UTI treatment
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1 泌 尿 道 感 染 之 實 證 醫 療 (Evidence-based treatment of UTI) 臺 北 市 西 園 醫 院 腎 臟 內 科 教 育 副 院 長 徐 偉 岸 醫 師 1
2 報 告 大 綱 泌 尿 道 感 染 的 定 義 及 分 類 實 證 為 基 礎 的 臨 床 診 療 指 引 (Evidence-based clinical practice guideline) 臺 灣 門 診 治 療 現 況 (2002 年 健 保 資 料 分 析 ) 2
3 感 染 (infection) 的 條 件 傳 染 途 徑 - 接 觸 - 飛 沫 - 空 氣 - 肆 機 病 菌 - 環 境 中 病 菌 種 類 - 傳 染 力 - 致 病 力 及 致 死 力 感 染 宿 主 - 解 剖 結 構 - 免 疫 能 力 發 炎 反 應 - 液 體 性 免 疫 反 應 - 細 胞 性 免 疫 反 應 3
4 泌 尿 道 感 染 的 定 義 (urinary tract infection,uti) 泌 尿 道 細 胞 對 病 菌 之 侵 入 所 產 生 的 發 炎 反 應 (inflammatory response) 稱 為 泌 尿 道 感 染 Anthony J Schaeffer : Infections of the Urinary Tract in Campbell s Urology, 7th ed,
5 細 菌 性 泌 尿 道 感 染 宿 主 常 見 細 菌 需 注 意 之 問 題 Acute cystitis in women E-coli, staphylococcus saprophyticus, proteus mirabilis, klebsiella pneumoniae Sexual history, personal hygeine. use of diaphragm, pregnancy, symptoms > 7 days Acute pyelonephritis in women UTI in man E-coli, Proteus mirabilis, staphylococcus saprophyticus, klebsiella pneumoniae E-coli, Proteus, Klebsiela, Pseudomonas, enterococcus, staphylococcus Sexual history, pregnancy, DM, foley catheter, children, age > 65 y/o, neurogenic bladder, renal stone, Sexual history, BPH, DM, foley catheter, children, age > 65 y/o, neurogenic bladder, renal stone, 5
6 該 釐 清 的 名 詞 菌 尿 (bacteriuria) 指 尿 液 中 出 現 細 菌 ( 尿 液 培 養 應 達 陽 性 標 準 ) 膿 尿 (pyuria) 指 尿 液 中 發 現 白 血 球 (white blood cell) 合 併 有 臨 床 症 狀 之 菌 尿 及 膿 尿, 才 能 確 認 是 泌 尿 道 感 染 (urinary tract infection) Anthony J Schaeffer : Infections of the Urinary Tract in Campbell s Urology, 7th ed,
7 Urine culture and bacteriuria Asymptomatic bacteriuria Urine culture (cfu/ml) >= 100,000 Pyelonephritis >=10,000 Cystitis >=1,000 7
8 泌 尿 道 感 染 的 分 類 ( 一 ) 依 發 生 時 間 及 發 生 部 位 分 類 下 泌 尿 道 感 染 急 性 尿 道 炎 急 性 膀 胱 炎 慢 性 膀 胱 炎 上 泌 尿 道 感 染 急 性 腎 盂 腎 炎 慢 性 腎 盂 腎 炎 依 疾 病 的 嚴 重 程 度 簡 單 或 複 雜 性 泌 尿 道 感 染 8
9 泌 尿 道 感 染 分 類 ( 二 ) uncomplicated UTI cystitis urethritis complicated UTI acute pyelonephritis chronic pyelonephritis renal abscess or carbuncle Urinary tract infection with host structural or immune abnormality. Male with urinary tract infection reinfection (another episode) bacterial persistence (same bacteria, not eradicated) 9
10 治 療 泌 尿 道 感 染 常 用 的 抗 生 素 種 類 trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX, Baktar) cephalosporins fluoroquinolones aminoglycosides nitrofurantoin aminopenicillins aztreonam Anthony J Schaeffer : Infections of the Urinary Tract in Campbell s Urology, 7th ed,
11 實 證 為 基 礎 的 臨 床 診 療 指 引 Evidence-Based Clinical Practice Guideline 11
12 什 麼 是 實 證 醫 學? David L. Sackett et al. (Ontario, Canada, 2000) 的 闡 釋 : Evidence-based medicine (EBM) is the integration of best research evidence with clinical expertise and patient values. - 實 證 醫 學 是 將 目 前 最 佳 的 研 究 結 果, 結 合 醫 師 個 人 的 臨 床 經 驗 及 病 人 的 需 求, 運 用 於 照 護 病 人. 12
13 實 證 醫 學 其 實 是 臨 床 流 行 病 學 的 延 伸, 強 調 借 重 大 量 且 客 觀 的 臨 床 研 究 ( 以 病 人 為 觀 察 對 象 ) 結 果, 來 作 為 照 顧 病 患 的 指 引. 13
14 實 證 研 究 的 證 據 等 級 表 Hierarchy of evidence high ( less bias ) low Systematic review of randomized control studies Single randomized control study Systematic review of observational studies Single observational study Physiologic studies Unsystematic clinical observations ( more bias ) Guyatt et al
15 什 麼 是 系 統 性 回 顧? (systematic review) 系 統 性 回 顧 本 身 是 一 種 科 學 研 究, 是 以 是 事 先 計 劃 好 的 方 法 來 收 集 大 量 的 原 著 研 究, 並 以 儘 量 去 除 偏 誤 及 隨 機 錯 誤 的 策 略, 來 分 析 這 些 原 著 研 究 的 結 果, 進 而 獲 致 一 個 綜 合 性 的 結 論. Systematic reviews are scientific investigations in themselves, with pre-planned methods and an assembly of original studies as their subjects. They synthesize the results of multiple primary investigations by using strategies that limit bias and random error. Mulrow & Cook, in Systematic Reviews - synthesis of best evidence for health care decisions, 1998, American College of Physicians. 15
16 National Guideline Clearinghouse 醫 療 實 證 資 料 庫 參 考 National Guideline Clearinghouse 醫 療 實 證 資 料 庫 之 Guideline, 做 為 診 斷 及 治 療 泌 尿 道 感 染 依 據 是 否 適 合 用 於 臺 灣? 進 入 台 灣 實 證 醫 學 網 站, 仍 連 結 到 National Guideline Clearinghouse ( 之 醫 療 實 證 資 料 庫 16
17 National Guideline Clearinghouse Evidence-based clinical practice guidelines for patients 6 years of age or less with first time acute urinary tract infection. ( Children s Hospital Medical Center, Cincinnati,1999) Guidelines for Antimicrobial Treatment of Uncomplicated Acute Bacterial Cystitis and Acute Pyelonephritis in Women (Infectious Disease Society of America, IDSA 1999) Use of antibiotics in adults 以 下 為 綜 合 之 結 論! (Singapore Ministry of Health, MOH, 2000) 17
18 疑 似 泌 尿 道 感 染 (presumed UTI) Presumed UTI = UTI symptoms + abnormal urinalysis (pyuria) 出 現 與 泌 尿 道 感 染 之 臨 床 症 狀 出 現 下 列 任 一 異 常 之 尿 液 常 規 篩 檢 (abnormal urinalysis): 尿 液 之 氮 素 (nitrite) 篩 檢 呈 陽 性 尿 液 之 白 血 球 esterase 篩 檢 呈 陽 性 尿 液 之 鏡 檢 (microscopic exam) 呈 陽 性 未 經 離 心 之 尿 液, 其 革 蘭 氏 染 色 篩 檢 呈 陽 性 18
19 確 定 泌 尿 道 感 染 (definite UTI) 疑 似 泌 尿 道 感 染 + 尿 液 細 菌 培 養 陽 性, 即 為 確 定 病 例 Definite UTI=presumed UTI + positive urine cultutre 尿 液 細 菌 培 養 陽 性 : 不 論 從 恥 骨 上 緣 抽 取 尿 液 或 經 導 管 取 尿 或 病 人 自 解 之 乾 淨 尿 液, 由 任 一 方 式 取 得 之 尿 液 標 本 能 培 養 出 單 一 菌 種 (single organism), 並 達 診 斷 標 準 之 菌 落 數, 即 為 陽 性 結 果 尿 液 培 養 之 細 菌 濃 度 愈 高, 其 陽 性 結 果 愈 可 靠 : suprapubic aspirate (SPA) :>= 1,000 cfu/ml catheter specimen (Cath):>=10,000 cfu/ml clean voided specimen ( CVS):>=100,000 cfu/ml 19
20 單 純 性 泌 尿 道 感 染 (Uncomplicated UTI) 發 生 於 結 構 及 功 能 正 常 之 泌 尿 道 感 染 常 發 生 於 女 性 之 下 泌 尿 道 反 覆 感 染 應 考 量 個 人 生 活 衛 生 習 慣, 性 生 活 史 及 避 孕 方 式 等 20
21 複 雜 性 泌 尿 道 感 染 (Complicated UTI) 發 生 於 下 列 狀 態 下 之 泌 尿 道 感 染 : 泌 尿 道 之 結 搆 異 常 (VU reflux in children) 泌 尿 道 結 石 泌 尿 道 阻 塞 (neurogenic bladder, BPH, stone, stricture or tumor) 代 謝 異 常 之 疾 病 糖 尿 病 腎 功 能 不 全 免 疫 機 能 不 全 男 性 之 泌 尿 道 感 染 21
22 單 純 急 性 細 菌 性 膀 胱 炎 (uncomplicated acute bacterial cystitis) 若 出 現 下 列 3 種 症 狀 中 任 一 症 狀 : 小 便 疼 痛 (dysuria) 頻 尿 (frequency) 急 尿 (urgency) 且 尿 液 細 菌 培 養 >1,000 cfu/ml, 即 可 確 立 為 本 病 患 者 22
23 急 性 腎 盂 腎 炎 (acute pyelonephritis) 出 現 發 燒 (fever), 或 / 及 腰 側 疼 痛 (flank pain) 出 現 3 種 症 狀 中 任 一 症 狀 : 小 便 疼 痛 (dysuria) 頻 尿 (frequency) 或 急 尿 (urgency) 且 尿 液 細 菌 培 養 為 陽 性 ( 不 限 菌 落 數 ), 即 確 立 為 本 病 患 者 23
24 泌 尿 道 感 染 之 推 薦 治 療 Recommended treatment for uncomplicated and complicated UTI 24
25 等 級 或 層 級 定 義 推 薦 等 級 A ( 證 據 層 級 Ia, Ib) B ( 證 據 層 級 IIa, IIb,III) C ( 證 據 層 級 IV) 所 回 顧 之 高 品 質 文 獻 (literature of good quality) 中, 至 少 有 一 項 是 隨 機 分 派 對 照 試 驗 (randomised, controlled trial), 且 所 有 文 獻 都 傾 向 支 持 此 特 別 推 薦 所 回 顧 之 文 獻 包 含 其 他 設 計 良 好 之 臨 床 試 驗, 但 無 隨 機 分 派 對 照 試 驗 缺 乏 設 計 良 好 之 臨 床 試 驗 證 據, 推 薦 來 自 專 家 會 議 報 告 著 名 專 家 意 見 或 其 臨 床 經 驗 GPP (Good practice point) 只 根 據 本 指 引 訂 定 小 組 成 員 (guideline development group) 之 臨 床 經 驗 提 出 最 佳 建 議
26 證 據 層 級 Ia Ib IIa IIb III IV 證 據 來 自 多 個 隨 機 分 派 對 照 試 驗 (randomised, controlled trials) 之 叢 聚 分 析 (meta-analysis) 證 據 來 自 至 少 一 項 隨 機 分 派 對 照 試 驗 (randomised, controlled trial) 證 據 來 自 至 少 一 項 設 計 良 好 之 非 隨 機 分 派 對 照 試 驗 (well-designed controlled study without randomisation) 證 據 來 自 至 少 一 項 其 他 設 計 良 好 之 擬 實 驗 研 究 (well-designed quasi-experimental study) 證 據 來 自 多 個 設 計 良 好 之 非 實 驗 性 研 究 (nonexperimental descriptive studies), 譬 如 比 較 性 研 究 或 相 關 性 研 究 或 案 例 研 究 證 據 來 自 專 家 會 議 報 告 專 家 意 見 或 其 臨 床 經 驗
27 無 症 狀 之 菌 尿 (asymptomatic bacteriuria) 不 需 治 療 (A, Ib) 例 外 : 懷 孕 婦 女 需 治 療 - 因 極 高 比 例 日 後 發 展 成 急 性 腎 盂 腎 炎 27
28 女 性 之 急 性 膀 胱 炎 (acute cystitis in women) 單 一 劑 量, 較 多 日 劑 量 無 效, 不 應 常 規 使 用 (A, Ia) 標 準 治 療 : trimethoprim/sulfamethoxazol 160/800 mg BID, for 3 days (A, Ib) fluoroquinolones (ciprofloxacin 250mg ofloxacin 200mg norfloxacin 400mg)TID, for 3 days (A, Ib) first or second generation of cephalosporins, for 7 days (B, II) nitrofurantoin trimethoprim, for 7 days (B, II) 28
29 女 性 之 覆 發 性 膀 胱 炎 (recurrent cystitis in women) 應 考 慮 性 生 活 史 先 治 療 急 性 膀 胱 炎 七 日 然 後 於 每 夜, 或 每 次 性 行 為 後 口 服 低 劑 量 之 trimethoprim/sulfamethoxazol 40/200 mg 或 nitrofurantoin 50 mg 或 cephalexin 100 mg 或 trimethoprim 100 mg, 需 持 續 預 防 性 治 療 三 至 六 個 月 (B, IIa) 29
30 女 性 之 急 性 腎 盂 腎 炎 ( 一 ) (acute pyelonephritis in women) 症 狀 輕 微 者, 可 在 門 診 治 療, 予 口 服 第 一 代 或 第 二 代 cephalosporins 類 - cephalexin 250 mg qid cefaroxil 500 mg bid cefuroxime 125 mg bid fluoroquinolones 類 - ciprofloxacin 500 mg bid ofloxacin 400 mg bid norfloxacin 400 mg bid amoxicillin-clavulanic acid 375 mg tid trimethoprim/sulfamethoxazol 160/800 mg bid 可 視 細 菌 培 養 及 藥 物 敏 感 度 測 試 結 果 選 擇 用 藥 種 類, 共 需 治 療 二 週 (14 天 ) (B, III) 30
31 女 性 之 急 性 腎 盂 腎 炎 ( 二 ) (acute pyelonephritis in women) 症 狀 嚴 重 者 ( 高 燒 不 退 ), 應 住 院! 需 靜 脈 注 射 下 列 抗 生 素 知 一 或 其 組 合 : - cephalosporins - fluoroquinolones - ampicillins plus aminoglycosides - cephalosporins plus aminoglycosides (B,III) 例 子 cephalosporins plus aminoglycosides : cephazolin 500 mg q8h or cefuroxime 750 mg q8h + gentamicin 1 mg/kg q8h 治 療 至 退 燒 24 小 時 後, 可 視 細 菌 培 養 及 藥 物 敏 感 度 測 試 結 果 選 擇 ロ 服 抗 生 素, 整 體 治 療 共 需 二 週 (14 天 ) (B, III) 31
32 懷 孕 婦 女 之 泌 尿 道 感 染 (UTI in pregnancy) 懷 孕 婦 女 一 旦 發 生 無 症 狀 之 菌 尿 (asymptomatic bacteriuria), 即 需 依 據 細 菌 培 養 及 藥 物 敏 感 度 測 試 結 果, 使 用 抗 生 素 治 療 至 無 菌 尿, 以 降 低 發 生 急 性 腎 盂 腎 炎 及 其 他 併 發 症 的 風 險 (A, Ia) 懷 孕 婦 女 發 生 急 性 膀 胱 炎 (acute cystitis) 應 立 即 使 用 第 一 代 或 第 二 代 cephalosporins 類 或 nitrofurantoin 或 trimethoprim/sulfamethoxazole 治 療, 其 後 並 視 細 菌 培 養 及 藥 物 敏 感 度 測 試 結 果 選 擇 用 藥 種 類, 共 需 治 療 一 週 (7 天 ) (B, III) 懷 孕 婦 女 發 生 急 性 腎 盂 腎 炎 (acute pyelonephritis in pregnancy) 應 立 即 使 用 第 三 代 cephalosporins 類 ( 靜 脈 注 射 ceftriaxone 1 g) 治 療, 其 後 並 視 細 菌 培 養 及 藥 物 敏 感 度 測 試 結 果 選 擇 用 藥 種 類, 共 需 治 療 ニ 週 (14 天 ) (B, III) 32
33 成 年 男 性 之 急 性 膀 胱 炎 (acute cystitis in adult men) 需 經 檢 查 排 除 急 / 慢 性 攝 護 腺 炎, 及 生 殖 泌 尿 道 結 構 異 常, 才 能 下 此 診 斷 需 考 慮 性 傳 染 病 (STD) 治 療 可 考 慮 下 列 抗 生 素 trimethoprim/sulfamethoxazol 160/800 mg bid fluoroquinolones ciprofloxacin 250mg ofloxacin 200mg norfloxacin 400mg bid 需 治 療 一 ~ 二 週 (7~14 天 ) (C, IV) 33
34 男 性 之 急 性 攝 護 腺 炎 (acute prostatitis) 成 年 年 男 性 有 下 泌 尿 道 症 狀, 或 放 置 尿 管 者, 即 應 檢 查 是 否 為 攝 護 腺 發 炎 (blood PSA, urine or prostate secretion culture) 治 療 可 考 慮 下 列 抗 生 素 trimethoprim/sulfamethoxazol 160/800 mg bid fluoroquinolones ciprofloxacin 250mg ofloxacin 200mg norfloxacin 400mg,bid 需 治 療 四 週 (28 天 ) (B, III) 34
35 男 性 之 慢 性 細 菌 性 攝 護 腺 炎 (chronic bacterial prostatitis) 目 前 較 少 下 此 診 斷, 但 於 男 性 反 覆 性 泌 尿 道 感 染, 且 尿 液 細 菌 培 養 陽 性, 應 考 慮 此 病 治 療 同 急 性 攝 護 腺 炎, 但 治 療 時 間 需 延 長 trimethoprim/sulfamethoxazol 160/800 mg bid fluoroquinolones ciprofloxacin 250mg ofloxacin 200mg norfloxacin 400mg,bid 需 治 療 十 二 週 (84 天 ) (B, III) 35
36 男 性 之 慢 性 無 菌 性 攝 護 腺 炎 (chronic abacterial prostatitis) 長 期 反 覆 出 現 攝 護 腺 發 炎 症 狀 卻 無 菌 尿 治 療 可 考 慮 下 列 抗 生 素 doxycyclin 100 mg bid erythromycin 250mg qid 需 治 療 二 週 (14 天 ) (C, IV) 上 述 治 療 不 一 定 有 效, 常 另 需 緩 解 症 狀 之 其 他 藥 物, 並 需 照 會 泌 尿 科 醫 師 36
37 複 雜 性 泌 尿 道 感 染 (complicated UTI) 症 狀 輕 微 至 中 度 者, 可 在 門 診 治 療 先 予 口 服 fluoroquinolones 類 或 trimethoprim/sulfamethoxazol 治 療, 其 後 並 視 細 菌 培 養 及 藥 物 敏 感 度 測 試 結 果 選 擇 用 藥 種 類 共 需 治 療 ニ 週 (14 天 ) (A, Ib) 症 狀 輕 微 至 中 度 者, 另 一 種 替 代 療 法, 可 先 予 口 服 第 一 代 或 第 ニ 代 cephalosporins 類, 其 後 並 視 細 菌 培 養 及 藥 物 敏 感 度 測 試 結 果 選 擇 用 藥 種 類 共 需 治 療 ニ 週 (14 天 ) (C, IV) 37
38 複 雜 性 泌 尿 道 感 染 (complicated UTI) 症 狀 嚴 重 者, 應 住 院 接 受 靜 脈 注 射 第 三 代 cephalosporins 類, 或 fluoroquinolones 類, 或 -lactam/ -lactamase inhibitor 類 治 療, 其 後 並 視 細 菌 培 養 及 藥 物 敏 感 度 測 試 結 果 選 擇 用 藥 種 類, 共 需 治 療 ニ 週 (14 天 ) (C, IV) 症 狀 嚴 重 者, 另 一 種 替 代 療 法, 可 予 靜 脈 注 射 ampicillin 加 上 aminoglycoside 類 抗 生 素 治 療, 其 後 並 視 細 菌 培 養 及 藥 物 敏 感 度 測 試 結 果 選 擇 用 藥 種 類, 共 需 治 療 ニ 週 (14 天 ) (C, IV) 38
39 複 雜 性 泌 尿 道 感 染 (complicated UTI) 導 尿 管 引 發 之 泌 尿 道 感 染 (catheter-related UTI, bacteriuria 10~15%, UTI 3~5% per day of catheterization), 無 症 狀 者 不 需 治 療 ; 有 症 狀 者 應 更 新 或 拔 除 導 尿 管, 並 使 用 七 天 之 抗 生 素, 以 避 免 細 菌 產 生 抗 藥 性 泌 尿 道 結 構 異 常 者 ( 如 泌 尿 道 結 石 或 阻 塞 ), 視 細 菌 培 養 及 藥 物 敏 感 度 測 試 結 果 選 擇 用 藥 種 類, 共 需 治 療 ニ 週 至 四 週 (14 ~ 28 天 ) 腎 功 能 不 全 者 之 泌 尿 道 感 染 (UTI in renal failure), 應 避 免 aminoglycoside 類 抗 生 素 ( 常 無 效 且 傷 腎 ); 可 視 細 菌 培 養 及 藥 物 敏 感 度 測 試 結 果 選 擇 用 藥 種 類, 且 依 腎 功 能 不 全 之 程 度 調 整 劑 量, 共 需 治 療 ニ 週 至 六 週 (14 ~ 42 天 ), 以 求 完 全 殺 菌, 避 免 復 發 39
40 臺 灣 門 診 治 療 現 況 2002 年 健 保 資 料 分 析 40
41 台 灣 抗 生 素 處 方 型 態 之 研 究 1997 年 6 月 份 - 西 醫 門 診 列 舉 申 報 處 方 統 計 結 果 抗 生 素 佔 藥 品 費 用 的 40% 西 醫 門 診 使 用 抗 生 素 處 方 之 疾 病 前 十 名 依 序 上 呼 吸 道 之 疾 病 (34.6%) 開 放 性 傷 口 及 血 管 損 傷 (12.0%) 呼 吸 系 統 之 其 他 疾 病 (10.5%) 女 性 生 殖 器 官 疾 病 (7.5%) 泌 尿 系 統 之 疾 病 (5.4%) --- 第 五 名 皮 膚 及 皮 下 組 織 之 疾 病 (5.1%) 消 化 系 統 之 其 他 部 位 疾 病 (3.9%) 耳 及 乳 突 之 疾 病 (3.1%) 診 斷 欠 明 之 疾 病 (1.8%) 眼 及 其 附 屬 器 官 之 疾 患 (1.8%) ( 姚 淑 惠,1998) 41
42 研 究 目 的 瞭 解 門 診 治 療 泌 尿 道 感 染 使 用 抗 生 素 的 情 形 探 討 門 診 治 療 泌 尿 道 感 染 使 用 抗 生 素 不 合 理 處 方 之 現 況 探 討 門 診 治 療 泌 尿 道 感 染 使 用 抗 生 素, 是 否 因 不 同 病 人 年 齡 以 及 不 同 健 保 分 局 別 不 同 權 屬 別 不 同 等 級 之 醫 療 院 所 不 同 就 診 科 別 而 有 差 異 最 終 目 的 希 望 研 究 結 果, 可 促 使 醫 療 機 構 重 視 使 用 抗 生 素 治 療 泌 尿 道 感 染 之 合 理 性 42
43 影 響 使 用 抗 生 素 處 方 行 為 之 因 素 病 人 : 病 人 之 認 知 與 期 望 ( 李 杰 年,2002) 醫 院 : 醫 院 之 特 質 經 營 主 體 ( 黃 肇 明,1993) 醫 師 : 不 同 專 科 之 用 藥 習 慣 ( Mainous,1998) 43
44 研 究 設 計 與 方 法 44
45 研 究 方 法 ( 一 ) 研 究 設 計 採 用 2002 年 健 保 門 診 歸 人 抽 樣 檔, 對 泌 尿 道 感 染 之 抗 生 素 處 方 合 理 性, 進 行 次 級 資 料 研 究 分 析 研 究 對 象 12 歲 及 以 上 之 女 性 在 門 診 申 報 資 料 中, 一 個 主 診 斷 二 個 次 診 斷, 只 要 其 中 任 一 診 斷 為 泌 尿 道 感 染, 即 列 為 本 研 究 對 象 由 診 斷 分 出 急 性 膀 胱 炎 及 急 性 腎 盂 腎 炎 之 病 人, 做 進 一 步 的 分 析 45
46 研 究 方 法 ( 二 ) 不 合 理 處 方 判 斷 準 則 於 National Guideline Clearinghouse ( 之 醫 療 實 證 資 料 庫 中 搜 尋 有 關 泌 尿 道 感 染 以 實 證 為 基 礎 之 臨 床 診 療 指 引 以 下 列 二 份 指 引, 作 為 本 研 究 合 理 性 之 判 斷 準 則 1999 年, 美 國 感 染 症 醫 學 會 訂 定 之 婦 女 單 純 急 性 細 菌 性 膀 胱 炎 及 急 性 腎 盂 腎 炎 之 抗 生 素 治 療 指 引 2000 年, 新 加 坡 衛 生 部 訂 定 之 成 人 抗 生 素 使 用 準 則 46
47 合 理 處 方 之 定 義 WHO 定 義 : 合 理 藥 品 之 治 療 是 經 由 下 列 方 式 給 予 適 當 藥 品 正 確 途 徑 適 當 之 劑 量 足 夠 時 間 47
48 合 理 / 不 合 理 處 方 之 操 作 型 定 義 合 理 處 方 符 合 上 述 指 引 推 薦 治 療 使 用 之 抗 生 素 種 類 及 天 數 不 合 理 處 方 符 合 上 述 指 引 推 薦 治 療 使 用 之 抗 生 素 種 類, 但 天 數 不 合 理 過 量 處 方 (over use) 大 於 上 述 指 引 推 薦 治 療 使 用 之 抗 生 素 之 天 數 不 足 處 方 (under use) 小 於 上 述 指 引 推 薦 治 療 使 用 之 抗 生 素 之 天 數 未 符 合 上 述 指 引 推 薦 治 療 使 用 之 抗 生 素 種 類, 因 種 類 不 同, 無 法 判 斷 其 是 否 為 不 合 理 處 方, 不 在 本 研 究 的 範 圍 內 48
49 研 究 架 構 自 變 項 依 變 項 病 人 特 性 年 齡 層 ( 性 別 - 女 性 ) 一 醫 院 特 性 1. 地 區 別 2. 權 屬 別 3. 層 級 別 二 醫 師 特 性 1. 病 人 就 醫 科 別 不 合 理 處 方 * 之 型 態 1. 過 量 處 方 佔 總 處 方 之 百 分 比 2. 不 足 處 方 佔 總 處 方 之 百 分 比 * 不 當 處 方 之 判 斷 準 則, 依 上 述 二 份 臨 床 診 療 指 引 (clinical practice guidelines) 之 標 準 來 判 定
50 研 究 結 果 50
51 泌 尿 道 感 染 抗 生 素 使 用 情 形 A. 抽 樣 檔 總 人 數 200,000 人 B. 抽 樣 檔 門 診 總 人 次 2,572,065 人 次 C. 門 診 泌 尿 道 感 染 a. 總 人 數 11,008 人 (a/a = 5.5%) b. 總 人 次 26,129 人 次 (b/b = 1.02%) 平 均 求 診 次 數 2.37 次 / 每 人 (b/a) c. 總 醫 令 134,051 筆 醫 令 平 均 醫 令 數 5.13 筆 醫 令 / 人 次 (c/b) d. 性 別 比 例 ( 女 : 男 ) 2.7:1 e. 各 類 健 保 抗 生 素 品 項 之 總 醫 令 數 13,255 筆 醫 令 數 (e/c = 13.41%)
52 急 性 膀 胱 炎 使 用 抗 生 素 之 使 用 狀 況 指 引 建 議 使 用 之 四 類 藥 物 藥 物 名 稱 頻 次 百 分 比 Fluoroquinolone 2, Nitrofurantoin 1, Cephalosporin 4, Trimethoprim - Sulfamethoxazole 合 計 8,
53 急 性 膀 胱 炎 使 用 抗 生 素 之 使 用 狀 況 四 類 藥 物 之 合 理 性 比 例 合 理 性 類 別 under use appropriate over use Total Fluoroquinolone 367(13.03%) 1,828(64.89%) 622(22.08%) 2,817(100%) Nitrofurantoin 1,343(87.38%) 128(8.33%) 66(4.29%) 1,537(100%) Cephalosporin 739(17.86%) 3,209(77.55%) 190(4.59%) 4,138(100%) Trimethoprim - Sulfamethoxazole 13(3.90%) 135(40.54%) 185(55.56%) 333(100%) 四 類 藥 物 合 計 4,264(27.90%) 5,300(60.06%) 1,063(12.05%) 8,825(100%)
54 急 性 腎 盂 腎 炎 使 用 抗 生 素 之 使 用 狀 況 指 引 建 議 使 用 之 四 類 藥 物 藥 物 名 稱 頻 次 百 分 比 Fluoroquinolone Cephalosporin Amoxicillin - Clavulanic acid Trimethoprim - Sulfamethoxazole 合 計
55 急 性 腎 盂 腎 炎 使 用 抗 生 素 之 使 用 狀 況 四 類 藥 物 之 合 理 性 比 例 類 別 合 理 性 under use appropriate over use Total Fluoroquinolone 21(53.85%) 16(41.02%) 2(5.13%) 39(100%) Amoxicillin - Clavulanic acid 7(18.42%) 19(50.00%) 12(31.58%) 38(100%) Cephalosporin 81(58.7%) 55(39.85%) 2(1.45%) 138(100%) Trimethoprim - Sulfamethoxazole 4(25.00%) 2(12.50%) 10(62.50%) 16(100%) 四 類 藥 物 合 計 113(48.92%) 92(39.83%) 26(11.26%) 231(100%)
56 急 性 膀 胱 炎 不 合 理 處 方 之 對 數 複 迴 歸 分 析 ( 一 ) 變 項 迴 歸 係 數 標 準 差 常 數 年 齡 層 ( 參 考 組 :12~20 歲 ) 勝 算 比 (Odds ratio) 95% 信 賴 區 間 歲 ~ 歲 * 1.048~1.618 >60 歲 ** 1.197~1.882 醫 院 健 保 分 局 別 ( 參 考 組 : 台 北 分 局 ) 北 區 分 局 ~1.020 中 區 分 局 *** 0.666~0.860 南 區 分 局 ~1.792 高 屏 分 局 ~1.192 東 區 分 局 ** 0.413~0.760 醫 院 權 屬 別 ( 參 考 組 : 私 立 診 所 ) 私 立 醫 院 * 1.020~2.064 法 人 醫 院 * 1.092~2.264 公 立 醫 院 ~1.851 *P<0.05; **P<0.01; *** p<0.0001
57 急 性 膀 胱 炎 不 合 理 處 方 之 對 數 複 迴 歸 分 析 ( 二 ) 變 項 迴 歸 係 數 標 準 差 醫 院 層 級 別 ( 參 考 組 : 基 層 診 所 ) 勝 算 比 (Odds Ratio) 95% 信 賴 區 間 醫 學 中 心 ~1.965 區 域 醫 院 ~1.667 地 區 醫 院 ~1.219 就 醫 科 別 ( 參 考 組 : 不 分 科 ) 家 醫 科 ** 0.600~0.877 內 科 * 1.050~1.504 外 科 ~1.792 小 兒 科 * 0.335~0.926 婦 產 科 *** 1.405~1.846 泌 尿 科 ~1.029 急 診 醫 學 科 ~1.135 腎 臟 內 科 * 0.440~0.904 感 染 科 ~1.270 # -2Log Likelihood= ; 2 = , DF=23(P<0.0001) *P<0.05; **P<0.01; *** p<0.0001
58 急 性 腎 盂 腎 炎 不 合 理 處 方 之 對 數 複 迴 歸 分 析 ( 一 ) 變 項 迴 歸 係 數 標 準 差 勝 算 比 (Odds Ratio) 95% 信 賴 區 間 常 數 年 齡 層 ( 參 考 組 :12 ~20 歲 ) 歲 ~ 歲 * 0.025~0.687 >60 歲 ** 0.014~0.501 醫 院 健 保 分 局 別 ( 參 考 組 : 台 北 分 局 ) 北 區 分 局 ** 0.028~0.615 中 區 分 局 ** 0.064~0.680 南 區 分 局 ~1.438 高 屏 分 局 ~3.377 東 區 分 局 ** 0.011~0.489 醫 院 權 屬 別 ( 參 考 組 : 私 立 診 所 ) 私 立 醫 院 ~5.331 法 人 醫 院 ~3.147 公 立 醫 院 ~ *P<0.05; **P<0.01; *** p<0.0001
59 急 性 腎 盂 腎 炎 不 合 理 處 方 之 對 數 複 迴 歸 分 析 ( 二 ) 變 項 迴 歸 係 數 標 準 差 醫 院 層 級 別 ( 參 考 組 : 基 層 診 所 ) 勝 算 比 (Odds Ratio) 95% 信 賴 區 間 醫 學 中 心 ~5.748 區 域 醫 院 * 0.089~0.795 地 區 醫 院 ~1.013 就 醫 科 別 ( 參 考 組 : 不 分 科 ) 家 醫 科 ~4.300 內 科 * 0.038~0.694 外 科 ~1.542 小 兒 科 ~1.172 婦 產 科 ~1.140 泌 尿 科 ~1.914 急 診 醫 學 科 ~1.013 腎 臟 內 科 ~2.132 感 染 科 ~1.068 # -2Log Likelihood= ; 2= , DF=22(P<0.0001) *P<0.05; **P<0.01; *** p<0.0001
60 結 論 ( 一 )-- 急 性 膀 胱 炎 使 用 Fluoroquinolone Nitrofurantoin Cephalosporin Trimethoprim Sulfamethoxazole 這 四 類 抗 生 素 治 療 急 性 膀 胱 炎 病 人 的 處 方 中 合 理 與 不 合 理 性 比 例 合 理 性 比 例 最 高, 佔 60.06% 其 次 為 不 足 處 方 佔 27.9% 過 度 處 方 佔 12.05% 合 理 與 不 合 理 之 情 況 以 使 用 cephalosporin 之 人 次 最 多, 佔 46.89% 其 不 合 理 處 方 之 比 例 卻 最 低, 佔 22.45% 使 用 Trimethoprim Sulfamethoxazole 之 人 次 最 少, 佔 3.77%, 其 不 合 理 處 方 之 比 例 約 為 六 成 (59.46%) 使 用 Nitrofurantoin 佔 17.42%, 其 不 合 理 處 方 之 比 例 為 四 類 藥 物 中 最 高, 佔 91.67% 其 中 以 不 足 處 方 最 多, 佔 87.38% 60
61 結 論 ( 二 )-- 急 性 膀 胱 炎 影 響 不 合 理 處 方 之 顯 著 因 素 包 括 : 病 人 年 齡 健 保 分 區 別 醫 院 權 屬 別 及 就 診 科 別 經 對 數 複 廻 歸 分 析 後, 發 現 病 人 年 齡 層 愈 高, 愈 容 易 出 現 不 合 理 處 方 醫 院 層 級 別 方 面, 出 現 不 合 理 處 方 之 機 會 無 顯 著 差 異 醫 院 權 屬 別 方 面, 私 立 醫 院 及 法 人 醫 院 出 現 不 合 理 處 方 之 機 會 較 大 在 健 保 分 局 別 方 面, 中 區 分 局 及 東 區 分 局 所 屬 醫 院 出 現 不 合 理 處 方 之 機 會 較 小 在 就 醫 科 別 方 面, 內 科 及 婦 產 科 出 現 不 合 理 處 方 之 機 會 較 大, 而 小 兒 科 腎 臟 內 科 及 家 醫 科, 相 對 較 不 易 出 現 不 合 理 處 方 61
62 結 論 ( 三 )-- 急 性 腎 盂 腎 炎 使 用 Fluoroquinolone Cephalosporin Amoxicilli Clavulanic acid Trimethoprim Sulfamethoxazole 這 四 類 抗 生 素 治 療 急 性 膀 胱 炎 病 人 的 處 方 中 合 理 與 不 合 理 比 例 為 不 足 處 方 比 例 最 高, 佔 48.92% 其 次 為 合 理 處 方 佔 39.83% 過 度 處 方 佔 11.26% 合 理 與 不 合 理 情 況 使 用 cephalosporin 之 人 次 最 多, 佔 59.74%, 其 不 合 理 處 方 之 比 例 約 為 六 成 (60.15%), 且 以 不 足 處 方 為 主, 佔 58.7% 使 用 Trimethoprim Sulfamethoxazole 之 人 次 最 少, 佔 6.93%, 但 其 不 合 理 處 方 之 比 例 為 四 類 藥 物 中 最 高, 佔 87.5% 62
63 結 論 ( 四 )-- 急 性 腎 盂 腎 炎 影 響 不 合 理 處 方 之 顯 著 因 素 包 括 : 病 人 年 齡 健 保 分 區 別 醫 院 層 級 別 及 就 診 科 別 經 對 數 複 廻 歸 分 析 後, 發 現 病 人 年 齡 層 愈 高, 反 而 愈 不 容 易 出 現 不 合 理 處 方 ; 此 結 果 恰 與 治 療 急 性 膀 胱 炎 時 相 反 醫 院 層 級 別 方 面, 區 域 醫 院 出 現 不 合 理 處 方 之 機 會 較 小 醫 院 權 屬 別 方 面, 不 合 理 處 方 之 機 會 並 無 顯 著 差 異 醫 院 健 保 分 局 別 方 面, 東 區 分 局 中 區 分 局 及 北 區 分 局 所 屬 醫 院 出 現 不 合 理 處 方 之 機 會 較 小 就 醫 科 別 方 面, 內 科 出 現 不 合 理 處 方 之 機 會 較 小, 其 餘 各 科 則 無 顯 著 差 異 63
64
第一章 緒論
第 五 章 實 證 結 果 第 一 節 敘 述 統 計 表 11 表 12 分 別 為 男 女 癌 症, 實 驗 組 與 控 制 組 樣 本 之 基 本 特 性 此 為 罹 癌 前 一 年 度 樣 本 特 性 由 於 我 們 以 罹 癌 前 一 年 有 在 就 業, 即 投 保 類 別 符 合 全 民 健 康 保 險 法 中 所 規 定 之 第 一 類 被 保 險 人, 且 年 齡 介 於 35 至
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(1) 參 加 直 轄 市 縣 市 性 比 賽 : 可 得 6 分, 可 得 5 分, 可 得 4 分, 可 得 3 分, 第 5 名 可 得 2 分, 第 6 名 以 後 可 得 1 分 (2) 參 加 性 比 賽 : 直 轄 市 縣 市 性 比 賽 各 之 得 分 乘 以 2 (3) 參 加 國
一 依 據 : 國 立 臺 南 大 學 附 設 實 驗 國 民 小 學 應 屆 畢 業 生 市 長 獎 給 獎 實 施 要 點 1030520 臨 時 校 務 會 議 訂 定 1030903 校 務 會 議 修 訂 ( 一 ) 本 校 應 屆 畢 業 生 畢 業 給 獎 實 施 原 則 ( 二 ) 臺 南 市 102 學 年 度 國 民 中 小 學 畢 業 生 市 長 獎 給 獎 實 施 計 畫 二
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立積電子股份有限公司
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Microsoft Word - labour_comparison.doc
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Microsoft Word - 15
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中 國 科 技 大 學 附 設 進 修 學 院 學 則 中 華 民 國 92 年 3 月 10 日 校 務 會 議 通 過 中 華 民 國 92 年 04 月 28 日 教 育 部 台 社 ( 一 ) 字 0920058884 號 函 備 查 中 華 民 國 93 年 6 月 28 日 校 務 會 議 修 訂 中 華 民 國 94 年 10 月 31 日 校 務 會 議 修 訂 中 華 民 國 94
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二 具 有 博 士 學 位 或 其 同 等 學 歷 證 書, 成 績 優 良 並 有 專 門 著 作 者, 得 聘 為 助 理 教 授 三 具 有 博 士 學 位 或 其 同 等 學 歷 證 書, 曾 從 事 與 所 習 學 科 有 關 之 研 究 工 作 專 門 職 業 或 職 務 四 年 以 上
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國 家 年 金 改 革 委 員 會 第 五 次 會 議 委 員 意 見 回 應 說 明 及 補 充 資 料 ( 公 立 學 校 教 職 員 退 休 制 度 部 分 ) 教 育 部 105.7.28 提 問 委 員 提 問 摘 要 教 育 部 說 明 彭 如 玉 1. 教 師 支 領 之 月 退 休 給 與 係 按 制 度 設 計 領 取, 而 教 師 之 薪 資 與 公 務 人 員 有 結 構 性
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令 中 華 民 國 02 年 0 月 2 日 臺 教 師 ( 二 ) 字 第 02039430B 號 修 正 各 直 轄 市 縣 ( 市 ) 政 府 及 師 資 培 育 之 大 學 申 請 辦 理 高 級 中 等 以 下 學 校 及 幼 稚 園 教 師 證 書 注 意 事 項, 名 稱 並 修 正 為 各 直 轄 市 縣 ( 市 ) 政 府 及 師 資 培 育 之 大 學 申 請 辦 理 高 級 中
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資 料 庫 正 規 化 正 規 化 的 概 念 何 謂 正 規 化 (Normalization)?? 就 是 結 構 化 分 析 與 設 計 中, 建 構 資 料 模 式 所 運 用 的 一 個 技 術, 其 目 的 是 為 了 降 低 資 料 的 重 覆 性 與 避 免 更 新 異 常 的 情 況 發 生 因 此, 就 必 須 將 整 個 資 料 表 中 重 複 性 的 資 料 剔 除, 否 則
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8 第 章 機 率 - 樣 本 空 間 與 事 件 列 出 擲 一 粒 骰 子 所 出 現 點 數 的 樣 本 空 間, 並 以 集 合 表 示 下 列 各 事 件 : A 是 出 現 點 數 為 偶 數 的 事 件, B 是 出 現 點 數 為 奇 數 的 事 件, C 是 出 現 點 數 大 於 的 事 件 骰 子 出 現 的 點 數 可 能 是,,, 4,5, 6, 因 此 出 現 點 數 的
基 金 配 息 資 訊 聯 博 境 外 基 金 2016 AA/AD/AT/BA/BD/BT 月 份 除 息 日 2016 年 01 月 01 月 28 日 01 月 29 日 2016 年 02 月 02 月 26 日 02 月 29 日 2016 年 03 月 03 月 30 日 03 月 31
基 金 配 息 資 訊 聯 博 基 金 歷 史 配 息 及 報 酬 率 資 訊 境 外 基 金 ( 本 基 金 有 相 當 比 重 投 資 於 非 投 資 等 級 之 高 風 險 債 券 且 配 息 來 源 可 能 為 本 金 ) ( 本 基 金 主 要 係 投 資 於 非 投 資 等 級 之 高 風 險 債 券 且 配 息 來 源 可 能 為 本 金 ) ( 基 金 之 配 息 來 源 可 能 為
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海 峽 兩 岸 農 產 品 在 日 本 市 場 的 競 爭 分 析 林 啟 淵 國 立 嘉 義 大 學 應 經 系 暨 致 遠 管 理 學 院 企 管 系 教 授 * 李 仁 耀 高 苑 科 技 大 學 國 際 商 務 系 助 理 教 授 壹 前 言 由 於 中 國 農 業 生 產 成 本 較 低 的 優 勢, 已 持 續 吸 引 許 多 的 台 商 到 中 國 進 行 農 業 投 資 根 據 中
2010年澳门市民体质监测公报
2010 年 澳 門 市 民 體 質 監 測 綜 合 簡 報 為 了 系 統 掌 握 澳 門 市 民 體 質 狀 況 和 變 化 規 律, 推 動 澳 門 市 民 科 學 健 身 活 動 的 開 展, 澳 門 體 育 發 展 局 聯 合 衛 生 局 教 育 暨 青 年 局 社 會 工 作 局 高 等 教 育 輔 助 辦 公 室 和 澳 門 理 工 學 院 等 部 門, 在 國 家 體 育 總 局 體
七 同 意 主 管 機 關 委 請 相 關 機 關 ( 構 ) 查 詢 申 請 登 記 人 之 債 信 刑 案 素 行 及 考 核 資 料 之 同 意 書 前 項 各 款 文 件 應 於 登 記 時 備 齊, 交 付 受 理 登 記 機 關 文 件 不 齊 者, 不 予 受 理 登 記 ; 其 需
行 政 院 農 業 委 員 會 令 中 華 民 國 101 年 4 月 30 日 農 輔 字 第 1010050880 號 修 正 農 會 總 幹 事 遴 選 辦 法 附 修 正 農 會 總 幹 事 遴 選 辦 法 主 任 委 員 陳 保 基 農 會 總 幹 事 遴 選 辦 法 修 正 條 文 第 一 條 本 辦 法 依 農 會 法 ( 以 下 簡 稱 本 法 ) 第 四 十 九 條 之 一 規 定
寫 作 背 景 導 讀 [98] L Lyman Frank Baum 1856-1919 1882 1886 1900 1939
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綠 野 仙 蹤 繪 本 創 意 教 案 教 案 設 計 / 朱 秀 芳 老 師 28 寫 作 背 景 導 讀 [98] L Lyman Frank Baum 1856-1919 1882 1886 1900 1939 故 事 簡 介 綠 野 仙 蹤 心 得 分 享 [99] 處 處 有 仙 蹤 繪 本 創 意 教 案 設 計 者 : 朱 秀 芳 適 用 年 級 : 授 課 時 間 :200 教 學
目 錄 壹 題 目 1: 新 增 商 品 ( 商 品 名 稱 為 玉 井 芒 果 乾 禮 盒 )... 3 貳 題 目 2: 新 增 商 品 ( 商 品 名 稱 為 紅 磚 布 丁 精 選 禮 盒 )... 5 參 題 目 3: 新 增 商 品 ( 商 品 名 稱 為 晶 鑽 XO 醬 禮 盒 ).
行 動 電 子 商 務 管 理 師 行 動 電 子 商 務 規 劃 師 術 科 考 試 題 解 製 作 單 位 :TMCA 台 灣 行 動 商 務 運 籌 管 理 協 會 證 照 評 測 試 務 中 心 1 目 錄 壹 題 目 1: 新 增 商 品 ( 商 品 名 稱 為 玉 井 芒 果 乾 禮 盒 )... 3 貳 題 目 2: 新 增 商 品 ( 商 品 名 稱 為 紅 磚 布 丁 精 選 禮
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104 年 6 月 17 日 修 正 證 券 商 辦 理 財 富 管 理 業 務 應 注 意 事 項 問 答 集 一 證 券 商 於 98 年 9 月 28 日 前 經 本 會 核 准 辦 理 財 富 管 理 業 務 者 ( 辦 理 顧 問 諮 詢 業 務 ), 擬 依 新 修 正 證 券 商 辦 理 財 富 管 理 業 務 應 注 意 事 項 ( 以 下 簡 稱 注 意 事 項 ) 第 2 點 第
章節
試 題 阿 財 每 年 年 初 存 入 銀 行 0000 元, 年 利 率 %, 每 年 計 息 一 次, () 若 依 單 利 計 息, 則 第 0 年 年 底 的 本 利 和 多 少? () 若 依 複 利 計 息, 則 第 0 年 年 底 的 本 利 和 約 為 多 少?( 近 似 值 :0 0 計 ) 編 碼 0044 難 易 中 出 處 高 雄 中 學 段 考 題 解 答 ()000 元
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調 查 背 景 去 年 年 尾 奶 粉 供 應 緊 張 有 零 售 商 大 幅 抬 價 的 報 導 和 投 訴 在 每 兩 個 月 進 行 的 定 期 嬰 幼 兒 奶 粉 價 格 調 查 以 外, 在 農 曆 新 年 前 後, 特 別 加 強 奶 粉 供 應 和 價 格 的 調 查 工 作 2
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國立屏東師範學院教育心理與輔導研究所
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業 是 國 家 的 根 本, 隨 著 科 技 的 進 步 與 社 會 的 富 裕, 增 加 肥 料 的 施 用 量 與 農 病 蟲 害 防 治 方 法 的 提 升, 使 得 糧 食 產 量 有 大 幅 的 增 長, 但 不 當 的 農 業 操 作, 如 過 量 的 肥 料 農 藥 施 用 等, 對
業 是 國 家 的 根 本, 隨 著 科 技 的 進 步 與 社 會 的 富 裕, 增 加 肥 料 的 施 用 量 與 農 病 蟲 害 防 治 方 法 的 提 升, 使 得 糧 食 產 量 有 大 幅 的 增 長, 但 不 當 的 農 業 操 作, 如 過 量 的 肥 料 農 藥 施 用 等, 對 生 態 環 境 產 生 很 嚴 重 的 傷 害, 為 確 保 農 業 的 永 續 發 展 與 安 全
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