蕁麻疹

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1 蕁 麻 疹 嘉 基 兒 童 醫 學 部 主 任 暨 小 兒 過 敏 氣 喘 科 主 任 王 壯 銘 蕁 麻 疹 (urticaria,hives) 是 一 種 侵 犯 皮 膚 真 皮 上 層, 境 界 鮮 明, 圓 形 的 隆 起 性 腫 長 紅 斑 病 灶 通 常 為 多 發 性, 直 徑 大 小 從 1-2 毫 米 到 幾 公 分 大 雖 然 舊 病 灶 消 褪 後, 新 病 灶 隨 之 而 起, 但 個 別 的 膨 疹 很 少 持 續 存 在 超 過 1-2 天 幾 乎 一 定 伴 隨 癢 感 持 續 時 間 六 星 期 以 下 的 病 灶 稱 為 急 性 蕁 麻 疹, 以 上 則 稱 為 慢 性 蕁 麻 疹 發 生 率 大 約 有 20% 的 人 在 其 一 生 當 中 的 某 一 階 段 會 發 生 蕁 麻 疹 原 因 臨 床 上 造 成 蕁 麻 疹 的 原 因 很 多, 但 有 很 多 的 病 例, 尤 其 是 慢 性 蕁 麻 疹 有 70-80% 無 法 確 立 病 因 一 過 敏 原 復 發,IgE 媒 介 所 導 致 的 組 織 安 釋 放 : 食 物 藥 物 及 極 少 數 的 吸 入 性 和 接 觸 性 過 敏 原 與 肥 胖 細 胞 表 面 的 相 對 應 的 IgE 結 合 時 可 激 發 肥 胖 細 胞 釋 放 組 織 胺 和 其 他 化 學 性 的 發 炎 媒 介 物 偶 爾, 物 理 因 素 也 能 經 由 IgE 所 媒 介 的 機 轉 產 生 蕁 麻 疹 藥 物 以 penicillins 和 sulfa 藥 物 最 常 見 其 他 如 aspirin 和 NSAID 也 可 能, 不 過 其 作 用 可 能 是 干 擾 花 生 酸 (arachidoic acid) 的 代 謝 而 非 真 正 的 IgE 所 媒 介 食 物 方 面 以 海 鮮 ( 蝦 蟹 ) 貝 殼 類 花 生 等 堅 果 類 蛋 白 牛 奶 和 食 物 添 加 物 等 較 常 見 二 其 他 釋 放 組 織 胺 的 病 因 : 皮 膚 外 傷 運 動 和 具 有 釋 放 組 織 胺 的 藥 理 作 用 者, 如 polymyxin 抗 生 素 和 嗎 啡 及 其 衍 生 物 三 免 疫 複 合 體 活 化 血 清 中 的 補 體 : 經 由 C4 C5 和 C3 的 分 解 產 生 C4a C5a 和 C3a C5a 和 C3a 對 於 皮 膚 肥 胖 細 胞 釋 放 組 織 胺 的 功 能 具 有 相 當 強 的 誘 導 力 臨 床 上 的 例 子 包 括 冷 球 蛋 白 血 症 (cryoglobulinemia) 紅 斑 性 狼 瘡 (SLE) Sjogren s 症 候 群 白 血 球 破 獲 性 血 管 炎 (leukocytoclastic vasculitis) 血 清 病 B 型 肝 炎 前 驅 症 狀 和 一 些 輸 血 反 應 四 具 有 調 節 皮 膚 血 管 擴 張 的 因 素 : 例 如 熱 運 動 情 緒 因 素 酒 精 發 燒 和 甲 狀 腺 功 能 亢 進 腎 上 腺 髓 質 荷 爾 蒙 可 能 經 由 直 接 作 用 在 血 管 上 或 間 接 藉 調 節 媒 介 物 的 釋 放 產 生 蕁 麻 疹 有 些 慢 性 蕁 麻 疹 患 者 於 月 經 前 的 急 性 發 作 可 能 與 黃 體 激 素 (Progesterone) 有 關 五 遺 傳 因 素 : 遺 傳 在 血 管 性 水 腫 (angioedema) 所 佔 的 角 色 比 蕁 麻 疹 來 得 大 但 有 些 少 見 的

2 情 況 可 能 具 有 家 族 史 的 傾 向 如 遲 發 型 寒 冷 誘 發 的 蕁 麻 疹 家 族 性 寒 冷 蕁 麻 疹 紅 血 球 生 成 性 原 紫 質 血 症 伴 隨 陽 光 蕁 麻 疹 (erythropoietic protoporphyria with urticaria),c3 抑 制 因 子 缺 乏 所 導 致 的 蕁 麻 疹 和 一 種 合 併 蕁 麻 疹 聽 力 喪 失 及 澱 粉 樣 變 性 病 (amyloidosis) 的 症 候 群 六 感 染 : 感 染 可 能 誘 發 或 伴 隨 蕁 麻 疹 的 發 生, 因 此 小 孩 在 急 性 病 毒 感 染 時 常 有 短 暫 的 膨 疹 持 續 幾 星 期 後 逐 漸 消 失 大 人 除 了 感 染 B 型 肝 炎 和 傳 染 性 單 核 球 增 多 症 以 外, 通 常 不 會 因 病 毒 感 染 而 產 生 蕁 麻 疹 大 約 有 10-20% 的 黴 漿 菌 感 染 會 伴 隨 各 種 皮 疹 的 產 生, 其 中 較 常 見 之 一 為 蕁 麻 疹 少 數 的 病 例 起 因 於 寄 生 蟲 或 黴 菌 (Trichophyton,Candida) 的 感 染 另 外 有 極 少 數 的 病 例 報 告 和 慢 性 局 部 感 染 有 關 如 鼻 竇 扁 桃 腺 牙 齒 齒 齦 膽 囊 和 生 殖 道 七 精 神 因 素 : 精 神 因 素 常 與 蕁 麻 疹 的 惡 化 有 關 其 機 轉 可 能 是 作 用 於 控 制 皮 膚 血 管 的 交 感 神 經 系 統 但 情 緒 因 素 在 蕁 麻 疹 的 誘 因 上 所 佔 的 角 色 極 微, 唯 一 因 情 緒 變 化 引 起 某 些 人 蕁 麻 疹 的 例 子 是 膽 鹼 激 導 性 蕁 麻 疹 八 吸 入 性 過 敏 質 : 暴 露 於 吸 入 性 過 敏 原 如 花 粉 動 物 皮 毛 和 塵 螨 偶 爾 也 會 產 生 蕁 麻 疹, 通 常 均 伴 隨 呼 吸 道 症 狀 九 昆 蟲 叮 咬 : 在 敏 感 的 病 人 會 導 致 丘 疹 性 蕁 麻 疹 (popular urticaria), 最 常 見 的 昆 蟲 為 膜 翅 類 ( Hymenoptera) 十 接 觸 物 : 特 別 是 海 蕁 麻 (sea nettles, 一 種 植 物 名 ) 蛀 蟲 的 鱗 片 一 種 南 歐 產 的 毒 蜘 蛛 的 毛 (tarantuka hairs) 接 觸 上 述 動 植 物 後, 皮 膚 被 有 毒 質 所 穿 透 引 起 蕁 麻 疹 有 些 化 學 物 質 和 藥 物 也 會 引 起 接 觸 性 蕁 麻 疹 十 一 物 理 因 素 : 包 括 機 械 性 傷 害 ( 如 即 發 型 和 遲 發 丑 皮 膚 劃 紋 症 遲 發 型 壓 力 蕁 麻 疹 ) 冷 熱 光 線 和 水 有 約 4% 的 人 口 會 發 生 皮 膚 劃 紋 症 (dematographism), 以 堅 硬 的 東 西 在 皮 膚 表 面 筆 劃,15 秒 內 出 現 紅 線,45 秒 發 生 放 射 性 潮 紅,1-3 分 內 發 生 膨 疹, 通 常 於 30 分 鐘 內 消 褪 致 病 機 轉 蕁 麻 疹 的 產 生 是 因 局 部 皮 膚 微 血 管 和 小 靜 脈 滲 透 性 增 加, 白 血 管 溢 出 血 漿 所 致 此 乃 藉 各 種 媒 介 物 質 (ediators) 對 血 管 壁 作 用 而 來 組 織 胺 (histamine) 是 最 主 要 的 媒 介 物, 皮 膚 組 織 的 肥 胖 細 胞 受 刺 激 而 活 化 後 會 釋 出 組 織 胺 和 共 它 物 質 如 前 列 腺 素 (prostaglandin D2) 和 白 三 烯 (leukotrines) 以 及 各 種 化 學 趨 化 因 子 包 括 中 性 球 趨 化 因 子 (NCF), 嗜 酸 球 趨 化 因 子 (ECF),NCF 和 ECF 導 致 發 炎 細 胞 大 量 匯 集 到 肥 胖 細 胞 被 活 化 的 地 方

3 從 感 覺 神 經 的 末 梢 神 經 纖 維 釋 放 出 來 的 neuropeptides 包 括 substance P vasoactive intestinal polypeptide (VIP) calcitonin gene-related peptide (CGRP) 和 neuropeptide Y(NPY) 直 接 作 用 在 血 管 內 皮 細 胞, 導 致 血 管 擴 張, 血 漿 外 溢 產 生 膨 疹 此 外,neuropeptides 也 會 導 致 更 多 的 肥 胖 細 胞 受 刺 激 而 活 化 因 此 neuropeptides 在 蕁 麻 疹 的 病 理 發 生 上, 尤 其 是 慢 性 蕁 麻 疹 可 能 佔 有 一 定 的 角 色 總 括 上 述, 蕁 麻 疹 最 重 要 的 致 病 機 轉 是 皮 膚 肥 胖 細 胞 釋 放 媒 介 物 質 特 別 是 組 織 胺 導 致 血 管 擴 張 血 漿 外 溢 發 炎 細 胞 趨 化 現 象 和 感 覺 神 經 受 刺 激 雖 然 肥 胖 細 胞 在 蕁 麻 疹 的 發 生 上 佔 有 最 重 要 的 角 色, 但 從 某 些 病 人 的 皮 膚 組 織 切 片 發 現 有 數 目 眾 多 的 嗜 酸 性 球 和 中 性 球 顯 示 這 一 種 細 胞 的 角 色 也 不 容 忽 視 嗜 酸 性 球 所 釋 放 的 主 要 基 本 蛋 白 質 (major basic protein,mbp) 及 來 源 自 中 性 球 的 凝 乳 酵 素 (chymase) 和 色 蛋 白 酵 素 (tryptase) 除 了 導 致 局 部 組 織 損 傷 外, 也 可 能 激 活 第 二 波 的 肥 胖 細 胞, 延 續 蕁 麻 疹 的 進 展 膨 疹 的 發 生, 其 它 因 子 也 有 關, 如 kinin 就 與 寒 冷 蕁 麻 疹 和 皮 膚 劃 紋 症 有 關 臨 床 症 狀 蕁 麻 疹 為 突 發 性 發 生, 圓 形 或 橢 圓 形 白 或 紅 色 的 扁 平 隆 起 於 皮 膚 的 膨 疹 (wheal), 病 變 周 圍 的 變 斑 可 有 可 無 大 小 不 一, 從 幾 毫 米 大 到 好 幾 公 分, 有 時 形 狀 呈 環 狀 稱 為 環 狀 蕁 麻 疹 (urticaria annularis) 或 呈 蛇 形 狀 (urticaria serpiginosa) 蕁 麻 疹 病 變, 主 要 在 淺 層 的 真 皮 組 織 發 炎 和 水 腫 因 此 臨 床 上 的 特 徵 如 下 :1. 正 常 皮 膚 表 面 紋 路, 不 會 有 麟 屑 產 生,2. 正 常 色 素 沉 著, 癒 後 不 留 痕 跡,3. 血 管 擴 張 導 致 紅 斑 膨 疹 通 常 伴 隨 癢 感, 且 個 別 膨 疹 一 般 均 有 24 小 時 消 褪 相 反 的, 血 管 性 水 腫 則 發 生 在 深 層 真 皮 組 織, 也 可 能 侵 犯 皮 下 組 織, 癢 感 較 少, 倒 是 可 能 有 輕 微 疼 痛 感 診 斷 急 性 蕁 麻 疹 很 容 易 靠 臨 床 的 皮 疹 特 點 下 正 確 診 斷, 很 少 有 誤 診 的 情 形 發 生 最 重 要 的 是 從 病 史 和 身 體 檢 查 找 出 病 因 若 無 法 確 定 病 因 或 病 人 罹 患 慢 性 蕁 麻 疹 時, 需 做 實 驗 室 檢 查, 包 括 全 血 球 計 數 和 分 類 尿 液 常 規 檢 查 紅 血 球 沉 降 速 率 血 液 生 化 抗 核 抗 體 (ANA) 和 胸 部 X 光 等 以 排 除 全 身 性 疾 病 若 病 史 或 實 驗 室 檢 查 懷 疑 病 人 有 全 身 性 血 管 炎 時, 以 下 的 檢 驗 需 列 入 考 慮 : CH50 C3 C4 皮 膚 活 體 切 片 ( 免 疫 螢 光 染 色 ) B 型 肝 炎 抗 原 和 抗 體 冷 球 蛋 白 (cryoglobulin) 和 循 環 的 免 疫 複 合 體 如 Clq 特 殊 情 況 下, 甲 狀 腺 功 能 糞 便 蟲 卵 和 寄 生 蟲 檢 查 鼻 竇 X- 光 和 紅 斑 性 狼 瘡 的 特 殊 血 清 學 檢 查 偶 爾 也 要 派 上 用 場

4 治 療 最 重 要 的 是 避 免 誘 發 因 素 如 藥 物 或 食 物 若 原 因 無 法 確 定 時, 就 需 賴 藥 物 做 症 狀 治 療 一 抗 組 織 胺 : 第 一 型 組 織 胺 拮 抗 劑 是 最 常 使 用 的 主 要 藥 物, 根 據 不 同 的 藥 理 特 性 分 為 幾 大 類, 但 其 作 用 均 相 似 Hydroxyzine 為 慢 性 蕁 麻 疹 皮 膚 劃 紋 症 和 膽 鹼 激 素 導 致 蕁 麻 疹 (cholinergic urticaria) 的 首 選 藥 物,cyproheptadine (periactin) 具 抗 kinin 及 histamine 的 雙 重 作 用, 是 寒 冷 蕁 麻 疹 的 首 選 藥 物 新 一 代 的 的 非 鎮 靜 性 抗 組 織 胺 如 terfenadine astemizole loratadine 和 cetirizine 由 於 作 用 時 間 長, 投 與 方 便 ( 一 天 一 次 ), 對 慢 性 蕁 麻 疹 的 療 效 很 好 皮 膚 血 管 除 了 有 H1 接 受 體 外, 也 有 H2 接 受 體, 因 此 對 於 頑 固 難 纏 的 慢 性 特 發 性 蕁 麻 疹 不 妨 可 考 慮 同 時 使 用 H1 和 H2 組 織 胺 (cimetidine 或 ranitidine) 二 三 環 抗 憂 鬱 藥 (tricyclic antidepressants): 此 類 藥 物 具 有 很 強 的 H1 拮 抗 作 用 Doxepin 就 同 一 質 量 而 言, 其 在 體 外 抑 制 H1 接 受 體 的 作 用 比 diphenhydramine 強 700 倍 左 右 慢 性 蕁 麻 疹 患 者, 若 對 傳 統 的 H1 抗 組 織 胺 反 應 不 佳, 可 考 慮 Doxepine, 其 劑 量 通 常 為 毫 克, 一 天 三 次 口 服 三 乙 型 交 感 神 經 興 奮 劑 : 藉 著 增 加 細 胞 內 cyclie AMP 的 量 以 阻 斷 肥 胖 細 胞 釋 放 組 織 胺 在 學 理 上 似 乎 是 可 行 的 方 法 臨 床 應 用 上, 一 種 常 見 的 乙 型 交 感 神 經 興 奮 劑 terbutaline 在 治 療 慢 性 蕁 麻 疹 的 療 效 上 卻 有 南 軒 北 輊 的 結 果 倒 是 非 選 擇 性 的 交 感 神 經 興 奮 劑 腎 上 腺 素 具 有 很 強 的 全 身 血 管 收 縮 作 用, 皮 下 注 射 對 於 嚴 重 的 急 性 蕁 麻 疹 血 管 性 水 腫 或 過 敏 性 休 克 具 有 速 效 四 Cromolyn 類 的 相 關 藥 物 : Disodium cromoglycate 為 吸 入 性 預 防 氣 喘 的 藥 物, 口 服 的 話 只 有 約 1% 會 被 吸 收, 對 蕁 麻 疹 的 療 效 有 限 Doxantrazole 是 一 種 新 開 發 類 似 cromolym 的 藥 物, 口 服 後 快 速 吸 收, 對 於 某 些 病 人 的 寒 冷 蕁 麻 疹 有 效 Ketotifen 同 時 有 肥 胖 細 胞 膜 穩 定 作 用 和 H1 拮 抗 作 用, 某 些 臨 床 研 究 顯 示 對 於 慢 性 特 發 性 蕁 麻 疹 物 理 性 蕁 麻 疹 ( 如 寒 冷 膽 鹼 激 導 性 蕁 麻 疹 皮 膚 劃 紋 症 ) 等 有 效 另 一 種 和 Ketotifen 作 用 相 似 的 藥 Oxatomide 也 被 證 實 可 控 制 慢 性 蕁 麻 疹 五 類 固 醇 : 全 身 性 口 服 類 固 醇 偶 爾 會 用 在 嚴 重 急 性 蕁 麻 疹 患 者 身 上, 特 別 是 合 併 有 廣 泛 性 的 血 管 性 水 腫 或 過 敏 性 休 克 時 一 旦 有 效, 應 儘 早 停 藥 治 療 遲 發 型 壓 力 蕁 麻 疹 (delayed pressure urticaria) 和 嚴 重 的 血 清 病 對 其 它 藥 物 失 效 時, 類 固 醇 是 首 選 藥 物 其 他 牽 涉 到 免 疫 複 合 體 或 補 體 活 化

5 等 病 理 發 生 機 轉 的 蕁 麻 疹, 類 固 醇 也 有 其 療 效, 臨 床 情 況 若 需 長 期 使 用, 儘 量 隔 天 清 晨 給 予, 以 減 少 副 作 用 治 療 原 則 一 急 性 蕁 麻 疹 (1)1:1000 epinephrine 0.01 cc/kg 皮 下 注 射 (2) 抗 組 織 胺 : a. Hydroxyzine (Atarax,vistaril): mg/kg/dose q4-6h IM;2mg/kg/day q6h PO b. Cyproheptadine (Periactin): 0.25 mg/kg/day bid or tid PO c. Diphenhydramine (Benadryl): 5 mg/kg/day q6h PO (3) 若 症 狀 嚴 重, 口 服 短 時 間 的 類 固 醇 1-2mg/kg/day 二 慢 性 蕁 麻 疹 : (1) 找 出 過 敏 原 並 避 免 之 : 只 有 20-30% 病 例 能 如 願 以 償 (2) 抗 組 織 胺 (3) 三 環 抗 憂 鬱 藥 如 doxepine (4) 肥 胖 細 胞 膜 穩 定 劑 如 ketotifen (5) 類 固 醇 通 常 不 需 要, 除 非 是 嚴 重 惡 化 的 病 例

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