轉 (B) 腿 短, 腿 外 展 及 內 旋 轉 (C) 腿 短, 腿 內 收 及 內 旋 轉 (D) 腿 長, 腿 內 收 及 外 旋 轉 膝 関 節 脫 臼 ( knee dislocation ) 不 会 發 生 下 列 何 者 之 合 併 傷 害 或 併 發 症? (A) 膕 動 脈 ( popliteal artery ) 之 阻 塞 或 外 傷 (B) 腓 骨 神 經 ( peroneal nerve ) 外 傷 (C) 前 後 + 字 韌 帶 外 傷 (D) 股 動 脈 ( femoral artery ) 之 阻 塞 或 外 傷 10. Shoulder Dislocation 1. Anterior ( subcoracoid ) 多 於 Posterior 2. Recurrent shoulder dislocation 11. Tension Band Wiring Patellar fr. 及 olecranon fr. 常 採 用 的 內 固 定 法 91 外 二 52 D 39

40 12. Osteoporosis Fractures 骨 質 疏 鬆 性 骨 折 1. Hip Fractures Femoral neck fracture 股 骨 頸 骨 折 1. 常 併 發 缺 血 性 股 骨 頭 壞 死 ( avascular necrosis ) 及 癒 合 不 良 ( non-union ) 2. Treatment plan: 區 分 成 移 位 或 不 移 位 ( displaced or not ) 兩 類 移 位 骨 折 ( displaced ) : 年 紀 小 於 60 歲 : 應 立 即 open or closed reduction 加 上 screws fixation 大 於 60 歲 或 有 major medical disease 則 以 半 人 工 関 節 置 換 術 ( hemiarthroplasy ) 治 療 未 移 位 骨 折 ( non-displaced ) : 小 於 10 % AVN or non-union Any age : 以 內 固 定 術 ( internal fixation ) 治 療 一 位 80 歲 男 性 因 車 禍 被 送 至 急 診 室, 右 側 髖 部 無 法 活 動, 理 學 檢 查 除 髖 部 疼 痛 外, 其 餘 無 異 常 發 現, X 光 片 顯 示 右 側 股 骨 頸 完 全 移 位 性 骨 折, 且 髖 部 無 退 化 性 関 節 炎 之 變 化 o 則 下 列 何 者 是 最 佳 處 置? (A) 髖 部 以 人 形 石 膏 因 定 ( hip spica ) (B) 開 放 性 復 位 術 及 多 支 鋼 釘 固 定 術 (C) 人 工 半 髖 関 節 置 換 術 (D) 人 工 全 髖 関 節 置 換 術 外 ( 二 )26 題 C 關 於 股 骨 頸 骨 折, 以 下 敘 述 何 者 為 誤 : ( D ) (A) 股 骨 頸 骨 折 分 類, 依 臨 床 應 用 主 要 分 為 非 移 位 性 骨 折, 及 移 位 性 骨 折 (B) 年 輕 口 動 力 高 的 病 人, 應 開 刀 整 復 並 內 固 定 治 療, 且 應 視 為 急 診 手 術 治 療 (C) 內 固 定 治 療 股 骨 頸 骨 折, 以 使 用 多 支 螺 釘 (multiple lag screw) 固 定 為 首 選 (D) 移 位 性 骨 折 之 年 老 病 人, 治 療 以 全 人 工 髖 關 節 置 換 手 術 為 宜 40

41 Intertrochanteric Fracture Classification (Boyd and Griffin): I nondisplaced, II diplaced, III reverse obliquity, IV subtrochanteric spike Treatment: CRIF with hip compression screw (HCS) most reliable; severe osteopenia or metastasis may require calcar replacing arthroplasty Complications: malunion, loss of fixation (screw cut out), joint penetration 2.Distal Radius Fracture 3.Proximal Humerus Fracture Neer s four part classification *( head, greater tuberosity, shaft ) 4.Spinal Fracture ( compression fracture 壓 迫 性 骨 折 ) 1. 常 發 生 於 胸 腰 椎 交 界 處 ( T 10 L 3 ) 2. Osteoporosis 骨 質 疏 鬆 症 年 老 女 性, 常 因 輕 微 受 傷 造 成 壓 迫 性 骨 折 3. 是 造 成 kyphosis 最 常 見 的 原 因 4. 最 常 見 的 骨 質 疏 鬆 性 骨 折 下 列 上 肢 骨 折 中, 何 者 與 骨 質 疏 鬆 性 骨 折 較 為 密 切? ( B ) (A) 鎖 骨 骨 折 (B) 肱 骨 上 端 部 骨 折 (C) 肱 骨 骨 幹 骨 折 (D) 腕 骨 骨 折 下 列 何 者 非 骨 質 疏 鬆 症 的 原 因?( 骨 科 ) (A) 長 期 臥 床 (B) 蛋 白 質 缺 乏 (C) 婦 女 停 經 後 (D) 運 動 過 度 ( D ) 下 列 那 一 個 關 節 附 近 是 脊 髓 損 傷 患 者 最 常 出 現 異 位 性 骨 化 (heterotopic ossification) 的 部 位? ( D ) (A) 膝 關 節 (B) 肩 關 節 (C) 髖 關 節 (D) 肘 關 節 41

42 Section E. Spinal Disorders Physical Examination of the Spine Inspection & Palpation Movements Active movements Flexion, Extension, Rotation, Side bending Passive movements Resisted movements Dermatomes 骨 科 部 脊 椎 科 蔡 宗 廷 C5 The area over the shoulder C6 The thumb and part of the forearm C7 The middle finger C8 The smallest fingers and part of the forearm T4 Nipple T10 - Umbilicus L4 The medial part of lower leg L5 The medial part of the calf and foot, the big toe Myotomes of Commonly Injured Nerve Roots C5 The deltoid muscle (abduction of the arm at the shoulder) C6 The biceps (flexion of the arm at the elbow) C7 The triceps (extension of the arm at the elbow) C8 The small muscles of the hand L4 The quadriceps (extension of the leg at the knee) L5 The tibialis anterior (upward flexion of the foot at the ankle) S1 The gastrocnemius muscle (downward flexion of the foot at the ankle) Muscle strength 0: no motion 1: slight muscle motion 2: full motion parallel to ground 3: move against gravity 4: full strength against some resistance 42

43 5: normal Deep Tendon Reflex (DTR) C5 biceps C6 brachioradialis C7 triceps L4 quadriceps (knee jerk) S1 t i ( kl j k) 0: nothing happens 1+: some movement, less than normal 2+: normal 3+: more brisk than normal 4+: brisk, with clonus Special Maneuvers Lhermitte s sign Foramina compression test ( Modified Spurling s Maneuver ) Hoffmann s sign Inverted radial reflex Hyperreflexia, clonus Babinski s sign Oppenheim s test SLRT (Straight leg raising test) Crossed pain: severe impingement Reverse straight leg raising sign Bulbo-cavernous reflex Ano-cutaneous reflex 脊 椎 外 傷 Initial Management The initial management begins at the scene of the accident (1) evaluation: primary and secondary (2) resuscitation: ABCs (3) immobilization: Neck collar, Spine board 43

44 (4) extrication (5) transport Hospital Management ATLS, ABCs Hemorrhagic shock, Neurogenic shock, or Spinal shock? Sympathetic disruption, vasodilatation, decreased central venous return administration of IV fluids cardiac pressors + atropine Methyl-prednisolone for Spinal Cord Injury NASCIS III Solumedrol : 500mg/vial Loading dose 30mg/kg Maintain dose 5.4mg/kg/hr (in N/S) 受 傷 3 小 時 內 : run 24 hours 受 傷 3-8 小 時 : run 48 hours 受 傷 > 8 小 時 : infection, pneumonia, sepsis 不 建 議 使 用 Neurological Evaluation Complete Injury absence of neurological function below the level of injury Sacral Sparing presence of perianal pinprick sensation, voluntary rectal contraction Spinal Shock impermanent ( within 24h ) complete functionless of spinal cord, flaccidity, no bulbocavernosus and rectal reflex Neurogenic Shock impairment of the descending sympathetic pathways in the spinal cord ; loss of vasomotor tone, loss of sympathetic innervation to the heart Frankel Classification A : complete loss of both motor and sensory below a given level B : some preservation of sensation ; complete motor paralysis ( MP = 0 ) C : motor useless ; some motor function preserved ( MP < 3 ) D : motor useful, weak ( MP >= 3 ) E : neurological intact 44

45 3-column Concept of Thoracolumbar Injuries (1983, Denis) Anterior Column Anterior 2/3 of the Vertebral Body, Disk, and ALL Middle Column Posterior Vertebral Body, Disk, and PLL Posterior Column Pdil L i T ds i P Denis Classification of ThoracoLumbar Injury Compression Fracture Burst Fracture Seat-belt-type Fracture Fracture Dislocation Nonsurgical Treatment < 20 of Segmental Kyphosis < 45% Canal Compromise Neurologically Intact Short-term Bed Rest External Stabilization (3 Months ) Thoracolumbosacral Orthosis (TLSO) Hyperextension Cast Serial Radiographic Follow-up Goal for Surgery Stability Decompression Prevent deformity Common Disorders 1. HIVD 椎 間 盤 突 出 症 1. HIVD 最 常 犯 L4,5. 一 般 說 來 Lumbal 最 常 見, Cervical 次 之, Thoracic 最 少 2. 基 本 的 理 學 檢 查 : SLRT, motor, sensory, DTR 等 功 能 之 測 試, 要 能 鑑 別 診 斷 各 神 經 根 是 否 受 壓 迫 L4 : HIVD L3,4, anterior tibialis Medial lower leg 45

46 Knee jerk 膝 反 射 会 decrease or absent response L5 : HIVD L4,5, extensor hallucis longus Dorsal foot 足 背 內 側 感 覺 及 小 腿 外 側 感 覺 S1 : HIVD L5S1, flexor hallucis longus, gastronemus, soleus Lateral foot 足 背 小 趾 附 近 感 覺 Ankle jerk 踝 反 射 降 低 或 消 失 HIVD L4-L5 right ( )4. 腰 部 椎 間 盤 突 出 之 病 人 若 有 腓 骨 肌 ( peroneal muscles) 肌 力 減 退 或 肌 肉 萎 縮, 但 其 他 肌 肉 之 肌 腱 反 射 正 常, 則 受 壓 迫 的 神 經 根 為? (A)L3 ( B )L4 ( C )L5 ( D )S1 C ( ) 55 第 四 五 節 間 腰 椎 間 盤 突 出 之 陳 述, 何 者 為 誤?( 骨 科 ) B (A) 大 腳 趾 無 法 伸 展 (B) 第 四 腰 神 經 根 常 遭 受 壓 迫 (C) 足 內 側 感 覺 障 礙 (D) 有 時 無 法 用 腳 跟 走 路 2. Spinal Stenosis : Intermittent claudication 間 歇 性 跛 行 必 須 鑑 別 診 斷 區 分 神 經 性 跛 行 及 供 血 性 跛 行, 如 下 表 ; Neurogenic Claudication Pain : Proximal to distal Relieved by bending/sitting Better with stairs/incling Walking shorter / resting Bicycle riding/ok Pulses : Present Skin loss : Normal Neurological deficits : May be present Vascular Claudication Distal to proximal Relieved by standing Not positional Not shorter / resting Bicycle riding/ poor Absent Thin, shiny, hair Absent 46

47 Degenerative spondylolisthesis L4-L5 with spinal stenosis syndrome (B) 一 位 55 歲 婦 女 在 最 近 一 年 中 逐 漸 覺 得 下 背 酸 痛, 步 行 約 十 分 鐘 時 即 會 感 到 左 大 腿 麻 木 脹 痛, 但 停 下 來 坐 著 休 息 後 即 可 改 善 症 狀, 最 近 兩 個 月 情 形 更 為 嚴 重, 且 出 現 左 下 肢 肌 肉 萎 縮 現 象, 病 患 可 能 發 生 (A) 脊 椎 椎 間 盤 突 出 ( Disc herniation ) (B) 脊 椎 椎 管 狹 窄 症 ( Spinal stenosis ) (C) 脊 椎 滑 脫 症 ( Spondylolisthesis ) (D) 脊 椎 結 核 病 ( Tuberculosis of spine ) (D) 関 於 腰 椎 窄 症 的 敍 述, 下 列 何 者 有 誤? (A) 軟 骨 發 育 不 全 (achondroplasia ) 的 人, 有 可 能 發 生 (B) 走 路 会 加 重 症 狀, 休 息 会 得 到 緩 解 (C) 神 經 根 緊 張 徵 象 (nerve root tension sign) 通 常 不 明 顯 (D) 腰 椎 前 彎 会 加 重 症 狀, 腰 椎 伸 直 会 緩 解 症 狀 3. Spondylolisthesis 脊 椎 滑 脫 症 I : Dysplastic II : Isthmic: Scotty dog sign III : Degenerative: IV : Posttramatic V : Pathologic VI : Postsurgic 47

48 Degenerative spondylolisthesis L4-L5 Spondylolytic spondylolisthesis L5 on S1 4. Scoliosis 脊 椎 側 彎 1. F > M, 好 發 於 女 性 2. 好 發 於 T5,6 T11,12 3. 若 Cobb s angle 大 於 40 至 50 度, 則 考 慮 開 刀 矯 正 4. 青 春 型 ( adolescent ) 若 發 生 在 胸 椎, 其 凸 側 ( convex) 通 常 在 右 邊 ( D )39. 關 於 特 發 性 脊 椎 側 彎 ( idiopathic scoliosis), 下 列 何 者 正 確? (A) 青 春 期 男 性 多 於 女 性 (B) 青 春 期 病 變 以 左 胸 側 彎 為 多 (C) 骨 骼 成 熟 後 仍 會 以 每 年 3 度 的 速 度 繼 續 加 重 側 彎 ( D) 彎 角 (Cobb angle) 在 40 至 50 度 以 上 且 持 續 惡 化 時, 應 手 術 矯 正 關 於 原 發 性 脊 椎 側 彎 ( idiopathic scoliosis) 之 敘 述, 下 列 何 者 為 真?. ( A ) 嬰 兒 型 ( infantile ) 發 生 在 0 至 3 歲, 通 常 會 進 行 性 惡 化 - ( B ) 青 春 型 ( adolescent ) 若 發 生 在 胸 椎, 其 凸 側 (convex) 通 常 在 右 邊. ( C ) 側 角 ( Cobb angle ) 大 於 40 度, 適 合 用 背 架 治 療 ( D ) 電 刺 激 ( electric stimulation) 有 很 好 的 療 效. 下 列 何 種 先 天 性 脊 椎 側 彎 預 後 最 差? ( C ) (A) 半 椎 體 (Hemivertebra) (B) 未 分 節 脊 (Unsegmental bar) (C) 一 側 半 椎 體 合 併 對 側 未 分 節 脊 (D) 椎 體 團 (Bloc vertebra) 48