诊 断 糖 尿 病 的 血 糖 水 平 空 腹 血 糖 >=126mg/dl 或 7.0mmol/L 随 机 血 糖 >=200mg/dl 或 11.1mmol/L 标 准 OGTT 2H 血 糖 >= 200mg/dl 或 11.1mmol/L 对 于 有 典 型 症 状 者, 一 次 血 糖 结
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- 夏 戴
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1 糖 尿 病 诊 断 与 药 物 治 疗 进 展 武 汉 协 和 医 院 内 分 泌 科 曾 天 舒
2 诊 断 糖 尿 病 的 血 糖 水 平 空 腹 血 糖 >=126mg/dl 或 7.0mmol/L 随 机 血 糖 >=200mg/dl 或 11.1mmol/L 标 准 OGTT 2H 血 糖 >= 200mg/dl 或 11.1mmol/L 对 于 有 典 型 症 状 者, 一 次 血 糖 结 果 达 标 即 可 对 于 无 症 状 者 至 少 2 次 血 糖 结 果 达 标
3 与 OGTT 一 致 的 空 腹 血 糖 水 平
4 空 腹 血 糖 水 平 与 糖 尿 病 视 网 膜 病
5 糖 尿 病 的 分 类 1 型 糖 尿 病 (B 细 胞 被 破 坏, 胰 岛 素 绝 对 不 足 ) 2 型 糖 尿 病 ( 胰 岛 素 抵 抗 与 B 细 胞 缺 陷 并 存 ) 妊 娠 糖 尿 病 (GDM) 其 他 特 殊 类 型 糖 尿 病 ( 包 括 遗 传 胰 腺 疾 病 药 物 继 发 于 其 他 内 分 泌 疾 病 等 )
6 与 1985 年 标 准 比 较 废 除 胰 岛 素 依 赖 型 和 非 胰 岛 素 依 赖 型 的 提 法 废 除 了 营 养 不 良 相 关 糖 尿 病 的 诊 断 类 型 一 些 原 因 已 明 了 的 遗 传 性 糖 尿 病 被 归 于 其 它 类 型, 如 MODY, 线 粒 体 糖 尿 病 等 增 加 了 空 腹 血 糖 异 常 (IFP) 的 诊 断 FDA 将 糖 耐 量 异 常 (IGT) 归 于 糖 尿 病 但 未 被 WHO 接 受 (FPG 正 常,2H PG 在 mmol/L 之 间 )
7 关 于 LADA LADA 即 成 人 迟 发 的 自 身 免 疫 性 糖 尿 病, 是 1 型 糖 尿 病 的 一 种 类 型, 其 遗 传 学 特 征 与 经 典 的 1 型 有 所 不 同, 自 身 免 疫 反 应 导 致 的 胰 岛 炎 进 展 较 慢, 发 病 年 龄 较 晚, 无 肥 胖, 初 发 时 口 服 降 糖 药 可 以 奏 效, 但 较 快 出 现 失 效, 在 病 程 中 逐 渐 出 现 自 发 性 酮 症 和 依 赖 外 源 性 胰 岛 素
8 何 谓 胰 岛 素 依 赖 非 胰 岛 素 依 赖 是 否 需 要 外 源 性 胰 岛 素 抑 制 自 发 性 酮 症 的 产 生 与 是 否 需 要 使 用 胰 岛 素 治 疗 无 关
9 糖 尿 病 的 发 展 过 程
10 糖 尿 病 治 疗 的 病 理 生 理 学 基 础 胰 岛 素 抵 抗 胰 岛 细 胞 缺 陷
11 摄 入 食 物 后, 血 糖 升 高 导 致 1. 胰 岛 素 分 泌 增 加 ; 2. 内 源 性 葡 萄 糖 产 生 ( 主 要 是 肝 糖 输 出 ) 减 少 ; 3. 胰 岛 素 介 导 周 围 组 织 ( 主 要 是 肌 肉 ) 摄 取 利 用 葡 萄 糖
12 对 于 2 型 糖 尿 病 患 者 而 言, 胰 岛 素 分 泌 和 组 织 对 胰 岛 素 的 敏 感 性 均 受 到 损 坏 1. 肝 脏 对 胰 岛 素 敏 感 性 下 降 肝 糖 输 出 增 加 空 腹 血 糖 升 高 ; 2. 周 围 组 织 对 胰 岛 素 敏 感 性 下 降 不 能 耐 受 糖 负 荷 餐 后 血 糖 升 高 ; 3. 胰 岛 素 分 泌 减 少 空 腹 血 糖 高 于 7.8mmol/L 即 可 出 现,>11.1mmol/L 尤 为 明 显
13 2 型 糖 尿 病 的 病 理 生 理 学
14 UKPDS-2 型 糖 尿 病 研 究 中 的 里 程 碑 强 化 控 制 的 益 处
15 Robert Turner Professor of Medicine, University of Oxford
16 Beneficial Effects of Intensive Therapy The UKPDS has shown that more intensive monitoring more intensive use of existing therapies which improves blood glucose control blood pressure control can reduce the risk of diabetic complications
17 UK Prospective Diabetes Study An intensive glucose control policy HbA 1c 7.0 % vs 7.9 % reduces risk of any diabetes-related endpoints 12% p=0.030 microvascular endpoints 25% p=0.010 myocardial infarction 16% p=0.052 A tight blood pressure control policy 144 / 82 vs 154 / 87 mmhg reduces risk of any diabetes-related endpoint 24% p=0.005 microvascular endpoint 37% p=0.009 stroke 44% p=0.013 no evidence that either is specifically advantageous
18 Differences between Therapies sulphonylurea, insulin and metformin are each effective in reducing the risk of any diabetes related endpoints and microvascular endpoints no evidence of increased risk of complications for any single therapy ACE inhibitors and Beta blockers are each effective in reducing the risk of macrovascular and microvascular endpoints
19 Myocardial Infarction-Effect of Metformin overweight patients Proportion of patients with events Conventional (411) Intensive (951) Metformin (342) M v C p=0.010 M v I 0.0 p= Years from randomisation
20 UK Prospective Diabetes Study The UKPDS has shown conclusively that : intensive therapy to reduce glycaemia is worthwhile as it reduces risk of complications tight blood pressure control is worthwhile as it reduces risk of complications there are no major differences between the therapies tested reduction in risk of complications of diabetes is a realisable goal
21 Which goals of therapy? current guidelines suggest HbA 1c <7% the risk of diabetic complications was reduced in the UKPDS trial which achieved a median HbA 1c 7.0% in the intensive glucose control group this HbA 1c level is in accord with current guidelines but is difficult to accomplish in some patients epidemiological analysis suggests that any reduction of hyperglycaemia would be advantageous
22 Which goals of therapy? current guidelines suggest blood pressure <140 / 85 mmhg or <130 / 85 mmhg the risk of diabetic complications was reduced in the UKPDS blood pressure control trial which achieved a mean blood pressure 144 / 82 mmhg in the tight control group this result is in accord with current guidelines, which are also supported by the epidemiological analysis
23 Choice of Therapies diabetes : each of the available therapies studied can be used in overweight, diet-treated patients, metformin may be advantageous hypertension : Beta blockers and ACE inhibitors each provide protection
24 Polypharmacy glycaemia combinations of agents with different actions will be needed more patients will require insulin blood pressure many patients will need 3 or more different types of agents
25 治 疗 策 略 糖 尿 病 导 致 一 组 代 谢 血 管 并 发 症 : 包 括 肥 胖 脂 代 谢 紊 乱 高 血 压 高 凝 状 态 微 量 白 蛋 白 尿 动 脉 粥 样 硬 化 等, 因 此 同 时 治 疗 并 存 的 肥 胖 高 血 压 脂 代 谢 紊 乱 十 分 重 要 代 谢 控 制 包 括 饮 食 运 动 自 我 监 测 糖 尿 病 教 育 药 物 五 个 方 面
26 对 于 空 腹 血 糖 明 显 增 高 饮 食 与 运 动 治 疗 效 果 不 佳 者 的 治 疗 策 略 : 可 以 选 用 胰 岛 素 或 者 口 服 降 糖 药 ; 每 1-2 周 监 测 血 糖, 调 整 药 物 剂 量 以 达 到 控 制 目 标 ; 如 果 使 用 口 服 药, 通 常 从 一 种 开 始, 选 择 对 并 存 的 肥 胖 胰 岛 素 抵 抗 等 有 益 的 药 物 ; 常 规 剂 量 单 一 口 服 药 控 制 不 佳, 考 虑 加 用 第 二 种 口 服 药 ; 如 果 空 腹 血 糖 控 制 不 佳, 排 除 苏 木 杰 效 应, 可 于 睡 前 加 用 中 效 胰 岛 素 6-8U; 也 可 考 虑 改 用 胰 岛 素 治 疗 如 果 上 述 治 疗 仍 不 能 达 标, 可 以 加 用 第 三 种 口 服 药 ; 也 可 改 用 胰 岛 素 治 疗
27 糖 尿 病 治 疗 选 择 :
28 不 同 口 服 降 糖 药 的 比 较 :
29 糖 尿 病 控 制 目 标
30 磺 脲 类 药 物 的 使 用 1 轻 到 中 度 高 血 糖 B 细 胞 功 能 尚 可 胰 岛 细 胞 自 身 抗 体 (GAD-Ab ICA) 阴 性 约 50%-60% 有 良 好 反 应, 但 75% 单 用 磺 脲 类 不 能 达 到 标 准 10%-20% 原 发 失 效, 每 年 继 发 失 效 5%- 7% 中 效 药 物 如 格 列 苯 脲 格 列 奇 特 1-2 次 / 天 短 效 药 物 如 格 列 吡 嗪 格 列 喹 酮 1-3 次 / 天
31 磺 脲 类 药 物 的 使 用 2 通 常 给 予 初 始 剂 量 后 每 1-2 周 要 调 整 剂 量 直 到 达 到 目 标 主 要 副 作 用 是 低 血 糖, 尤 其 是 中 长 效 制 剂, 不 宜 用 于 老 年 人 和 GFR 下 降 者 10 粒 消 渴 丸 内 含 格 列 苯 脲 2.5mg 不 宜 用 于 肝 肾 功 能 不 全 者, 但 格 列 喹 酮 可 用 于 轻 度 肾 功 能 不 全 者
32 二 甲 双 胍 的 使 用 单 独 使 用 二 甲 双 胍 可 以 使 大 约 25% 患 者 达 到 治 疗 目 标 对 于 初 发 的 肥 胖 2 型 糖 尿 病 患 者 可 作 为 首 选 如 果 空 腹 血 糖 中 重 度 升 高, 可 与 磺 脲 类 合 用 不 可 用 于 肝 肾 功 能 不 全, 低 氧 血 症 患 者
33 糖 苷 酶 抑 制 剂 的 使 用 可 以 单 独 用 于 以 餐 后 血 糖 升 高 为 主 的 患 者 也 可 以 与 其 它 降 糖 药 合 用 以 降 低 餐 后 血 糖 单 独 使 用 极 少 引 起 低 血 糖, 与 磺 脲 类 或 胰 岛 素 合 用 时 如 出 现 低 血 糖 应 给 予 葡 萄 糖 主 要 副 作 用 为 胃 肠 道 反 应, 从 小 剂 量 开 始 多 可 以 适 应
34 噻 唑 烷 二 酮 的 使 用 单 独 使 用 时 降 糖 作 用 较 磺 脲 类 和 双 胍 类 弱 与 磺 脲 类 合 用 可 加 强 作 用 与 胰 岛 素 合 用 经 验 尚 不 多, 理 论 上 可 行 不 同 药 物 改 善 胰 岛 素 抵 抗 的 能 力 不 同 主 要 副 作 用 是 肝 毒 性
35 不 同 噻 唑 烷 二 酮 的 副 作 用 2 ALT > 3 x Upper Limit of Normal 48/ Patients (%) /793 4/ / Placebo Pioglitazone Rosiglitazone Troglitazone Rezulin [package insert]. Parke-Davis; Salzman A. Diabetologia. 1999;42(suppl 1):A3. FDA presentation, Takeda Pharmaceuticals America, 1999.
36 苯 甲 酸 衍 生 物 目 前 仅 有 瑞 格 列 奈 ( 诺 和 龙 ) 用 于 临 床 以 不 同 于 磺 脲 类 的 方 式 作 用 于 胰 岛 细 胞 促 进 胰 岛 素 释 放 降 糖 作 用 与 磺 脲 类 相 似 起 作 用 时 间 快 于 磺 脲 类, 可 于 餐 前 15 分 钟 服 用 90% 从 粪 便 排 泄, 可 用 于 轻 度 肾 功 能 不 全 者
37 口 服 降 糖 药 的 合 用 当 磺 脲 类 或 双 胍 类 单 用 至 最 大 剂 量 仅 可 使 中 度 空 腹 血 糖 升 高 者 ( ) 约 25% 达 到 治 疗 目 标 其 它 降 糖 药 单 独 使 用 时 作 用 弱 于 磺 脲 类 或 双 胍 类 2 性 糖 尿 病 是 一 种 进 展 性 疾 病 因 此, 口 服 降 糖 药 合 用 经 常 是 必 需 的
38 口 服 降 糖 药 的 合 用 2 最 常 用 的 配 伍 是 磺 脲 类 加 二 甲 双 胍 磺 脲 类 加 用 糖 苷 酶 抑 制 剂 或 噻 唑 烷 二 酮 也 可 使 用 磺 脲 类 加 二 甲 双 胍 疗 效 不 佳 时 可 以 加 用 睡 前 中 效 胰 岛 素 或 者 加 用 第 三 种 口 服 药, 也 可 以 改 用 胰 岛 素 治 疗
39 2 型 糖 尿 病 的 胰 岛 素 治 疗 糖 尿 病 急 性 并 发 症 应 激 或 者 合 并 严 重 疾 病 慢 性 并 发 症 导 致 脏 器 功 能 不 全 口 服 药 血 糖 控 制 达 不 到 治 疗 目 标 饮 食 运 动 控 制 不 佳, 患 者 愿 意 使 用 胰 岛 素 空 腹 血 糖 重 度 升 高 (> )
40 Pharmacokinetics of Current Insulin Preparations Effective Onset Peak Duration Insulin lispro <15 min 1 hr 3 hr Regular hr 2-3 hr 3-6 hr NPH/Lente 2-4 hr 6-12 hr hr Ultralente 4-8 hr Varies hr
41 胰 岛 素 治 疗 三 餐 前 使 用 正 规 胰 岛 素, 必 要 时 加 用 睡 前 中 效 胰 岛 素, 可 以 和 口 服 药 合 用 检 测 空 腹 和 三 餐 后 血 糖, 每 次 调 整 剂 量 2-4U, 直 到 血 糖 控 制 满 意 血 糖 获 得 满 意 控 制 一 段 时 间 后 可 能 可 以 减 量, 或 者 改 用 预 混 胰 岛 素 为 使 血 糖 较 快 获 得 控 制, 或 者 治 疗 脆 性 糖 尿 病 可 以 使 用 胰 岛 素 泵
42 Insulin Pump
43 Insulin Pen
1. 胰 岛 素 对 血 管 的 作 用 胰 岛 素 能 够 对 抗 去 甲 肾 上 腺 素 引 起 的 血 管 收 缩, 通 过 磺 化 脲 量 酸 途 径 舒 张 血 管, 具 有 扩 血 管 作 用 并 且 降 低 平 均 动 脉 压 我 们 可 以 看 到 在 传 输 动 脉, 胰 岛 素
胰 岛 素 及 其 类 似 物 临 床 应 用 指 南 曹 怡 一 胰 岛 素 的 生 理 作 用 胰 岛 素 由 胰 腺 β 细 胞 分 泌, 主 要 作 用 在 肝 脏 肌 肉 和 脂 肪 组 织, 以 调 节 糖 脂 肪 和 蛋 白 质 三 大 营 养 物 质 的 代 谢 对 于 糖 代 谢, 胰 岛 素 能 加 速 葡 萄 糖 的 利 用, 抑 制 葡 萄 糖 的 生 成, 从 而 降 低
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- 1 - - 2 - - 3 - - 4 - - 5 - 做 四 个 全 面 的 宣 传 者 实 践 者 - 6 - - 7 - - 8 - - 9 - - 10 - - 11 - - 12 - - 13 - - 14 - - 15 - - 16 - - 17 - - 18 - - 19 - - 20 - 创 新 调 处 新 机 制 构 筑 稳 定 防 火 墙 - 21 - - 22 - - 23
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