Microsoft Word - 四肢肿痛

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1 四 肢 肿 痛 手 部 骨 关 节 损 伤 一 腕 舟 骨 骨 折 舟 状 骨 是 腕 关 节 的 重 要 组 成 部 分, 四 周 与 桡 骨 及 腕 骨 构 成 关 节 面,80% 被 软 骨 覆 盖, 营 养 血 管 从 腰 部 及 结 节 部 进 入, 血 流 方 向 是 由 远 而 近 的 分 布, 腰 部 骨 折 可 使 近 段 骨 血 流 中 断 ( 一 ) 骨 折 原 因 及 分 类 舟 状 骨 骨 折 占 腕 骨 骨 折 70%~80% 骨 折 原 因 : 摔 倒 时, 腕 极 度 背 屈, 轻 度 桡 偏 位 着 地, 舟 状 骨 被 桡 骨 背 侧 缘 挤 压 而 骨 折 1. 结 节 部 骨 折 2. 腰 部 骨 折 3. 近 端 骨 折 骨 折 类 型 : 1. 结 节 部 骨 折 循 环 不 受 影 响, 愈 合 快 2. 腰 部 骨 折 可 有 移 位, 循 环 有 严 重 障 碍, 近 端 骨 可 发 生 缺 血 性 坏 死, 经 较 长 时 间 固 定, 可 望 愈 合 3. 近 端 骨 折 循 环 完 全 丧 失, 易 发 生 缺 血 性 坏 死 及 不 愈 合 ( 二 ) 临 床 表 现 及 诊 断 伤 后 腕 部 桡 侧 肿 胀 疼 痛, 腕 关 节 活 动 时 疼 痛 加 剧 并 受 限 鼻 咽 窝 及 舟 骨 结 节 处 有 明 显 压 痛 腕 关 节 桡 偏, 沿 Ⅰ Ⅱ 掌 骨 长 轴 叩 击 或 挤 压 时 均 引 起 骨 折 处 疼 痛 X 线 片 需 摄 腕 关 节 正 侧 位 及 舟 骨 位 三 个 方 向, 多 能 显 示 骨 折 线 有 时 没 有 移 位 的 骨 折, 早 期 X 线 片 为 阴 性 对 可 疑 病 例, 应 在 两 周 后 再 照 片 复 查, 因 伤 后 骨 折 处 骨 质 吸 收, 骨 折 线 增 宽 而 显 出 陈 旧 性 骨 折, 可 见 骨 折 线 明 显 增 宽, 骨 折 端 硬 化 或 囊 性 变, 这 是 骨 不 连 接 的 表 现, 若 近 段 骨 块 密 度 增 加 变 形 等 则 为 缺 血 性 坏 死 ( 三 ) 治 疗 1. 新 鲜 骨 折 用 前 臂 石 膏 管 型 固 定 于 功 能 位, 石 膏 范 围 应 从 肘 下 到 远 侧 掌 横 纹, 拇 指 包 括 近 侧 指 节 固 定 期 间, 应 坚 持 手 指 功 能 锻 炼, 以 免 关 节 强 直 结 节

2 部 骨 折, 固 定 4~6 周, 腰 部 或 近 端 骨 折 固 定 3~4 个 月, 有 时 甚 至 半 年 或 一 年 每 2~3 个 月 定 期 照 片 检 查, 固 定 至 骨 愈 合 为 止 临 床 上 怀 疑 骨 折 而 X 线 片 阴 性 的 患 者, 应 先 用 石 膏 固 定,2 周 后 拆 除 石 膏 复 查 照 片, 证 实 骨 折 后 继 续 固 定 2. 陈 旧 性 骨 折 无 症 状 或 症 状 轻 微 者 可 不 治 疗, 仅 减 轻 腕 关 节 活 动 量, 继 续 随 访 观 察 症 状 明 显 者, 如 未 发 现 缺 血 坏 死 或 骨 不 连 接, 也 可 试 用 石 膏 固 定, 常 需 6~12 月 才 能 达 到 骨 愈 合 的 目 的 已 发 生 骨 不 连 接 或 缺 血 性 坏 死 者, 可 根 据 具 体 情 况 采 用 桡 骨 筋 膜 骨 瓣 转 移 植 骨 术 钻 孔 植 骨 术 近 端 骨 块 切 除 术 或 桡 骨 茎 突 切 除 术 等 腕 关 节 有 严 重 创 伤 性 关 节 炎 者 可 做 腕 关 节 融 合 术 二 第 一 掌 骨 基 部 骨 折 指 第 一 掌 骨 基 部 1 厘 米 处 的 骨 折, 多 为 横 行 或 粉 碎 骨 折 骨 折 近 端 受 拇 长 展 肌 的 牵 拉, 向 桡 侧 背 侧 移 位, 骨 折 远 段 受 拇 长 屈 肌 及 拇 内 收 肌 的 牵 拉, 向 掌 侧 尺 侧 移 位, 骨 折 部 呈 向 背 侧 桡 侧 成 角 畸 形 伤 后 局 部 肿 胀 压 痛, 拇 指 对 掌 外 展 动 作 受 限 掌 指 关 节 及 指 关 节 仍 可 活 动 治 疗 : 新 鲜 骨 折 复 位 较 易, 一 手 牵 引 并 外 展 拇 指, 另 一 手 拇 指 加 压 骨 折 处, 纠 正 成 角 畸 形 复 位 后 前 臂 石 膏 固 定 拇 指 于 外 展 位 4~6 周, 石 膏 应 包 括 近 节 指 节 不 稳 定 的 骨 折 可 行 牵 引 固 定 轻 度 成 角 的 陈 旧 性 骨 折, 对 拇 指 功 能 影 响 不 大 者, 可 不 处 理 如 成 角 大, 虎 口 过 小, 可 做 第 一 掌 骨 基 部 楔 形 截 骨 术 三 第 一 掌 骨 基 部 骨 折 脱 位 第 一 掌 骨 受 轴 向 暴 力, 使 基 部 尺 侧 斜 形 骨 折, 骨 折 线 通 过 腕 掌 关 节, 近 端 骨 块 呈 三 角 形, 被 强 大 的 掌 骨 间 韧 带 保 持 原 位 拇 指 腕 掌 关 节 是 鞍 状 关 节, 掌 骨 基 部 尺 侧 骨 折 后, 失 去 骨 性 阻 挡, 骨 折 远 端 滑 向 桡 侧, 再 加 拇 长 展 肌 及 大 鱼 际 肌 等 牵 拉 而 造 成 腕 掌 关 节 脱 位 或 半 脱 位, 严 重 地 影 响 拇 指 外 展 和 对 掌 活 动 临 床 上 见 第 一 掌 骨 向 桡 背 侧 突 出, 压 痛 及 拇 指 活 动 受 限,X 线 片 检 查 可 以 确 诊 治 疗 : 主 要 困 难 是 复 位 后 不 易 保 持 手 法 复 位 方 法 与 单 纯 第 一 掌 骨 基 部 骨 折 相 同, 复 位 后 若 能 稳 定, 可 于 拇 指 外 展 位 固 定 4~6 周 手 法 复 位 后 不 能 保 持 者, 可 在 复 位 后, 持 续 牵 引 ( 皮 肤 或 骨 牵 引 ) 保 持 拇 指 在 外 展 对 掌 位, 用 压 垫 垫 在 掌 骨 基 部, 用 管 型 石 膏 固 定, 再 持 续 牵 引 6 周 如 不 能 保 持 对 位 应 手 术 复 位, 用 克 氏 针 固 定 小 骨 块, 另 一 克 氏 针 固 定 掌 骨 基 部 于 第 二 掌 骨, 保 持 复 位, 术 后 石 膏 固 定

3 4~6 周 骨 愈 合 后 及 时 去 除 内 固 定, 练 习 活 动 四 掌 骨 指 骨 骨 折 ( 一 ) 临 床 表 现 及 诊 断 多 为 直 接 暴 力 引 起 可 有 局 部 肿 胀 疼 痛 畸 形 压 痛 异 常 动 度 骨 擦 音 骨 擦 感 纵 向 叩 击 痛 活 动 障 碍 等 表 现 由 于 骨 间 肌 蚓 状 肌 屈 指 肌 伸 指 肌 的 牵 拉, 掌 骨 骨 折 及 中 节 指 骨 基 部 骨 折, 骨 折 端 向 背 侧 成 角, 而 近 节 指 骨 及 中 节 指 骨 浅 屈 肌 附 着 点 以 远 的 骨 折, 骨 折 端 向 掌 侧 成 角 X 线 片 可 明 确 骨 折 类 型 及 移 位 情 况 ( 二 ) 治 疗 1. 闭 合 性 稳 定 性 骨 折 : 一 般 采 用 手 法 复 位, 前 臂 石 膏 托 或 铝 板 功 能 位 固 定 4~6 周 2. 开 放 性 不 稳 定 性 骨 折 : 采 用 开 放 复 位, 克 氏 针 交 叉 或 斜 形 固 定, 外 加 石 膏 托 或 铝 板 动 能 位 固 定 4~6 周 五 掌 指 关 节 脱 位 手 指 扭 伤 戳 伤 手 指 极 度 背 伸 时 发 生, 拇 指 食 指 最 多, 脱 位 后 指 骨 向 背 侧 移 位, 掌 骨 头 突 向 掌 侧, 形 成 关 节 过 伸 位 畸 形 食 指 尚 有 尺 偏 及 指 间 关 节 半 屈 曲 畸 形 关 节 脱 位 后, 手 法 复 位 往 往 失 败 因 为 拇 指 脱 位 时, 掌 骨 头 穿 破 掌 侧 关 节 囊, 颈 部 被 卡 在 纵 行 撕 裂 的 关 节 囊 间, 有 时 籽 骨 或 拇 长 屈 肌 腱 也 嵌 入 两 关 节 面 之 间, 使 复 位 困 难 食 指 脱 位 时, 掌 骨 头 从 掌 板 近 端 穿 破 关 节 囊, 掌 板 嵌 在 两 关 节 面 之 间, 掌 骨 颈 两 侧 夹 在 屈 指 肌 腱 及 蚓 状 肌 之 间, 造 成 复 位 困 难 手 部 肌 腱 损 伤 手 部 肌 腱 损 伤 多 为 开 放 性, 以 切 割 伤 较 多, 常 合 并 指 神 经 伤 或 骨 折 等, 也 可 有 闭 合 性 撕 裂 肌 腱 断 裂 后, 相 应 的 关 节 失 去 活 动 功 能 如 指 深 屈 肌 腱 断 裂, 表 现 为 远 侧 指 间 关 节 不 能 屈 曲 ; 指 深 浅 屈 肌 腱 均 断 裂, 则 远 近 侧 指 间 关 节 均 不 能 屈 曲 由 于 手 内 肌 仍 完 整, 掌 指 关 节 屈 曲 不 受 影 响 伸 肌 腱 不 同 部 位 断 裂, 其 相 应 关 节 不 能 伸 展, 并 可 出 现 畸 形 有 时 肌 腱 不 完 全 断 裂, 关 节 虽 仍 能 活 动, 但 作 抗 阻 力 试 验 时 无 力 疼 痛 只 要 条 件 允 许, 如 伤 口 在 12 小 时 以 内, 伤 口 较 整 齐,

4 污 染 不 重, 肌 腱 没 有 或 很 少 缺 损 等, 都 应 争 取 早 期 缝 合 肌 腱 肌 腱 手 术 的 最 大 难 题 是 术 后 肌 腱 粘 连, 目 前 尚 未 能 很 好 解 决 若 在 手 术 中 遵 循 肌 腱 损 伤 的 治 疗 原 则, 采 取 无 创 伤 操 作 技 术, 熟 练 掌 握 肌 腱 修 复 方 法, 术 后 早 期 功 能 锻 炼, 则 可 以 减 少 粘 连, 获 得 较 好 的 效 果 一 屈 肌 腱 损 伤 根 据 屈 肌 腱 的 解 剖 和 处 理 特 点, 分 为 五 个 区 ( 一 ) 深 肌 腱 抵 止 区 (Ⅰ 区 ) 从 中 节 指 骨 中 缝 至 深 腱 抵 止 点 该 区 只 有 指 深 屈 肌 腱, 断 裂 后 应 争 取 早 期 修 复, 直 接 缝 合 断 端 若 在 抵 止 点 1cm 以 内 断 裂, 可 将 腱 端 前 移, 即 切 断 远 断 段, 将 近 端 重 新 附 着 于 止 点 处 ( 二 ) 腱 鞘 区 (Ⅱ 区 ) 从 腱 鞘 开 始 至 指 浅 屈 肌 的 附 着 处 ( 即 中 节 指 骨 中 缝 ), 在 此 段 深 浅 屈 肌 腱 被 限 制 在 狭 小 的 腱 鞘 内, 伤 后 很 易 粘 连, 处 理 困 难, 效 果 较 差, 故 又 称 为 无 人 区 目 前 一 般 主 张, 如 系 指 浅 屈 肌 腱 牵 拉 断 裂 可 不 吻 合, 以 免 粘 连, 深 肌 腱 浅 肌 腱 同 时 断 裂, 仅 吻 合 深 肌 腱, 同 时 切 除 浅 肌 腱, 保 留 腱 鞘 及 滑 车 亦 有 主 张 同 时 修 复 深 浅 屈 肌 腱 ( 三 ) 手 掌 区 (Ⅲ 区 ) 脱 横 韧 带 远 侧 至 肌 腱 进 入 腱 鞘 之 前 的 区 域 手 掌 内 深 肌 腱 的 桡 侧 有 蚓 状 肌 附 着, 断 裂 后 限 制 近 端 肌 腱 回 缩 在 蚓 状 肌 区 深 浅 肌 腱 同 时 断 裂, 可 以 同 时 吻 合, 用 蚓 状 肌 包 裹 深 肌 腱, 防 止 与 浅 肌 腱 粘 连 蚓 状 肌 至 腱 鞘 段, 仅 吻 合 深 腱, 切 除 浅 腱 ( 四 ) 腕 管 区 (Ⅳ 区 ) 九 条 肌 腱 及 正 中 神 经 挤 在 腕 管 内, 空 间 较 小, 正 中 神 经 浅 在, 常 与 肌 腱 同 时 损 伤 处 理 时 应 切 开 腕 横 韧 带, 仅 缝 合 深 肌 腱 及 拇 长 屈 肌 腱, 切 除 浅 肌 腱, 以 增 大 空 隙 吻 合 口 应 不 在 同 一 平 面 必 须 同 时 吻 合 正 中 神 经 ( 五 ) 前 臂 区 (Ⅴ 区 ) 从 肌 腱 起 始 至 腕 管 近 端, 即 前 臂 下 1/3 处 此 区 屈 肌 腱, 有 腱 周 组 织 及 周 围 软 组 织 保 护, 粘 连 机 会 少 屈 肌 腱 在 此 区 损 伤, 应 全 部 作 Ⅰ 期 缝 合, 效 果 常 较 好 但 在 多 条 屈 指 深 浅 肌 腱 断 裂 时, 要 避 免 吻 合 口 在 同 一 平 面, 以 减 少 粘 连

5 拇 长 屈 肌 腱 断 裂, 亦 应 争 取 Ⅰ 期 修 复 在 掌 指 关 节 平 面, 肌 腱 被 夹 在 两 块 籽 骨 之 间, 易 造 成 粘 连 该 平 面 的 断 裂, 不 直 接 缝 合 肌 腱, 而 是 切 除 远 断 端, 在 腕 上 腱 一 腹 交 界 处 作 肌 腱 延 长, 将 远 断 端 前 移, 重 新 附 着 于 止 点 处, 亦 可 行 环 指 屈 指 浅 肌 腱 转 移 代 拇 长 屈 肌 腱 止 点 1 厘 米 以 内 断 裂, 通 常 采 用 肌 腱 前 移 法, 但 不 延 长 肌 腱 二 伸 指 肌 腱 损 伤 ( 一 ) 伸 肌 腱 止 点 断 裂 多 为 戳 伤, 远 侧 指 间 关 节 突 然 屈 曲 而 撕 脱 伸 腱 附 着 点, 局 部 切 割 伤 亦 可 割 断 表 现 为 锤 状 指 畸 形, 部 分 病 人 伴 有 撕 脱 骨 折 1. 开 放 伤 清 创 后 缝 合 肌 腱, 手 指 置 于 远 侧 指 间 关 节 过 伸, 近 侧 指 间 关 节 屈 曲 位, 使 伸 肌 腱 松 弛, 用 石 膏 或 铝 板 固 定 4~6 周 2. 闭 合 伤 固 定 于 上 述 位 置 4~6 周 如 伴 有 较 大 块 的 撕 脱 骨 折, 可 早 期 手 术, 用 拉 出 钢 丝 法 固 定 骨 折 片, 外 用 石 膏 或 铝 片 夹 板 固 定 3. 陈 旧 性 损 伤 近 端 肌 腱 回 缩, 在 断 裂 处 形 成 疤 痕, 使 肌 腱 松 弛 对 功 能 影 响 不 大 者 可 不 处 理 如 功 能 影 响 大, 则 手 术 处 理, 在 远 侧 指 间 关 节 背 侧 作 S 形 切 口, 翻 开 皮 瓣, 重 叠 缝 合 肌 膜 术 后 固 定 于 上 述 位 置 4~6 周 ( 二 ) 伸 肌 腱 中 央 束 断 裂 屈 指 时, 近 侧 指 间 关 节 背 侧 突 出, 该 处 易 受 损 伤, 常 伴 中 央 束 断 裂 正 常 进 中 央 束 与 两 侧 束 均 在 手 指 长 轴 的 背 侧, 中 央 束 断 裂 后, 侧 束 仍 可 伸 指 若 不 及 时 修 复 中 央 束, 随 着 屈 指 活 动, 两 侧 束 逐 渐 滑 向 掌 侧, 此 时 侧 束 就 不 能 起 伸 指 作 用, 反 使 近 侧 指 间 关 节 屈 曲, 远 侧 指 间 关 节 过 伸, 形 成 典 型 的 钮 孔 畸 形 治 疗 : 1. 新 鲜 的 开 放 伤 或 闭 合 撕 裂, 都 需 手 术,I 期 修 复 中 央 束 2. 陈 旧 性 撕 裂, 若 屈 曲 畸 形 小, 可 不 处 理, 伸 指 差 30 度 以 上, 影 响 功 能 大, 可 手 术 修 复 ( 三 ) 手 背 腕 背 及 前 臂 伸 肌 腱 损 伤 均 应 I 期 缝 合 断 裂 的 伸 肌 腱, 效 果 较 好 在 腕 背 部 断 裂 时, 要 切 开 相 应 部 分 的 腕 背 横 韧 带 及 滑 膜 鞘, 使 肌 腱 直 接 位 于 皮 下

6 开 放 性 手 部 损 伤 的 处 理 初 期 外 科 处 理 是 处 理 手 外 伤 的 主 要 环 节, 也 是 今 后 再 次 处 理 的 基 础 其 处 理 原 则 是 : 早 期 彻 底 清 创, 防 止 伤 口 感 染 ; 尽 量 修 复 损 伤 的 组 织, 最 大 限 度 地 保 留 手 的 功 能 具 体 步 骤 是 1 清 创 ;2 修 复 组 织 ;3 闭 合 伤 口 ;4 包 扎 固 定 伤 口 要 及 时 止 痛, 注 射 破 伤 风 抗 毒 素 和 抗 感 染 药 物 ( 一 ) 麻 醉 手 术 应 在 完 善 的 麻 醉 下 进 行 单 指 外 伤, 可 用 指 神 经 阻 滞 麻 醉 ; 伤 口 累 及 手 掌 手 背 或 多 指 损 伤, 可 作 腕 部 神 经 阻 滞 ; 较 大 的 伤 口, 最 好 在 臂 丛 麻 醉 下 进 行 ( 二 ) 清 创 清 创 的 目 的 是 清 除 伤 口 内 的 污 物 及 异 物, 去 除 失 去 活 力 的 组 织, 使 污 染 伤 口 变 成 清 洁 伤 口 ( 不 是 无 菌 伤 口 ) 以 预 防 感 染, 具 体 方 法 同 总 论 创 伤 章 但 强 调 : 1. 要 认 真 做 好 伤 口 清 洗, 虽 方 法 简 单, 却 实 为 预 防 伤 口 感 染 的 重 要 步 骤, 应 十 分 认 真 进 行 2. 应 遵 循 清 创 术 的 原 理, 由 外 及 里 由 浅 入 深 地 按 层 次 有 计 划 清 创 手 的 结 构 复 杂 精 细 循 环 丰 富, 清 创 时 要 尽 可 能 保 留 有 血 供 的 组 织, 少 切 除 皮 缘 3. 在 有 计 划 清 创 的 同 时, 全 面 系 统 检 查 损 伤 组 织, 估 计 损 伤 程 度 及 范 围, 必 要 时 松 止 血 带 观 察 组 织 ( 如 肌 肉 皮 肤 等 ) 的 循 环, 以 便 制 定 全 面 的 手 术 计 划 ( 三 ) 处 理 损 伤 的 组 织 平 时 手 外 伤, 只 要 条 件 许 可, 应 尽 可 能 一 期 修 复 损 伤 的 组 织 因 为 这 时 解 剖 关 系 清 楚, 继 发 变 性 轻 微, 不 仅 手 术 操 作 容 易, 而 且 效 果 好, 功 能 恢 复 快 处 理 顺 序 是 : 1. 骨 关 节 的 处 理 与 一 般 的 清 创 原 则 一 样, 尽 量 保 留 骨 碎 片, 仅 去 除 完 全 游 离 的 小 骨 片 复 位 后 用 克 氏 针 交 叉 固 定 长 斜 形 骨 折 也 可 用 加 压 螺 丝 钉 不 作 通 过 邻 近 关 节 的 髓 内 固 定 缝 合 开 放 的 关 节 囊 2. 修 复 肌 腱 神 经 3. 一 侧 指 动 脉 或 指 总 动 脉 损 伤, 对 手 指 循 环 影 响 不 大, 可 不 修 复 两 侧 指 动 脉 全 断, 常 造 成 手 指 供 血 不 足, 则 需 修 复 ( 四 ) 闭 合 伤 口 闭 合 伤 口 是 预 防 伤 口 感 染 的 重 要 措 施 只 有 彻 底 清 创 基 础 上 闭 合 了 伤 口, 才 能 保 护 外 露 的 深 部 组 织, 阻 止 细 菌 入 侵, 防 止 感 染 手 的 循 环 丰

7 富, 抗 感 染 能 力 强, 手 部 闭 合 伤 口 时 限 一 般 可 延 长 至 受 伤 后 12 小 时, 但 也 不 是 固 定 不 变 的, 可 根 据 受 伤 性 质 污 染 程 度 及 气 温 高 低 等 而 增 减, 闭 合 伤 口 有 以 下 几 种 方 法 : 1. 直 接 缝 合 皮 肤 没 有 缺 损 或 缺 损 很 少, 可 直 接 缝 合, 但 切 忌 勉 强 作 张 力 缝 合 对 跨 越 关 节 与 掌 纹 垂 直 与 指 蹼 平 行 的 直 线 伤 口, 要 作 局 部 Z 形 皮 瓣 转 移, 避 免 疤 痕 挛 缩 2. 游 离 植 皮 皮 肤 缺 损 创 面 的 基 底 仍 保 留 血 运 良 好 的 组 织 床, 骨 质 肌 腱 没 有 裸 露, 可 进 行 游 离 植 皮, 骨 质 肌 腱 小 片 外 露 可 用 附 近 软 组 织 ( 肌 肉 筋 膜 ) 或 软 组 织 瓣 覆 盖, 再 行 植 皮, 一 般 以 中 厚 皮 片 为 好, 指 腹 手 掌 也 可 用 全 厚 皮 片 3. 皮 瓣 覆 盖 骨 质 肌 腱 有 较 大 裸 露, 常 需 皮 瓣 覆 盖 (1) 局 部 皮 瓣 指 端 小 面 积 缺 损 可 用 指 端 各 种 皮 瓣 鱼 际 皮 瓣 等, 手 背 用 局 部 任 意 皮 瓣, 拇 指 虎 口 可 用 食 指 背 侧 皮 瓣 或 食 指 背 侧 带 神 经 血 管 蒂 岛 状 皮 瓣 覆 盖 (2) 邻 指 皮 瓣 是 用 相 邻 手 指 背 侧 的 皮 肤 形 成 皮 瓣, 常 用 于 覆 盖 指 端 或 指 腹 的 缺 损 (3) 远 位 皮 瓣 大 面 积 裸 露 则 需 大 面 积 的 远 位 皮 瓣, 常 用 的 有 臂 交 叉 皮 瓣, 腹 部 皮 瓣 和 髂 腰 皮 瓣 等 由 于 显 微 外 科 的 迅 速 发 展, 近 十 年 来 不 断 设 计 出 各 种 游 离 皮 瓣, 为 手 部 创 面 提 供 更 多 的 选 择 比 较 适 用 于 手 部 的 有 前 臂 皮 瓣, 隐 动 脉 皮 瓣, 上 臂 内 外 侧 皮 瓣 及 腹 股 沟 皮 瓣 及 足 背 皮 瓣 等, 可 根 据 具 体 情 况 选 用 ( 五 ) 包 扎 固 定 手 部 损 伤 包 扎 固 定 很 重 要 骨 关 节 损 伤, 术 后 应 包 扎 固 定 在 功 能 位 肌 腱 神 经 损 伤 修 复 后 应 包 扎 固 定 于 无 张 力 位 手 部 神 经 损 伤 手 部 主 要 由 正 中 神 经 及 尺 神 经 支 配, 桡 神 经 只 支 配 部 分 手 背 感 觉, 现 在 讨 论 手 部 神 经 损 伤 的 特 点 一 手 部 神 经 损 伤, 只 要 条 件 允 许, 应 争 取 Ⅰ 期 修 复 二 正 中 神 经 刚 出 腕 管 即 发 出 一 支 大 鱼 际 支, 行 走 很 短 距 离 即 进 入 大 鱼 际 诸 肌, 支 配 拇 短 展 肌, 拇 指 对 掌 肌 及 拇 短 屈 肌 浅 头, 该 段 很 容 易 损 伤 损 伤 后 拇 指

8 失 去 对 掌 外 展 能 力, 严 重 影 响 手 功 能, 应 争 取 Ⅰ 期 修 复 神 经 神 经 无 法 修 复 时 应 Ⅱ 期 作 拇 指 对 掌 成 形 术 正 中 神 经 的 其 余 分 支 均 为 感 觉 支, 支 配 桡 侧 三 个 半 手 指 断 裂 时 直 接 吻 合 效 果 好, 有 较 大 缺 损 时 可 作 神 经 移 植 术, 效 果 亦 较 好 三 尺 神 经 在 前 臂 中 下 1/3 交 界 处 已 分 出 手 背 感 觉 支, 腕 部 损 伤 时, 手 背 尺 侧 感 觉 仍 正 常, 只 有 掌 侧 感 觉 丧 失 尺 神 经 的 感 觉 运 动 支 在 腕 部 已 自 然 分 出, 所 以 手 术 时 应 分 别 分 离 出 两 端 的 感 觉 运 动 支, 将 性 质 相 同 的 神 经 作 吻 合, 手 掌 区 尺 神 经 运 动 支 可 单 独 损 伤, 仅 表 现 为 爪 形 手, 手 内 肌 萎 缩, 手 指 不 能 内 收 外 展, 而 感 觉 正 常 单 纯 运 动 支 吻 合 后, 效 果 也 较 好, 无 法 修 复 的 尺 神 经 损 伤, 可 作 手 内 肌 成 形 术, 改 善 手 的 功 能 拇 指 再 造 术 拇 指 能 外 展, 对 掌, 与 其 余 手 指 相 对, 准 确 而 有 力 地 完 成 握 捏 等 动 作 拇 指 约 占 手 功 能 的 40% 拇 指 的 缺 损, 将 严 重 影 响 手 的 功 能 因 此, 拇 指 伤 残 后, 如 何 再 造 拇 指, 恢 复 功 能, 是 手 外 科 的 重 要 课 题 处 理 好 急 症 拇 指 外 伤 是 挽 救 功 能 的 关 键, 外 伤 性 断 拇, 应 首 先 争 取 拇 指 再 植 如 无 再 植 条 件, 可 采 用 吻 合 神 经 皮 管 包 埋 法 再 造 拇 指 即 切 除 断 指 的 皮 肤 指 甲 保 留 两 侧 指 神 经 肌 腱 克 氏 针 交 叉 固 定 骨 骼, 吻 合 神 经 肌 腱 锁 骨 下 皮 管 包 埋,3~4 周 后 断 蒂 这 个 方 法 可 形 成 良 好 感 觉 的 拇 指, 越 来 越 多 的 人 采 用 甲 瓣 急 诊 再 造 拇 指, 获 得 较 满 意 效 果 一 拇 指 缺 损 的 分 类 Ⅰ 度 : 自 近 节 指 骨 远 端 或 指 间 关 节 缺 损 Ⅱ 度 : 自 掌 指 关 节 缺 损 Ⅲ 度 : 经 掌 骨 缺 损 Ⅳ 度 : 整 个 拇 指 连 同 大 多 角 骨 缺 损 二 拇 指 再 造 的 方 法 根 据 缺 损 程 度 及 功 能 要 求, 可 选 不 同 的 再 造 方 法 ( 一 ) 指 间 关 节 缺 损 (Ⅰ 度 缺 损 ) 仍 保 留 拇 指 部 分 功 能, 非 特 殊 职 业 需 要, 一 般 不 需 作 处 理

9 ( 二 ) 近 节 指 骨 中 段 缺 损 保 存 的 拇 指 长 度 较 短, 对 功 能 影 响 较 大, 可 选 下 述 方 法, 改 进 拇 指 功 能 1. 虎 口 加 深 术 可 相 对 延 长 拇 指 长 度 方 法 是 Z 形 切 开 虎 口 皮 肤, 切 断 挛 缩 的 拇 内 收 肌 条 索, 必 要 时 转 移 食 指 背 侧 皮 瓣, 加 深 虎 口 2. 帽 状 皮 瓣 提 升 法 又 叫 脱 套 植 骨 术 适 于 残 留 1/2 或 1/3 近 节 指 骨, 拇 指 残 端 皮 肤 很 松 者 方 法 : 在 残 端 近 侧 3~4 厘 米 处 环 形 切 开 皮 肤, 向 近 端 游 离 神 经 和 动 静 脉 全 层 游 离 远 侧 皮 瓣 形 成 帽 状 皮 瓣, 指 端 植 骨, 提 升 帽 状 瓣 覆 盖 骨 端, 近 端 创 面 植 皮 修 复 此 法 可 延 长 拇 指 1~1.5 厘 米 左 右 3. 第 一 掌 骨 延 长 术 手 术 显 露 第 一 掌 骨 干, 骨 膜 下 切 断 掌 骨 后 嵌 入 植 骨 块, 延 长 掌 骨, 亦 可 切 断 掌 骨 后, 安 装 撑 开 器, 关 闭 伤 口, 逐 日 撑 开, 延 长 掌 骨,Ⅱ 期 植 骨 4. 以 跖 底 动 脉 为 供 血 动 脉 的 第 二 趾 部 分 游 离 移 植 再 造 拇 指 此 法 外 观 及 功 能 均 较 满 意 ( 三 ) 掌 指 关 节 或 部 分 掌 骨 缺 损 (Ⅱ~Ⅲ 度 缺 损 ) 拇 指 完 全 缺 损, 仅 存 第 一 掌 骨 或 部 分 掌 骨, 大 鱼 际 功 能 部 分 或 全 部 存 在 根 据 具 体 情 况 选 用 下 述 方 法 : 1. 转 移 邻 近 残 指 再 造 拇 指 利 用 功 能 不 大 的 伤 残 邻 指 作 拇 指 再 造 术, 应 为 首 选 方 法 要 求 转 移 的 残 指 循 环 感 觉 良 好, 神 经 血 管 未 受 损 伤 设 计 利 用 适 当 长 度 的 残 指, 连 同 肌 腱 神 经 动 脉 静 脉 及 血 管 周 围 软 组 织, 一 并 转 移 至 第 一 掌 骨 克 氏 针 交 叉 固 定 骨 骼 于 对 掌 位, 使 之 能 与 各 指 指 腹 接 触 此 法 不 需 切 断 神 经 血 管, 可 形 成 感 觉 运 动 功 能 良 好 外 形 较 满 意 的 拇 指 2. 游 离 移 植 第 二 足 趾 再 造 拇 指 是 我 国 杨 东 岳 等 于 1966 年 创 用, 它 为 拇 指 再 造 提 供 了 一 个 较 理 想 的 新 方 法 此 法 可 增 加 一 个 手 指, 适 用 于 拇 指 Ⅱ Ⅲ 度 缺 损, 特 别 是 伴 有 两 指 以 上 缺 损 者 此 外, 四 指 缺 损 者 亦 可 用 此 法 再 造 手 指 游 离 第 二 趾 也 可 为 手 再 造 提 供 手 指 近 年 来, 有 人 用 类 似 的 方 法, 用 游 离 甲 皮 瓣 加 髂 骨 移 植 再 造 拇 指, 获 得 外 形 良 好 的 拇 指, 但 对 足 部 功 能 影 响 较 大 3. 转 移 正 常 食 指 再 造 拇 指 又 称 食 指 拇 指 化 Ⅱ Ⅲ 度 拇 指 缺 损, 如 不 能 采 用 上 述 方 法 再 造 拇 指, 可 考 虑 转 移 正 常 食 指 此 法 优 点 是 保 留 神 经 血 管 及 肌 腱 的 连

10 续 性, 易 于 成 功, 再 造 的 拇 指 感 觉 运 动 功 能 良 好 其 缺 点 是 用 正 常 食 指, 代 价 较 大, 手 术 方 法 与 残 指 转 移 法 相 同, 但 应 注 意 拇 指 长 度, 不 可 过 长 4. 皮 管 加 植 骨 法 再 造 拇 指 方 法 是 第 一 掌 骨 残 端 植 骨, 用 皮 管 ( 如 锁 骨 下 皮 管 ) 包 埋,3~4 周 后 断 蒂, 形 成 拇 指 用 此 法 再 造 的 拇 指, 循 环 感 觉 都 很 差, 常 冻 伤 或 烫 伤, 功 能 不 好, 现 已 基 本 废 弃, 仅 在 个 别 情 况 下 应 用 为 改 善 感 觉 功 能, 可 切 取 环 指 一 侧 带 神 经 血 管 蒂 的 岛 状 皮 瓣, 转 移 至 拇 指 皮 管 上 ( 常 转 移 至 指 尖 及 尺 侧 ), 使 该 区 有 良 好 的 感 觉 手 的 功 能 恢 复 对 待 手 部 损 伤, 除 及 时 正 确 地 进 行 初 期 外 科 处 理 和 必 要 的 晚 期 处 理 外, 还 应 该 充 分 发 挥 伤 员 的 主 观 能 动 作 用, 积 极 地 长 期 地 进 行 手 的 功 能 锻 炼, 多 使 用 患 手, 应 用 理 疗 体 疗 弹 性 夹 板 等 辅 助 方 法, 争 取 最 大 限 度 地 恢 复 手 的 功 能 一 功 能 锻 炼 分 主 动 及 被 动 锻 炼, 应 从 早 期 开 始, 有 计 划 地 进 行 在 石 膏 固 定 期 间 以 主 动 锻 炼 为 主, 积 极 活 动 未 固 定 的 手 指 及 上 肢 的 各 关 节 固 定 部 位 亦 可 作 肌 肉 静 力 收 缩 练 习 ( 肌 腱 缝 合 术 后 早 期 不 作 ) 去 除 固 定 后, 仍 以 主 动 活 动 为 主, 亦 需 逐 渐 作 关 节 被 动 活 动 要 求 伤 员 在 医 生 指 导 下 长 期 刻 苦 锻 炼, 从 轻 到 重 从 小 到 大 地 活 动 每 个 关 节 此 外, 积 极 使 用 患 手 是 最 好 的 功 能 锻 炼 方 式, 日 常 生 活 及 工 作 中 应 尽 量 运 用 患 手, 如 拿 筷 子 执 笔 扣 钮 扣 和 系 鞋 带 以 及 使 用 钳 子 螺 丝 刀 等 工 具 也 可 执 钢 球 玻 璃 球 练 习 总 之, 要 充 分 发 挥 伤 员 的 积 极 性, 主 动 坚 持 功 能 锻 炼 二 物 理 疗 法 及 体 育 疗 法 理 疗 能 促 进 手 部 循 环, 消 除 水 肿 和 软 化 疤 痕 等, 有 利 于 手 的 活 动, 但 不 能 代 替 功 能 锻 炼 体 疗 是 在 医 生 指 导 下, 对 患 手 作 适 当 的 按 摩 活 动, 利 用 各 种 器 械 练 习 关 节 活 动 理 疗 与 体 疗 相 互 配 合, 收 效 更 好 戴 上 夹 板 后, 利 用 橡 皮 筋 的 弹 性 拉 力 使 掌 指 关 节 强 力 被 动 屈 曲, 也 可 做 主 动 的 屈 伸 活 动 三 支 具 治 疗

11 关 节 活 动 受 限 或 僵 硬 的 患 手, 配 戴 各 种 弹 簧 夹 板, 利 用 弹 簧 或 橡 皮 筋 的 弹 性 持 续 牵 引, 帮 助 关 节 主 动 被 动 活 动, 预 防 或 纠 正 关 节 肌 腱 肌 肉 的 粘 连 与 挛 缩 指 神 经 损 伤 一 损 伤 原 因 在 手 指 或 手 掌, 指 神 经 损 伤 很 常 见 大 多 为 锐 器 伤 ( 如 刀 玻 璃 割 伤 ) 及 挫 伤 等 所 致 感 觉 对 手 的 功 能 很 重 要, 如 失 去 感 觉, 拿 东 西 易 掉, 不 能 作 精 细 工 作, 易 发 生 烫 伤 冻 伤 和 外 伤 二 临 床 表 现 及 诊 断 根 据 外 伤 史 及 感 觉 丧 失 部 位, 可 判 断 指 神 经 损 伤, 有 时 局 部 可 摸 到 假 性 神 经 瘤, 有 压 痛 及 过 电 感,Tinel 征 阳 性 三 治 疗 除 手 指 末 节 外, 均 可 缝 合 显 露 时 注 意 正 确 切 口, 指 部 在 正 侧 位 切 口, 掌 部 切 口 应 与 掌 纹 平 行 如 缺 损 过 大, 可 考 虑 用 残 指 神 经 转 移 吻 合 或 行 神 经 移 植 术 指 神 经 为 纯 感 觉 枝, 吻 合 后 效 果 一 般 较 好 踝 关 节 扭 伤 在 外 力 作 用 下, 关 节 骤 然 向 一 侧 活 动 而 超 过 其 正 常 活 动 度 时, 引 起 关 节 周 围 软 组 织 如 关 节 囊 韧 带 肌 腱 等 发 生 撕 裂 伤, 称 为 关 节 扭 伤 轻 者 仅 有 部 分 韧 带 纤 维 撕 裂 重 者 可 使 韧 带 完 全 断 裂 或 韧 带 及 关 节 囊 附 着 处 的 骨 质 撕 脱, 甚 至 发 生 关 节 脱 位 关 节 扭 伤 最 为 常 见, 其 中 以 踝 关 节 最 多, 其 次 为 膝 关 节 和 腕 关 节 一 解 剖 概 要 损 伤 原 因 及 病 理 踝 部 包 括 踝 关 节 和 距 骨 下 关 节, 是 下 肢 承 重 关 节 前 者 由 胫 腓 骨 下 端 与 距 骨 体 上 面 组 成, 后 者 由 距 骨 下 面 与 跟 骨 组 成 胫 腓 骨 下 端 有 内 外 踝 和 侧 副 韧 带 连 接,

12 使 踝 关 节 相 当 稳 定 内 踝 下 有 坚 韧 的 三 角 韧 带, 止 于 跟 骨 距 骨 和 舟 骨, 能 限 制 足 的 过 度 外 翻 活 动 外 侧 韧 带 即 腓 跟 韧 带 和 腓 距 前 后 韧 带, 此 韧 带 比 较 薄 弱, 作 用 为 限 制 足 的 内 翻 活 动 在 过 度 的 强 力 内 翻 或 外 翻 活 动 时, 如 行 走 在 不 平 路 面, 高 处 跌 下 或 跑 跳 时 落 地 不 稳, 均 可 引 起 外 侧 或 内 侧 韧 带 损 伤, 部 分 撕 裂 或 完 全 断 裂 或 撕 脱 骨 折 如 早 期 治 疗 不 当, 韧 带 过 度 松 弛, 可 造 成 踝 关 节 不 稳, 易 引 起 反 复 扭 伤, 甚 至 关 节 软 骨 损 伤, 发 生 创 伤 性 关 节 炎, 严 重 影 响 行 走 功 能 二 临 床 表 现 与 诊 断 1. 外 侧 韧 带 损 伤 由 足 部 强 力 内 翻 引 起 因 外 踝 较 内 踝 长 和 外 侧 韧 带 薄 弱, 使 足 内 翻 活 动 度 较 大, 临 床 上 外 侧 韧 带 损 伤 较 为 常 见 外 侧 韧 带 部 分 撕 裂, 较 多 见, 其 临 床 表 现 是 踝 外 侧 疼 痛 肿 胀 走 路 跛 行 ; 有 时 可 见 皮 下 瘀 血 ; 外 侧 韧 带 部 位 有 压 痛 ; 使 足 内 翻 时, 引 起 外 侧 韧 带 部 位 疼 痛 加 剧 外 侧 韧 带 完 全 断 裂 : 较 少 见, 局 部 症 状 更 明 显 由 于 失 去 外 侧 韧 带 的 控 制, 可 出 现 异 常 内 翻 活 动 度 有 时 外 踝 有 小 片 骨 质 连 同 韧 带 撕 脱, 叫 撕 脱 骨 折 内 翻 位 摄 片 时, 胫 距 关 节 面 的 倾 斜 度 远 远 超 过 5~10 的 正 常 范 围, 伤 侧 关 节 间 隙 增 宽 X 线 检 查 可 见 撕 脱 骨 片 2. 内 侧 韧 带 损 伤 由 足 部 强 力 外 翻 引 起, 发 生 较 少 其 临 床 表 现 与 外 侧 韧 带 损 伤 相 似, 但 位 置 和 方 向 相 反 表 现 为 内 侧 韧 带 部 位 疼 痛 肿 胀 压 痛 足 外 翻 时, 引 起 内 侧 韧 带 部 位 疼 痛, 也 可 有 撕 脱 骨 折 三 治 疗 如 外 侧 韧 带 损 伤 较 轻 踝 关 节 稳 定 性 正 常 时, 早 期 可 抬 高 患 肢, 冷 敷, 以 缓 解 疼 痛 和 减 少 出 血 肿 胀 2~3 天 后 可 用 理 疗 封 闭 外 敷 消 肿 止 痛 化 瘀 药 物, 适 当 休 息, 并 注 意 保 护 踝 部 ( 如 穿 高 统 靴 等 ) 如 损 伤 较 重, 可 用 5~7 条 宽 约 2.5 厘 米 的 胶 布 从 小 腿 内 侧 下 1/3 经 过 内 外 踝 粘 贴 于 小 腿 外 侧 中 部, 胶 布 外 用 绷 带 包 扎 使 足 保 持 外 翻 位 置, 使 韧 带 松 弛, 以 利 愈 合, 固 定 约 3 周 如 为 内 侧 韧 带 损 伤, 包 扎 固 定 位 置 相 反 胶 布 固 定 绷 带 包 扎 于 矫 枉 过 正 位 若 症 状 严 重, 或 韧 带 完 全 断 裂 或 有 撕 脱 骨 折 者 需 用 短 腿 石 膏 靴 固 定 患 足, 使 其 保 持 矫 枉 过 正 的 位 置, 约 4~6 周

13 可 在 石 膏 靴 底 部 加 橡 皮 垫 或 其 他 耐 磨 物 以 便 行 走 若 踝 部 骨 折 块 较 大, 且 复 位 不 良, 则 应 切 开 复 位 和 内 固 定 陈 旧 性 外 侧 韧 带 断 裂 或 反 复 扭 伤 致 外 侧 韧 带 过 度 松 弛 造 成 关 节 不 稳 者, 可 考 虑 用 腓 骨 短 肌 腱 重 建 外 侧 韧 带 关 节 扭 伤 后 应 及 时 处 理, 原 则 是 制 动 和 消 肿 散 瘀, 使 损 伤 的 组 织 得 到 良 好 的 修 复 关 节 积 血 较 多 者, 应 在 无 菌 技 术 下 及 时 抽 出, 以 免 后 遗 关 节 内 粘 连 韧 带 断 裂 或 撕 脱 骨 折 而 影 响 关 节 稳 定 者, 需 行 手 术 复 位 修 补, 以 免 引 起 反 复 扭 伤, 关 节 软 骨 损 伤 和 创 伤 性 关 节 炎 关 节 脱 位 一 概 述 关 节 脱 位 是 由 于 直 接 或 间 接 暴 力 作 用 于 关 节, 或 关 节 有 病 理 性 改 变, 使 骨 与 骨 之 间 相 对 关 节 面 正 常 关 系 破 坏, 发 生 移 位 外 伤 性 脱 位 多 发 生 于 青 壮 年 四 肢 大 关 节 中 以 肩 肘 脱 位 为 最 常 见, 髋 关 节 次 之, 膝 腕 关 节 脱 位 则 少 见 本 节 内 容 主 要 论 述 外 伤 性 关 节 脱 位 ( 一 ) 分 类 1. 按 原 因 可 分 为 外 伤 性 脱 位 病 理 性 脱 位 先 天 性 脱 位 及 麻 痹 性 脱 位 2. 按 脱 位 程 度 可 分 为 全 脱 位 及 半 脱 位 3. 按 远 侧 骨 端 的 移 位 方 向, 可 分 为 前 脱 位 后 脱 位 侧 方 脱 位 和 中 央 脱 位 等 4. 按 脱 位 时 间 和 发 生 次 数 可 分 为 急 性 陈 旧 性 ( 如 脱 位 3 周 以 上 而 未 复 位 者 ) 和 习 惯 性 脱 位 ( 一 个 关 节 多 次 脱 位 ) 等 5. 按 脱 位 是 否 有 伤 口 与 外 界 相 通 可 分 为 闭 合 性 脱 位 与 开 放 性 脱 位 ( 二 ) 临 床 表 现 与 诊 断 外 伤 性 关 节 脱 位 只 有 当 关 节 囊 韧 带 和 肌 腱 等 软 组 织 撕 裂 或 伴 有 骨 折 时 方 能 发 生 脱 位 具 有 一 般 损 伤 的 症 状 和 脱 位 的 特 殊 性 表 现 1. 一 般 症 状 (1) 疼 痛 明 显 活 动 患 肢 时 加 重 (2) 肿 胀 因 出 血 水 肿 使 关 节 明 显 肿 胀

14 (3) 功 能 障 碍 关 节 脱 位 后 结 构 失 常, 关 节 失 去 正 常 活 动 功 能 2. 特 殊 表 现 (1) 畸 形 关 节 脱 位 后 肢 体 出 现 旋 转 内 收 或 外 展 和 外 观 变 长 或 缩 短 等 畸 形, 与 健 侧 不 对 称 关 节 的 正 常 骨 性 标 志 发 生 改 变 (2) 弹 性 固 定 关 节 脱 位 后, 未 撕 裂 的 肌 肉 和 韧 带 可 将 脱 位 的 肢 体 保 持 在 特 殊 的 位 置, 被 动 活 动 时 有 一 种 抵 抗 和 弹 性 的 感 觉 (3) 关 节 盂 空 虚 最 初 的 关 节 盂 空 虚 较 易 被 触 知, 但 肿 胀 严 重 时 则 难 以 触 知 3.X 线 检 查 关 节 正 侧 位 片 可 确 定 有 无 脱 位 脱 位 的 类 型 和 有 无 合 并 骨 折, 防 止 漏 诊 和 误 诊 ( 三 ) 合 并 症 早 期 全 身 可 合 并 多 发 伤 内 脏 伤 和 休 克 等 合 并 伤, 局 部 可 合 并 骨 折 和 神 经 血 管 损 伤, 应 详 细 检 查 及 时 发 现 和 处 理 晚 期 可 发 生 骨 化 肌 炎, 骨 缺 血 坏 死 和 创 伤 性 关 节 炎 等, 应 注 意 预 防 1. 骨 折 多 发 生 在 骨 端 关 节 面 或 关 节 边 缘 部, 少 数 可 合 并 同 侧 骨 干 骨 折 2. 神 经 损 伤 较 常 见, 多 因 压 迫 或 牵 拉 引 起, 如 肩 关 节 脱 位 可 合 并 腋 神 经 损 伤, 肘 关 节 脱 位 可 引 起 尺 神 经 损 伤 等 3. 血 管 伤 多 因 压 迫 或 牵 拉 引 起, 如 肘 关 节 脱 位, 可 有 肱 动 脉 受 压 膝 关 节 脱 位 时 腘 动 脉 可 受 牵 拉 和 压 迫, 其 中 少 数 可 有 断 裂 4. 骨 化 肌 炎 多 见 于 肘 关 节 和 髋 关 节 脱 位 后 ( 详 见 骨 折 总 论 ) 5. 骨 缺 血 性 坏 死 如 髋 关 节 脱 位 后 可 引 起 股 骨 头 缺 血 性 坏 死, 但 多 在 受 伤 1~2 月 后 才 能 从 X 线 片 上 看 出 6. 创 伤 性 关 节 炎 如 脱 位 合 并 关 节 内 骨 折 关 节 软 骨 损 伤 陈 旧 性 脱 位 骨 缺 血 性 坏 死 等, 晚 期 都 容 易 发 生 创 伤 性 关 节 炎 ( 四 ) 治 疗 原 则 1. 伤 后 在 麻 醉 下 尽 早 手 法 复 位, 适 当 固 定, 以 利 软 组 织 修 复 ; 及 时 活 动, 以 恢 复 关 节 功 能 早 期 复 位 容 易 成 功, 功 能 恢 复 好 ; 复 位 晚 则 困 难 大, 效 果 差 复 位 中 切 忌 粗 暴, 要 注 意 防 止 附 加 损 伤, 如 骨 折 血 管 和 神 经 损 伤 等 复 位 必 须 达 到 解 剖

15 复 位, 复 位 后 及 时 正 确 的 固 定 是 保 证 软 组 织 损 伤 修 复 和 防 止 再 脱 位 的 重 要 措 施 一 般 固 定 三 周 后, 早 期 活 动, 以 利 功 能 恢 复 2. 开 放 复 位 的 适 应 症 对 手 法 复 位 失 败 或 陈 旧 性 脱 位, 特 别 是 合 并 大 血 管 伤 者, 应 行 开 放 复 位, 如 合 并 有 神 经 伤, 在 手 法 复 位 后 观 察 1~3 个 月, 大 多 数 可 自 行 恢 复, 如 神 经 功 能 无 恢 复, 即 应 手 术 探 查 神 经 3. 开 放 性 关 节 脱 位 的 处 理 应 争 取 在 6~8 小 时 内 进 行 清 创 术, 在 彻 底 清 创 后, 将 脱 位 整 复, 缝 合 关 节 囊, 修 复 软 组 织, 缝 合 皮 肤, 橡 皮 条 引 流 48 小 时, 外 有 石 膏 固 定 于 功 能 位 3~4 周, 并 选 用 适 当 抗 菌 素 以 防 感 染 二 肩 关 节 脱 位 肩 关 节 脱 位 最 常 见, 约 占 全 身 关 节 脱 位 的 50%, 这 与 肩 关 节 的 解 剖 和 生 理 特 点 有 关, 如 肱 骨 头 大, 关 节 盂 浅 而 小, 关 节 囊 松 弛, 其 前 下 方 组 织 薄 弱, 关 节 活 动 范 围 大, 遭 受 外 力 的 机 会 多 等 肩 关 节 脱 位 多 发 生 在 青 壮 年, 男 性 较 多 ( 一 ) 脱 位 的 原 因 及 类 型 肩 关 节 脱 位 按 肱 骨 头 的 位 置 分 为 前 脱 位 和 后 脱 位 肩 关 节 前 脱 位 者 很 多 见, 常 因 间 接 暴 力 所 致, 如 跌 倒 时 上 肢 外 展 外 旋, 手 掌 或 肘 部 着 地, 外 力 沿 肱 骨 纵 轴 向 上 冲 击, 肱 骨 头 自 肩 胛 下 肌 和 大 园 肌 之 间 薄 弱 部 撕 脱 关 节 囊, 向 前 下 脱 出, 形 成 前 脱 位 肱 骨 头 被 推 至 肩 胛 骨 喙 突 下, 形 成 喙 突 下 脱 位, 如 暴 力 较 大, 肱 骨 头 再 向 前 移 致 锁 骨 下, 形 成 锁 骨 下 脱 位 后 脱 位 很 少 见, 多 由 于 肩 关 节 受 到 由 前 向 后 的 暴 力 作 用 或 在 肩 关 节 内 收 内 旋 位 跌 倒 时 手 部 着 地 引 起 后 脱 位 可 分 为 肩 胛 岗 下 和 肩 峰 下 脱 位, 肩 关 节 脱 位 如 在 初 期 治 疗 不 当, 可 发 生 习 惯 性 脱 位 ( 二 ) 临 床 表 现 及 诊 断 外 伤 性 肩 关 节 前 脱 位 均 有 明 显 的 外 伤 史, 肩 部 疼 痛 肿 胀 和 功 能 障 碍, 伤 肢 呈 弹 性 固 定 于 轻 度 外 展 内 旋 位, 肘 屈 曲, 用 健 侧 手 托 住 患 侧 前 臂 外 观 呈 方 肩 畸 形, 肩 峰 明 显 突 出, 肩 峰 下 空 虚 在 腋 下 喙 突 下 或 锁 骨 下 可 摸 到 肱 骨 头 伤 肢 轻 度 外 展, 不 能 贴 紧 胸 壁, 如 肘 部 贴 于 胸 前 时, 手 掌 不 能 同 时 接 触 对 侧 肩 部 (Dugas 征, 即 搭 肩 试 验 阳 性 ) 上 臂 外 侧 贴 放 一 直 尺 可 同 时 接 触 到 肩 峰 与 肱 骨

16 外 上 踝 ( 直 尺 试 验 ) X 线 检 查 可 明 确 脱 位 类 型 和 确 定 有 无 骨 折 情 况 应 注 意 检 查 有 无 合 并 症, 肩 关 节 有 脱 位 病 例 约 30%~40% 合 并 大 结 节 骨 折, 也 可 发 生 肱 骨 外 科 颈 骨 折, 或 肱 骨 头 压 缩 骨 折, 有 时 合 并 关 节 囊 或 肩 胛 盂 缘 自 前 面 附 着 处 撕 脱, 愈 合 不 佳 可 引 起 习 惯 性 脱 位 肱 二 头 肌 长 头 肌 腱 可 向 后 滑 脱, 造 成 关 节 复 位 障 碍 腋 神 经 或 臂 丛 神 经 内 侧 束 可 被 肱 骨 头 压 迫 或 牵 拉, 引 起 神 经 功 能 障 碍, 也 可 以 损 伤 腋 动 脉 后 脱 位 临 床 症 状 不 如 前 脱 位 明 显, 主 要 表 现 为 喙 突 明 显 突 出, 肩 前 部 塌 陷 扁 平, 在 肩 胛 下 部 可 以 摸 到 突 出 肱 骨 头 上 臂 略 呈 外 展 及 明 显 内 旋 的 姿 势 肩 部 头 脚 位 X 线 片 可 明 确 显 示 肱 骨 头 向 后 脱 位 ( 三 ) 治 疗 1. 手 法 复 位 脱 位 后 应 尽 快 复 位, 选 择 适 当 麻 醉 ( 臂 丛 麻 醉 或 全 麻 ), 使 肌 肉 松 弛 并 使 复 位 在 无 痛 下 进 行 老 年 人 或 肌 力 弱 者 也 可 在 止 痛 剂 下 ( 如 75~100 毫 克 杜 冷 丁 ) 进 行 习 惯 性 脱 位 可 不 用 麻 醉 复 位 手 法 要 轻 柔, 禁 用 粗 暴 手 法 以 免 发 生 骨 折 或 损 伤 神 经 等 附 加 损 伤 常 用 复 位 手 法 有 三 种 (1) 足 蹬 法 患 者 仰 卧, 术 者 位 于 患 侧, 双 手 握 住 患 肢 腕 部, 足 跟 置 于 患 侧 腋 窝, 两 手 用 稳 定 持 续 的 力 量 牵 引, 牵 引 中 足 跟 向 外 推 挤 肱 骨 头, 同 时 旋 转, 内 收 上 臂 即 可 复 位 复 位 时 可 听 到 响 声 (2) 科 氏 法 此 法 在 肌 肉 松 弛 下 进 行 容 易 成 功, 切 勿 用 力 过 猛, 防 止 肱 骨 颈 受 到 过 大 的 扭 转 力 而 发 生 骨 折 手 法 步 骤 : 一 手 握 腕 部, 屈 肘 到 90 度, 使 肱 二 头 肌 松 弛, 另 一 手 握 肘 部, 持 续 牵 引, 轻 度 外 展, 逐 渐 将 上 臂 外 旋, 然 后 内 收 使 肘 部 沿 胸 壁 近 中 线, 再 内 旋 上 臂, 此 时 即 可 复 位 并 可 听 到 响 声 (3) 牵 引 推 拿 法 伤 员 仰 卧, 一 助 手 用 布 单 套 住 胸 廓 向 健 侧 牵 拉, 第 二 助 手 用 布 单 通 过 腋 下 套 住 患 肢 向 外 上 方 牵 拉, 第 三 助 手 握 住 患 肢 手 腕 向 下 牵 引 并 外 旋 内 收, 三 方 面 同 时 徐 徐 持 续 牵 引 术 者 用 手 在 腋 下 将 肱 骨 头 向 外 推 送 还 纳 复 位 二 人 也 可 做 牵 引 复

17 位 后 脱 位 可 用 足 蹬 法 或 牵 引 推 拿 法 复 位 复 位 后 肩 部 即 恢 复 钝 园 丰 满 的 正 常 外 形 腋 窝 喙 突 下 或 锁 骨 下 再 摸 不 到 脱 位 的 肱 骨 头, 搭 肩 试 验 变 为 阴 性,X 线 检 查 肱 骨 头 在 正 常 位 置 上 如 合 并 肱 骨 大 结 节 撕 脱 骨 折, 因 骨 折 片 与 肱 骨 干 间 多 有 骨 膜 相 连, 在 多 数 情 况 下, 肩 关 节 脱 位 复 位 后 撕 脱 的 大 结 节 骨 片 也 随 之 复 位 复 位 后 处 理 : 肩 关 节 前 脱 位 复 位 后 应 将 患 肢 保 持 在 内 收 内 旋 位 置, 腋 部 放 棉 垫, 再 用 三 角 巾, 绷 带 或 石 膏 固 定 于 胸 前,3 周 后 开 始 逐 渐 作 肩 部 摆 动 和 旋 转 活 动, 但 要 防 止 过 度 外 展 外 旋, 以 防 再 脱 位 后 脱 位 复 位 后 则 固 定 于 相 反 的 位 置 ( 即 外 展 外 旋 和 后 伸 拉 ) 2. 手 术 复 位 有 少 数 肩 关 节 脱 位 需 要 手 术 复 位, 其 适 应 症 为 : 肩 关 节 前 脱 位 并 发 肱 二 头 肌 长 头 肌 腱 向 后 滑 脱 阻 碍 手 法 复 位 者 ; 肱 骨 大 结 节 撕 脱 骨 折, 骨 折 片 卡 在 肱 骨 头 与 关 节 盂 之 间 影 响 复 位 者 ; 合 并 肱 骨 外 科 颈 骨 折, 手 法 不 能 整 复 者 ; 合 并 喙 突 肩 峰 或 肩 关 节 盂 骨 折, 移 位 明 显 者 ; 合 并 腋 部 大 血 管 损 伤 者 3. 陈 旧 性 肩 关 节 脱 位 的 治 疗 肩 关 节 脱 位 后 超 过 三 周 尚 未 复 位 者, 为 陈 旧 性 脱 位 关 节 腔 内 充 满 瘢 痕 组 织, 有 与 周 围 组 织 粘 连, 周 围 的 肌 肉 发 生 挛 缩, 合 并 骨 折 者 形 成 骨 痂 或 畸 形 愈 合, 这 些 病 理 改 变 都 阻 碍 肱 骨 头 复 位 陈 旧 性 肩 关 节 脱 位 的 处 理 : 脱 位 在 三 个 月 以 内, 年 轻 体 壮, 脱 位 的 关 节 仍 有 一 定 的 活 动 范 围,X 线 片 无 骨 质 疏 松 和 关 节 内 外 骨 化 者 可 试 行 手 法 复 位 复 位 前, 可 先 行 患 侧 尺 骨 鹰 嘴 牵 引 1~2 周 ; 如 脱 位 时 间 短, 关 节 活 动 障 碍 轻 亦 可 不 作 牵 引 复 位 在 全 麻 下 进 行, 先 行 肩 部 按 摩 和 作 轻 轻 的 摇 摆 活 动, 以 解 除 粘 连, 缓 解 肌 肉 痉 挛, 便 于 复 位 复 位 操 作 采 用 牵 引 推 拿 法 或 足 蹬 法, 复 位 后 处 理 与 新 鲜 脱 位 者 相 同 必 须 注 意, 操 作 切 忌 粗 暴, 以 免 发 生 骨 折 和 腋 部 神 经 血 管 损 伤 若 手 法 复 位 失 败, 或 脱 位 已 超 过 三 个 月 者, 对 青 壮 年 伤 员, 可 考 虑 手 术 复 位 如 发 现 肱 骨 头 关 节 面 已 严 重 破 坏, 则 应 考 虑 作 肩 关 节 融 合 术 或 人 工 关 节 置 换 术 肩 关 节 复 位 手 术 后, 活 动 功 能 常 不 满 意, 对 年 老 患 者, 不 宜 手 术 治 疗, 鼓 励 患 者 加 强 肩 部 活 动

18 4 习 惯 性 肩 关 节 前 脱 位 的 治 疗 习 惯 性 肩 关 节 前 脱 位 多 见 于 青 壮 年, 究 其 原 因, 一 般 认 为 首 次 外 伤 脱 位 后 造 成 损 伤, 虽 经 复 位, 但 未 得 到 适 当 有 效 的 固 定 和 休 息 由 于 关 节 囊 撕 裂 或 撕 脱 和 软 骨 盂 唇 及 盂 缘 损 伤 没 有 得 到 良 好 修 复, 肱 骨 头 后 外 侧 凹 陷 骨 折 变 平 等 病 理 改 变, 关 节 变 得 松 弛 以 后 在 轻 微 外 力 下 或 某 些 动 作, 如 上 肢 外 展 外 旋 和 后 伸 动 作 时 可 反 复 发 生 脱 位 肩 关 节 习 惯 性 脱 位 诊 断 比 较 容 易,X 线 检 查 时, 除 摄 肩 部 前 后 位 平 片 外, 应 另 摄 上 臂 60~70 内 旋 位 的 前 后 X 线 片, 如 肱 骨 头 后 侧 缺 损 可 以 明 确 显 示 对 习 惯 性 肩 关 节 脱 位, 如 脱 位 频 繁 宜 用 手 术 治 疗, 目 的 在 于 增 强 关 节 囊 前 壁, 防 止 过 分 外 旋 外 展 活 动, 稳 定 关 节, 以 避 免 再 脱 位 手 术 方 法 较 多, 较 常 用 的 有 肩 胛 下 肌 关 节 囊 重 叠 缝 合 术 (Putti-Platt 氏 法 ) 和 肩 胛 下 肌 止 点 外 移 术 (Magnuson 氏 法 ) 三 肘 关 节 脱 位 正 常 肘 关 节 由 肱 尺 肱 桡 和 尺 桡 上 关 节 组 成, 主 要 是 肱 尺 关 节 进 行 伸 屈 活 动 ( 伸 180 度, 屈 30 度 ) 肘 关 节 后 部 关 节 囊 及 韧 带 较 薄 弱, 易 发 生 后 脱 位 ( 一 ) 脱 位 原 因 及 类 型 肘 关 节 后 脱 位 最 为 常 见, 大 多 发 生 于 青 壮 年, 由 传 达 暴 力 和 杠 杆 作 用 所 造 成 跌 倒 时 用 手 撑 地, 关 节 在 半 伸 直 位, 作 用 力 沿 尺 桡 骨 长 轴 向 上 传 导, 使 尺 桡 骨 上 端 向 近 侧 冲 击, 并 向 上 后 方 移 位 当 传 达 暴 力 使 肘 关 节 过 度 后 伸 时, 尺 骨 鹰 嘴 冲 击 肱 骨 下 端 的 鹰 嘴 窝, 产 生 一 种 有 力 的 杠 杆 作 用, 使 止 于 喙 突 上 的 肱 前 肌 和 肘 关 节 囊 前 壁 撕 裂 肱 骨 下 端 继 续 前 移, 尺 骨 鹰 嘴 向 后 移, 形 成 肘 关 节 后 脱 位 由 于 暴 力 方 向 不 同, 尺 骨 鹰 嘴 除 向 后 移 位 外, 有 时 还 可 向 内 侧 或 外 侧 移 位, 有 些 病 例 可 合 并 喙 突 骨 折 肱 前 肌 被 剥 离, 以 致 形 成 血 肿, 肘 关 节 脱 位 可 合 并 肱 骨 内 上 髁 骨 折, 有 时 骨 折 片 嵌 在 关 节 内 阻 碍 复 位, 可 有 尺 神 经 损 伤 肘 关 节 前 脱 位 很 少 见, 多 为 直 接 暴 力 所 致, 发 生 时 多 在 伸 肘 位 肘 后 暴 力 造 成 鹰 嘴 骨 折 后 向 前 脱 位 ( 二 ) 临 床 表 现 及 诊 断 1. 脱 位 的 特 殊 表 现 肘 部 明 显 畸 形, 肘 窝 部 饱 满, 前 臂 外 观 变 短, 尺 骨 鹰 嘴 后 突, 肘 后 部 空 虚 和

19 凹 陷 关 节 弹 性 固 定 于 120~140 度, 只 有 微 小 的 被 动 活 动 度 肘 后 骨 性 标 志 关 系 改 变, 在 正 常 情 况 下 肘 伸 直 位 时, 尺 骨 鹰 嘴 和 肱 骨 内 外 上 髁 三 点 呈 一 直 线 ; 屈 肘 时 则 呈 一 等 腰 三 角 形 脱 位 时 上 述 关 系 被 破 坏, 肱 骨 髁 上 骨 折 时 三 角 关 系 保 持 正 常, 此 征 是 鉴 别 二 者 的 要 点 2. 肘 关 节 脱 位 的 合 并 症 后 脱 位 有 时 合 并 尺 神 经 伤 及 其 他 神 经 伤 尺 骨 喙 突 骨 折, 前 脱 位 时 多 伴 有 尺 骨 鹰 嘴 骨 折 等 4.X 线 检 查 肘 关 节 正 侧 位 片 可 显 示 脱 位 类 型 合 并 骨 折 情 况, 并 与 髁 上 骨 折 相 区 别 ( 三 ) 治 疗 1. 新 鲜 肘 关 节 后 脱 位 手 法 复 位, 多 用 牵 引 复 位 法 在 臂 丛 麻 醉 下, 术 者 一 手 握 住 伤 肢 前 臂 旋 后, 使 肱 二 肌 松 弛 后 进 行 牵 引, 助 手 作 反 牵 引, 先 纠 正 侧 方 移 位, 再 在 继 续 牵 引 下 屈 曲 肘 关 节, 同 时 将 肱 骨 稍 向 后 推, 复 位 时 可 感 到 响 声, 如 已 复 位, 关 节 活 动 和 骨 性 标 志 即 恢 复 正 常, 如 果 一 人 操 作, 可 用 膝 肘 复 位 法 或 椅 背 复 位 法 注 意 事 项 : 复 位 前 应 检 查 有 无 尺 神 经 损 伤, 复 位 时 应 先 纠 正 侧 方 移 位, 有 时 要 先 将 肘 稍 过 伸 牵 引, 以 便 使 嵌 在 肱 骨 鹰 嘴 窝 内 的 尺 骨 喙 突 脱 出, 再 屈 肘 牵 引 复 位, 若 合 并 肱 骨 内 上 髁 骨 折, 肘 关 节 复 位 后, 肱 骨 内 上 髁 多 可 随 之 复 位 ; 但 有 时 骨 折 片 嵌 入 肱 尺 关 节 间 隙, 可 高 度 外 展 前 臂, 利 用 屈 肌 的 牵 拉 作 用 将 骨 折 片 拉 出 复 位 后 的 处 理 : 复 位 后, 用 石 膏 或 夹 板 将 肘 固 定 于 屈 曲 90 度 位,3~4 周 后 去 除 固 定, 逐 渐 练 习 关 节 自 动 活 动, 要 防 止 被 动 牵 拉, 以 免 引 起 骨 化 肌 炎 肘 关 节 脱 位 合 并 肱 骨 内 上 髁 骨 折 或 桡 骨 小 头 骨 折, 手 法 复 位 失 败 者, 可 行 手 术 复 位 ; 成 人 可 作 桡 骨 小 头 切 除 2. 陈 旧 性 脱 位 陈 旧 性 肘 关 节 脱 位, 损 伤 在 三 个 月 以 内, 可 试 行 手 法 复 位, 如 不 能 复 位 时, 切 不 可 强 力 复 位, 应 采 取 手 术 复 位 如 合 并 有 尺 神 经 损 伤, 手 术 时 应 先 探 查 神 经, 在 保 护 神 经 下 进 行 手 术 复 位, 复 位 后 宜 将 尺 神 经 移 至 肘 前, 如 关 节 软 骨 已 破 坏, 应 考 虑 作 肘 关 节 成 形 术 或 人 工 关 节 置 换 术

20 3. 肘 关 节 前 脱 位 手 法 复 位 时, 应 将 肘 关 节 呈 高 度 屈 曲 位 进 行, 一 助 手 牵 拉 上 臂, 术 者 握 前 臂, 推 前 臂 向 后, 即 可 复 位 复 位 后 固 定 于 半 伸 肘 位 4 周, 有 时 尺 骨 鹰 嘴 不 能 手 法 整 复, 需 手 术 复 位 固 定 四 髋 关 节 脱 位 髋 关 节 为 杵 臼 关 节, 其 解 剖 特 点 是 : 髋 臼 深, 韧 带 坚 强, 肌 肉 肥 厚 因 此 关 节 稳 定, 仅 在 强 大 暴 力 下 发 生 脱 位, 多 发 生 于 青 壮 年 ( 一 ) 原 因 及 类 型 脱 位 分 为 前 后 脱 位 和 中 心 脱 位 三 种 类 型, 以 后 脱 位 最 常 见 后 脱 位 是 由 于 髋 关 节 在 屈 曲 内 收, 受 到 来 自 股 骨 长 轴 方 向 的 暴 力, 可 使 韧 带 撕 裂, 股 骨 头 向 后 突 破 关 节 囊 而 造 成 后 脱 位 若 髋 关 节 在 屈 曲 和 轻 度 内 收 位, 同 样 外 力 可 使 髋 臼 顶 部 后 缘 骨 折, 股 骨 头 向 后 脱 位 如 髋 关 节 在 中 位 或 轻 度 外 展 位, 暴 力 可 引 起 髋 臼 骨 折, 股 骨 头 沿 骨 折 处 向 盆 腔 方 向 移 位, 叫 作 中 心 脱 位, 很 少 见 如 髋 关 节 处 于 外 展 位, 股 骨 大 粗 隆 与 髋 臼 上 缘 相 顶 撞, 以 此 为 支 点 继 续 外 展, 暴 力 沿 股 骨 头 长 轴 冲 击, 可 发 生 前 脱 位 股 骨 头 可 停 留 在 闭 孔 或 耻 骨 嵴 处 如 在 下 蹲 位, 两 腿 外 展, 窑 洞 倒 塌 时, 也 可 发 生 前 脱 位 ( 二 ) 临 床 表 现 及 诊 断 1. 后 脱 位 (1) 髋 关 节 在 屈 曲 内 收 位 受 伤 史 (2) 髋 关 节 疼 痛, 活 动 障 碍 等 (3) 脱 位 的 特 有 体 征 髋 关 节 弹 性 固 定 于 屈 曲 内 收 内 旋 位, 足 尖 触 及 健 侧 足 背, 患 肢 外 观 变 短 腹 沟 部 关 节 空 虚, 髂 骨 后 可 摸 到 隆 起 的 股 骨 头 大 转 子 上 移, 高 出 髂 坐 线 ( 髂 前 上 棘 与 坐 骨 结 节 之 连 线, 即 Nelaton's line) (4) 有 时 并 发 坐 骨 神 经 损 伤, 髋 臼 后 上 缘 骨 折 晚 期 可 并 发 股 骨 头 坏 死 (5)X 线 检 查 可 确 定 脱 位 类 型 及 骨 折 情 况, 并 与 股 骨 颈 骨 折 鉴 别 2. 前 脱 位 时, 髋 关 节 呈 屈 曲 外 展 外 旋 畸 形, 患 肢 很 少 短 缩, 大 粗 隆 亦 突 出, 但 不 如 后 脱 位 时 明 显, 可 位 于 髂 坐 线 之 下, 在 闭 孔 前 可 摸 到 股 骨 头 3. 中 心 脱 位 畸 形 不 明 显, 脱 位 严 重 者 可 出 现 患 肢 缩 短, 下 肢 内 旋 内 收, 大 转 子 隐 而 不 现, 髋 关 节 活 动 障 碍 临 床 上 往 往 需 经 X 线 检 查 后, 方 能 确 定 诊 断

21 常 合 并 髋 臼 骨 折, 可 有 坐 骨 神 经 及 盆 腔 内 脏 器 损 伤, 晚 期 可 并 发 创 伤 性 关 节 炎 ( 三 ) 治 疗 1. 新 鲜 脱 位 的 治 疗 (1) 后 脱 位 的 复 位 方 法 1 复 位 的 方 法 在 腰 麻 下, 病 员 仰 卧, 助 手 固 定 骨 盆, 髋 膝 屈 曲 至 90 度, 术 者 一 手 握 住 患 肢 踝 部, 另 一 前 臂 放 在 腘 窝 处 向 上 牵 引, 开 始 先 使 髋 关 节 屈 曲 内 收 内 旋 ( 使 股 骨 头 离 开 髂 骨 ), 然 后 一 面 持 续 牵 引, 一 面 将 关 节 外 旋 外 展 伸 直 使 股 骨 头 滑 入 髋 臼 而 复 位 ( 助 手 可 协 助 将 股 骨 头 推 入 髋 臼 ) 因 为 复 位 时 股 部 的 连 续 动 作 呈? 形, 似 一 问 号, 故 称 问 号 法 复 位, 左 侧 后 脱 复 位 时, 股 部 的 连 续 动 作 如 一 个 正 问 号, 反 之, 右 侧 后 脱 位 为 一 反 问 号 患 者 仰 卧, 助 手 的 动 作 和 术 者 的 位 置 同 上 法, 复 位 时 术 者 先 将 患 侧 髋 和 膝 关 节 屈 至 90, 使 髂 股 韧 带 和 膝 屈 肌 松 弛, 然 后 一 手 握 住 小 腿 向 下 压, 另 一 前 臂 套 住 膝 后 部 向 上 牵 拉, 使 股 骨 头 向 前 移 位 接 近 关 节 囊 后 壁 破 口, 同 时 向 内 外 旋 转 股 骨 干, 使 股 骨 头 滑 入 髋 臼, 助 手 可 同 时 将 股 骨 头 向 髋 臼 推 挤 复 位 复 位 时 常 可 听 到 或 感 到 一 明 显 响 声 此 法 比 较 安 全 2 复 位 后 的 处 理 固 定 : 复 位 后 可 用 单 侧 髋 人 字 石 膏 固 定 4~5 周 ( 或 平 卧 用 砂 袋 固 定 患 肢 使 呈 轻 度 外 展 内 旋 位 ), 以 后 可 架 拐 早 期 活 动, 但 患 侧 不 能 负 重, 待 6~8 周 后, 进 行 X 线 检 查, 显 示 无 股 骨 头 坏 死 时 再 负 重 走 路 3 手 术 复 位 的 适 应 症 手 法 不 能 复 位, 应 考 虑 及 时 手 术 复 位 髋 臼 上 缘 大 块 骨 折, 须 手 术 复 位 并 作 内 固 定 (2) 前 脱 位 治 疗 原 则 同 前, 仅 手 法 方 向 相 反, 复 位 后 处 理 亦 同 (3) 中 心 脱 位 宜 用 骨 牵 引 复 位, 牵 引 4~6 周 如 晚 期 发 生 严 重 的 创 伤 性 关 节 炎, 可 考 虑 人 工 关 节 置 换 术 或 关 节 融 合 术

22 2. 髋 关 节 陈 旧 性 脱 位 因 髋 臼 内 充 满 纤 维 瘢 痕, 周 围 软 组 织 挛 缩, 手 法 复 位 不 易 成 功 可 根 据 脱 位 时 间 局 部 病 变 和 伤 员 情 况, 决 定 处 理 方 法 脱 位 未 超 过 三 个 月 者, 或 试 行 手 法 复 位 先 行 骨 牵 引 1~2 周, 将 股 骨 头 拉 下 至 髋 臼 缘, 再 在 麻 醉 下 试 行 轻 缓 手 法 活 动 髋 关 节, 以 松 解 粘 连, 获 得 充 分 松 动 后 再 按 新 鲜 脱 位 的 手 法 进 行 整 复 但 切 忌 粗 暴, 以 免 发 生 骨 折 手 法 复 位 不 成 功 或 脱 位 已 超 过 三 个 月 者 应 手 术 复 位 对 关 节 面 破 坏 严 重 者, 可 根 据 患 者 职 业 决 定 做 髋 关 节 融 合 术 或 人 工 关 节 置 换 术 五 桡 骨 小 头 半 脱 位 ( 一 ) 致 伤 机 理 常 见 于 2~4 岁 小 儿, 因 桡 骨 头 尚 未 发 育 完 全, 环 状 韧 带 较 松 弛, 当 强 力 牵 拉 时, 易 发 生 脱 位, 桡 骨 头 被 拉 至 漏 斗 环 状 韧 带 的 远 侧, 有 时 部 分 韧 带 嵌 于 肱 桡 关 节 之 间 ( 二 ) 临 床 表 现 及 诊 断 常 有 提 拉 患 儿 手 臂 上 楼 梯 或 走 路 的 受 伤 史, 半 脱 位 时 肘 部 疼 痛, 患 儿 哭 闹, 肘 部 半 屈 曲, 前 臂 中 度 旋 前, 不 敢 旋 后 和 屈 肘, 不 肯 举 起 和 活 动 患 肢, 桡 骨 头 部 位 压 痛,X 线 检 查 阴 性 ( 三 ) 治 疗 复 位 时 不 用 麻 醉, 先 将 前 臂 旋 后, 伸 肘 稍 加 牵 引, 拇 指 压 肘 前 桡 骨 小 头 处, 屈 曲 肘 关 节, 必 要 时 前 后 旋 转 前 臂, 可 感 到 复 位 的 响 声, 复 位 后 肘 部 及 前 臂 可 活 动 自 如 复 位 后 用 三 角 巾 悬 吊 一 周 如 活 动 时 疼 痛 或 复 发, 宜 用 石 膏 固 定 于 屈 肘 90 度 2 周, 应 注 意 勿 提 拉 小 儿 手 臂, 防 止 复 发 4~6 岁 后 桡 骨 头 长 大, 即 不 易 脱 出 膝 关 节 常 见 损 伤 一 膝 关 节 半 月 板 损 伤 在 胫 骨 关 节 面 上 有 内 侧 和 外 侧 半 月 形 状 骨, 叫 半 月 板, 其 边 缘 部 较 厚, 与 关 节 囊 紧 密 连 接, 中 心 部 薄, 呈 游 离 状 态 内 侧 半 月 板 呈 C 形, 前 角 附 着 于 前

23 十 字 韧 带 附 着 点 之 前, 后 角 附 着 于 胫 骨 髁 间 隆 起 和 后 十 字 韧 带 附 着 点 之 间, 其 外 缘 中 部 与 内 侧 副 韧 带 紧 密 相 连 外 侧 半 月 板 呈 O 形, 其 前 角 附 着 于 前 十 字 韧 带 附 着 点 之 前, 后 角 附 着 于 内 侧 半 月 板 后 角 之 前, 其 外 缘 与 外 侧 副 韧 带 不 相 连, 其 活 动 度 较 内 侧 半 月 板 为 大 半 月 板 可 随 着 膝 关 节 运 动 而 有 一 定 的 移 动, 伸 膝 时 半 月 板 向 前 移 动, 屈 膝 时 向 后 移 动 半 月 板 属 纤 维 软 骨, 其 本 身 无 血 液 供 应, 其 营 养 主 要 来 自 关 节 滑 液, 只 有 与 关 节 囊 相 连 的 边 缘 部 分 从 滑 膜 得 到 一 些 血 液 供 应 因 此, 除 边 缘 部 分 损 伤 后 可 以 自 行 修 复 外, 半 月 板 破 裂 后 不 能 自 行 修 复, 半 月 板 切 除 后, 可 由 滑 膜 再 生 一 个 纤 维 软 骨 性 的 又 薄 又 窄 的 半 月 板 正 常 的 半 月 板 有 增 加 胫 骨 髁 凹 陷 及 衬 垫 股 骨 内 外 髁 的 作 用, 以 增 加 关 节 的 稳 定 性 和 起 缓 冲 震 荡 的 作 用 ( 一 ) 致 伤 机 理 及 分 型 多 由 扭 转 外 力 引 起, 当 一 腿 承 重, 小 腿 固 定 在 半 屈 曲, 外 展 位 时, 身 体 及 股 部 猛 然 内 旋, 内 侧 半 月 板 在 股 骨 髁 与 胫 骨 之 间, 受 到 旋 转 压 力, 而 致 半 月 板 撕 裂 如 扭 伤 时 膝 关 节 屈 曲 程 度 愈 大, 撕 裂 部 位 愈 靠 后, 外 侧 半 月 板 损 伤 的 机 制 相 同, 但 作 用 力 的 方 向 相 反, 破 裂 的 半 月 板 如 部 分 滑 入 关 节 之 间, 使 关 节 活 动 发 生 机 械 障 碍, 妨 碍 关 节 伸 屈 活 动, 形 成 交 锁 在 严 重 创 伤 病 例, 半 月 板, 十 字 韧 带 和 侧 副 韧 带 可 同 时 损 伤 半 月 板 损 伤 的 部 位 可 发 生 在 半 月 板 的 前 角 后 角 中 部 或 边 缘 部 损 伤 的 形 状 可 为 横 裂 纵 裂 水 平 裂 或 不 规 则 形, 甚 至 破 碎 成 关 节 内 游 离 体 ( 二 ) 临 床 表 现 及 诊 断 多 数 有 明 显 外 伤 史 急 性 期 膝 关 节 有 明 显 疼 痛, 肿 胀 和 积 液, 关 节 屈 伸 活 动 障 碍, 急 性 期 过 后, 肿 胀 和 积 液 可 自 行 消 退, 但 活 动 时 关 节 仍 有 疼 痛, 尤 以 上 下 楼 上 下 坡 下 蹲 起 立 跑 跳 等 动 作 时 疼 痛 更 明 显, 严 重 者 可 跛 行 或 屈 伸 功 能 障 碍, 部 分 病 人 有 交 锁 现 象, 或 在 膝 关 节 屈 伸 时 有 弹 响 检 查 方 法 及 临 床 意 义 : 1. 压 痛 部 位 压 痛 的 部 位 一 般 即 为 病 变 的 部 位, 对 半 月 板 损 伤 的 诊 断 及 确 定 其 损 伤 部 位 均 有 重 要 意 义 检 查 时 将 膝 置 于 半 屈 曲 位, 在 膝 关 节 内 侧 和 外 侧 间 隙, 沿 胫 骨 髁 的 上 缘 ( 即 半 月 板 的 边 缘 部 ), 用 拇 指 由 前 往 后 逐 点 按 压, 在 半 月 板 损 伤 处 有 固 定 压 痛 如 在 按 压 的 同 时, 将 膝 被 动 屈 伸 或 内 外 旋 转 小 腿, 疼 痛 更 为 显

24 著, 有 时 还 可 触 及 到 异 常 活 动 的 半 月 板 2. 麦 氏 (McMurray) 试 验 ( 回 旋 挤 压 试 验 ) 患 者 仰 卧, 检 查 者 一 手 握 小 腿 踝 部, 另 一 手 扶 住 膝 部 将 髋 与 膝 尽 量 屈 曲, 然 后 使 小 腿 外 展 外 旋 和 外 展 内 旋 或 内 收 内 旋 或 内 收 外 旋, 逐 渐 伸 直 出 现 疼 痛 或 响 声 即 为 阳 性, 根 据 疼 痛 和 响 声 部 位 确 定 损 伤 的 部 位 3. 强 力 过 伸 或 过 屈 试 验 将 膝 关 节 强 力 被 动 过 伸 或 过 屈, 如 半 月 板 前 部 损 伤, 过 伸 可 引 起 疼 痛 ; 如 半 月 板 后 部 损 伤, 过 屈 可 引 起 疼 痛 4. 侧 压 试 验 膝 伸 直 位, 强 力 被 动 内 收 或 外 展 膝 部, 如 有 半 月 板 损 伤, 患 侧 关 节 间 隙 处 因 受 挤 压 引 起 疼 痛 5. 单 腿 下 蹲 试 验 用 单 腿 持 重 从 站 立 位 逐 渐 下 蹲, 再 从 下 蹲 位 站 起, 健 侧 正 常, 患 侧 下 蹲 或 站 起 到 一 定 位 置 时, 因 损 伤 的 半 月 板 受 挤 压, 可 引 起 关 节 间 隙 处 疼 痛, 甚 至 不 能 下 蹲 或 站 起 6. 重 力 试 验 病 人 取 侧 卧 位, 抬 起 下 肢 作 膝 关 节 主 动 屈 伸 活 动, 患 侧 关 节 间 隙 向 下 时, 因 损 伤 的 半 月 板 受 挤 压 而 引 起 疼 痛 ; 反 之, 患 侧 关 节 间 隙 向 上 时, 则 无 疼 痛 7. 研 磨 试 验 病 人 取 俯 卧 位, 膝 关 节 屈 曲, 检 查 者 双 手 握 住 踝 部 将 小 腿 下 压 同 时 作 内 外 旋 活 动, 损 伤 的 半 月 板 因 受 挤 压 和 研 磨 而 引 起 疼 痛 ; 反 之, 如 将 小 腿 向 上 提 再 作 内 外 旋 活 动, 则 无 疼 痛 X 线 检 查 : 拍 照 X 线 正 侧 位 片, 虽 不 能 显 示 出 半 月 板 损 伤 情 况, 但 可 排 除 其 他 骨 关 节 疾 患 膝 关 节 造 影 术 对 诊 断 意 义 不 大, 且 可 增 加 病 人 痛 苦, 不 宜 使 用 膝 关 节 镜 检 查 : 通 过 关 节 镜 可 以 直 接 观 察 半 月 板 损 伤 的 部 位 类 型 和 关 节 内 其 他 结 构 的 情 况, 有 助 于 疑 难 病 例 的 诊 断 总 之, 对 半 月 板 损 伤 的 诊 断, 主 要 依 据 病 史 及 临 床 检 查, 多 数 病 人 有 外 伤 史, 患 侧 关 节 间 隙 有 固 定 性 疼 痛 及 压 能, 结 合 各 项 检 查 综 合 分 析, 多 数 能 作 出 正 确 诊 断 对 严 重 创 伤 患 者, 要 注 意 检 查 有 无 合 并 侧 副 韧 带 和 十 字 韧 带 损 伤 对 晚 期 病 例, 要 注 意 检 查 是 否 有 继 发 创 伤 性 关 节 炎 盘 状 半 月 板 呈 较 厚 的 盘 状, 易 受 损 伤, 常 为 两 侧 性 主 要 症 状 为 关 节 活 动 时 常 发 出 明 显 清 脆 的 弹 响 声 关 节 活 动 时 外 侧 半 月 板 处 可 摸 到 包 块, 并 有 压 痛 半 月 板 损 伤 后 黏 液 性 变 可 产 生 半 月 板 囊 肿, 症 状 与 半 月 板 损 伤 相 似, 局 部 有 明 显 包

25 块, 伸 膝 时 包 块 较 明 显 ( 三 ) 治 疗 1. 急 性 期 如 关 节 有 明 显 积 液 ( 或 积 血 ), 应 在 严 格 无 菌 操 作 下 抽 出 积 液 ; 如 关 节 有 交 锁, 应 用 手 法 解 除 交 锁, 然 后 用 上 自 大 腿 上 1/3 下 至 踝 上 的 管 型 石 膏 固 定 膝 关 节 于 伸 直 位 4 周 石 膏 要 妥 为 塑 型, 病 人 可 带 石 膏 下 地 行 走 在 固 定 期 间 和 去 除 固 定 后, 都 要 积 极 锻 炼 股 四 头 肌, 以 防 肌 肉 萎 缩 2. 慢 性 期 如 经 非 手 术 治 疗 无 效, 症 状 和 体 征 明 显, 诊 断 明 确 者, 应 及 早 手 术 切 除 损 伤 的 半 月 板, 以 防 发 生 创 伤 性 关 节 炎 术 后 伸 膝 位 加 压 包 扎, 次 日 开 始 作 四 头 肌 静 止 性 收 缩 练 习,2~3 天 后 开 始 作 直 腿 抬 高 运 动, 以 防 股 四 头 肌 萎 缩, 两 周 后 开 始 下 地 行 走, 一 般 在 术 后 2~3 个 月 可 恢 复 正 常 功 能 3. 关 节 镜 的 应 用 关 节 镜 可 用 于 半 月 板 损 伤 的 治 疗, 半 月 板 边 缘 撕 裂 可 行 缝 合 修 复, 通 常 行 半 月 板 部 分 切 除, 保 留 未 损 伤 的 部 分 对 早 期 怀 疑 半 月 板 损 伤 者 可 行 急 诊 关 节 镜 检 查, 早 期 处 理 半 月 板 损 伤, 缩 短 疗 程, 提 高 治 疗 效 果, 减 少 损 伤 性 关 节 炎 的 发 生 通 过 关 节 镜 手 术 创 伤 小, 恢 复 快 二 侧 副 韧 带 损 伤 膝 关 节 两 侧 有 内 外 侧 副 韧 带, 内 侧 副 韧 带 起 自 股 骨 内 收 肌 结 节, 止 于 胫 骨 内 髁 内 侧, 外 侧 副 韧 带 起 自 股 骨 外 髁 外 侧, 止 于 腓 骨 头 膝 关 节 完 全 伸 直 时, 内 外 侧 副 韧 带 均 紧 张, 维 持 关 节 稳 定 和 控 制 向 侧 方 异 常 活 动 ; 膝 关 节 屈 曲 时, 内 外 侧 副 韧 带 均 松 弛, 关 节 不 稳 定, 易 受 损 伤 ( 一 ) 损 伤 原 因 及 类 型 膝 伸 直 位, 膝 或 腿 部 外 侧 受 强 大 暴 力 打 击 或 重 压, 使 膝 过 度 外 展, 内 侧 副 韧 带 可 发 生 部 分 或 完 全 断 裂 相 反, 膝 或 腿 部 内 侧 受 暴 力 打 击 或 重 压, 使 膝 过 度 内 收, 外 侧 副 韧 带 可 发 生 部 分 或 完 全 断 裂, 在 严 重 创 伤 时, 侧 副 韧 带 十 字 韧 带 和 半 月 板 可 同 时 损 伤 ( 二 ) 临 床 表 现 及 诊 断 一 般 都 有 明 显 外 伤 史 膝 部 伤 侧 局 部 剧 痛 肿 胀 有 时 有 瘀 斑, 膝 关 节 不 能 完 全 伸 直 韧 带 损 伤 处 压 痛 明 显, 内 侧 副 韧 带 损 伤 时, 压 痛 点 常 在 股 骨 内 上 髁 或 胫 骨 内 髁 的 下 缘 处 ; 外 侧 韧 带 损 伤 时, 压 痛 点 在 股 骨 外 上 髁 或 腓 骨 小 头 处 侧 压 试 验 ( 分 离 试 验 ): 膝 关 节 伸 直, 检 查 者 一 手 握 住 伤 肢 踝 部, 另 一 手 掌

26 的 大 鱼 际 顶 住 膝 上 部 的 内 侧 或 外 侧, 强 力 内 收 或 外 展 小 腿, 如 内 侧 副 韧 带 部 分 损 伤, 外 展 时 因 牵 扯 损 伤 的 韧 带 引 起 疼 痛 ; 如 完 全 断 裂, 则 有 异 常 外 展 活 动 度 反 之, 如 外 侧 副 韧 带 部 分 损 伤, 内 收 时 因 牵 扯 损 伤 的 韧 带 引 起 疼 痛 ; 如 完 全 断 裂, 则 有 异 常 的 内 收 活 动 度 X 线 检 查 : 在 局 麻 下, 伸 直 膝 关 节, 按 上 述 检 查 方 法, 强 力 使 膝 内 收 或 外 展, 拍 正 位 X 线 片, 如 侧 副 韧 带 完 全 断 裂, 则 伤 侧 关 节 间 隙 增 宽 ( 三 ) 治 疗 1. 新 鲜 侧 副 韧 带 损 伤 (1) 部 分 断 裂 将 膝 置 于 150~160 屈 曲 位, 用 长 腿 管 型 石 膏 固 定 ( 不 包 括 足 踝 部 ), 一 周 后 可 带 石 膏 下 地 行 走,4~6 周 后 去 除 固 定, 练 习 膝 关 节 屈 伸 活 动, 注 意 锻 炼 股 四 头 肌 (2) 完 全 断 裂 应 急 症 手 术 修 复 断 裂 的 韧 带, 术 后 用 长 腿 管 型 石 膏 固 定 6 周 如 合 并 有 十 字 韧 带 损 伤, 应 先 修 复 十 字 韧 带, 然 后 修 复 侧 副 韧 带 ; 如 合 并 半 月 板 损 伤, 应 先 切 除 损 伤 的 半 月 板, 然 后 修 损 伤 的 韧 带 2. 陈 旧 性 侧 副 韧 带 断 裂 应 加 强 股 四 头 肌 锻 炼, 以 增 强 膝 关 节 的 稳 定 性, 如 膝 关 节 很 不 稳 定, 可 用 邻 近 部 位 肌 腱 作 韧 带 重 建 术 三 十 字 韧 带 损 伤 膝 关 节 内 有 前 后 十 字 韧 带 ( 又 称 交 叉 韧 带 ), 前 十 字 韧 带 起 自 胫 骨 髁 间 隆 起 的 前 方, 向 后 上 外 止 于 股 骨 外 髁 的 内 面 ; 后 十 字 韧 带 起 自 胫 骨 髁 间 隆 起 的 后 方 向 前 上 内 止 于 股 骨 内 踝 的 外 面, 膝 关 节 不 论 伸 直 或 屈 曲, 前 后 十 字 韧 带 均 呈 紧 张 状 态, 前 十 字 韧 带 可 防 止 胫 骨 向 前 移 动, 后 十 字 韧 带 可 防 止 胫 骨 向 后 移 动 ( 一 ) 损 伤 原 因 及 类 型 暴 力 使 膝 关 节 过 伸 或 过 度 外 展 可 引 起 膝 关 节 前 十 字 韧 带 损 伤 如 屈 膝 时, 外 力 从 前 向 后 加 于 股 骨, 或 外 力 从 后 向 前 撞 击 胫 骨 上 端, 均 可 引 起 前 十 字 韧 带 断 裂 膝 关 节 前 脱 位 常 由 于 过 伸 引 起, 必 然 伤 及 前 十 字 韧 带 如 为 过 度 外 展 引 起, 可 同 时 发 生 内 侧 付 韧 带 断 裂, 前 十 字 韧 带 损 伤 合 并 内 侧 半 月 板 损 伤 也 较 常 见 屈 膝 时, 外 力 从 前 向 后 撞 击 胫 骨 上 端, 使 胫 骨 过 度 向 后 移 位, 可 引 起 后 十 字 韧 带 损 伤, 甚

27 至 发 生 膝 关 节 后 脱 位 ( 二 ) 临 床 表 现 及 诊 断 膝 关 节 剧 烈 疼 痛, 明 显 肿 胀, 关 节 内 积 血, 屈 伸 活 动 障 碍 抽 屉 试 验 : 屈 膝 90, 固 定 股 骨, 检 查 者 双 手 握 住 小 腿 上 端, 向 前 拉 或 向 后 推 胫 骨 如 前 十 字 韧 带 断 裂, 胫 骨 有 向 前 异 常 动 度 ; 如 后 十 字 韧 带 断 裂, 胫 骨 有 向 后 异 常 动 度 ( 三 ) 治 疗 1. 新 鲜 十 字 韧 带 断 裂 十 字 韧 带 断 裂, 或 胫 骨 棘 撕 脱 骨 折 有 明 显 移 位 者, 应 早 期 手 术 修 复 断 裂 的 韧 带, 或 将 撕 脱 骨 折 复 位 和 内 固 定, 术 后 用 长 腿 石 膏 固 定 4~6 周, 并 应 加 强 股 四 头 肌 锻 炼 如 胫 骨 棘 骨 折 无 移 位, 可 在 抽 出 关 节 内 积 血 后, 用 长 腿 石 膏 伸 膝 位 固 定 4~ 6 周, 以 后 加 强 股 四 头 肌 锻 炼 四 髌 骨 软 化 症 ( 一 ) 病 因 及 病 理 膝 部 直 接 外 伤 可 引 起 髌 骨 软 骨 或 骨 软 骨 骨 折, 或 因 多 次 损 伤, 如 运 动 伤, 引 起 软 骨 退 变 性 改 变, 软 骨 面 粗 糙, 失 去 光 泽, 严 重 者 软 骨 脱 落, 骨 质 暴 露, 其 相 对 的 股 骨 关 节 面 也 受 到 损 伤 损 伤 部 位 多 在 髌 骨 中 心 ( 二 ) 临 床 表 现 及 诊 断 本 病 多 发 生 于 青 壮 年, 且 多 有 明 显 外 伤 史, 或 有 慢 性 积 累 性 小 损 伤, 主 要 症 状 是 膝 关 节 髌 骨 后 疼 痛, 轻 重 不 一, 一 般 平 地 走 路 症 状 不 显, 在 下 蹲 起 立 上 下 楼 上 下 坡, 或 走 远 路 后 疼 痛 加 重 检 查 方 法 : 1. 髌 骨 压 磨 试 验 检 查 时 使 髌 骨 与 其 相 对 的 股 骨 髁 间 关 节 面 互 相 挤 压 研 磨 或 上 下 左 右 滑 动, 有 粗 糙 的 摩 擦 感 摩 擦 声 和 疼 痛 不 适 ; 或 检 查 者 一 手 用 力 将 髌 骨 推 向 一 侧, 另 一 手 拇 指 按 压 髌 骨 边 缘 后 面 可 引 起 疼 痛 2. 单 腿 下 蹲 试 验 病 人 单 腿 持 重, 逐 渐 下 蹲 到 90 ~135 时 出 现 疼 痛, 发 软, 蹲 下 后 单 腿 不 能 起 立 X 线 检 查 : 照 膝 关 节 正 侧 位 及 髌 骨 切 线 位 X 线 片, 早 期 无 异 常 所 见 晚

28 期 可 因 软 骨 大 部 磨 损, 髌 骨 与 股 骨 髁 部 间 隙 变 窄, 髌 骨 和 股 骨 髁 部 边 缘 可 有 骨 质 增 生 诊 断 髌 骨 软 化 症 的 主 要 依 据 是 髌 骨 后 的 疼 痛, 髌 骨 压 磨 试 验 和 单 腿 下 蹲 试 验 引 起 髌 骨 后 疼 痛 应 该 注 意 检 查 有 无 合 并 半 月 板 损 伤 和 创 伤 性 关 节 炎 等 ( 三 ) 治 疗 非 手 术 疗 法 症 状 较 轻 者, 注 意 避 免 直 接 撞 击 髌 骨 和 减 少 髌 骨 摩 擦 活 动, 如 上 下 山 上 下 楼 骑 自 行 车 等 活 动, 症 状 可 望 减 轻 手 术 疗 法 症 状 较 重 者 应 及 时 手 术, 根 据 髌 骨 的 病 变 情 况 作 适 当 处 理 1. 髌 骨 软 骨 切 削 术 包 括 软 骨 表 浅 切 削, 切 削 软 骨 达 骨 质 及 骨 质 钻 孔 术 (1) 软 骨 表 浅 切 削 用 锐 刀 切 削 退 化 软 骨 直 至 软 骨 正 常 部 分 浅 削 后 虽 然 软 骨 修 复 能 力 甚 弱, 但 切 去 糜 烂 软 骨 后, 经 数 月 的 塑 形 作 用, 使 表 面 变 为 平 滑, 且 覆 以 数 层 扁 平 细 胞, 使 手 术 取 得 较 满 意 效 果 (2) 软 骨 切 削 至 骨 质 如 软 骨 损 坏 已 达 骨 质, 可 切 削 全 层 软 骨, 修 整 创 面 边 缘 使 成 斜 面, 外 露 骨 质 不 作 处 理 未 达 髓 腔 的 全 层 软 骨 缺 损, 可 得 到 缓 慢 的 内 源 性 再 生, 再 生 的 软 骨 为 透 明 软 骨 (3) 软 骨 切 削 至 骨 质 及 钻 孔 切 削 去 病 变 的 全 层 软 骨, 外 露 骨 质 用 克 氏 针 钻 数 个 孔, 造 成 骨 床 出 血, 深 达 髓 腔 的 关 节 软 骨 全 层 缺 损, 可 得 到 来 自 髓 腔 的 间 叶 组 织 的 外 源 性 修 复 上 述 手 术 可 通 过 关 节 镜 完 成, 用 刨 刀 切 削, 也 可 行 关 节 切 开 直 视 下 完 成 手 术 2. 髌 骨 成 形 术 切 削 去 病 变 的 软 骨 后, 骨 质 外 露 较 大 者 (2~3cm), 可 用 邻 近 的 滑 膜 或 切 削 一 层 脂 肪 垫 翻 转 缝 合 覆 盖 外 露 的 骨 面 3. 髌 骨 切 除 术 如 病 人 年 龄 较 大, 症 状 重, 骨 质 外 露 面 积 大 ( 超 过 3cm), 相 对 的 股 骨 踝 软 骨 磨 损 也 较 大, 不 能 作 髌 骨 成 形 术 者, 可 考 虑 作 髌 骨 切 除 术

29 下 肢 骨 折 下 肢 因 走 路 和 负 重, 需 要 高 度 的 稳 定 性 两 下 肢 应 等 长, 若 长 度 相 差 2 厘 米 以 上, 就 会 影 响 走 路, 相 差 愈 大, 影 响 愈 严 重 因 此, 在 治 疗 下 肢 骨 折 时 应 注 意 以 下 特 点 : 一 对 复 位 的 要 求 要 高, 轴 线 对 位 力 争 接 近 正 常 因 为 成 角 畸 形 愈 大, 对 关 节 活 动, 承 重 力 线 和 肢 体 长 度 影 响 愈 大 二 固 定 时 间 较 长, 待 骨 愈 合 牢 固 后 才 开 始 负 重, 防 止 因 过 早 负 重 发 生 畸 形 和 再 次 骨 折 三 因 股 部 肌 肉 较 发 达, 收 缩 力 强, 股 骨 骨 折 在 手 法 整 复 后, 用 石 膏 或 小 夹 板 固 定, 不 易 维 持 对 位, 需 要 持 续 牵 引 治 疗 断 肢 及 断 指 再 植 一 历 史 与 现 状 断 肢 再 植 的 基 础 研 究 是 从 60 年 代 初 开 始 的 1963 年 1 月 上 海 第 六 人 民 医 院 成 功 地 完 成 了 世 界 首 例 断 肢 再 植 术, 在 当 时 被 称 为 人 类 医 学 史 上 的 奇 迹 60 年 代 后 期, 技 术 操 作 更 为 精 细 的 断 指 再 植 又 获 得 成 功 经 过 二 十 多 年 的 努 力, 断 肢 断 指 再 植 术 在 国 内 外 得 以 广 泛 开 展, 成 活 率 不 断 提 高, 一 般 可 达 85% 以 上 国 内 一 些 医 院 的 成 活 率 达 到 90% 以 上, 处 于 世 界 领 先 地 位 目 前 的 研 究 重 点, 是 在 继 续 提 高 再 植 成 活 率 的 同 时, 如 何 争 取 良 好 的 功 能 恢 复 因 为 断 肢 及 断 指 再 植 的 目 的, 是 在 挽 救 伤 员 生 命 的 前 提 下, 不 仅 仅 是 要 让 肢 体 成 活, 还 要 使 被 挽 救 的 肢 体 尽 可 能 地 恢 复 功 能, 发 挥 应 有 的 作 用 要 达 到 这 一 目 的 并 非 容 易, 因 为 断 肢 断 指 再 植 是 一 项 复 杂 精 细 的 技 术 操 作, 术 者 应 具 备 全 面 扎 实 的 理 论 知 识, 并 熟 练 掌 握 各 项 基 本 操 作 技 术 和 显 微 外 科 技 术 临 床 上 常 见 因 某 些 技 术 原 因 造 成 再 植 失 败, 或 虽 再 植 肢 体 成 活 但 功 能 不 佳, 甚 至 成 为 累 赘 在 开 展 断 肢 断 指 再 植 的 基 础 上, 显 微 外 科 技 术 得 到 不 断 发 展, 新 手 术 新 技 术 不 断 涌 现 1965 年 国 外 采 用 拇 趾 游 离 移 植 术 重 建 缺 损 拇 指 获 得 成 功 次 年 上 海 华 山 医 院 首 创 第 二 足 趾 游 离 移 植 重 建 拇 指 术 各 种 类 型 的 带 血 管 的 游 离 皮

30 瓣 肌 皮 瓣 移 植 骨 与 骨 皮 瓣 移 植 关 节 移 植 神 经 移 植 显 微 淋 巴 吻 合 等 手 术 方 法 也 逐 渐 发 展, 并 取 得 了 良 好 的 效 果 近 年 在 开 展 单 组 织 移 植 的 基 础 上, 对 一 些 复 杂 病 例 还 开 展 了 在 同 一 供 区 部 位 取 多 种 组 织 的 复 合 组 织 移 植, 和 在 不 同 供 区 部 位 取 多 种 组 织 的 组 合 组 织 移 植, 以 达 到 修 复 受 区 缺 失 的 组 织, 重 建 功 能 与 外 形 的 目 的 目 前, 显 微 外 科 技 术 已 广 泛 应 用 于 外 科 的 各 个 领 域 二 断 肢 再 植 的 适 应 症 与 禁 忌 症 ( 一 ) 伤 员 全 身 情 况 能 否 耐 受 手 术 断 肢 常 由 较 大 暴 力 所 致, 往 往 并 发 创 伤 性 休 克 及 其 他 重 要 脏 器 损 伤 在 诊 断 处 理 时, 既 要 注 意 局 部 情 况, 更 要 有 全 局 观 点, 以 挽 救 生 命 为 前 提, 首 先 处 理 休 克 或 重 要 脏 器 损 伤, 断 肢 可 暂 行 冷 藏 保 存, 待 伤 员 全 身 情 况 许 可 后 再 行 再 植 手 术 对 一 些 创 伤 重, 全 身 情 况 一 时 难 以 纠 正 的 病 例, 应 放 弃 肢 体 的 再 植, 切 不 可 冒 然 行 事, 否 则 可 能 导 致 全 身 情 况 恶 化, 甚 至 死 亡, 根 本 谈 不 上 肢 体 的 成 活 及 恢 复 功 能 ( 二 ) 局 部 条 件 再 植 的 目 的 是 为 了 恢 复 肢 体 的 功 能, 绝 非 单 纯 为 了 存 活 因 此 要 求 断 离 肢 体 必 须 有 一 定 的 完 整 性 如 果 组 成 肢 体 功 能 的 重 要 组 织 如 神 经 血 管 骨 骼 肌 肉 等 已 经 毁 损, 则 不 能 再 植 有 的 上 肢 撕 脱 全 断, 神 经 自 椎 间 孔 内 离 断 无 法 修 复, 即 使 血 管 接 通 肢 体 成 活, 也 不 能 恢 复 功 能, 反 成 累 赘, 丧 失 再 植 的 实 际 意 义, 因 此 不 能 再 植 对 大 腿 离 断 的 病 例, 目 前 绝 大 多 数 专 家 均 认 为 属 断 肢 再 植 的 禁 忌 症 因 大 腿 有 丰 富 的 肌 肉 组 织, 缺 血 可 使 大 量 肌 组 织 变 性 坏 死, 分 解 出 大 量 有 害 物 质, 引 起 严 重 的 全 身 反 应, 甚 至 导 致 死 亡 另 外, 由 于 离 断 平 面 高, 伤 情 很 重, 多 数 伤 员 全 身 情 况 差, 难 以 耐 受 再 植 手 术, 且 神 经 修 复 效 果 较 差, 成 活 后 的 功 能 不 理 想 ( 三 ) 再 植 的 时 限 与 环 境 温 度 肢 体 离 断 时 间 过 长, 因 缺 氧 等 原 因, 细 胞 变 性 分 解, 最 后 形 成 不 可 逆 性 改 变 即 使 再 植 后 血 流 恢 复, 肢 体 仍 不 免 坏 死 特 别 是 肌 肉 组 织 对 缺 血 的 耐 受 性 较 差, 组 织 在 缺 氧 和 分 解 过 程 中 产 生 大 量 毒 素, 吸 收 入 血 后 可 引 起 严 重 中 毒, 甚 至 死 亡 因 此, 时 间 因 素 是 重 要 的 在 考 虑 时 间 因 素 的 同 时, 应 把 环 境 温 度 等 影 响 因 素 考 虑 在 内 当 肢 体 离 断 后, 组 织 细 胞 并 非 立 即 死 亡, 仍 能 依 靠 组 织 内 残 存 的

31 营 养 物 质 进 行 微 弱 的 新 陈 代 谢 环 境 温 度 愈 高, 组 织 细 胞 的 新 陈 代 谢 就 愈 旺 盛, 断 肢 缺 血 耐 受 时 间 就 愈 短 相 反, 环 境 温 度 低, 新 陈 代 谢 减 慢, 断 肢 缺 血 耐 受 时 间 就 相 应 延 长 另 外, 还 应 考 虑 到 肢 体 离 断 平 面 的 影 响 离 断 平 面 高, 肌 肉 丰 富 的 肢 体, 耐 受 缺 血 的 时 间 较 短 ; 离 断 平 面 低, 肌 肉 较 少 的 肢 体, 耐 受 缺 血 的 时 间 较 长 总 之, 目 前 还 没 有 一 个 绝 对 的 再 植 时 间 限 度, 应 根 据 具 体 情 况, 将 各 种 影 响 因 素 综 合 起 来, 作 出 正 确 的 判 断 过 去 有 人 提 出 超 过 6 小 时 以 上 就 不 能 再 植 的 观 点, 经 实 践 证 明 是 错 误 的 有 许 多 再 植 成 功 的 病 例, 都 超 过 了 6 小 时 对 经 过 低 温 保 存, 离 断 平 面 较 低 的 断 肢, 再 植 的 时 间 指 征 可 以 适 当 放 宽, 但 也 不 能 没 有 限 度 缺 血 时 间 过 长, 组 织 已 发 生 较 明 显 的 变 性 坏 死 的 肢 体, 强 行 再 植 可 以 危 及 生 命, 应 视 为 禁 忌 ( 四 ) 技 术 条 件 应 有 经 过 专 门 训 练, 具 备 丰 富 的 专 业 知 识 和 熟 练 的 操 作 技 巧 的 人 才 以 及 必 需 的 设 备 条 件, 方 能 实 施 再 植 手 术 否 则 应 迅 速 后 送 到 有 条 件 的 医 院, 避 免 或 减 少 因 技 术 原 因 造 成 的 再 植 失 败 或 再 植 成 活 后 肢 体 无 功 能 恢 复 等 问 题 三 断 肢 再 植 技 术 ( 一 ) 术 前 准 备 和 麻 醉 1. 纠 正 休 克 除 一 般 准 备 外, 首 先 纠 正 休 克 断 肢 伤 员 往 往 因 大 量 失 血 而 有 休 克, 应 立 即 纠 正, 同 时 积 极 准 备 手 术, 待 血 压 正 常 时 方 可 进 行 手 术 如 不 完 全 纠 正 休 克 就 进 行 再 植, 可 威 胁 伤 员 的 生 命 血 压 低 也 使 吻 合 的 血 管 易 栓 塞 2. 麻 醉 在 上 臂 宜 用 连 续 臂 丛 麻 醉, 一 般 用 0.3% 的 卡 因 10 毫 升 加 2% 利 多 卡 因 10 毫 升, 可 有 3 小 时 麻 醉 作 用, 必 要 时 可 重 复 注 射 如 用 布 比 卡 因 可 获 得 更 长 的 麻 醉 时 间 在 下 肢 宜 用 硬 膜 外 麻 醉 ( 二 ) 清 创 术 做 好 完 善 和 彻 底 的 清 创 术 预 防 感 染, 是 手 术 成 功 的 关 键 之 一 清 创 要 求 较 一 般 外 伤 更 为 严 格 如 损 伤 污 染 不 严 重, 伤 后 6 小 时 内 彻 底 清 创, 预 防 感 染 是 可 靠 的 彻 底 清 创 与 保 留 肢 体 长 度 二 者 是 矛 盾 的 统 一 体, 为 了 保 留 肢 体, 就 必 须 彻 底 清 创 否 则 一 旦 发 生 感 染, 将 危 及 肢 体, 甚 至 危 及 生 命 ; 但 也 不 应 过 多 的 去 除 可 成 活 的 组 织, 造 成 肢 体 过 短, 影 响 功 能 清 创 时 对 各 种 组 织 的 处 理 :

32 1. 皮 肤 按 一 般 原 则 洗 净 皮 肤 及 伤 口 环 形 切 除 皮 缘, 去 除 多 少 应 根 据 伤 情, 撕 脱 或 挫 伤 的 皮 肤 应 完 全 切 除 2. 肌 肉 肌 腱 严 重 损 伤 的 肌 肉 应 予 切 除 肌 腱 较 坚 韧, 多 数 为 表 面 污 染, 切 除 要 慎 重, 一 般 只 切 除 断 端 末 端 对 不 需 缝 合 的 肌 腱 如 指 浅 屈 肌 腱, 应 多 切 除 一 些, 以 预 防 术 后 粘 连 3. 神 经 修 复 神 经 是 恢 复 肢 体 功 能 的 重 要 环 节 不 可 轻 易 切 除 神 经 组 织, 以 免 影 响 对 端 吻 合 神 经 一 般 也 是 表 面 污 染, 洗 净 后 暂 不 切 除 伤 部, 待 缝 合 时 再 决 定 去 除 多 少 对 挫 伤 未 断 的 神 经, 慎 勿 切 断, 观 察 恢 复 或 二 期 处 理 4. 血 管 在 断 肢 的 平 面, 根 据 解 剖, 找 出 拟 吻 合 的 动 静 脉, 只 剪 除 污 染 较 重 部 分, 待 吻 合 血 管 时 再 作 进 一 步 清 创, 用 小 动 脉 夹 夹 住 断 裂 端 或 细 线 结 扎 止 血 并 作 为 标 志 ( 三 ) 断 肢 灌 注 清 创 后 再 对 断 离 肢 体 进 行 灌 注 先 用 肝 素 生 理 盐 水, 再 用 新 鲜 肝 素 血 液 在 断 手 用 血 约 50 毫 升, 在 小 腿 及 前 臂 可 用 血 200 毫 升 其 效 用 有 : 1. 冲 出 代 谢 产 物 及 小 血 管 中 的 凝 血 块, 有 利 于 提 高 血 管 吻 合 效 果 和 减 少 中 毒 现 象 2. 扩 大 痉 挛 关 闭 的 小 血 管 和 毛 细 血 管 网, 恢 复 毛 细 血 管 的 虹 吸 作 用 3. 用 肝 素 血 灌 注, 可 提 供 断 肢 营 养, 延 长 离 体 组 织 生 存 时 间 4. 可 以 判 断 断 肢 血 管 网 的 流 通 情 况 断 肢 血 管 正 常 时, 灌 注 后 凹 陷 的 指 ( 趾 ) 腹 很 快 饱 满, 静 脉 断 端 有 回 流 液 体 如 断 肢 血 管 网 受 损, 则 灌 注 液 体 很 快 自 断 肢 断 面 流 出 或 不 能 注 入 注 意 灌 注 压 力 要 适 当 ( 四 ) 骨 关 节 的 处 理 1. 缩 短 骨 端 主 要 目 的 是 为 了 清 创 和 便 于 神 经 肌 腱 和 血 管 的 修 复 去 除 多 少 应 根 据 组 织 伤 情 决 定 但 至 少 要 达 到 神 经 及 肌 腱 能 对 端 吻 合, 以 及 缝 合 皮 肤 时 没 有 张 力 2. 骨 折 固 定 固 定 骨 折 时 尽 量 少 剥 离, 尽 量 不 用 钢 板 等 较 大 异 物, 以 免 骨 折 不 连 接 和 感 染 后 不 易 控 制 一 般 宜 用 髓 内 钉 或 克 氏 针 螺 丝 钉 固 定, 骨 膜 剥 离 少, 愈 合 较 快 (1) 前 臂 尺 桡 骨 骨 折 宜 用 锈 钢 针 ( 钉 ) 作 髓 内 固 定

33 (2) 断 腕 腕 关 节 多 已 破 坏, 可 锯 去 部 分 尺 桡 骨, 尺 骨 宜 短 1 厘 米, 以 利 恢 复 前 臂 旋 转 功 能 如 作 腕 关 节 融 合 术, 可 将 舟 骨 去 除 软 骨 面 后 与 桡 骨 融 合 于 腕 功 能 位, 缝 合 关 节 囊, 可 保 留 部 分 腕 部 活 动 功 能 (3) 远 侧 断 掌 一 般 有 掌 骨 头 骨 折, 应 尽 可 能 保 留 关 节 面, 修 整 骨 端 后, 用 克 氏 针 暂 时 固 定 食 指 及 小 指 近 节 指 骨 于 相 对 掌 骨, 以 恢 复 手 的 支 架 2~3 周 后 拔 去 克 氏 针 以 恢 复 掌 指 关 节 的 活 动, 切 不 可 融 合 掌 指 关 节 (4) 小 腿 中 下 部 断 肢 如 胫 骨 为 斜 形 或 修 整 后 形 成 斜 形 骨 折 面, 用 二 枚 螺 丝 钉 固 定, 或 用 较 细 的 髓 内 钉 分 别 从 内 外 踝 处 打 入 胫 腓 骨, 固 定 骨 折 ( 五 ) 缝 合 肌 腱 根 据 远 近 侧 肌 腱 的 长 度, 适 当 修 整 残 端, 并 有 意 识 地 使 其 长 短 有 参 差 不 齐, 使 缝 合 处 不 在 一 个 平 面, 以 减 少 缝 合 处 粘 连, 有 利 于 功 能 恢 复 在 前 臂 腕 部 和 掌 部 断 离, 准 确 地 和 较 完 善 地 缝 合 相 对 应 的 肌 肉 肌 腱 很 重 要 在 掌 腕 部 不 缝 指 浅 屈 肌, 以 防 与 指 深 屈 肌 粘 连 由 于 时 间 紧 迫, 有 许 多 肌 腱 需 要 缝 合, 宜 用 简 单, 快 速 而 有 效 的 方 法 缝 合 一 般 用 4 或 7 号 丝 线, 做 双 十 字 缝 合 法, 多 数 取 得 良 好 效 果 ( 六 ) 修 复 神 经 神 经 的 恢 复 极 为 重 要, 是 关 系 到 再 植 肢 体 有 无 良 好 功 能 的 问 题, 因 此 要 强 调 在 初 期 手 术 中 妥 善 地 修 复 如 神 经 长 度 不 够, 可 适 当 游 离 屈 曲 关 节 或 神 经 移 位, 以 求 达 到 对 端 吻 合 吻 合 前 要 求 将 神 经 用 利 刀 每 次 切 除 少 许, 直 到 正 常 组 织 切 面 如 神 经 缺 损 较 大, 则 以 能 做 到 对 端 吻 合 为 主, 即 使 断 面 不 够 健 康 也 可 接 受 ( 七 ) 动 脉 和 静 脉 的 修 复 做 好 血 管 修 复 是 肢 体 能 否 成 活 的 关 键 1. 首 先 应 作 好 血 管 本 身 的 清 创 挫 伤 部 分 表 现 为 栓 塞, 内 外 膜 下 有 血 斑 和 内 膜 分 离 等, 都 应 切 除 血 管 修 复 固 然 以 对 端 吻 合 最 好, 但 如 保 留 损 伤 部 分, 将 造 成 该 处 血 管 栓 塞 而 失 败, 应 完 全 去 除 病 变 部 分, 不 应 姑 息 如 血 管 清 创 后 缺 损 过 大, 可 采 用 自 体 静 脉 移 植, 效 果 良 好 2. 移 植 静 脉 的 管 径 问 题 宜 根 据 肢 体 损 伤 部 位, 选 择 健 肢 小 腿 或 股 部 的 大 隐 静 脉 移 植, 如 损 伤 血 管 较 粗, 应 取 用 上 部 大 隐 静 脉, 用 生 理 盐 水 扩 张 至 需 要 的 管 径 由 于 静 脉 瓣 向 心 开 放, 注 意 移 植 于 动 脉 时 要 倒 置, 移 植 于 静 脉 时 要 顺 置, 不

34 要 弄 错 3. 缝 合 方 法 如 修 复 的 血 管 管 径 较 大 (2mm 以 上 ), 可 采 用 二 或 三 褥 式 定 点 连 续 缝 合 法 褥 式 定 点 只 缝 少 许 血 管 的 全 层, 不 致 造 成 管 径 的 缩 小, 可 使 内 膜 对 合 较 好 对 管 径 小 的 血 管, 如 掌 浅 深 弓 指 总 动 脉 静 脉, 则 用 8~11-0 尼 龙 线 间 断 缝 合 6~8 针 4. 缝 合 材 料 可 用 7~9-0 尼 龙 线 或 人 发 作 缝 合 材 料 通 过 实 验 和 临 床 实 践 证 明, 用 头 发 缝 合 2mm 以 上 管 径 的 四 肢 血 管, 创 伤 和 反 应 很 小, 操 作 方 便 5. 修 复 动 静 脉 的 比 例 在 正 常 情 况 下, 肢 体 在 不 同 平 面 多 由 1~2 条 动 脉 供 血, 由 数 条 较 大 静 脉 和 许 多 小 静 脉 及 淋 巴 管 完 成 回 流 断 肢 再 植 后, 往 往 有 静 脉 回 流 不 足, 出 现 供 血 与 回 流 的 不 平 衡 尽 管 术 后 静 脉 侧 枝 循 环 系 统 建 立 较 快, 能 逐 渐 解 决 供 血 与 回 流 的 矛 盾, 但 早 期 若 回 流 不 足, 将 引 起 断 肢 肿 胀, 甚 至 造 成 失 败 因 此 应 尽 可 能 修 复 较 多 的 静 脉 有 时 断 肢 可 修 复 的 静 脉 较 少, 为 了 保 持 相 对 的 平 衡, 防 止 断 肢 严 重 肿 胀, 在 保 证 远 侧 有 足 够 动 脉 血 液 供 给 条 件 下, 可 只 缝 合 一 条 动 脉 修 复 血 管 时, 血 管 腔 内 不 时 用 少 量 肝 素 溶 液 冲 洗 6. 松 放 动 脉 夹 时 间 修 复 动 脉 和 静 脉 的 顺 序 不 拘, 但 最 好 先 吻 合 静 脉, 力 戒 缝 合 动 脉 后, 不 等 修 复 静 脉 就 立 即 松 放 动 脉 夹, 虽 然 暂 时 断 肢 变 为 红 润, 得 到 循 环, 但 因 没 有 静 脉 血 回 流, 致 使 残 端 出 血 很 多 ; 由 于 凝 血 作 用, 残 端 渐 渐 不 出 血, 而 动 脉 阻 力 渐 大, 以 致 完 全 栓 塞 在 前 臂, 宜 在 修 复 一 条 动 脉 二 条 静 脉 后 松 放 小 动 脉 夹, 观 察 血 流 情 况 酌 情 可 继 续 修 复 其 他 静 脉 和 另 一 条 动 脉 腕 部 以 上, 尺 桡 动 脉 有 一 条 动 脉 和 两 条 静 脉 通 畅, 足 可 供 给 断 肢 循 环 但 在 断 掌 远 侧, 血 管 径 小, 应 尽 量 吻 合 指 总 动 脉 及 手 背 静 脉 后 同 时 松 放 动 脉 夹 循 环 恢 复 后, 及 时 缝 合 皮 肤 保 护, 有 利 于 防 止 血 管 痉 挛 与 栓 塞 否 则, 在 缝 合 其 他 小 血 管 过 程 中, 使 已 缝 合 好 的 小 血 管 容 易 因 骚 动 和 暴 露 而 痉 挛 栓 塞 修 复 血 管 完 毕 松 动 动 脉 夹 后, 用 湿 纱 布 轻 压 血 管 吻 合 处, 止 血 后 应 认 真 检 查 血 管 吻 合 处 情 况 及 断 肢 远 侧 血 液 循 环 的 恢 复 情 况 如 有 漏 血, 可 继 续 用 纱 布 轻 压 即 可 ; 如 漏 血 较 多, 应 补 缝 1~2 针 如 有 血 栓, 应 及 时 处 理, 必 要 时 重 新 吻 合 或 作 静 脉 移 植

35 7. 血 管 痉 挛 的 处 理 如 血 管 痉 挛 而 无 栓 塞 或 断 裂, 可 用 小 动 脉 夹 夹 住 痉 挛 的 两 端, 用 针 头 穿 入 管 腔, 加 压 注 入 生 理 盐 水, 使 其 扩 张, 即 可 克 服 在 动 脉 断 端 痉 挛 时, 可 用 小 动 脉 夹 夹 住 痉 挛 段 以 外 的 部 分, 将 平 头 针 从 断 端 放 于 管 腔 内, 用 手 捏 住 断 端, 向 痉 挛 段 推 入 生 理 盐 水, 使 其 扩 张 在 血 管 壁 或 断 端 滴 入 1~2 滴 罂 粟 碱, 解 痉 效 果 明 显 ( 八 ) 缝 合 皮 肤 血 管 修 复 成 功 后, 应 尽 快 用 良 好 的 皮 瓣 覆 盖 如 有 皮 肤 缺 损, 应 用 游 离 植 皮 如 缝 合 张 力 大, 不 可 勉 强 缝 合, 以 免 影 响 肢 体 循 环 ( 九 ) 引 流 及 外 固 定 由 于 伤 情 严 重, 伤 口 污 染, 渗 出 物 多, 应 在 不 同 处 放 2~3 根 橡 皮 引 流 条, 用 较 多 松 软 敷 料 包 扎, 石 膏 托 固 定 48~72 小 时 更 换 敷 料, 拔 除 引 流 条 ( 十 ) 术 后 处 理 1. 密 切 观 察 全 身 情 况 注 意 有 无 中 毒 感 染 及 肾 功 能 衰 竭 等 现 象, 及 时 发 现 与 处 理 2. 肢 体 位 置 应 稍 高 于 心 脏 平 面 观 察 肢 体 肿 胀 颜 色 毛 细 血 管 充 盈 反 应 温 度 及 脉 搏 情 况 如 断 肢 不 甚 肿 胀 而 温 度 骤 降 3~4 度 以 上, 常 表 明 有 部 分 动 脉 梗 阻, 应 立 即 手 术 探 查 处 理 术 后 要 注 意 保 持 室 温 在 22~25 如 室 温 过 低, 寒 冷 刺 激 可 引 起 血 管 痉 挛 3. 切 开 肿 胀 皮 肤 减 张 问 题 应 尽 量 避 免 切 开, 注 意 预 防 措 施, 即 多 接 一 些 静 脉 如 肿 胀 严 重, 有 些 紫 绀 而 循 环 尚 好 时, 可 考 虑 切 开 减 张 4. 功 能 活 动 术 后 2~3 周 拔 出 临 时 固 定 钢 针, 练 习 手 指 掌 指 关 节 被 动 活 动, 6 周 后 在 远 侧 断 掌 应 去 除 外 固 定, 不 断 练 习 指 间 关 节 掌 指 关 节 活 动 并 适 当 练 习 腕 关 节 及 前 臂 旋 转 活 动 小 腿 或 足 断 肢, 应 注 意 固 定 足 部 于 功 能 位, 注 意 防 止 足 跖 屈 内 翻 等 畸 形 5. 抗 凝 剂 的 应 用 修 复 血 管 时 局 部 应 用 肝 素, 要 认 真 过 细 地 完 善 地 修 复 血 管, 防 止 血 栓 形 成 不 用 全 身 抗 凝 剂 如 果 血 管 清 创 不 足 或 血 管 缝 合 不 完 善, 虽 然 使 用 全 身 抗 凝 剂, 并 不 能 防 止 血 管 栓 塞 6. 再 次 手 术 和 功 能 锻 炼 再 植 成 功 后, 由 于 组 织 创 伤 反 应, 局 部 制 动, 肌 腱 神 经 周 围 都 有 疤 痕 粘 连 如 功 能 恢 复 较 差, 应 考 虑 二 次 手 术 松 解 粘 连, 并 加 强 活

36 动, 往 往 能 改 进 肢 体 功 能 在 掌 指 关 节 僵 硬, 影 响 手 的 握 拳 功 能 时, 应 早 期 活 动 防 止 僵 硬 ; 如 已 发 生, 可 切 除 部 分 关 节 囊 分 离 粘 连, 及 时 活 动 如 神 经 未 修 复, 在 关 节 活 动 恢 复 后, 应 探 查 缝 合 如 缺 损 过 大, 对 粗 大 神 经 移 植 效 果 不 佳, 但 指 神 经 移 植 效 果 较 好 如 两 条 神 经 缺 损 均 很 大, 不 能 修 复 时 可 考 虑 利 用 一 条 移 植 修 复 另 一 条, 如 以 尺 神 经 残 段 修 复 正 中 神 经, 腓 总 神 经 残 段 修 复 胫 神 经 断 肢 再 植 后, 手 内 肌 往 往 恢 复 不 佳, 如 大 鱼 际 肌 未 恢 复 不 能 对 掌, 可 作 拇 指 对 掌 成 形 术 骨 折 延 迟 连 接 与 不 连 接, 应 及 时 处 理, 进 行 手 术 植 骨 及 内 固 定, 以 利 肢 体 功 能 恢 复 应 该 认 真 做 好 随 访 工 作, 指 导 伤 员 长 期 坚 持 锻 炼, 不 断 改 进 肢 体 功 能 总 之, 对 断 肢 再 植 工 作, 应 在 保 证 伤 员 完 全 的 前 提 下, 接 活 有 功 能 的 肢 体 掌 握 好 手 术 的 顺 序 和 方 法, 必 需 过 细 地 做 好 清 创 术 处 理 好 骨 与 关 节 损 伤, 修 复 肌 肉 肌 腱 等 软 组 织, 对 端 吻 合 神 经, 修 复 好 动 脉 和 足 够 的 静 脉, 以 及 缝 合 皮 肤, 必 要 时 植 皮 消 除 创 面 做 好 术 后 治 疗, 发 现 问 题, 及 时 解 决, 直 到 伤 员 恢 复 健 康, 肢 体 恢 复 功 能 病 例 介 绍 例 1. 何 忠 银, 男,20 岁, 工 人 右 腕 部 稍 上 处 被 2 吨 重 钢 圈 完 全 砸 断 伤 后 2 小 时, 于 1971 年 6 月 9 日 来 院 伤 面 较 整 齐, 尺 桡 骨 远 端 骨 折, 腕 关 节 面 破 坏 手 术 : 清 创 后 用 肝 素 血 50 毫 升 灌 注 断 手 锯 去 桡 骨 3 厘 米, 尺 骨 4 厘 米 用 克 氏 针 固 定 舟 骨 于 桡 骨, 缝 合 关 节 囊 及 旋 前 方 肌 用 双 十 字 法 缝 合 拇 长 屈 肌 指 深 屈 肌 拇 长 伸 肌 拇 长 展 肌 指 总 伸 肌 桡 侧 腕 长 伸 肌 及 尺 侧 腕 伸 肌 肌 腱 吻 合 正 中 尺 神 经 对 端 吻 合 桡 动 脉 头 静 脉 及 2 条 较 小 静 脉 同 时 松 放 小 动 脉 炎, 断 手 循 环 恢 复 良 好 又 缝 合 腕 前 一 条 静 脉, 贵 要 静 脉 及 尺 动 脉, 均 通 畅 神 经 血 管 均 用 头 发 缝 合 缝 皮 时 稍 紧 张 影 响 静 脉 回 流, 拆 去 一 部 分 缝 线, 游 离 植 皮 3 4 厘 米 放 引 流 条 48 小 时 术 后 右 手 循 环 好, 不 肿, 伤 口 一 期 愈 合 术 后 7 个 月 恢 复 炊 事 员 工 作, 能 胜 任 切 菜 合 面 割 麦 挖 地 提 重 物 能 写 字 现 右 手 能 完 全 屈 伸 手 指, 也 能 外 展 内 收, 但 指 内 收 无 力, 拇 指 对 掌 受 限

37 感 觉 恢 复 良 好, 出 汗, 温 度 正 常 术 前 伤 情 及 术 后 一 年 四 个 月 功 能 恢 复 情 况 : (1) 腕 部 完 全 离 断 (2) 伸 拇 伸 指 情 况 (3) 握 拳 前 臂 旋 前 (4) 握 拳 前 臂 旋 后 (5) 提 重 物 10 公 斤 (6) 切 菜 炊 事 工 作 例 2. 金 传 风, 男,36 岁, 农 民, 于 1966 年 5 月 13 日 入 院 入 院 1 小 时 前 被 重 约 千 斤 的 圆 木 直 接 砸 在 小 腿 上, 接 近 完 全 打 断 出 血 多, 有 休 克 小 腿 中 份 胫 腓 骨 完 全 粉 碎, 肌 肉 挫 伤 严 重, 伤 口 泥 沙 污 染 除 有 挫 伤 严 重 的 胫 后 神 经 相 连 外, 小 腿 完 全 断 离 皮 肤 有 大 片 撕 脱 伤 纠 正 休 克 后 进 行 断 肢 再 植 手 术 手 术 : 清 创 切 除 撕 脱 皮 肤 碎 骨 损 坏 的 肌 肉 锯 平 胫 骨 端, 用 10 厘 米 长 腓 骨 作 髓 内 固 定, 同 时 用 髓 内 针 打 入 胫 骨 加 强 内 固 定 缝 合 小 腿 前 后 肌 肉 用 大 隐 静 脉 18 厘 米 ( 有 曲 张 ) 移 植 修 复 胫 后 动 脉 ; 用 大 隐 静 脉 12 厘 米 移 植 吻 接 大 隐 静 脉 与 胫 后 静 脉, 因 有 部 分 梗 阻, 切 开 后 用 蚊 式 钳 扩 大, 重 新 缝 合 对 端 缝 合 胫 前 动 静 脉 因 移 植 的 静 脉 曲 张 严 重, 胫 后 动 脉 栓 塞, 吻 合 的 胫 前 动 脉 也 有 栓 塞, 均 切 除 重 新 吻 合 成 功 足 部 皮 肤 红 润, 皮 下 静 脉 充 盈, 足 温 度 升 高 缝 合 较 好 的 肌 肉 覆 盖 神 经 血 管, 从 撕 脱 皮 肤 取 中 厚 皮 肤 约 一 鼓 及 右 股 皮 肤 一 鼓 覆 盖 小 腿 后 侧 及 外 侧 创 面, 放 引 流 条 48 小 时, 用 长 腿 石 膏 托 固 定 再 植 后 左 腿 短 13.5 厘 米 共 输 血 6300 毫 升 术 后 无 感 染, 骨 愈 合 慢,1966 年 12 月 带 外 固 定 走 路, 胫 骨 髓 内 植 骨 可 能 是 骨 延 迟 连 接 的 原 因 1972 年 11 月 随 访 : 病 人 1968 年 开 始 工 作, 穿 矫 形 鞋 ( 重 一 斤 八 两 ) 内 外 共 垫 高 8 厘 米 现 一 般 农 活 均 可 参 加, 能 用 左 脚 挖 地, 可 连 续 走 十 余 里, 可 担 重 物, 有 轻 度 跛 行, 足 外 形 好, 无 肿 胀 发 绀, 趾 腹 饱 满, 足 背 屈 90~95 度, 跖 屈 100 度, 内 外 翻 受 限, 足 背 动 脉 搏 动 与 健 侧 同 末 梢 循 环 好, 足 背 静 脉 充 盈 良 好, 温 痛 触 压 等 感 觉 与 健 侧 同, 出 汗, 足 部 温 度 好 用 静 脉 移 植 修 复 术 前 伤 情 及 术 后 9 年 半 功 能 恢 复 情 况 : (1) 肢 体 砸 断 情 况 (2) 肢 体 再 植 完 成 情 况 (3) 左 小 腿 明 显 短 缩 (4) 穿 矫 形 鞋 站 立 (5) 挑 两 桶 水 患 肢 单 腿 站 立 四 断 指 再 植 的 适 应 症 及 技 术 要 求 ( 一 ) 断 指 再 植 的 适 应 症 凡 伤 员 全 身 情 况 良 好, 断 指 比 较 完 整, 离 断 时 间 不 长 者 均 应 争 取 断 指 再 植 ;